Autolesión por identificación

Algunos púberes o adolescentes reproducen una conducta de masa, es decir, por identificación con otros sujetos que se autolesionan sin ninguna motivación. No tienen ninguna razón personal para hacerlo ni lo pueden impugnar a una situación de sufrimiento personal. Sería algo compatible con la necesidad de desarrollar un sentimiento de pertenencia social a cualquier costo. Esta es una de las características que puede adoptar el problema y en general son jóvenes que no podrían justificar por qué lo hacen. Estos casos son los que rápidamente salen a la luz, pues son ellos mismos quienes muestran las lesiones, se asustan y entran en pánico o dejan rastros para que alguien lo advierta y los ayude a no hacerlo más, sobre todo cuando no se animan a hablar directamente sobre lo que están haciendo. Muchas veces se trata de personalidades débiles e influenciables que, por la necesidad de una pertenencia grupal o social, se someten a esta clase de pedidos que otros pares les formulan. A veces es por un ritual de hermandad entre compañeros de escuela que no reviste mayor gravedad; no obstante, no hay que permitir que progrese dicha conducta.

Autolesión por acoso, percusión
 y bullying (o ciberbullying)

Es habitual que la conducta de autolesión aparezca en púberes y adolescentes víctimas de acoso escolar, variando lógicamente la magnitud de la lesión de acuerdo con el nivel del maltrato y con la personalidad de quien lo padece. Se podría pensar que son personas que desarrollan estas conductas porque les produce una extraña fascinación por el ser aceptados en un grupo por esta práctica, y también por la reacción de los adultos cuando se enteran. Se sienten raros y especiales. Lo que no advierten inicialmente estos jóvenes es el alto costo que tiene para ellos. En otros casos aparece como la representación de una falsa fortaleza ante pares que presionan, molestan, acosan e incluso hacen bullying⁵. Muchas veces la autolesión, en este tipo de casos, reafirma su propia integridad menospreciada por el entorno social. El cortarse les devuelve la sensación de existencia. La marca en la piel que perdura un tiempo, el sangrado, el dolor, el alivio posterior y el manejo de las lesiones provocadas, restituyen y compensan una posible sensación de vacío existencial.

Autolesión por omnipotencia

La acción de autolesión también permite el despliegue de un sentimiento de omnipotencia, pues es algo que el púber o el adolescente hace a escondidas de sus padres o de los adultos del entorno y esto le genera la creencia de un dominio subjetivo. Este es un tipo de paciente con un trastorno psicopatológico, ya que se siente perseguido e incomprendido por el mundo adulto. Todo le llega como un mensaje hostil, exigente e insatisfecho. Por lo tanto, el momento de la autolesión es un instante sublime en el que ejercen un poder muy especial. Creen que limitan al adulto haciendo algo en lo que no puede entrometerse y al mismo tiempo es un «corte» con todo el simbolismo que este término tiene, o sea, un límite. Lo que no pueden frenar, manejar o elaborar de ese mundo, que vivencian hostil, es lo que representa la marca en sus cuerpos. El corte que no pueden poner en el mundo que los rodea, especialmente a sus padres, lo colocan en el cuerpo y con ello dejan una marca propia. Por otro lado, corresponde decir que esta es claramente una conducta de manipulación y extorsión hacia los padres: «ahora no me puedes decir nada, no puedes ponerme límites y puedo hacer lo que quiero, porque si no me corto».

Autolesión por satisfacción sexual
 (sadismo y masoquismo)

La autolesión es una acción que, muchas veces, puede provocarle al adolescente que la ejecuta un placer o prurito sexual; aunque esto parezca absolutamente irrisorio. No son pacientes masoquistas clásicos pero algo del dolor del cuerpo está asociado a la sexualidad. Algún paciente ha relatado la obtención de un orgasmo mientras se provocaba el corte en alguna zona de su cuerpo. Este tipo de personalidades son patológicas pues el único modo de obtener un placer sexual siempre está alejado del vínculo amoroso con un partenaire sexual. Esto quiere decir que el placer sexual no se obtiene por la práctica regular del coito sino a través de situaciones que involucran solo una parte del cuerpo, una condición sexual particular, una situación determinada o solo un tipo particular de objeto sexual. En esta clasificación que la ciencia denomina parafilias entran las prácticas sadomasoquistas. Estas últimas obtienen placer sexual o satisfacción a través de la provocación de dolor, sometimiento y mortificación del cuerpo propio o ajeno.

Autolesión compulsiva y adictiva

Otro tipo de pacientes, que sin llegar a pretender suicidarse se provocan autolesiones de una magnitud variable, responden a un proceso psicológico mucho más complejo. Estos casos no tienen nada que ver con los cortes que se provocan los adolescentes rebeldes, por una supuesta moda, que se manifiestan de diversos modos. Estos otros casos tienen un compromiso psicológico muy importante; es un tipo de paciente al que hay que darle una especial atención (con dispositivos que exceden la visita al consultorio) por el grado de peligrosidad que puede tener y los riesgos reales a los que pueden exponerse. En principio, podría decirles que este tipo de pacientes, más graves, con la acción de la autolesión reemplazan el dolor psíquico que no tiene ningún tipo de límite y que es para ellos devastador. Ese dolor psíquico se reemplaza por un dolor físico que está acotado en su inicio y su fin. En estos casos la calma que sobreviene al final de la autolesión es lo que buscan; es el único instante en el que logran alivio. Pero como es efímero nada alcanza y se repite al punto en el que puede convertirse en una conducta adictiva. En el más amplio sentido de lo «no dicho». El corte representa lo «no dicho» por eso es una a-dicción (falta de palabra). Y, en estos casos graves, se hace evidente porque ya no tienen cómo ocultar los cortes en el cuerpo. Paradójicamente, para este tipo de pacientes, a diferencia de los adolescentes acosados, la autolesión compulsiva se trasforma en una adicción porque es un modo de confirmar su existencia. No se trata, como en los casos analizados por acoso, de una cuestión de autoestima deteriorada, sino de una perturbación mucho más grave. Una marca en el cuerpo alivia un posible sentimiento de «inexistencia» por despersonalización. Al dejar una marca, incluso una dolorosa, su cuerpo existe, por lo tanto ellos existen. Se trata de pacientes en los que la experiencia del «desamor» parental es absolutamente destructor de su subjetividad. En muchos casos se trata de pacientes psicóticos o de adolescentes borderlines, que es otro tipo de trastorno de personalidad.

Algunos científicos de las neurociencias justifican la presentación de una conducta adictiva a partir de la aparición de endorfinas, que son opioides endógenos naturales producidos por el cerebro durante la acción de autolesión provocando alivio y mucha calma. Luego de transcurrido un lapso, al disminuir la presencia de estos opioides endógenos en sangre, el joven tiene el apremio de volver a cortarse para reactivar este circuito que le provoca una mezcla de placer ansiolítico. Lo equiparan a la conducta del adicto a una sustancia que busca desesperadamente consumir nuevamente para reproducir la experiencia de placer que le provoca el tóxico. Al igual que el toxicómano, ese placer provocado por el consumo o por la autolesión conlleva un perjuicio para el organismo que no es contemplado de ningún modo durante la acción compulsiva. Cabe aclarar que otros representantes de la neurobiología cuestionan este argumento diciendo que las autolesiones se producen por una alteración de los niveles de serotonina, que es la gran reguladora de las emociones y del estado de ánimo, entre muchas otras funciones orgánicas. Independientemente de estas contradicciones, en lo que todos coinciden es que la autolesión es reportada, en el 70% de los casos investigados, como una práctica para reducir la tensión psicológica, y que el paciente, durante la práctica autolesiva, experimenta muy poco o nada de dolor.

Autolesión como conducta suicida

Son los casos más graves, en general vinculados a diagnósticos compatibles con comportamientos asociados a cuadros como la psicosis, el trastorno bipolar o el espectro de los trastornos de la personalidad, los que analizaré exhaustivamente en capítulos posteriores. En estos casos la autolesión es simplemente un paso inicial hacia un desenlace mucho más complejo. Se trata de sujetos melancolizados que se lastiman, no porque encuentren un bienestar o un placer en la acción de autolesión, sino porque desean provocarse daño imaginando la concreción del cese completo de un sufrimiento intrapsíquico imposible de dominar por otros medios. En este caso, las lesiones no tienen las características físicas de los cortes que estamos analizando, pues son irregulares y mucho más profundos. Se trata de verdaderas heridas autoinfligidas que provocan una pérdida considerable de sangre y que tienen un compromiso significativamente mayor sobre centros vitales, como pueden ser venas y arterias.

El paciente con conducta suicida se ve ante la imperiosa necesidad de calmar una sensación interna que es vivida como catastrófica, persecutoria, que no tiene fin y que lo deja en un estado absoluto de vulnerabilidad. Por lo tanto, debe hacer algo para que cese ese estado que lo devasta y oprime. Podría decirse que, ante desesperadas circunstancias psicológicas, la persona se ve compelida a tomar medidas extremas, como puede ser la decisión de acabar con su vida. En este caso, ni siquiera la aparición de ciertos opioides endógenos puede calmar su sufrimiento.

Autolesión por conductas asociadas
 con trastornos neurológicos, genéticos
 o metabólicos (no psiquiátricos)

No es motivo de este libro incluir el análisis de casos de pacientes que se autolesionan por presentar algún tipo de síndrome neurológico, genético o metabólico que alteran la conducta individual y el comportamiento social, al punto de provocarse daño sin intención. No obstante, consideré importante señalar, para que padres y docentes tengan más elementos para evaluar una situación puntual, que también existe este tipo de patologías que llevan a un niño o joven a autoagredirse de diversos modos, autolesionarse o infringirse dolor.

Según algunas clasificaciones internacionales⁶ en salud mental, a este tipo de autolesiones no se las puede asociar al diagnóstico definido como trastorno de movimientos estereotipados, pues este tipo de cuadro no responde a una causa fisiológica ni orgánica como podrían ser los síndromes neurológicos, por ejemplo. No obstante, puede coexistir un trastorno de movimientos estereotipados que pudiera causar un grado de autolesión pero siempre asociado a un cuadro neurológico, metabólico o genético (la autolesión no se explica por la existencia de este cuadro orgánico).

Hay un listado exhaustivo de cuadros orgánicos que llevan a niños y adolescentes a la autoagresión, cuya descripción no incluiré aquí. Solo haré una brevísima mención de los más habituales:

▶ trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo);

▶ trastornos neurológicos (síndrome de Cornelia de Lange, síndrome de Tourette, neuroacantocitosis, epilepsia del lóbulo frontal, síndorme de Rett, entre otros);

▶ trastornos genéticos (síndrome Lesch-Nyhan, síndrome Prader-Willi, síndrome Smith-Magenis, síndrome de X frágil, entre otros).

Autolesión provocada por tatuajes
 o perforaciones

Lo primero que correspondería aclarar es que no todas las personas que se tatúan o se perforan la piel, en diversas partes del cuerpo, tienen la intención consciente de provocarse una autolesión, aunque en el hecho concreto esto sea así. No hay posibilidad alguna de que un abridor o una aguja o el filo de un cortante para hacer un dibujo en la piel no la laceren. Incluso algunas técnicas como el «marcado» o branding dejan huellas con relieve para destacar el dibujo aún más, siendo innegable que el tipo de lesión que se provoca es aún mayor. Nadie puede negar que estas estrategias, como la escarificación de la piel, provocan una lesión con la consecuente cicatriz que es, en definitiva, lo que se quiere lograr mediante una técnica tan insidiosa. La lesión es proporcional a la cicatriz o huella que se quiera dejar, por lo tanto, las técnicas se especializan de acuerdo con el objetivo que se persigue, llegando a aplicarse verdaderas torturas que no son vividas como tales por el usuario de tatuajes y perforaciones.

Autolesiones por trastornos psiquiátricos
 (onicofagia, dermatilomanía, tricotilomanía,
 autoinsertado, otros)

Las clasificaciones psiquiátricas actuales incluyen dentro de sus nomenclaturas una serie de prácticas autolesivas que están equiparadas a trastornos psiquiátricos cuyo origen solo puede ser develado en el marco de un proceso psicoterapéutico.

Existen variadas prácticas de autolesión que tienen una dimensión en su desarrollo y presentación social que es necesario estimar. No es lo mismo morder levemente una uña o una callosidad de la piel que comerse las uñas al punto de generar una lesión. No es lo mismo frotarse la piel, por ejemplo, de un brazo o de la cara mientras se cursa un estado de ansiedad que restregar la piel hasta producir una escoriación. No es lo mismo colocarse un arito o piercing en alguna parte del cuerpo que introducirse pequeños objetos con filo debajo de la piel. No es lo mismo rascarse la cabeza enérgicamente bajo un estado de intenso desasosiego que arrancarse mechones de cabello. Muchas de estas prácticas pueden ser parte de una práctica cotidiana pero que solo llaman la atención cuando su dimensión traspasa un umbral de tolerancia. Del mismo modo, estas prácticas autolesivas, cuando son la manifestación de una alteración mental, escapan a una conducta disimulada y dentro de un parámetro lógico.