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Creo que el mundo es una gran familia
y tenemos que ayudarnos unos a otros.
—Jet Li
Adentrados en el siglo XXI aún no contamos con modelos sostenibles científicamente que expliquen cómo y por qué algunas personas desarrollan trastornos psíquicos y exclusión social pese a los múltiples intentos de validar hipótesis genéticas y neuroquímicas (González y Pérez, 2007). Sin embargo, sí existe constatación de la influencia de factores culturales, sociales y relacionales en la génesis y perpetuación de los problemas mentales. Pese a ello, las políticas y prácticas actuales en salud mental siguen apoyando mayoritariamente las intervenciones terapéuticas desde el plano biológico y alejándose cada vez más de los enfoques psicoterapéuticos. La consecuencia es que la atención sociosanitaria actual en salud mental es, lamentablemente, poco eficaz pese a la inversión de un gran capital humano y económico y resulta, además, éticamente cuestionable al subestimar las capacidades de las personas atendidas ya que no son incluidas en la decisión de sus propios tratamientos. Las instituciones sustentadas por expertos cegados por su fe en los determinantes genéticos o bioquímicos de los problemas psíquicas promueven una alienación social y redundan en iatrogenia a través de la imposición de pautas conductuales o farmacológicas que sustituyen valores humanos como la responsabilidad de la propia vida (Breggin, 2003).
Frente a esta situación aparecen cada vez más voces críticas que denuncian que la forma de considerar y tratar el sufrimiento psicosocial obedece a intereses de instituciones tales como la industria de psicofármacos o determinadas escuelas terapéuticas que necesitan definir trastornos a su medida creando modelos de enfermedad para diagnósticos psiquiátricos basados en construcciones hipotéticas de lo que podría ser la fisiología subyacente (Whitaker, 2015; Frances, 2014; Ortiz, 2013; Bentall, 2011; González y Pérez, 2007). Numerosos profesionales y colectivos de usuarios claman por formas más respetuosas, humanas y efectivas de atención a las personas que sufren que promuevan su implicación activa en el diseño y gestión de los servicios y en la toma de decisiones acerca de la planificación de sus propios procesos terapéuticos.
Por otro lado, entramos en una nueva era en la que las novedosas investigaciones en neurobiología dan apoyo científico a la psicoterapia como medio de transformación de nuestras redes neuronales (Flores, 2013) y en el que los programas basados en las prácticas psicoterapéuticas más sociales ofrecen resultados alentadores (Seikkula y Amkil, 2016; Seikkula y Olson, 2003; McFarlane, 2002; Sempere, 2015). Ello nos hace plantearnos que es el momento de pensar en una nueva planificación de nuestros servicios sociosanitarios que promueva tratamientos eficaces, económicos e inclusivos y con un carácter marcadamente social y acabar con el sectarismo profesional que ha ensalzado la supremacía de los profesionales sobre los usuarios en la intervención terapéutica.
En el marco de esta visión crítica diversos profesionales proponen las terapias multifamiliares como una forma de intervención terapéutica realizada en grupos de familias (grupos multifamiliares –GMFs–) que se sitúa a medio camino entre la psicoterapia y la intervención social. Se trata de un modo revolucionario de intervención que confía en el poder de la interacción de cada uno de nosotros con el resto de las personas de nuestro entorno familiar y social. Es además un método sencillo, práctico y más humano de abordar las problemáticas humanas de una manera ecológica y democrática y que gracias a su eficiencia y bajo coste podría llegar a expandirse como un modelo universal de atención en instituciones sanitarias, sociales y educativas. Los grupos multifamiliares ocupan cada vez más espacios en la programación de las intervenciones terapéuticas en nuestro entorno toda vez que se promueven nuevas investigaciones y reuniones científicas sobre modelos de terapia multifamiliar.
El término terapia multifamiliar hace referencia a la pluralidad de intervenciones terapéuticas llevadas a cabo en grupos multifamiliares, entendiendo como tales los espacios de terapia que incluyen la participación tanto de las personas que manifiestan el problema motivo de la demanda de ayuda como de sus familiares.
Detrás de esta definición general, con frecuencia aparecen confusiones comunes que a continuación trataremos de aclarar:
Los orígenes de la terapia multifamiliar se remontan a mediados del siglo XX. La primera experiencia multifamiliar descrita en la literatura científica está datada en el año 1953 por Joseph Abrahams y Edith Varon en EEUU, quienes reunieron a varias madres y a sus hijos diagnosticados de esquizofrenia con un fin no propiamente terapéutico sino de observación de los “vínculos simbióticos” entre madres e hijos, tratando de comprobar lo que Frieda Fromm Reichmann había definido poco tiempo antes como poder esquizofrenógeno de las madres sobre los pacientes diagnosticados de psicosis (Abrahams y Varon, 1953). Pero no fue hasta inicio de los años 1960 que se describe la utilización propiamente terapéutica de los grupos multifamiliares por parte del psiquiatra Peter Laqueur, considerado el pionero de la terapia multifamiliar. A Laqueur le debemos tanto el término “terapia multifamiliar” como la sistematización de sus mecanismos prácticos y de su metodología de aplicación.
Peter Laqueur fue un terapeuta carismático, atrevido y de sutil ironía que trabajó durante muchos años como médico endocrinólogo antes de convertirse en psiquiatra, trasladando la practicidad médica a su trabajo como terapeuta. Cuando trabajaba como director de un departamento para pacientes diagnosticados de esquizofrenia de un gran hospital psiquiátrico del estado de Nueva York observó que los familiares en las salas de espera hablaban espontáneamente intercambiando experiencias sobre su convivencia con la persona con enfermedad mental y apreció que parecían beneficiarse de escuchar las historias de los otros (Laqueur et al, 1964). Fue así como en 1951 institucionalizó encuentros semanales entre los familiares que visitaban a los pacientes ingresados con el fin de mejorar la comunicación intra y extrafamiliar a los que posteriormente se sumaron los propios pacientes ingresados. En estos encuentros de una hora y media de duración se abordaban temas sobre la enfermedad, métodos de tratamiento, problemas que presentaban los pacientes durante su estancia hospitalaria y los retos de su vuelta a casa. Laqueur (citado en Kyricos, 1999) refiere: “descubríamos que a veces los llamados miembros sanos de la familia estaban al menos tan enfermos como los propios pacientes, siendo la principal diferencia que los pacientes habían sido los primeros en ser enviados al hospital. Para prevenir su frecuente recaída y reingreso era necesario tratar también a sus familias”.
Laqueur no tardó en descubrir la mejoría en el funcionamiento social de aquellos pacientes que asistían regularmente a las reuniones grupales junto a sus familiares en las salas hospitalarias, relacionándola con lo que denominó “aprendizaje por analogía de las familias”. Laqueur (1976) describió que la terapia multifamiliar promovía cambios de forma más rápida que la terapia individual al propiciar que los miembros del grupo descubrieran qué roles habían jugado en la enfermedad, aprendieran cómo manejar ciertas situaciones cuando ocurrieran y pudieran sentir que nunca más estaban solos. Después de diecisiete años de trabajo constató que las readmisiones en el hospital se redujeron en un 80% (Foster, 1994a) así como la eficiencia del modelo en relación a tiempo y coste.
Las ideas de Laqueur inspiraron a numerosos autores, sobre todo en el mundo anglosajón tales como los encabezados por Thomas Detre y su equipo (1961), quienes unieron en un solo grupo la experiencia previa de grupos de padres y grupos de pacientes con el fin de aminorar la confusión y las distorsiones de comunicación que se daban en los grupos por separado. Detre concluyó que las reuniones mixtas ayudaban a las familias a tolerar los comportamientos perturbados de los pacientes, reducir su sentimiento de estigmatización asociado a la hospitalización, comprender la transitoriedad de la experiencia de la enfermedad e introducir una comunicación más eficaz entre los miembros del equipo.
Paralelamente, el equipo de profesionales dirigido por Joseph Hes y Seymour Handler (1961) describió su experiencia en la conducción de grupos de padres, grupos de pacientes y grupos mixtos de padres y pacientes en el Hospital de Grace-New Haven (Connecticut, EEUU), considerando que estos últimos eran mucho más efectivos, denominando a su método como “terapia grupal multidimensional”. George Orvin (citado en Foster, 1994b), inició GMFs con familias de adolescentes en 1967 en la Medical University of Charleston (Carolina del Sur, EEUU), siguiendo los principios de la teoría general de sistemas y Flora Coughlin y Herbert Wimberger (1968) pusieron en marcha GMFs en Seattle (Washington, EEUU) durante los inicios de la década de 1960 a los que denominaron “terapia familiar en grupo”, describiendo una mejoría en las relaciones familiares, una disminución de los conflictos escolares, mejores resultados escolares y relaciones más armoniosas con el entorno social. Otras experiencias multifamiliares inspiradas en el método de Laqueur se aplicaron en las décadas de 1960 y 1970 en diversas instituciones sanitarias norteamericanas dirigidas a un variado abanico de patologías (Strelnick, 1977).
En el inicio de los años 1960, el psiquiatra argentino Jorge García Badaracco empezó a sentar las bases de su modelo de abordaje multifamiliar al que denominó Psicoanálisis Multifamiliar en el Hospital Psiquiátrico Borda de Buenos Aires sobre una tipología de pacientes similar a los atendidos por Laqueur (institucionalizados y con enfermedad mental grave). Su idea era crear a través del GMF un espacio más libre y espontáneo que la terapia bipersonal abierto a cuantos quisieran participar para abrir espacios mentales en los que se pudieran dar nuevos procesos de crecimiento psicoemocional dentro de la familia (García Badaracco, 1990). Las resistencias al psicoanálisis entre los profesionales de la salud mental en general y la revolucionaria ruptura con el encuadre clásico entre los psicoanalistas coetáneos posiblemente penalizaron la propagación del modelo en la época (Cook-Darzens, 2007).
Durante las décadas de los setenta y ochenta otras múltiples experiencias terapéuticas multifamiliares fueron descritas siguiendo diferentes bases teóricas en Europa, destacando el modelo desarrollado en el Marlborough Family Service de Londres (Inglaterra), un hospital de día para el tratamiento de familias pobres y desorganizadas. Capitaneado por Cooklin, el proyecto confluía con los movimientos de comunidad terapéutica y de terapia social así como de la anti-psiquiatría que florecían en la época (Cooklin et al, 1983). El hospital de día constituía el medio terapéutico corrector en el que ingresaban de ocho a diez familias simultáneamente y convivían durante cinco días a la semana, a modo de familia extensa artificial. Su fin era conseguir el cambio a través del seguimiento de programas que giraban alrededor de una estructura multifamiliar en constante cambio (Asen et al, 2001). Paralelamente, en Francia, Woodbury (1969) y Leroy (1969) iniciaron experiencias en GMF en instituciones sanitarias de París dentro del movimiento de la psiquiatría comunitaria. En los años 1980 se publican experiencias multifamiliares con pacientes crónicos hospitalizados por parte de seguidores de Laqueur tales como Paul Igodt en Bélgica (1983), Jean-Claude Benoit en Francia (1980) y Gérard Salem en Suiza (1985). Todos ellos coinciden en señalar que los encuentros multifamiliares facilitan la descronificación y la autonomía de los pacientes, las familias y el personal sanitario, facilitando la integración de las familias en la vida comunitaria y abriendo paso a nuevas alternativas a la hospitalización prolongada de los pacientes. En la década de 1980 y 1990 diversos profesionales de países del sur de Europa (España, Italia y Portugal) inician experiencias de Psicoanálisis Multifamiliar en sus instituciones, siguiendo el modelo de descrito por García Badaracco (1990).
Tras un periodo en el que escasearon las publicaciones sobre experiencias multifamiliares, asistimos en la última década a una intensa difusión del modelo en instituciones sanitarias, educativas y sociales en Europa –especialmente en España– y en algunos países latinoamericanos.
Aunque los pioneros Laqueur y García Badaracco llevaron a cabo sus primeras experiencias multifamiliares en el ámbito sanitario, y más específicamente en salud mental (unidades de ingreso psiquiátrico), ambos coincidieron en señalar que apenas hay contraindicaciones para la terapia multifamiliar, de manera que cualquier problemática humana es subsidiaria de ser abordada desde este modelo (Laqueur, 1979; García Badaracco, 1990).
En la bibliografía encontramos una extensa descripción de la aplicación de la terapia multifamiliar en contextos sanitarios tanto especializados en salud mental (unidades de hospitalización psiquiátrica, centros de salud mental, hospitales de día…) como generales (Cook-Darzens, 2007). También en el contexto educativo (Gimeno y Careta, 2014; Dawson y McHugh, 2000, Morris et al, 2014) y de servicios sociales (Del Amo, 2014). En algunas instituciones la terapia multifamiliar ha llegado a convertirse en la actividad que vertebra y organiza la atención como en el caso del Centre de Teràpia Interfamiliar –CTI– (Sempere y Fuenzalida, 2017) y de varios centros de salud mental de Cuba y Perú.
La mayoría de las intervenciones multifamiliares descritas en la bibliografía son referidas a grupos conformados en base a problemáticas o diagnósticos comunes (primer episodio psicótico, depresión, diabetes, adicciones…). Sin embargo, también se describen experiencias no restringidas a temáticas concretas, a modo de GMFs abiertos a la comunidad (Sempere y Fuenzalida, 2017; Piñeiro y Sánchez, 2014; Castelló y Calafat, 2014). (En el capítulo 5 se detallan los contextos en los que se ha aplicado la terapia multifamiliar).
Las terapias multifamiliares constituyen una categoría diferenciada que cuenta con su propia epistemología más allá de la terapia grupal y de la terapia familiar. El pionero Peter Laqueur afirmó respecto a la terapia multifamiliar: “it's not family therapy, it´s not group therapy; it is multiple familiy group therapy” 2 (Foster, 1994a), definiendo la terapia multifamiliar como única y distinta a otras formas de terapia porque permite a la comunidad entrar dentro de la terapia a través de las otras familias (1976). Tom Saunders (1990) añade que más que una terapia para “múltiples familias” es una terapia de grupo para “familias múltiples”.
El GMF integra todos los contextos terapéuticos de intervención terapéutica posibles en un gradiente de complejidad, desde el marco individual y familiar hasta el marco social representado por el resto de familias que participan en el grupo (Figura 1). La conjunción de estos tres planos promueve procesos terapéuticos simultáneos a nivel individual, familiar y grupal que se engranan y potencian entre sí dentro del contexto multifamiliar (Figura 2).
Figura 1. Integración de la intervención terapéutica en los contextos terapéuticos superpuestos en el GMF
Figura 2. Esquema del engranaje de las intervenciones terapéuticas individuales y familiares dentro del proceso grupal
El GMF puede ser entendido como un receptáculo donde tienen cabida todas las personas de cualquier origen socio-cultural y generacional y sus familias dispuestas a compartir su particular filosofía de vida, espiritualidad, experiencias personales y modelo familiar con otras familias que representan el marco social que las envuelve. Diversos autores señalan que, en función de su complejidad, el GMF representa el contexto de terapia que más se asemeja a la sociedad real y el que ofrece más oportunidades de prevención e intervención terapéutica gracias a su gran potencial de identificación de constelaciones, modelamientos y diálogos múltiples. Cualquier temática humana es subsidiaria de ser abordada en el GMF que posibilita el entendimiento no solo del propio mundo familiar sino también del mundo exterior a la familia (Orvin, citado en Foster, 1994c).
El GMF permite que cada persona pueda vivir la experiencia de sus propias dinámicas familiares a través de otras familias sin sentirse tan presionada por su propio contexto familiar como en una terapia familiar. En el desarrollo del proceso multifamiliar se observa como familiares que hasta el momento se sentían incapaces y fracasados pueden brindar ayuda a otras familias, ofrecerles su experiencia y juntos aprender a afrontar los problemas. Los sentimientos de culpa, de frustración, de rabia y de pérdida de las expectativas puestas en su familiar sintomático van dejando paso a la tolerancia, la comprensión y la asunción de metas más asequibles. Estos cambios también son descritos en los grupos de apoyo de familiares, pero en la terapia multifamiliar existe una diferencia importante: se puede trabajar en el aquí y ahora los conflictos con el miembro sintomático presente, lo cual se traduce en no solo escuchar qué cuentan los padres de sus hijos, sino ver cómo “danzan” ante los ojos de los terapeutas y los de las otras familias, con la riqueza añadida de los coterapeutas “espontáneos” que conocen bien el problema: las otras familias (Whitaker, citado en Boylin et al, 1997).
La principal meta en la conducción del GMF estriba en conseguir un clima emocional seguro en el que los participantes encuentren un lugar donde se atrevan a “quitarse las máscaras” que los protegen de respuestas hirientes por parte de otras personas (Bowen, 1976) y se conecten íntimamente con sus propias vidas así como con los procesos psicológicos de los otros (McKamy, 1976). El fin último es facilitar que los participantes realicen su proceso terapéutico a través de restaurar sus relaciones intra y extrafamiliares (García Badaracco, 2000; Cook-Darzens, 2007).
Los programas multifamiliares descritos en la literatura científica son muy variados tanto en estructura, frecuencia, duración y número de sesiones, número de participantes, tipo de problemáticas atendidas, metas del grupo, roles de los terapeutas, enfoques teóricos, encuadres terapéuticos, técnicas empleadas y el uso de subgrupos. En cualquier caso, todos comparten los mecanismos terapéuticos generales descritos por Laqueur (citado en Sempere y Fuenzalida, 2017):
Peter Laqueur llegó de forma intuitiva a la terapia multifamiliar sin adscribirse a una escuela teórica específica, pero los autores que le siguieron fueron incorporando mecanismos y metodologías de conducción en base a la teoría sistémica, el psicoanálisis o la psicoeducación, entre otros3. Aunque no existe una clasificación definida de modelos de terapia multifamiliar, hacemos una propuesta de clasificación en función del paradigma teórico subyacente y su lugar de origen.
Figura 3. Modelos de Terapia Multifamiliar
La terapia interfamiliar es un modelo de terapia multifamiliar inspirado en sus inicios en el Psicoanálisis Multifamiliar pero que se aleja del método psicoanalítico hacia una forma de conducción que otorga un papel más activo al grupo de participantes. Influenciados por las recientes investigaciones en la teoría del apego, los terapeutas interfamiliares encuentran en este paradigma una forma coherente y universal de entender el funcionamiento de la mente humana y la gestión de los procesos terapéuticos. El conductor se sitúa dentro del GMF en una posición construccionista de “no saber” y como experto –únicamente– en el uso de técnicas específicas para generar un diálogo en el que revisar las temáticas de apego conjuntamente con el resto de participantes en el GMF.
La TIF es el modo más sencillo e integrador de terapia multifamiliar ya que no utiliza un lenguaje técnico diferenciado ni técnicas altamente especializadas y no hace uso de saberes dogmáticos, lo cual facilita su aprendizaje y práctica por parte de cualquier profesional relacionado con la atención al ser humano. Es generalmente bien aceptada por las familias participantes, que valoran positivamente su papel activo y democrático en el proceso. Por estos y otros motivos en los que seguiremos profundizando, la TIF se extiende en la actualidad con gran rapidez dentro de las instituciones sanitarias, sociales y educativas no solo en España sino también en otros países europeos y latinoamericanos.
En la siguiente tabla podemos analizar las principales diferencias entre el Psicoanálisis Multifamiliar y la Terapia Interfamiliar (tabla 1).
Tabla 1. Aspectos comparativos entre el Psicoanálisis Multifamiliar y la Terapia Interfamiliar
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Psicoanálisis multifamiliar |
Terapia interfamiliar |
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Origen |
Buenos Aires (Argentina). Años 60. |
Elche (España). Años 2000. |
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Ámbito de aplicación original |
Instituciones hospitalarias (Hospital Psiquiátrico Borda). |
Instituciones comunitarias (Asociación Salut Mental). |
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Influencias teóricas principales |
Teoría psicoanalítica. |
Teoría del grupo. Teoría sistémica. Teoría del apego. |
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Método de conducción |
Psicoanalítico (interpretación e intervención individualizada dentro del contexto grupal). |
Prácticas dialógicas (diálogo abierto entre los participantes). |
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Posición del profesional |
Central. |
Periférica. |
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Papel del profesional |
Rol de experto. |
Construccionista (experto en generar diálogo). |
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Papel del participante |
Receptor de la intervención terapéutica. |
Activo como coterapeuta grupal. |
En el capítulo 2 analizaremos los dos pilares en los que se sustenta la TIF: la teoría del apego como base teórica y las prácticas dialógicas como base metodológica para la conducción (fig. 1). Y posteriormente, en los sucesivos capítulos, se describirán algunas de sus aplicaciones en instituciones de tipo social, sanitario y educativo de nuestro entorno.
Figura 4. Esquema de las bases teóricas y metodológicas en las que se sustenta la TIF
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1. En la actualidad existen diversos cursos en intervenciones grupales y multifamiliares coordinados por el Centre de Teràpia Interfamiliar (CTI) y la Universidad Lasalle.
2. Traducción: “No es terapia de familia; no es terapia de grupo; es terapia de grupo para múltiples familias”.
3. Tenéis más información de los distintos programas multifamiliares y sus principales autores en el libro “Terapias Multifamiliares. El modelo interfamiliar: la terapia hecha entre todos” (Sempere y Fuenzalida, 2017).