ACT_en_la_practica_clinica_para_la_depresion_y_la

La meta del presente libro es ayudar a los terapeutas a que adquieran una mayor competencia en terapia de aceptación y compromiso1. La ACT (pronúnciese “act” en lugar de “a-ce-te”) no es tanto un conjunto de técnicas como un modelo de curación, patología y cambio psicológicos. Las ventajas con que contarán médicos que hayan sido de antemano familiarizados con un modelo claro y bien fundamentado siempre serán considerables, pero las complicaciones que el aprendizaje de un nuevo modelo acarrea consigo suponen siempre un desafío pedagógico. En lo que hace al modelo que aquí nos ocupa, la principal dificultad estriba en las más que notables diferencias que este presenta con respecto a una buena parte de la psicología aplicada, lo que implica que es muy posible que no quepa adquirirse un adecuado dominio de este enfoque sin invertirse una buena cantidad de esfuerzos. El presente libro se ha estructurado con el fin de que resulte más sencillo superar los posibles obstáculos.

La enseñanza de la mayoría de las psicoterapias provistas de apoyo empírico se lleva a cabo mediante protocolos. El lector empieza aprendiendo el primer paso, pasa luego al segundo y así sucesivamente, dándose a la vez en todo momento por supuesto durante el proceso que, de cumplimentar él un cierto grupo de procedimientos, relacionados con un trastorno específico, con arreglo a un orden previamente establecido, acabará finalmente por obtener también, como consecuencia de todo ello, unos determinados resultados.

Aunque este tipo de planteamiento haya probado ser de utilidad al definirse tratamientos provistos de apoyo empírico, todo el que haya hecho uso alguna vez de terapias estructuradas en manuales sabe muy bien que con frecuencia la marcha de las sesiones –bien sea por haberse producido hechos de importancia entre ellas, por no ser capaz el cliente de responder a ciertos aspectos de la intervención o por haberse suscitado problemas en la relación terapéutica– puede perfectamente no ajustarse a lo en ellos previsto. A ello se añade que los clientes suelen acudir a la terapia aquejados por todo tipo de problemas, que afectan, además, a todo tipo de ámbitos, viéndose así forzados los terapeutas a tener que ser creativos e improvisar a resultas de la imposibilidad en que los manuales se encuentran de anticiparse al número poco menos que infinito de imponderables que, en presencia de tal amalgama de necesidades clínicas, pueden en el tratamiento presentarse.

La flexibilidad es, debido a ello, un componente indispensable de un buen trabajo clínico, pero puede también socavar las bases de tratamientos provistos de apoyo empírico de estar ella y la innovación basadas en el capricho clínico en lugar de en unos apropiados fundamentos teóricos o conceptuales. Sospechamos que esta es la razón por la que la adhesión a tratamientos provistos de apoyo empírico fracase con frecuencia a la hora de predecir el resultado. Las miras de este tipo de tratamientos, en efecto, solo podrán verse plenamente cumplidas de encauzarse la reactividad clínica.

Tal es también la razón por la que la ACT es un modelo vinculado con un programa básico de investigación relacionado con procesos de patología y cambio. Si el modelo es correcto, a cualquier método que haga avanzar los procesos perseguidos por la ACT puede considerárselo como un método ACT. Los médicos son libres para crear, introducir cambios e innovar tan pronto como han entendido los procesos que constituyen su meta. Y eso es justamente lo que está también ocurriendo. En ambos hemisferios, miles de médicos están invirtiendo una gran energía en desarrollar ejercicios, metáforas y técnicas nuevas que faciliten los procesos ACT.

Hay ya un gran número de fantásticos ejercicios y metáforas de los que hacen uso la mayoría de terapeutas ACT, y otro buen número de ellos están siendo desarrollados por ellos cada día, con frecuencia cortados a la medida de problemas específicos2. No hay un solo médico ACT que no tenga necesidad de leer y entender libros como los que acaban de citarse a pie de página. Pero hacer uso de principios o ejercicios específicos no es necesario para “hacer ACT”. Aun los mismos ejercicios y metáforas ACT solo concordarán con esta forma de terapia de tener ellos como objetivo los procesos que constituyen el núcleo de la misma. Los buenos terapeutas ACT pueden pasarse un gran número de sesiones sin decir nada que figure impreso en un libro o en un capítulo de un libro, y mantenerse pese a ello en todo momento fieles a los principios de la terapia.

Este aspecto del trabajo con la ACT resulta especialmente liberador, pero acarrea consigo retos importantes en formación y enseñanza, sobre todo tratándose de terapeutas aún en ciernes. Si se quiere que los procesos ACT sean de verdadera utilidad, hay que renunciar a entenderlos desde un punto de vista meramente intelectual. En el trabajo aplicado, la velocidad a la que se suscitan oportunidades y desafíos es demasiado vertiginosa como para ello.

El presente no es sino uno más entre los varios volúmenes que están actualmente esforzándose por descubrir nuevas maneras de enseñar ACT que ayuden a los médicos a aplicar con fluidez el modelo. En este libro empezaremos describiendo este último y los procesos que constituyen nuestro objetivo en el seno del mismo, pero luego dedicaremos el resto de sus páginas a recorrer fragmentos de transcripciones del trabajo clínico realizado por un experimentado médico ACT con un cliente concreto. Razones prácticas nos han impedido hacer uso de la totalidad de la transcripción, por lo que solo hemos seleccionado aquellas partes de ella de las que pensamos que con más claridad exponen a la luz el proceso. Como el lector tendrá ocasión de comprobar, en ellas nada se ha omitido: todo, así errores, como malas inteligencias y callejones sin salida, se ha registrado escrupulosamente. Los únicos cambios introducidos han tenido como objetivo salvaguardar la confidencialidad y servir a fines de formación. Aunque en unas pocas ocasiones una u otros hayan hecho preciso que nos sirviéramos de fragmentos de transcripciones de otros clientes, o aun que maquillásemos ciertos contenidos, el resultado final sigue siendo en gran medida un ejemplo genuino de auténtico trabajo ACT, y la práctica totalidad de la transcripción reproduciendo poco menos que palabra por palabra lo dicho en las sesiones. Mostrando el decurso real de estos procesos, confiamos en que médicos realmente interesados en el modelo ACT puedan empezar a tomar consciencia de las oportunidades para la innovación que ofrece un modelo coherente y empíricamente probado de psicopatología y cambio clínico.

Los seis procesos ACT esenciales

Seis son los procesos funcionales interrelacionados que constituyen el objetivo terapéutico de la ACT: aceptación, defusión, yo como contexto, contacto con el momento presente, valores y acción comprometida3. Todos ellos son “procesos” –en vez de realidades permanentes o estáticas– en tanto en cuanto todos ellos son actos psicológicos que siguen un determinado curso y están funcionalmente definidos. Los cuatro primeros –aceptación, defusión, yo como contexto y contacto con el momento presente– constituyen los procesos de aceptación y mindfulness inherentes al modelo. Un segundo grupo de cuatro –yo como contexto, contacto con el momento presente, valores y acción comprometida– conforman los procesos de compromiso y cambio conductual. Los dos procesos situados en medio figuran en ambos grupos porque en cualquiera de ellos estamos hablando de una persona consciente que vive en el presente. El resultado que se persigue al atenderse a estos procesos es la flexibilidad psicológica, la cual es la capacidad que tiene una persona consciente de experimentar los hechos en plenitud y sin necesidad de defensas superfluas, y perseverar en un momento dado en una conducta –o modificarla– al servicio de valores escogidos libremente. Habida cuenta de que el modelo puede estructurarse en la forma de un hexágono y de que la flexibilidad psicológica constituye el aspecto central del mismo, la comunidad ACT (un tanto humorísticamente) suele referirse al modelo de conjunto mostrado en la figura 1.1 como el “hexaflex”.

Cada uno de estos procesos tiene una cara negativa, y, reunidas, todas ellas constituyen un modelo ACT de psicopatología: evitación, fusión, yo conceptualizado, no presencia, falta de valores claros e inacción. La evitación de experiencias y la fusión cognitiva son la otra cara de la moneda de aceptación y defusión. El apego al yo conceptualizado es la antítesis de la toma de contacto con un sentido transcendente del yo. La falta de autoconocimiento y la dominancia del pasado conceptualizado y del futuro temido constituyen el reverso del contacto con el momento presente. La ausencia de valores claros o la selección de “valores” al servicio de la aceptación o del acatamiento (o seguimiento de una regla deducida socialmente) arrojan la contraparte patológica del trabajo ACT con valores. Por último, inacción, impulsividad y persistencia en la evitación son las contrapartes insanas de la acción comprometida. Tal y como puede verse en la figura 1.2, en términos globales el núcleo patológico de toda conflictividad estriba, desde un punto de vista ACT, en la inflexibilidad o rigidez psicológica.

No obstante haber recurrido aquí y allá a términos tomados en préstamo de la patología, al ser el presente un libro centrado en la intervención y no en lo psicopatológico, para aludir en las páginas que siguen a los seis procesos y sus objetivos esenciales nos hemos valido ante todo del lenguaje terapéutico de la “aceptación”, “defusión”, etc. Lo que buscamos, en efecto, es ayudar a los médicos ACT a discriminar unos de otros cada uno de estos procesos. En aras de esa diferenciación, en el apartado que sigue los ilustraremos a todos ellos de maneras diversas, fin con el cual vamos a proceder a definirlos uno a uno, proporcionar un ejemplo de ejercicio o metáfora que aclare cada proceso, aducir ejemplos de conductas de clientes que indicarían de una manera general que debe atenderse a ellos, y ofrecer una serie de ejemplos de conductas que indicarían que se ha atendido en la forma debida a cada uno de ellos. Téngase presente, sin embargo, que los seis procesos están mutuamente interrelacionados entre sí y que de ninguno de ellos puede en el fondo ofrecerse una definición en verdad completa sin a la vez hacerse referencia a todos los demás.

La aceptación implica la admisión activa de hechos internos (pensamientos, sentimientos, sensaciones físicas), a la par que estén ellos actualmente produciéndose, como experiencias internas en curso. La aceptación no es un sentimiento vinculado a tales hechos internos, ni una forma determinada de pensar sobre ellos, sino un acto. Con su comportamiento, las personas pueden estar aceptando un hecho interno o tratando de atenuarlo o modificarlo. La aceptación es diferente de la tolerancia o la resignación, cada una de las cuales transmite la impresión de que estaría haciéndosele algo a alguien –es decir, de que la persona no tendría en tales circunstancias la oportunidad de elegir–. Una persona puede elegir aceptar pensamientos o sentimientos renunciando a atenuarlos o modificarlos, y comprendiéndolos y sintiéndolos tal cual ellos son en realidad, en vez de como parecen ser.

La aceptación es una destreza y puede aprenderse, y, como consecuencia de ello, tanto en el seno de las sesiones como fuera de ellas se invierte una gran cantidad de tiempo en ayudar a los clientes a que aumenten sus capacidades y competencias para aceptar los hechos internos que normalmente interfieren con la persecución de sus valores. La aceptación se practica en las sesiones al suscitarse hechos internos difíciles y puede enseñársela de un modo directo mediante ejercicios y metáforas; asimismo, puede también practicársela fuera de las sesiones de una forma más gradual y jerárquica. Desde un punto de vista topográfico, el resultado es similar al producido durante la terapia de exposición, con la salvedad de que en este caso la meta no consiste en la atenuación de tales hechos, sino en un aumento de la receptividad hacia ellos y de la flexibilidad en la reacción a los mismos. Lo que se busca es que se entre en contacto con pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas sin necesidad de defensas, invitándolos a pasar en parecidos términos a como invitaríamos a cruzar el umbral de nuestra casa a un amigo o un familiar con el que hasta la fecha no hubiésemos querido compartir en exceso nuestro tiempo. Al ser una destreza, los clientes suelen ir adquiriendo un cada vez mayor dominio de ella conforme progresa la terapia.

Un ejemplo de ejercicio de aceptación podría consistir en que se imaginase una experiencia angustiosa –tal como una discusión con un amigo– y se trabajase en la asimilación de cuantos sentimientos pudieran suscitarse. La metáfora de los dos juegos constituye un buen ejemplo de una tal metáfora.

T4: ¿Por qué no prueba usted a considerarlo en los siguientes términos? Hay dos juegos en la vida. El primero de ellos se encuentra aquí, en esta mano [el terapeuta puede entonces extender una de las suyas], y la clave estriba en él en atenuar la intensidad de cualquier idea o sentimiento con los que haya tenido alguna vez problemas. De salir usted victorioso en esta partida, esos pensamientos e ideas se desvanecerán. Hasta la fecha, ¿cómo le ha ido en este juego?

C5: ¡Venga hombre! Llevo jugando a ese juego la mayor parte de mi vida, y mis sentimientos siguen mostrándose tan inexpugnables como el primer día.

T: Diríamos, entonces, que en cierto modo ha estado usted compitiendo contra un equipo de profesionales, por lo que no había manera de que pudiese ganar.

C: Pienso que si alguna vez lograra hacerme con el control de esa parte de mi vida, podría hacer todo eso que he estado perdiéndome, como salir con chicas, cambiar de trabajo o ser una persona más activa.

T: He aquí lo que le ofrezco: tengo aquí otro juego [el terapeuta extiende entonces la otra mano] al que la mayoría de la gente no presta ninguna atención. Se parece en ciertos respectos al primero, pero difiere de él en cosas muy importantes. Para empezar, es un juego limpio. Cuanto más se pone en él, más cosas se sacan también de él por regla general. Y lo que es aún más importante, en lugar de jugar con el fin de controlar sus pensamientos, en él va usted a jugar por esas cosas que quiere realmente hacer en la vida. En lugar de dedicarse a tener bajo control a sus sentimientos antes de dar siquiera un paso, ¿qué le parece si empezásemos directamente por avanzar? Lo que tendría que hacer entonces es sacar a su equipo del primer juego y trasladarlo al que ahora le propongo. Tal vez se le haga un poco difícil, porque los jugadores querrán mirar de vez en cuando a la otra cancha y comprobar el marcador, es decir, seguir, si fuera ello posible, jugando un poco más como hasta ahora. De suceder eso, tendrá usted que tomar consciencia de ello y recordarle a su equipo que el juego es ahora otro.

T: Angustiado diría yo que ya lo está. Pero ahora podrá percibir su angustia cuando se sienta angustiado, y, en lugar de sentarse pura y simplemente a esperar a que su angustia desaparezca, continuar a la vez haciendo esas cosas que le parecen importantes.

Son varios los indicadores que nos avisan de que la terapia tiene que plantearse la aceptación como objetivo. He aquí algunos de los que el cliente puede mostrar:

• Hace afirmaciones sobre la necesidad que tiene de modificar, regular o controlar pensamientos, sentimientos o sensaciones físicas.

• Se empeña en hablar de cosas que no le planteen problemas (de lo que ha hecho el fin de semana, por ejemplo, en lugar de sobre los objetivos del tratamiento).

• Interrumpe la marcha de la sesión contando chistes o haciéndose el gracioso.

• No cumple las tareas que se le ha encargado que realice fuera de las sesiones.

Los siguientes serían, en cambio, indicadores de un mayor nivel de aceptación por su parte:

• Se muestra más dispuesto a hablar de temas difíciles durante las sesiones.

• Se implica en las tareas que se le ha encargado que realice fuera de las sesiones o en otros ejercicios de exposición.

Los pensamientos no se presentan como pensamientos. Debido a la naturaleza relacional y bidireccional del lenguaje humano (tal y como han hecho ver los trabajos de fundamentación teórica de la ACT6), nuestros pensamientos parecen ser esas mismas cosas a las que hacen ellos referencia, en vez de eso que, considerados absolutamente, ellos mismos propiamente serían. En general, las personas parecemos tener una consciencia mucho más nítida del mundo vertebrado por nuestras ideas sobre los hechos que de los hechos mismos.

Este problema, inherente a la naturaleza misma del lenguaje, contribuye nuestra cultura a agudizarlo aún más al enseñarnos que nuestros pensamientos negativos serían en sí mismos peligrosos o perjudiciales. Es del todo normal, por ejemplo, que se oiga a una persona decir: “Olvídate de ello y no le des más vueltas”, a continuación de una situación difícil. Lo que de este modo está ella haciendo es tratar de protegernos de nuestros propios pensamientos.

No hay nada de verdaderamente peligroso en ningún hecho interno. En realidad, nuestras ocurrencias son tanto herramientas útiles como indicaciones de la importancia que para el momento presente reviste nuestro pasado. Pero no es fácil relacionarse con los pensamientos en tales términos de estar uno tomándoselos sin cesar de un modo literal. Pocas personas echarían a correr ante el pensamiento de que “llevo puesto un pantalón marrón”, pero seguramente muchas lo harían ante el pensamiento de que “tal vez fracase”. Los dos son meros pensamientos, sin embargo, y de vérselos como tales, es muy amplio el abanico de opciones a que cabría recurrir al reaccionarse a ellos. Los ejercicios de defusión buscan ayudar a los clientes a que tengan experiencia de sus pensamientos en términos del todo similares a los que experimentarían al limitarse a prestar oído a la voz de un anunciante durante un acontecimiento deportivo; a los pensamientos no debe ignorárselos, pero tampoco es en absoluto necesario hacerles caso.

La defusión cognitiva implica alterar el contexto en que se experimentan los pensamientos –contemplándolos con tal objeto como un proceso relacional en curso– con el fin de socavar su influjo y relevancia automáticos. A la defusión cognitiva, para decirlo aún más simplemente, se la puede concebir como una deconstrucción del significado literal del pensamiento propio, por el que nuestras ocurrencias pasan a ser experimentadas como lo que verdaderamente son –es decir, pensamientos, y nada más que pensamientos–.

Como en el caso de los demás procesos ACT, la defusión no constituye una técnica específica. Como prácticas de defusión se hace uso de procedimientos muy diversos, algunos de los cuales pueden estar más estructurados que otros. En principio, el número de posibles técnicas de defusión cognitiva es ilimitado, y en protocolos ACT se han aplicado infinidad de ellas. He aquí un posible ejemplo:

T: Le importaría proporcionarme un ejemplo de un pensamiento que haya estado suponiendo realmente un obstáculo para usted?

C: Últimamente, el que más se repite es que soy un fracaso como padre. La semana pasada, sin ir más lejos, me olvidé de que era el cumpleaños de mi hija, y la verdad es que la mayoría de las veces en que me ha necesitado no he estado ahí para apoyarla.

T: ¿Le importaría que hiciéramos un ejercicio un tanto tonto con la idea de que es usted un fracaso como padre?

C: Marrón y negro. [El terapeuta puede ahora pasar revista a las diferentes características del perro, incluyendo tamaño, fuerza, personalidad, nivel de obediencia, velocidad, y sonido y volumen de sus ladridos. En cuanto el cliente se haya hecho una idea precisa de este pensamiento como un perro, el terapeuta puede decir algo como lo siguiente].

T: ¿Es este un perro del que tenga necesidad de librarse? Si fuera su propietario, ¿sería capaz de cuidarlo? ¿Se le ocurre alguna cosa útil o capaz de enriquecer su vida que pueda usted hacer con este perro?

Este ejercicio cumple un par de funciones. Ayuda al cliente a contemplar ese pensamiento (hasta ahora problemático para él) dentro de un diferente contexto, un contexto que antepone la mera observación –como ocurre tratándose de un perro real– a la sobreextensión cognitiva en que tan fácilmente recaemos las personas frente a la mayoría de los hechos. Tratar a este pensamiento como un objeto permite al cliente contemplarlo como algo que no resulta en general amenazador, o que, incluso pese a seguir resultando amenazador como tal objeto, habría pasado a entrañar una amenaza que ya no albergaría forzosamente implicaciones negativas con respecto a la persona que lo percibe. El ejercicio ayuda a establecer una distinción entre esta y el pensamiento. La persona no es el objeto, sino quien está pensando en él. El ejercicio aumenta también el número de respuestas con que un cliente puede reaccionar a sus ocurrencias. De no tomárselo él tan en serio, este pensamiento podría animarlo a convertirse en un mejor padre. De tomárselo al pie de la letra, lo que hará será seguramente todo lo contrario, porque: “De malas personas, ¿podría esperarse algo que no fuera malo?”.

La defusión cognitiva es uno de los procesos a que mayor importancia se presta en ACT, y las oportunidades para hacer uso de ella son múltiples. He aquí algunos ejemplos de conductas por parte del cliente que indicarían que es preciso prestarle atención:

• Afirma de un pensamiento que le da “miedo” o le resulta “demasiado difícil”.

• Cierra los ojos o desvía la mirada del terapeuta al surgir un tema de conversación difícil.

• Experimenta pensamientos y sentimientos problemáticos, suscitados por gran cantidad de situaciones.

Y he aquí algunas de las señales que indicarían que el cliente está alcanzando un mayor nivel de transparencia verbal y defusión cognitiva:

• Empieza una historia de “buenos y malos” sobre otras personas y luego vacila y se aleja de la trama principal de la misma.

• Habla de su mente como de una entidad independiente (diciendo, por ejemplo, “ahí está mi mente haciendo de las suyas otra vez”).

• Da pruebas de flexibilidad al hacer comentarios sobre la función de los pensamientos.

Tres son los tipos de yoes definidos por la ACT: el yo conceptualizado, el yo como un proceso de autoconsciencia permanente y el yo observador o yo como contexto. El yo conceptualizado es el yo constituido por nuestras autoevaluaciones y categorizaciones. En cierto modo se trata del yo que respondería a la pregunta: “¿Qué clase de persona es usted?”. Las personas se definen a sí mismas como amables, útiles, malas, como parias, como estudiosas, o aun de muchas otras maneras.

Las personas solemos desarrollar un apego defensivo a nuestro yo conceptualizado. Si una persona, por ejemplo, cree ser una buena empleada, es posible que trabaje muy duramente para corroborar esa creencia, incluso aunque ello redunde en perjuicio de su familia u otras cosas que considere valiosas. En parecidos términos, de pensar una persona que es una fracasada y que el culpable de ello sería su madre, es también posible que trabaje muy duramente para confirmar esa idea negándose a modificar su conducta o modificando la forma en que se relaciona con su infancia. Al esforzarnos por convertirnos en “lo que debemos ser”, el concepto que las personas tenemos de nosotras mismas ahoga nuestros deseos de cambiar. Es la forma del yo más peligrosa de todas, y en la ACT se dedica una especial atención a detectar y debilitar el apego a este yo conceptualizado.

La autoconsciencia permanente coincide con una consciencia ininterrumpida de experiencias presentes en la que se toma nota de estas últimas de una forma descriptiva y no judicativa. Implica que se repare en cada experiencia tal cual ella es, como, por ejemplo: “Estoy pensando en esto; estoy sintiendo esto; estoy viendo esto”. Se la considera en general como una forma sana de autoconsciencia. Dos son las ventajas principales que se derivan de tenerse experiencia de la consciencia en el momento presente: de un lado, seremos más conscientes de las actuales contingencias y de la relación de nuestro pasado con ellas, y mostraremos una mayor sensibilidad hacia ambas cosas; de otro, la consciencia misma resultará menos amenazadora en este contexto que cuando se la experimenta como un retrato de uno mismo.

El yo observador suele ser el tipo de yo con el que menos familiarizados estamos, y ello pese a que haya estado siempre ahí desde que nuestra amnesia infantil desapareciera. En realidad, desde el punto de vista de la teoría de marcos relacionales, si dicha amnesia tocó en buena parte a su fin fue precisamente por haberse desarrollado una tal consciencia de la individualidad. Esta última es el resultado de percibirse que las observaciones son realizadas a partir de un foco coherente: yo/aquí/ahora. En términos profanos, es el yo que está “al fondo de nuestros ojos”, el “yo” que es consciente de las experiencias sin en ningún momento confundirse con ellas.

En la ACT buscamos fomentar la aprehensión de ese yo observador. Esta dimensión de la terapia crea una instancia psicológica en la que pensamientos y experiencias pueden sucederse sin que ello entrañe ninguna amenaza para uno mismo. La amenaza se desvanece por no estar el “yo/aquí/ahora” definido por ningún contenido. Esta consciencia cognitivamente establecida de la individualidad es el contexto en el que tienen lugar experiencias internas. Como los límites de dicho contexto no pueden ellos mismos ser observados por la persona, el yo observador pasa a investirse de un halo de transcendencia e ilimitación, engendrando, en una palabra, un sentido de espiritualidad7.

Son diversos los ejercicios que promueven este proceso. El que reproducimos a continuación –un ejemplo abreviado del ejercicio del observador– constituye un lugar común dentro de la práctica ACT:

1. Ayude al cliente a entrar en contacto con el momento presente invitándole a que cierre los ojos y preste atención a sus sensaciones. Luego pídale que trate de observar al yo que está en ese momento experimentando esos hechos.

2. Haga luego que el cliente recuerde un día de la semana pasada. Lo más sencillo es que se seleccione un hecho que resulte de alguna manera significativo para él, como, por ejemplo, una discusión o una experiencia de signo más agradable. Ayúdele a que le refiera las vivencias que tuvo durante esa ocasión y a que entre en contacto con el yo que tuvo experiencia de ellas. Pregúntele si ese yo es el mismo que se halla ahora aquí presente.

3. Prosiga con el ejercicio remontándose de diez en diez años más o menos en el tiempo. Ayude al cliente a recordar cosas que le sucedieron cuando tenía entre veinte y treinta años, cuando era un adolescente y cuando no era aún más que un niño. Ayúdele a experimentar realmente lo que estaba sucediendo en esas épocas, y, en cuanto haya él entrado en contacto con esos momentos, haga que repare en el yo que estaba allí experimentándolos. Luego ayúdele a que compare ese yo con el que está ahora experimentando el presente y a que compruebe si ambos son el mismo.

4. Ayúdele a situar esta experiencia en un contexto terapéutico, haciéndole notar que uno y el mismo yo ha estado presente en todos los momentos de su vida y que no ha sido jamás desalojado de ellos por ninguna situación que haya podido vivir. El yo observador ha estado y estará siempre ahí.

La consciencia de un yo observador forma parte de otros muchos procesos ACT, por lo que algunos de los que figuran en la lista a continuación reproducida podrían insertarse también, supuesto el adecuado contexto, dentro de un proceso diferente. Los ejemplos que siguen definen situaciones en las que podría ser preciso que se prestase atención al yo como contexto:

• Ve refrenados sus deseos de avanzar por experiencias pretéritas y por el apego al relato de lo mucho que estas le han afectado.

• Piensa que para que otras cosas puedan cambiar las que primero tendrían que hacerlo serían sus experiencias pasadas.

• Tiene una pobre consciencia de los límites, mostrando una particular tendencia camaleónica a intentar convertirse en lo que otras personas piensan de él.

Las referidas a continuación son algunas de las señales que indican que ha cobrado ya entidad como proceso una consciencia más transcendente del yo:

• Muestra una inhabitual receptividad hacia los puntos de vista psicológicos del médico.

• Percibe una profunda sensación de conexión entre médico y cliente a nivel consciente.

• Es capaz de percibir hechos internos como procesos en curso que no lo definen.

• Habla de los hechos internos como cosas que “le acompañan”, pero que no le “dictan lo que tiene que hacer”.

Durante la mayor parte del tiempo estamos en nuestra cabeza en el futuro o en el pasado, ya sea discurriendo sobre cosas que nos hayan sucedido, ya reflexionando sobre las que pensamos que tendríamos en adelante que hacer. Mucho menor, en cambio, es el tiempo que dedicamos a experimentar lo que está ahora mismo sucediendo. Este hecho, el de estar nosotros en contacto con el momento presente, tiene lugar cuando pensamientos, emociones y sensaciones físicas son experimentados por nosotros como procesos que están teniendo lugar ahora, en lugar de cómo hechos relacionados con nuestro pasado o referidos a nuestro futuro. Por lo general, al contacto con el momento presente se lo define como una experiencia consciente de hechos internos y externos que, además de ser simultánea al momento en que están estos produciéndose, estaría desprovista de todo apego a una valoración o juicio sobre los mismos. En términos terapéuticos, el contacto con el momento presente ayuda a los clientes a tener experiencia del mundo externo e interno tal cual este es realmente, en vez de como el mundo proyectado por su propia conducta simbólica.

El cultivo del contacto con el momento presente presenta semejanzas con un gran número de prácticas y terapias basadas en mindfulness, y comprende como mínimo dos destrezas: experimentar de una forma receptiva y plena lo que está sucediendo en el momento presente, y definir y describir esos hechos absteniéndose de juzgarlos. Son múltiples las maneras en que cabe enseñarse a hacer ambas cosas, siendo la meditación formal y las prácticas de atención plena las más comunes entre ellas. No todas esas prácticas son siempre uniformes –así, algunas prácticas de mindfulness incluyen a veces un componente de “control de las emociones”–. En ACT, el principal aspecto del contacto con el momento presente no consiste en controlar toda posible dimensión de nuestra experiencia interna, sino en experimentar con mayor plenitud todas las dimensiones de nuestra experiencia.

T: Lo buscado por este ejercicio no es ayudarle a que se sienta tranquilo y relajado –si fuera eso lo que le ocurriese, tanto mejor, pero ese no es realmente nuestro objetivo–. Lo que de verdad nos proponemos con este ejercicio es ayudarle a que perciba la diferencia entre observar usted sus pensamientos y ver usted las cosas desde ellos. Una cosa es un pensamiento en tanto que pensamiento, y otra del todo distinta un pensamiento del que se tiene experiencia como “lo que yo soy”.

1. Siéntese en una posición cómoda que pueda mantener un mínimo de unos diez minutos.

3. Empiece por prestar atención a su respiración. Repare en su aliento al entrar y salir él de sus pulmones. Tome consciencia de la temperatura del aire al entrar y compruebe si habría cambiado al salir. Dese cuenta de cómo su vientre se expande y contrae conforme respira. Preste toda su atención a estas sensaciones. Luego caiga en la cuenta de que todas las sensaciones que están vinculadas con su respiración han estado sin excepción ahí durante todo el día, pero que, sin embargo, esta es seguramente la primera vez que ha reparado en ellas.

4. Repare en los sonidos de la habitación. Primero en los más evidentes, como el rumor de las rejillas de la ventilación o el ir y venir de personas en los pasillos, y luego en los más leves. Esos sonidos han estado ahí todo el tiempo que llevamos reunidos aquí, pero esta es probablemente la primera vez que ha reparado en ellos.

5. Ahora preste atención a su cuerpo. Repare en lo que supone estar sentado en su silla. Note si esta es suave, áspera, desigual, etc. Note si su cuerpo está o no en tensión. Repare en lo que supone que el peso de su cuerpo haga presión sobre su asiento. De nuevo, esas sensaciones lleva usted todo el tiempo sintiéndolas, pero lo más probable es que esta sea la primera vez que ha tomado usted consciencia de ellas. El motivo de que la mayor parte de la gente no tengamos consciencia de nuestras actuales experiencias estriba en que vivimos en nuestra cabeza durante todo el día.

6. Le invito ahora a que tenga experiencia de su mente de un modo distinto. Va usted a contemplar su mente como observaría una persona el romper de las olas en la playa. No haga nada que no sea observar sus pensamientos. Si se le ocurre la idea de no estar seguro de qué es lo que pretendo, limítese a observar esa idea. Si no está seguro de estar haciendo eso mismo correctamente, observe ese último pensamiento. Si siente el deseo de aferrarse a un determinado pensamiento, no lo haga. Mire a ver si puede limitarse a observarlo.

7. Llegará un momento en que dejará de observar sus pensamientos y se habrá asimilado a uno de ellos. Ya no estará viendo ese pensamiento, sino que se habrá ensimismado en él, contemplándolo todo desde él. Cuando eso ocurra, haga que se desvanezca y retorne al presente. La meta del ejercicio es justamente esa: advertir la diferencia entre observar usted sus pensamientos y ver usted las cosas desde ellos. La mayor parte del día se la pasa usted viéndolo todo desde ellos. Es como si tuviera un globo de vidrio coloreado sobre su cabeza y contemplara usted el mundo a su través. Su mente nubla su experiencia en los mismos términos en que llevar puesto ese balón nubla su visión. No tiene por qué librarse de este último, pero sí puede cobrar una mayor consciencia de que está ahí, pasando así a tener experiencia del mundo como lo que este es, en lugar de como su mente desea que lo experimente.

He aquí algunos ejemplos de conductas del cliente que indicarían que debe prestarse atención al contacto con el momento presente:

• Vive el momento presente inmerso en una nube de pensamientos y preocupaciones.

• No tiene consciencia de sus propios pensamientos y sentimientos, o no es capaz de describirlos cuando se le pide que lo haga.

Los referidos a continuación serían ejemplos de conductas que indicarían que el contacto con el momento presente marcha como debería:

• Muestra un comportamiento relacionado de forma efectiva y flexible con lo ofrecido por el entorno actual.

• Repara con aprecio en los pequeños acontecimientos que se producen o en características de la habitación.

Los valores son esos ámbitos vitales que elegimos perseguir a cada momento, pero que nunca podremos alcanzar ni poseer como un objeto. Son, por expresarlo de otra manera, esos ámbitos de importancia que reconocemos y hacemos nuestros en tanto que guías de nuestras pautas de comportamiento. No son objetivos concretos, los cuales son hechos que tienen un comienzo y un fin determinados; ni sentimientos u ocurrencias, los cuales son meros efectos secundarios; ni tampoco, por último, “eso que deseamos” –sea cual fuere la razón por la que así lo hagamos–, porque a los valores debe elegírselos y tienen que ser personales y “no evitativos”, a diferencia de muchos de nuestros “deseos”, los cuales no son ninguna de esas tres cosas.

Supongamos que el lector valorase las relaciones románticas. Los valores son este caso como un adverbio: relacionarse románticamente. No hay nada ahí que podamos adquirir como un artículo ni que podamos poseer como un objeto. En tanto que valor, el lector no puede “hacerse” con el amor y a continuación detenerse y dedicarse a poseerlo al modo en el que “haría” un buen matrimonio o “se haría” con el interés sexual de otra persona. Atribuir importancia al hecho de relacionarse románticamente con los demás, forma parte de ese mismo valor, por lo que en el mismo momento en que el lector se adueña de él, pasa por eso mismo a poseerlo. Pero al ser él una cualidad de pautas ininterrumpidas de acción, no podrá tampoco tocar jamás a su fin mientras se retenga el valor. Por muy románticamente que se relacione el lector con otras personas, siempre quedará ahí alguna cosa romántica más que hacer.

Los valores pueden operar como una brújula con la que ayudarse a los clientes a descubrir qué rumbo tomar; proporcionan una guía de comportamiento que transciende cualesquiera hábitos o emociones y pensamientos momentáneos. Los ámbitos vitales de que cabe valerse como una guía mientras se persiguen valores son muchos. Familia, amigos, iniciativas sociales, salud, espiritualidad, valores cívicos y profesión serían ejemplos de algunos de ellos. Todo el mundo valora ámbitos diferentes en la vida, y un terapeuta ACT se esfuerza por confirmar los valores de sus clientes sin juzgarlos, cosa que en casi todos los casos conduce a preguntarse de qué modo tendría él en puridad que reaccionar de haber observado que los valores del cliente son en gran medida incompatibles con los suyos. Esta situación, bastante más ficticia que real, deja normalmente de presentarse en cuanto los clientes excavan a mayor profundidad dentro de ellos mismos e identifican cuáles son sus valores más hondos. Pero de producirse y no poder llegarse a una solución, la relación terapéutica no puede proseguir, debiendo entonces adoptarse las medidas pertinentes (tales como la remisión del cliente a otro especialista).

Los valores son útiles debido a su aptitud para modificar relaciones funcionales –sobre todo por proporcionar ellos una alternativa atrayente a los patrones habituales de evitación–. De llegar, por ejemplo, alguien que sufra de agorafobia y para quien su familia ocupe un lugar importantísimo en su vida a cobrar consciencia de lo mucho que aquella se ha visto perjudicada por su negativa a frecuentar lugares públicos, el difícil proceso de exposición pasa entonces a tener una importancia real y que transciende el mero objetivo de conseguir que la angustia desaparezca. Los valores proporcionan, además, una dirección a la terapia. Un terapeuta ACT rara vez se esfuerza por aliviar exclusivamente un trastorno: dicho alivio está siempre al servicio de un valor, o puede incluso ocupar una posición subordinada con respecto a la persecución de un valor.

Son muchos los ejemplos formales de ejercicios en valores, tales como preguntarse a la persona qué querría que figurase escrito en su epitafio o qué le gustaría que se dijese de ella en su elogio fúnebre. Al trabajo sobre valores, al igual que a casi todos los demás procesos que poseen verdadera importancia en ACT, se le presta atención en la mayoría de las sesiones. Referimos a continuación un fragmento de una conversación con un cliente aquejado de un trastorno obsesivo-compulsivo, en el que, por completo en sintonía con lo que acabamos de decir, el médico se ha esforzado ante todo en basar el diálogo con el cliente en la relación que los valores de este último guardarían con sus rutinas maníacas de limpieza.

T: No estoy pidiéndole que se sienta a disgusto sin motivo. Lo que me pregunto es si merecería la pena que lo hiciese. ¿Sacaría algo bueno de ello en caso de hacerlo?

T: ¿Por qué razón haría algo así? ¿Qué es eso que se está perdiendo debido a su obsesión y que le gustaría recuperar?

C: Me gustaría recuperar el tiempo perdido. Me gustaría tener tiempo para ver la tele, quedar con amigos, hacer lo que hace la gente corriente, y no tener que pasarme todo el día limpiando.

C: Me resulta imposible. La obsesión por limpiar me vuelve loco cuando no estoy haciéndolo. Si me limito a ignorarla, está todo el día ahí.

T: Y al hacerle caso, se pierde todas esas cosas que tan importantes le parecen. ¿Qué es lo que quiere realmente?

T: ¿Qué pasaría si su obsesión formara parte del hecho de vivir su vida? ¿Estaría dispuesto a aceptar esa situación?

He aquí algunas conductas del cliente que indican que debe prestarse atención a los valores:

• Siente que cosas como importancia, relevancia o vitalidad no reciben una adecuada atención en la terapia.

• No tiene claras las razones por las que debería implicarse en el tratamiento.

• Muestra conductas que con frecuencia se hallan al servicio del control de sus emociones o de otros procesos de evitación.

• Concede valor a determinadas cosas por esperar otras personas que así lo haga.

• Concede valor a determinadas cosas con el fin de no sentir culpabilidad o vergüenza.

He aquí algunos indicios de que los valores desempeñan un papel en la conducta del cliente:

• Se implica en actividades por su valor intrínseco y por la vitalidad que proporcionan.

• Se muestra más receptivo o dispuesto, contemplando la vulnerabilidad como un ingrediente de algo que se desea fervientemente en lugar de como un fardo que habría que eliminar.

La acción comprometida es el centro sobre el que gravita la terapia conductual tradicional, así como el centro de gravedad de la ACT. En una sesión ACT figura una afirmación que captura la esencia de lo que acabamos de decir: “Ahora que por fin hemos dejado de manipular su mente, pasemos a hacer eso que es importante para usted”.

En muchas ocasiones el cliente posee el repertorio con el que poder superar su trastorno –los fumadores saben lo que tienen que hacer para abstenerse de fumar, personas a las que se ha diagnosticado una tricotilomanía saben lo que tienen que hacer para dejar de arrancarse los cabellos, personas a las que se ha diagnosticado una depresión saben lo que tienen que hacer para empezar a vivir–, pero sus mentes se interponen en su camino. Muchas intervenciones conductuales tradicionales serían efectivas con solo que el cliente fuese capaz de seguir los consejos de su terapeuta. Una persona contaría con muy buenas oportunidades de ver paliado su trastorno de angustia si participase en exposiciones tanto dentro como fuera de las sesiones. La acción comprometida implica que se definan valores a lo largo de un itinerario determinado y que, a continuación, se actúe con arreglo a ellos mientras van poniéndose otras estrategias ACT en práctica, hasta acabar así por establecerse pautas cada vez más exigentes de comportamiento sano.

La manera concreta en que puede ponerse en práctica la acción comprometida difiere según individuos y trastornos. Los compromisos suelen a menudo formularse en voz alta en presencia del terapeuta u otros sujetos. El alcance y grado de los compromisos suelen verse incrementados conforme avanza la terapia, y a medida que se va reaccionando a recaídas y deslices mediante conductas que reafirman los procesos de cambio deseados la consciencia que se tiene de los patrones de comportamiento va haciéndose cada vez más aguda.

La modalidad de ejercicio de compromiso conductual más evidente y más a menudo utilizada es la exposición gradual, que cabe aplicar a casi todos los tipos de trastorno psicológico. Cliente y terapeuta tienen que definir aquí cuál sería el objetivo más ambicioso posible. Tratándose de la abstinencia de tabaco, podría él consistir en que se deje de fumar; tratándose de trastornos de angustia, en que se haga frente, sin evitarlos, a estímulos que provoquen ansiedad; tratándose de una persona aquejada de una depresión, en mostrarse ella activa y actuar con arreglo a sus valores a lo largo de la jornada. Con frecuencia, se hace uso del objetivo nombrado con el fin de definirse una jerarquía aproximada que permita a la persona perseguir dicho objetivo final a base de pequeños pasos. El cliente puede entonces ir trabajando cada uno de ellos, y al ir de esta forma reuniendo una experiencia directa del modo en que los procesos ACT se integran en el cumplimiento de cada una de esas etapas, no suele tener nada de extraño verle animarse a dar motu proprio pasos adicionales o aún más ambiciosos que los inicialmente consensuados con el terapeuta. Sucede ello cuando llega a tenerse más clara la más amplia función de los ejercicios. Al mensaje ACT le es inherente una suerte de vis transformadora, y en cuanto los clientes tienen verdadera experiencia de ella, se dan cuenta de que no hay ninguna razón por la que tengan que seguir viviendo presos en jaulas mentales que ellos mismos han fabricado. Las etapas guardan relación con cosas importantes para el cliente –en lugar de con nada más que la supresión de su trastorno–, por lo que es frecuente que la implicación en tales actividades venga a reforzar y perpetuar los nuevos patrones de comportamiento.

He aquí algunos ejemplos de conductas que indicarían que debe prestarse atención a una acción comprometida por parte del cliente:

• No realiza las tareas que se le ha encargado que realice fuera de las sesiones ni los ejercicios de compromiso.

• No está haciendo cosas que sean importantes para él, no planea hacer las cosas de una manera distinta, o bien piensa que las acciones comprometidas son pesadas u onerosas.

Y he aquí algunos ejemplos de conductas que indicarían que el cliente se implica en acciones comprometidas:

• Lleva a cabo las tareas que se le ha encargado que realice fuera de las sesiones y cumple los compromisos.

• Siente que su vida está cambiando –sobre todo en áreas en las que estaba bloqueado–.

Grupos de procesos ACT

Tal y como se ha mostrado ya en la figura 1.1, los seis procesos ACT fundamentales pueden reunirse en dos grupos principales que giran en torno a un tema central.

Los procesos de mindfulness y aceptación guardan sobre todo relación con la dimensión “cognitiva” de la terapia, y de ellos se hace uso como herramientas con las que trabajarse con los pensamientos, emociones y sensaciones físicas del cliente. Lo que por su medio busca ante todo modificarse no es tanto la forma, frecuencia o sensibilidad situacional de los hechos internos problemáticos de aquel, cuanto la función por ellos desempeñada. Facilitan el que pueda prescindirse de esos hechos como variables de importancia y situarse de nuevo en primer plano una modificación manifiesta y significativa de su conducta.

Los procesos de compromiso y cambio conductual son los que mayor parecido guardan con la terapia conductual o la modificación conductual tradicionales. Su principal misión estriba en ayudar a la persona a modificar conductas a largo plazo disfuncionales. Difieren de la terapia conductual clásica en que los cambios están siempre en ellos al servicio de algo más importante –algo que la persona considere valioso–. Se asemejan a ella en la importancia que conceden a la construcción de repertorios manifiestos y al cumplimiento de objetivos.

La principal función que cumplen los seis procesos es promover la flexibilidad psicológica. Esta última se observa cuando los clientes adoptan conductas nuevas –o perseveran en conductas– que se hallan tanto unas como otras al servicio de valores que ellos mismos han escogido, y hacen ambas cosas animados por un espíritu de apertura, presencia y alerta. La flexibilidad psicológica consiste en buena parte en la capacidad de experimentarse los hechos internos desde el prisma de un diferente contexto funcional. Un pensamiento experimentado como un simple pensamiento no es peligroso, al igual que de la sensación de ir montado en una montaña rusa no se suele tampoco tener experiencia como una sensación en sí misma peligrosa, sino más bien todo lo contrario, es decir, divertida.

La otra cara de la flexibilidad psicológica consiste en la capacidad de avanzar en una dirección que se considera valiosa aceptándose a la vez los hechos internos que vayan produciéndose. La mayoría de las personas pecamos de psicológicamente rígidas por haber renunciado a perseguir nuestros valores y apostado, en vez de ello, por controlar nuestros pensamientos y sentimientos. Obramos como si necesitásemos hacernos primero con el control de unos y otros antes de poder dar siquiera un paso. De ser el lector psicológicamente flexible, ello querría decir, por tanto, que, fuera cual fuese la naturaleza de sus vivencias internas, la persona que está ahora leyendo estas líneas sería capaz de seguir en todo momento hacia adelante.

Resumen y estructura del presente libro

La ACT no es un grupo de técnicas, sino ese grupo de procesos esenciales que constituyen el objetivo de este modelo de terapia. Contándose con recursos para percibir lo necesario de que se atienda a esos procesos y capacidad para hacer eso mismo de un modo eficaz, los beneficios que se obtengan practicando ACT serán máximos. Tales recursos y capacidad, sin embargo, no hay enseñanza alguna que pueda transmitirlos por entero por medio de un conjunto de reglas, por lo que en este volumen lo que trataremos de hacer es familiarizar al lector con las técnicas que le permitirán discernir la presencia o ausencia de dichos procesos.

Confiamos en que sabremos ayudar al lector a desarrollar la capacidad de identificar al vuelo procesos ACT y reconocer cuáles serían las reacciones funcionalmente útiles a los mismos. Y confiamos también en que, aunque con tal fin siempre serán necesarios tiempo y práctica, las presentes páginas le servirán de alguna manera para acelerar ese proceso.

Constituyen este libro transcripciones clínicas de sesiones de terapia con un cliente varón de mediana edad aquejado de problemas de ira, angustia y depresión, y dirigidas por un terapeuta con amplia experiencia en ACT. Recorreremos cada una de las diferentes sesiones, intercalando comentarios sobre los diversos procesos que vayan suscitándose y abordándose. Haremos notar si creemos que se ha abordado con eficacia cada uno de ellos o, de ser este el caso, de qué modo pensamos nosotros que podría haberse hecho más apropiadamente esto último. Mencionaremos también otras alternativas con las que cabría que se hubiera atendido a dichos procesos, y no dejaremos de señalar lo que pensamos que está produciéndose en la sesión terapéutica y en qué casos consideramos que esta progresaría como es de rigor.

Al final de cada capítulo, examinaremos hasta qué punto se ha producido un avance en cada uno de los procesos, lo que proporcionará al lector una perspectiva de los progresos de la terapia a lo largo de las sesiones. Gran parte de esos procesos son abordados en muchas sesiones, no obstante lo cual estas siguen un orden que podríamos considerar típico. Dado que los estilos que cabe aplicar al hacerse ACT son muchos, se ha de poner mucho cuidado en no concluir que la secuencia aquí seguida sería la única correcta, la única posible o aun la más típica de ellas. Lo en verdad importante es que se aprenda a identificar procesos ACT en el cliente, y que se cuente con alternativas con que abordarse los procesos verdaderamente esenciales que permitan que las sesiones progresen en la dirección requerida.

De las elecciones tomadas se siguen nuevas tareas, y ver de qué modo se produce esto último es uno de los objetivos que han presidido la estructuración del presente volumen. Supóngase, por ejemplo, que un cliente a quien se hubiese diagnosticado un trastorno obsesivo-compulsivo dijese: “De verdad que me encantaría poder marcharme sin más de mi casa por las mañanas, pero es que mis obsesiones son demasiado fuertes como para poder hacerlo, y no solo eso, sino que, como no cumpla mi rutina, ya no me dejarán ni un solo momento de paz durante toda la jornada”. Una respuesta que atendiese a la defusión podría rezar como sigue: “Al oírle, tengo la sensación de que está usted realmente convencido de lo que me cuenta… ¿Hasta qué punto es así?”; mientras que una respuesta que atendiese a los valores podría ser del siguiente tenor: “¿Qué aspectos de su vida salen perdiendo por tener usted que quedarse en casa y cumplir con su rutina?”.

En parecidos términos, las respuestas podrían haber tenido lugar a partir de cualquier otro de los puntos del modelo ACT. Y como enseguida podrá el lector apreciar en las transcripciones, de las elecciones que a cada momento se tomen se seguirán a su vez nuevas tareas. Pasemos, pues, sin más dilaciones ya a examinar las sesiones.

1. Al respecto, cf. S. C. Hayes, K. D. Strosahl y K. G. Wilson, Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change, Guilford Press, Nueva York 1999.

2. Al respecto, cf., por ejemplo, J. Dahl, K.G. Wilson y C. Luciano, Acceptance and Commitment Therapy for chronic pain, New Harbinger, Oakland 2005; G. H. Eifert y J. P. Forsyth, Acceptance and Commitment Therapy for anxiety disorders, New Harbinger, Oakland 2005; S. C. Hayes y K. D. Strosahl, A practical guide for Acceptance and Commitment Therapy, Springer, Nueva York 2004; R. D. Walser y D. Westrup, Acceptance and Commitment Therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder and trauma-related problems, New Harbinger, Oakland 2007; así como R. D. Zettle, ACT for depression, New Harbinger, Oakland 2007.

3. Cf. figura 1.1.

4. “Terapeuta”.

5. “Cliente”.

6. Al respecto, cf. S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes y B. Roche (Ed.), Relational Frame Theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition, Kluwer Academic / Plenum, Nueva York 2001.

7. Al respecto, cf. S. C. Hayes, Making sense of spirituality: Behaviorism XII, pp. 99-110.

¿Qué es la ACT?

Los seis procesos ACT esenciales

Grupos de procesos ACT

Resumen y estructura del presente libro