ANOREXIA
¿SÍNTOMA O ENFERMEDAD?
EL HECHO (2003)
En las últimas décadas se ha visto un aumento significativo de los trastornos de la conducta alimentaria, principalmente la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Estos desórdenes de la alimentación son claramente más prevalentes en las sociedades occidentales industrializadas y en niveles socioeconómicos medios y altos. Aparece entre los 10 y 25 años, con dos edades más frecuentes, a los 14 y 18 años, y raramente después de los 40 años, dándose de preferencia en las mujeres adolescentes (90%).
COMPRENSIÓN DEL HECHO
Antes de entrar a profundizar en el tema, es preciso dejar muy en claro la siguiente advertencia: cuando una persona es demasiado flaca, no significa, necesariamente, que sufra anorexia; o si alguien come, de vez en cuando, exageradamente, tampoco implica que padezca bulimia. Es un error grave intentar autodiagnosticarse, porque esta tarea corresponde tan solo al especialista en salud.
La primera descripción clínica de la anorexia nerviosa se le atribuye a R. Morton (1694)1, cuando describe a un paciente como “un esqueleto cubierto solo por la piel”. Pero fue Sir William Gull (1874)2 quien acuñó por primera vez el término anorexia nerviosa.
Aunque etimológicamente el término anorexia significa pérdida de apetito, la realidad es otra, porque los pacientes reconocen tener hambre, pero expresan miedo a perder el control sobre la ingesta si ceden ante un bocado más de lo que se habían propuesto. La pérdida de apetito solo se produce en etapas avanzadas de la enfermedad debido a trastornos orgánicos dados por desnutrición severa.
La anorexia nerviosa se caracteriza por (a) rechazo a mantener un peso corporal normal, (b) miedo intenso a ganar peso y a convertirse en obeso, (c) una alteración importante de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo (a veces es un sector del cuerpo como rollos en el abdomen), (d) negación cognitiva de los hechos y especialmente del peligro de su estado físico, (e) ausencia de menstruaciones por más de tres meses o no aparición de menstruación en niñas de menos edad.
Se distinguen dos grupos de pacientes: (a) anorexias restrictivas, cuando se logra el descenso del peso limitando la ingesta de comida, ayuno y ejercicio exagerado; y (b) anorexias tipo compulsivo purgativo, con episodios de atracones, vómitos y el peligroso recurso de laxantes y diuréticos.
La mayoría de las enfermedades se presentan acompañadas por síntomas (dolores, decaimiento, fiebre, etc.) que alertan al mismo paciente de que algo anormal está sucediendo. En cambio, los primeros síntomas de la aparición de la anorexia son ambiguos: es frecuente que el objetivo inicial sean unos pocos kilos o una baja en grupo (colegios, amigas) con un aumento de la actividad física que provoca una pérdida de peso. Generalmente, esto genera bienestar y sensación de control en la paciente y lo valoran como un logro enorme para su autoestima (nada debe interponerse en su logro). Algunas pacientes se enganchan con esto y pasa a ser lo más central de sus vidas, ocupando un enorme porcentaje de su tiempo mental diario.
Así, el logro de un peso, que nunca es suficientemente bajo, es el eje central de sus vidas. Por ello, es frecuente que oculten su delgadez con capas de ropa y mientan respecto a su ingesta. Estos eventos pasan frecuentemente inadvertidos en la familia. La alarma comienza cuando la negativa a comer es muy marcada y la emaciación (pérdida de peso) se hace evidente, o cuando se produce la amenorrea (ausencia de menstruación).
Con la pérdida de peso aparecen los dolores abdominales, el estreñimiento, la intolerancia al frío, la atrofia de las mamas y el color de la piel se torna amarillento. Se estima que la pérdida de peso mínima para el diagnóstico en un 15% por debajo de lo normal. Sin embargo, hoy en día se ha superado la mentalidad de considerar un porcentaje de déficit como necesario para establecer el diagnóstico. La razón es que sería un error esperar hasta que el paciente esté caquéctico (esquelético) para poder hacer el diagnóstico médico, cuando todos los otros signos ya están presentes.
Es preciso destacar que se pueden producir atrofias de zonas del cerebro que se creen irreversibles, con consecuencias no claras, así como arritmias cardiacas por baja de potasio como consecuencia del uso de diuréticos y laxantes. Aún se desconoce el origen exacto de esta enfermedad, pero crece la convicción de que está multideterminada por factores biológicos, psicológicos y sociales (enfermedad sociopsicobiológica). Ciertamente, los efectos de la restricción alimentaria prolongada son una de las causas más importantes que mantienen la enfermedad y, por ello, deben ser el primer objetivo del tratamiento.
Dentro de la diversidad de caracteres encontrados en los pacientes, se han destacado algunos rasgos de personalidad: una gran necesidad de aprobación externa; una tendencia a la conformidad; una persistente falla de respuesta a las necesidades internas; un alto grado de perfeccionismo (sobre exigencia impuesta). Estos rasgos dan cuenta de personas con expectativas personales muy altas, junto con una gran necesidad de complacer y acomodarse a los deseos de otros para afianzar una autoestima que es vulnerable. En la adolescencia, estas características impiden la etapa evolutiva de la consolidación de la propia identidad y el consecuente funcionamiento autónomo. Además, suelen ser alumnas estudiosas, de buen rendimiento académico, aunque tienden a aislarse de sus compañeras debido a su baja autoestima y para evitar cualquier confrontación con respecto al peso corporal.
El entorno familiar suele padecer de una patología interaccional: unos padres sobreprotectores, muy ambiciosos, preocupados por el éxito y la apariencia externa. Además, suele haber una alta valoración de la abnegación personal, la evitación de los conflictos, y una tendencia aglutinadora entre sus miembros. En la sociedad, la sobrevaloración obsesiva de la delgadez de la mujer como modelo de aceptación social y el negocio de las dietas inciden directamente en las expectativas de la adolescencia.
El tratamiento combina una terapia nutricional (para aumentar el peso y restaurar los niveles de electrólitos) con un acompañamiento terapéutico individual o familiar. El gran problema es que el paciente, al no tener conciencia de su enfermedad, tiende a negar u ocultar sus síntomas. Por consiguiente, lo más probable es que no consulte por su propia voluntad ni tenga una actitud cooperadora. Se estima que la mitad de los pacientes se recuperan completamente, el 30% en forma parcial y el 20% no muestra ninguna mejoría de sus síntomas. La mortalidad (en torno al 5%) se produce principalmente por complicaciones cardíacas o por suicidio.
La primera descripción clínica rigurosa de la enfermedad de la bulimia nerviosa es de 19793. La bulimia es más frecuente que la anorexia (aproximadamente entre el 2 y el 4% de todas las adolescentes mujeres versus el 0,5 y el 3% en anorexia). Etimológicamente, la palabra bulimia significa hambre de buey, haciendo clara referencia a los episodios de voracidad del paciente. Lo que define a la bulimia es la presencia de atracones (binge eating de los anglosajones), con ingesta de comida exagerada en períodos de hasta dos horas (1.000, 2.000 o más calorías), por lo menos dos veces a la semana por tres meses, seguidos de períodos de restricción calórica.
Según la compensación de las pacientes, se definen dos grupos: (a) el purgativo, con vómitos, laxantes y enemas, y (b) el no purgativo, que usa otras compensaciones, como ejercicio y ayuno. Hay una mezcla de descontrol, placer seguido de culpa. Estos episodios son secretos y, a veces, planificados, usando comida vomitable, con gran vergüenza por parte del paciente, en el caso que sea descubierto. La comida es tragada rápidamente, sin tiempo para saborearla. Paulatinamente, llega a ser un recurso para aliviar el malestar emocional (aburrimiento, depresión, ansiedad, enojo, etc.). Un rasgo esencial de los bulímicos es que los atracones se viven como ajenos y repugnantes, aunque con incapacidad de controlarlos. Por ello, predomina en el paciente la vergüenza y la culpa frente a su falta de control.
Es preciso aclarar que no toda situación de ingesta exagerada dice relación con la bulimia. Así, frente al estrés, muchas personas tienden a comer más de lo habitual. El picoteo exagerado a través del día no constituye diagnóstico. En el caso de la enfermedad bulímica, estos atracones se reiteran regularmente y el sujeto pierde el control sobre ellos.
Existe consenso en que la bulimia nerviosa comparte algunos elementos con la anorexia nerviosa: (a) una persistente preocupación por la comida; (b) el paciente intenta contrarrestar los efectos engordantes de la comida; (c) la psicopatología consiste en un terror mórbido a la gordura, y (d) hay con frecuencia, aunque no siempre, un antecedente de un episodio grave de anorexia.
Sin embargo, también existen claras diferencias entre ambas enfermedades. La anoréxica tiene bajo peso siempre, las bulímicas pueden ir desde delgadas hasta obesas. Algunas veces, la paciente bulímica tiende a trastornos de conducta asociados (hurto, abuso de droga o alcohol, gestos automutilantes); mientras que la anoréxica suele tener antecedentes de niña ejemplar. La bulímica tiende a ser una persona sexualmente activa (incluso, a veces, promiscua), mientras que la anoréxica es sexualmente inactiva (también a nivel de deseo). La paciente bulímica reconoce que su conducta alimentaria resulta anormal, generándole gran angustia; por el contrario, la anoréxica niega tanto el hambre como la enfermedad, ya que llega a sentirse orgullosa de su baja de peso. Así, mientras en el primer caso la paciente reconoce la realidad de su gordura, en el segundo caso se niega que la pérdida de peso sea anormal y peligrosa.
Tanto la anorexia como la bulimia tienen la misma raíz en la patología relacionada con el trastorno de la alimentación. En ambos casos hay (a) un miedo intenso a engordar y la correspondiente búsqueda de bajar de peso como recurso para enfrentar dificultades personales, y (b) una influencia cultural que sobrevalora obsesivamente la delgadez (probablemente, la mayor presencia de esta presión social sobre la mujer explicaría el predominio de estas enfermedades en las mujeres).
IMPLICACIONES ÉTICAS
Desde el campo de la bioética se ha planteado el problema del respeto por la autonomía del paciente en el tratamiento de estas enfermedades. La resistencia al tratamiento es endémica a la anorexia, es decir, el paciente no desea por ningún motivo aumentar de peso. Entonces se pregunta por la licitud ética de imponer el tratamiento al paciente, ya que no se están respetando sus deseos.
Es preciso distinguir entre rechazo y resistencia a la terapia, junto con superar un concepto tan absoluto que llega a ser ingenuo: el de la autonomía plena. La autonomía es la capacidad de asumir las propias decisiones, lo cual, a su vez, implica (a) el control sobre las propias acciones, y (b) la capacidad de deliberar racionalmente. Justamente, estos pacientes tienen seriamente disminuidas estas capacidades debido a la orientación compulsiva de su desorden (no tienen control sobre sus acciones), y además presentan una negación cognitiva que les impide deliberar racionalmente.
Por consiguiente, se justifica éticamente una intervención terapéutica (guardar cama, comer, etc.) a pesar de sus resistencias, porque al comenzar el tratamiento voluntariamente se presupone razonablemente un consentimiento básico. En estos casos, también se impone el principio de beneficencia para con el paciente (se busca su bien). Aún más, la misma autonomía del paciente se consolidará con la terapia, superando sus episodios compulsivos, ayudándolo a poder pensar más racionalmente y eventualmente a hacerlo capaz de asumir sus propias decisiones. Por último, también pueden existir factores contextuales de la relación entre médico y paciente, cuando, por ejemplo, se entra en la dinámica en la cual el paciente espera que el médico le insista y le obligue.
Se insiste mucho, con respecto a las enfermedades relacionadas con el desorden en alimentación, en subrayar el enorme daño causado por los mensajes culturales que se transmiten. Por una parte, hay una permanente invitación a consumir deliciosos platos con calorías concentradas, pero, simultáneamente, existen fuertes demandas acerca del control del peso y las bondades de la dieta. Además, en nuestra sociedad se ha impuesto la preocupación por la comida, la dieta, la figura, especialmente entre las mujeres, considerando ideal un cuerpo esbelto y negativa la gordura. Por ello, la autoestima de la persona, especialmente la de la mujer, está fuertemente condicionada por el modelo que impone la sociedad, que le hace sentirse aceptada frente a los demás.
La presión social dicta una imagen ideal de la figura corporal y, hoy por hoy, esta corresponde a la de una persona delgada. Basta pensar en las modelos que caminan por las pasarelas. Los medios de difusión (cine, televisión, revistas, diarios) han impuesto una clara imagen de la delgadez como un elemento esencial para definir lo bello y atractivo. A la vez, la publicidad se ha encargado de ofrecer distintas dietas con la promesa mágica de adquirir siluetas atractivas en muy breve tiempo. La dieta ha llegado a ser un verdadero negocio, muy rentable, pero no se suele informar de los peligros asociados a ella.
ELEMENTOS PARA EL DISCERNIMIENTO
Realmente, hace falta crear una cultura del respeto por el otro por lo que es, es decir, por ser una persona humana. La aprobación social del individuo no puede basarse en su figura (una cultura light), sino en sus cualidades humanas (generosidad, lealtad, espíritu de servicio, etc.). Resulta triste constatar que, a veces, detrás de un bello cuerpo existe un enorme vacío existencial. Lo bello abarca la totalidad de la persona y, además, se encuentra más en aquel que mira que en aquel que es observado. Es la mirada limpia del otro la que permite a una persona sentirse bella y única, porque descubre el amor, la comprensión y la aceptación. Es responsabilidad de cada uno hacer sentir al otro bello y único.
Estas enfermedades hacen caer en la cuenta que la salud no es un bien garantizado automáticamente. Cuidar del propio cuerpo previene las enfermedades, pero idolatrarlo lleva a la esclavitud. Lo digno es bello, pero reducir la belleza a la pura forma del cuerpo resulta humanamente indigno. El actual peligro de un verdadero culto al cuerpo para poder sentirse aceptado en la sociedad solo produce un vacío existencial y refleja una sociedad light, porque a la larga no responde a la pregunta por el sentido de la vida, especialmente cuando van pasando los años. Como toda obsesión, el culto por el cuerpo desconoce otras dimensiones de la persona humana.
Dentro de una sociedad donde lo cristiano sigue siendo un referente social, una mala comprensión de la virtud de la humildad también puede ser dañina para la persona en cuanto rebaja su autoestima, en términos de sentirse pecadora y, por ello, indigna. Por el contrario, la fe cristiana reconoce una dignidad única en todo ser humano, porque en la fe se confiesa que todo ser humano es creado a imagen y semejanza de Dios (cf. Gén 1, 27); aún más, llamados a ser hijos de Dios en el Hijo (cf. Rom 8, 14-17; Ef 1, 3-6) y amados incondicionalmente por el Padre Dios (cf. Jn 17, 26; Is 49, 15). La palabra humildad, que viene del latín humus (tierra), significa ser aterrizado, reconocer la presencia de la condición humana, aceptarse profundamente. Por ello, no atenta contra la propia autoestima, sino, por el contrario, la construye sobre la realidad de la aceptación de sí mismo, sin engaños, que, eventualmente, causan mucho daño.
La responsabilidad de los padres y el entorno familiar son la mejor prevención para las enfermedades relacionadas con el desorden de la alimentación. Pero también se precisa una pedagogía capaz de formar en el sentido crítico frente a los modelos que propone la sociedad y una educación en la autodisciplina (la capacidad de asumir las riendas de la propia vida), ya que sin ella no puede existir auténtica autonomía. Sin autodisciplina, la persona pierde el protagonismo sobre la propia vida, porque deja de soñar y se encierra en el pequeño y solitario mundo de ceder a las puras ganas, sin ulteriores referencias objetivas y sociales.
1 R. Morton, Phisiologia – or a treatise on consumption (London: Smith & Walford, 1694).
2 W. Gull, “Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica)”, en Transactions of the Clinical Society of London, 7 (1874) pp. 22-28.
3 G. Russell, “Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa”, en Psychol. Med., 9 (1979) pp. 429-448.