CAPÍTULO 1

TRASTORNO BORDERLINE: ESTRUCTURA O FUNCIONAMIENTO

El concepto de estructura borderline

La dificultad de llegar a una descripción unitaria de los trastornos definidos como borderline o de nivel borderline ha sido durante mucho tiempo uno de los problemas más graves de la moderna nosografía psiquiátrica. El uso limitado del término trastorno borderline de personalidad propuesto por el DSM-IV chocaba contra la práctica del uso extensivo del mismo propuesto por autores como Kernberg. Éste habla explícitamente de nivel de funcionamiento borderline a propósito de un espectro muy amplio de trastornos psiquiátricos descritos en el Eje I y en el Eje II del mismo DSM-IV. Las razones teóricas de esta divergencia las discute extensamente el propio Kernberg, autor que subraya la necesidad de basar el diagnóstico en conceptos relativos a la organización defensiva de la personalidad, diferenciando claramente desde el punto de vista clínico, terapéutico y sobre todo prognóstico los trastornos de personalidad de tipo neurótico de los de tipo borderline (Kernberg, 1984, caps. 1 y 5) y concentrando la atención en la especificidad de las estructuras de personalidad y no en la variedad no específica de aparición de síntomas.1

A partir de estas consideraciones, Kernberg propone utilizar la categoría de la estructura borderline como indicador del nivel de funcionamiento psíquico que subyace en una serie muy amplia de casos clínicos aparentemente distintos, que, sin embargo, pueden distinguirse claramente de las situaciones cuyo funcionamiento prevalente es de orden neurótico o psicótico.² De ello deriva la posibilidad de examinar dentro de una única categoría de diagnóstico cuadros clínicos que a menudo se consideran sustancialmente distintos y autónomos entre sí, por ejemplo en términos de toxicomanía o de trastornos de la alimentación. El elemento común a la patología borderline es la alternancia a lo largo del tiempo de trastornos agudos, críticos y sintomáticos (Eje I del DSM-IV) y trastornos estables más o menos graves. La observación prolongada durante años permite hallar la frecuencia con la que una misma persona presenta en diferentes fases de su vida uno u otro de los trastornos aparentemente tan distintos que recaen en este tipo de definición. Un mismo paciente puede presentar un trastorno de comportamiento alimenticio a los 17 años y una dependencia de la droga a los 19. Más adelante puede presentar los rasgos típicos de un trastorno de personalidad borderline y atravesar esos períodos de ansiedad fluctuante y dispersa que permiten a un psiquiatra firmar un diagnóstico de «trastorno pseudoneurótico». La variedad de los cuadros que permiten diagnósticos distintos en el Eje I ya es normal en la actualidad para la mayoría de los analistas clínicos. Sólo en apariencia resulta más compleja (véase el capítulo 3) la teoría que permite diagnosticar a la misma persona, en épocas sucesivas, trastornos de personalidad diferentes.

Este tipo de elección plantea notables dificultades desde el punto de vista terminológico. Pero, para evitar malentendidos, ambigüedades y dudas interpretativas, será necesaria una breve premisa.

La Tabla 1.1., basada en los conceptos expresados por Kernberg en un trabajo magistral (Kernberg, 1975), ofrece un examen amplio, aunque no completamente exhaustivo, de los diferentes estados clínicos en los que es posible deducir el diagnóstico estructural de trastorno borderline. La terminología no es aún la del DSM-IV, actualmente la más aceptada unívocamente, y enumera un poco a grandes rasgos casos clínicos que hacen alusión al Eje I y al Eje II de dicho manual de diagnóstico. Sin embargo, todavía era útil para evocar en el psiquiatra imágenes muy sugestivas de problemas clínicos comunes y muy complejos. La Tabla 1.2, más rigurosa y actual, también desde el punto de vista terminológico, señala los elementos comunes a los distintos estados cuyo registro permite ofrecer un diagnóstico de trastorno borderline. La Tabla 1.3 recoge las líneas fundamentales de una distinción necesaria entre los trastornos de nivel borderline y los de nivel psicótico y neurótico.

En estas páginas no profundizaré en los conceptos que aparecen en las tablas sino que remito al lector a los textos originales de los que se extrajeron así como a los capítulos posteriores del presente volumen. No obstante, es preciso hacer algunas observaciones sobre el tema de la génesis de los trastornos de nivel borderline, tal como lo plantea Kernberg.³

El desarrollo precoz del Yo prevé dos tareas fundamentales que deben afrontarse en rápida sucesión: la diferenciación entre imágenes del Sí mismo e imágenes del objeto y la integración de las imágenes de origen libídico y agresivas así separadas (totalmente buenas/totalmente malas, en la terminología original de Melanie Klein). La primera tarea se lleva a cabo cuando el desarrollo del sistema nervioso del niño permite utilizar la percepción y las huellas mnésticas para discriminar el origen de los estímulos internos y externos, favoreciendo la distinción entre imágenes referidas al Sí mismo e imágenes referidas al objeto. Efectivamente, poco se sabe de dicho desarrollo y de las estructuras que lo hacen posible. Aun así, es cierto que la posibilidad de responder a esta tarea está muy vinculada al desarrollo del sistema nervioso central, desde el momento en que los factores genéticos o, en sentido amplio, biológicos pueden condicionar los tiempos y los resultados. Siempre están en relación, como veremos más adelante, con las reacciones y las respuestas del entorno, pero tienen una capacidad demostrada de incidir en el riesgo de enfermedad o en el umbral de activación de los programas a través de los que ésta se manifiesta. La segunda tarea puede realizarse sólo desde un aparato psíquico que realiza una distinción clara entre imágenes referidas al Sí mismo y al Objeto y posee una memoria relativamente estable. Puede darse solamente a partir del desarrollo subsiguiente del sistema nervioso (la memoria) pero posee rasgos de orden más específicamente psicológico y ambiental. Se basa en la integración de las imágenes del Sí mismo y, respectivamente, de los objetos que se forman en la mente del niño bajo la influencia de los derivados instintivos de orden libídico y agresivo.

El fracaso de la primera tarea, que se produce en el primer año de vida, puede depender, a manera de hipótesis, de un retraso genéticamente condicionado en la evolución de las estructuras que permiten su ejecución, así como de una reacción inadecuada del entorno a dicho retraso, o por una serie de dudas y errores por parte de la figura materna, y correspondería al desarrollo de las psicosis. De ahí se derivan estructuras de personalidad que seguirán teniendo a lo largo del tiempo dificultades para diferenciar el Sí mismo de los objetos y que deben usar defensas mutiladoras para no retroceder, en situaciones de estrés (Rogler, Hollingshead, 1965), a estados mentales caracterizados por la pérdida de esa diferenciación.

El fracaso de la segunda tarea —que se produce por primera vez entre la primera mitad del segundo año de vida y la segunda mitad del tercero, se lleva a cabo con vivencias alternas (como demostraremos en el presente estudio) en la infancia y la adolescencia y puede avanzar y retroceder durante el resto de la vida— corresponde, al principio de la edad adulta, a la definición de lo que Kernberg denomina estructuras borderline. Es decir, son personas que mantienen una conciencia de los límites del Yo y una diferenciación clara entre el Sí mismo y los objetos (y, por lo tanto, un contacto con el principio de realidad), pero que son incapaces de realizar una síntesis de las imágenes contradictorias referidas al Sí mismo y a los objetos y que, a causa de ello, presentan dificultades, sobre todo en situaciones de gran estrés, para integrar el concepto del Sí mismo y para establecer relaciones caracterizadas por la constancia y la totalidad integrada del objeto.

La organización defensiva derivada del fracaso, generalmente parcial, de esta segunda tarea se centra en la escisión y es, evidentemente, muy distinta de la de nivel neurótico, centrada en la represión (Figura 1.1): un conjunto de mecanismos defensivos descritos originalmente por Freud que se activan de forma intrusiva y perturbadora en las personas con dificultades para afrontar la fase sucesiva, la edípica, de su desarrollo emotivo.

Una precisión importante al respecto de esta figura se refiere a la diferencia entre la represión y la negación. La represión, basada en el alejamiento de la conciencia y en el ocultamiento de una representación psíquica (pensamiento, imagen o recuerdo) ligada a una pulsión, se activa cuando «la satisfacción de la pulsión, capaz por sí misma de producir placer, correría el riesgo de provocar malestar frente a otras exigencias» (Laplanche, Pontalis, 1967), y es el mecanismo defensivo característico de un nivel de funcionamiento mental neurótico, en la medida en que presupone el reconocimiento, a nivel inconsciente, de una representación estructurada y dotada de un significado reconstruible. Lo que se «reprime», pues, es un aspecto definido y concreto, en cierta manera un detalle, de la realidad psíquica de la que la persona es consciente en conjunto. En cambio, en la negación (según algunos, denegación) nos enfrentamos al alejamiento de la conciencia de una realidad psíquica considerada en su conjunto. Para Melanie Klein—la primera en dedicarse a estudiar este concepto con su análisis de los estados maníaco-depresivos que nosotros hoy proponemos integrar en el océano borderline—, la negación está directamente ligada a la escisión cuando «no sólo el objeto malo se mantiene separado del bueno sino que su misma existencia es denegada, al igual que lo es toda la situación de frustración y las sensaciones negativas (dolor) provocadas por la misma. En el fondo, todo eso no es sino una negación de la realidad psíquica. Pero dicha negación sólo la han ocasionado esos intensos sentimientos de omnipotencia típicos del pensamiento primario. La negación omnipotente de la existencia del objeto malo y de las situaciones dolorosas equivale en el inconsciente a la aniquilación operada mediante la pulsión destructiva. Pero no sólo se someten a la negación y a la aniquilación una situación y un objeto sino que las sufren toda una relación objetal. Eso quiere decir que también la padece esa parte del Yo de la que emanan los sentimientos dirigidos al objeto» (Klein, 1946, págs. 415-416).

El resultado más relevante de la prevalencia de mecanismos defensivos basados en la escisión es que permite al analista clínico observar la presencia de los trastornos señalados por Kernberg (Tabla 1.2) como rasgos estructurales del trastorno de personalidad borderline. El defecto de integración de las imágenes correspondientes al Sí mismo y a los objetos equivale al desarrollo y a la activación continua, en los límites de la conciencia y en el centro de ésta, de imágenes del Sí mismo y de los objetos: imágenes escindidas, totalmente buenas o totalmente malas, sobrecargadas de amor y de odio. La viva agresividad que impregna las representaciones psíquicas negativas y la intensidad con que se idealizan las representaciones psíquicas totalmente positivas en clave defensiva están directamente unidas al defecto de integración que las condiciona. Pero al entrar en la vida real de las personas, dificultan aún más la integración. La persona que vive este tipo de experiencia se hace cada vez más dependiente de sus representaciones idealizadas y puede llegar a experimentar, si caen estas defensas, unas cotas de angustia insoportables. El comportamiento defensivo más frecuente, en este punto, consiste en separar en el tiempo las vivencias así como en una alternancia de comportamientos rígidos y contradictorios que corresponden a las imágenes contradictorias del Sí mismo y de los objetos. Evidentemente, todo ello repercute muy negativamente en las relaciones interpersonales del paciente borderline, a menudo alimentadas en corto circuito por los demás, «elegidos» (de forma más notoria desde un cierto momento en adelante, véase el capítulo 4) por su capacidad para chocar, en el desarrollo concreto de la relación, con sus exigencias defensivas. Son personas de las que el paciente borderline a menudo depende excesivamente, precisamente por la importancia que asumen en su mecanismo defensivo y de quienes, sin embargo, con grandes dificultades presenta una imagen realista y aceptable.

También los otros trastornos «estructurales» listados en la Tabla 1.2 son fácilmente reconstruibles si se tiene en cuenta la organización defensiva del paciente borderline. La falta de tolerancia a la ansiedad es, efectivamente, una consecuencia natural del defecto de integración de las imágenes relativas al objeto, porque un comportamiento desagradable o una situación difícil de controlar evocan de inmediato estados de ánimo ligados a la percepción de imágenes totalmente negativas. La dificultad para controlar los impulsos y la tendencia a percibir como egosintónicos los comportamientos consiguientes tienen una relación clara con estas imágenes y con la evocación de imágenes especulares y unilaterales del Sí mismo. La dificultad para sublimar, por otra parte, es el resultado natural de una debilidad de la capacidad de integración. Sólo la adecuada capacidad para integrar los aspectos buenos y malos de una cierta imagen del Sí mismo y del objeto permite establecer diferenciaciones suficientes para el desarrollo de dicho proceso. Que el paciente borderline no es capaz de utilizar los mecanismos defensivos ligados a la represión y que mantiene un juicio de lealtad basado en la diferencia entre el Sí mismo y el no-Sí mismo es, por su parte, un dato indiscutible sobre el que no cabe insistir más. En este punto podemos volver con más facilidad a hablar de las fronteras entre la patología del trastorno de personalidad borderline y los trastornos neuróticos o psicóticos.

En lo que respecta a la primera frontera, el dato fundamental tiene que ver con el análisis de los mecanismos defensivos prevalentes. En el caso del trastorno neurótico, los mecanismos defensivos prevalentes se basan en la represión, mientras que en el del trastorno borderline se basan en la escisión (Figura 1.1). El síndrome de dispersión de la identidad puede considerarse, en la entrevista de diagnóstico, el chivato más sensible de la prevalencia de defensas basadas en la escisión. Su ausencia o presencia es lo que con mayor frecuencia distingue las condiciones borderline de las caracteropatías de nivel neurótico y de las situaciones en las que los síntomas neuróticos aparecen en primer plano. A excepción, importante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, de las personalidades narcisistas que han desarrollado un Sí mismo grandioso y que consiguen ocultar la dispersión de la personalidad subyacente detrás de un funcionamiento interpersonal y social relativamente bueno, un discreto control de los impulsos y una capacidad, descrita por Kernberg como «pseudosublimatoria», de actuar de forma activa y coherente en un área concreta.⁴ En algunos de estos casos puede ser difícil advertir que este tipo de capacidad se traduce en un comportamiento superficial, distante y centrado en la búsqueda de admiración, y no en un auténtico interés por los objetivos concretos que se persiguen. La especificidad del trastorno de personalidad borderline puede captarse en estos casos muy a duras penas, a lo largo del tiempo, sobre todo si la entrevista de diagnóstico se lleva a cabo en términos de exploración funcional más que de compilación pasiva de los comportamientos o de los estados de ánimo del paciente.

También se plantean problemas de idéntica complejidad a propósito de la otra frontera, la que separa los trastornos borderline de las esquizofrenias y de los trastornos psicóticos de personalidad. En situaciones traumáticas o en el curso de un tratamiento psicoanalítico intensivo pueden presentarse transitoriamente cuadros clínicos que recuerdan a la esquizofrenia (Kernberg, 1975, cap. 6) en pacientes borderline con trastornos especialmente graves de las relaciones personales. Por otra parte, el trastorno psicótico de personalidad puede quedar compensado de forma bastante estable en individuos que se han alejado, en el límite de lo posible, de todas sus relaciones personales y que funcionan relativamente bien en situaciones que exigen tareas de tipo mecánico o repetitivo.

Evidentemente, en casos de este tipo el diagnóstico diferenciado no puede basarse en el análisis de la organización defensiva prevalente. En efecto, en ambas situaciones la escisión y los mecanismos ligados a ésta se hallan en primer plano. Pero cuando se habla de trastorno psicótico se alude a personas que no consiguen distinguir de modo suficientemente estable y preciso las representaciones del Sí mismo de las de los objetos. Ellas no se defienden, pues, como sucede en el trastorno borderline, de la intensidad de la ambivalencia y el temor a que el odio contamine y deteriore las representaciones «buenas» que la persona necesita desesperadamente, sino del temor (o del terror) de una caída repentina y definitiva de los límites del Yo y de las consiguientes vivencias de fusión del Sí mismo y del objeto que corresponden a la pérdida del contacto con la realidad.

Evidentemente, la exploración funcional de este tipo de situaciones requiere tacto, delicadeza y una gran experiencia clínica. La sugerencia de Kernberg sobre la gestión de una entrevista en la que los niveles de relación con la realidad se explican de forma sistemática también puede ser útil en situaciones no especialmente estructuradas y puede evitar errores dramáticos de diagnóstico y de intervención a corto plazo. Los pacientes con personalidad borderline o con un trastorno psicótico tienen una presencia cada vez mayor en las consultas de los ambulatorios y en los centros de salud mental y la instauración de actuaciones correctas frente a ellos es una necesidad de primer orden en la práctica de los servicios públicos y privados.⁵

El dato de partida para desarrollar este discurso podría ser el significado que en este particular tipo de situaciones cobra la entrevista diagnóstica y la forma en que ésta se gestiona. Si se evita un enfoque distanciado, basado solamente en la recopilación de los síntomas y la escucha no dirigida típica de la situación psicoanalítica, el terapeuta puede estructurar un diálogo basado en la verificación de los problemas que presenta o vive el paciente, en el valor que él les concede y en los recursos que cree que podría utilizar para resolverlos. Moviéndose dentro de líneas propias del principio de realidad, el terapeuta puede valorar la flexibilidad de las posturas interiorizadas por el paciente, desarrollando una forma particular de situación-estímulo: una situación inevitablemente destinada a provocar ansiedad y reacciones concretas de los niveles propios de sus defensas. En este punto, no nos sorprenderá si el paciente con trastorno de personalidad borderline muestra dificultades para integrar las representaciones relacionadas con el terapeuta y con la relación terapéutica, corriendo constantemente el riesgo de idealización o de vivencia persecutoria. No obstante, cuando se trabaja con pacientes capaces de distinguir las representaciones ligadas al Sí mismo de las ligadas al objeto, cabe contar con su capacidad para reconocer el contexto en el que se emiten las comunicaciones. El terapeuta y la relación terapéutica pueden ser objeto de vivencias fuertes, unilaterales y contradictorias, pero existen en cuanto son distintas del Sí mismo y por este motivo se integran en la experiencia real del paciente.

Una reacción completamente distinta es la que muestran los pacientes con un trastorno psicótico de personalidad. La dificultad para distinguir las representaciones relativas al Sí mismo de las relativas al objeto se pone de manifiesto tan pronto como el paciente se enfrenta a la ansiedad que suscita la relación con una persona que percibe como una instancia de valoración y de control. La dificultad o la incapacidad de reconocer los mensajes asociados al contexto impide en la práctica desarrollar una reflexión que tenga en cuenta la relación en la que deberían colocarse las comunicaciones del terapeuta.

En la situación concreta de la entrevista, la diferencia entre los dos modos de respuesta resulta evidente en el momento en que el terapeuta enfrenta al paciente con sus modelos de comunicación menos apropiados o francamente extraños. En esta situación, el terapeuta ejerce de representante de la realidad externa al paciente que se ve confrontado a una observación crítica capaz de aumentar la ansiedad ligada a la entrevista. Resulta decisiva por las reacciones que suscitará en el paciente su capacidad de discriminar el origen interno de las representaciones agresivas extraídas de las observaciones del terapeuta. Al reconocerlas como suyas, el paciente con trastorno de personalidad borderline es capaz de contextualizar el significado de estas observaciones y de utilizarlo para conocerse mejor a sí mismo. Por el contrario, el paciente con trastorno psicótico de personalidad es incapaz de reconocerlas como suyas, acentuando la rigidez de su mecanismo defensivo: negando con fuerza las palabras del terapeuta o más sencillamente ignorándolas. Las cosas se desarrollan de forma análoga en el momento en que la relación terapéutica se estabiliza y se profundiza. La diferencia fundamental entre la psicosis de transferencia del paciente borderline y la del paciente psicótico reside en la capacidad del primero para contextualizar las vivencias que la componen. Es decir, al salir de la consulta del terapeuta el paciente borderline vuelve a funcionar de forma realista, mientras que la psicosis de transferencia del paciente psicótico llega a afectar, cuando se despliega, a una gran parte de su sociabilidad: una diferencia importante, no sólo desde el punto de vista del diagnóstico, sino también del proceso terapéutico y de su posible eficacia.⁶

Llegados a este punto podemos considerar la relación con el terapeuta como una de las más significativas que puede mantener una persona. Ser reconocido y examinado por alguien que tiene los instrumentos para hacerlo, comporta el desarrollo de una situación en la que los mecanismos defensivos sufren una dura prueba por la aparición de una emoción que, desde muchos puntos de vista, puede considerarse análoga a la del enamoramiento.

El paciente con un trastorno psicótico de personalidad tiende a repetir los comportamientos distintivos de su relación con el terapeuta, cerrándose en sí mismo y evitando mientras le resulta posible una implicación personal; y arriesgándose, cada vez que fracasa en el intento, a situaciones en las que la confusión entre representaciones ligadas al Sí mismo y representaciones ligadas al otro equivale a una pérdida de contacto con la realidad. En la práctica significa que muy a menudo advertimos, trabajando con este tipo de pacientes, que éstos tienen relaciones significativas desde el punto de vista afectivo solamente con las personas que no pueden evitar, o bien con los miembros de su familia de origen. Las personas que sufren de un trastorno borderline de personalidad, en cambio, parecen estar siempre en busca de una relación significativa con otra persona. La dificultad concreta con la que se enfrentan es la falta de integración de las representaciones buenas y malas ligadas al Sí mismo: idealizaciones excesivas que se alternan con vivencias de persecución son la consecuencia natural y la manifestación más típica de este tipo de dificultad en las relaciones con personas significativas pertenecientes o no al núcleo familiar de origen.

COMENTARIO

Las observaciones de Kernberg son un paso adelante decisivo en el conocimiento de los trastornos del área borderline. Al llamar la atención del analista la estructura de la personalidad subyacente, éstas permiten ese vuelco fundamental de la reflexión psiquiátrica auspiciado por Sullivan (1953), que deseaba un diagnóstico centrado en la persona y no en el listado «naturalista» de sus síntomas. La posibilidad de subdividir los problemas afrontados por la psicopatología en tres grandes áreas de nivel neurótico, borderline y psicótico tiene (o debería/podría tener) consecuencias decisivas en la formulación de los planes terapéuticos y en la organización inteligente de los servicios. Con su insistencia en el mantenimiento del principio de realidad de los pacientes borderline, la vía abierta por Kernberg lleva a distinguir de forma clara categorías de los pacientes que comparten la tendencia a utilizar mecanismos defensivos basados en la escisión (véase Tabla 1.1), pero que difieren profundamente entre sí por capacidad y posibilidades de organizar la propia vida y de responder a las intervenciones terapéuticas. Por último, utilizando criterios de orden psicodinámico y psicoterapéutico, Kernberg permite trabajar sobre la coherencia interna y sobre la interdependencia recíproca de los fenómenos observados, superando (en mi opinión) el límite de la falta de interés del DSM por las conexiones entre las patologías del Eje I y del Eje II. Un límite que sigue teniendo profundas consecuencias en las actividades de muchos psiquiatras cuyo conocimiento de los instrumentos necesarios para presentar un diagnóstico en el Eje II (organización de personalidad) es tan modesto que les induce a descuidar el que debería ser el punto crucial de su interés clínico.

Si éstos son los méritos del discurso de Kernberg sobre la estructura borderline, también vale la pena considerar los límites que aparecen tras una observación más atenta.

El primer límite, el más importante, es el que tiene que ver con la aparente mecanicidad de un dispositivo teórico basado en la noción de estructura. Marcado por las dudas evolutivas (o por los errores que las han condicionado) en una fase muy concreta de su desarrollo (la crisis de reaproximación de Mahler),⁷ el niño se encontraría atado «para siempre» a vivencias surgidas de una estructura imperfecta de su personalidad y sería inevitablemente distinto del «normal». Discutiremos a fondo este problema, dedicándole gran parte de este libro. No obstante, ahora lo que es importante destacar es que las observaciones de Mahler permiten delinear el prototipo y no el origen del comportamiento borderline del adulto. La hipótesis que propondremos más adelante es que los patrones de conducta y los problemas de relación descritos por Mahler permanecen en la memoria emocional de todos los seres humanos. Volver a ellos es siempre y en cualquier momento posible para todos. Los motivos de que el retorno sea más frecuente o más fácil son la base de gran parte de lo que, en el niño o en el adulto, se manifiesta como trastornos de nivel borderline.

La idea que originó este libro es la posibilidad y la necesidad de integrar (y de sustituir) el término estructura por el de funcionamiento. La diferencia fundamental entre las personas no es, en este aspecto, aquella que permite catalogarlas como «neuróticas», «borderline» o «psicóticas», sino la que tiene que ver con el diferente umbral de activación en cada una de ellas de los correspondientes patrones de comportamiento (Cancrini, 1997, cap. 8). Usando las palabras de Freud, la diferencia entre normal y neurótico (una palabra usada por él en sentido amplio y en la que por entonces se incluía a muchos de los que hoy día se diagnosticarían como trastornos borderline) no es cualitativa sino cuantitativa, en el sentido que formas más o menos evidentes de comportamiento neurótico, borderline o psicótico son parte integrante de nuestra normalidad. Pero ¿cuáles son las manifestaciones más características de un funcionamiento borderline de la mente humana?

El funcionamiento mental borderline

La manifestación más común y corriente del funcionamiento borderline es una mente que tiende a emitir juicios extremos («o blanco o negro») sobre nosotros mismos o sobre la realidad que nos rodea. La mente que funciona a un nivel borderline utiliza la escisión y juzga todo como bueno o malo, sin matices, y tiene grandes dificultades para captar la gradación de lo positivo y lo negativo en una misma persona o en un mismo objeto. Un funcionamiento de este tipo es natural (véase el capítulo 2) en el niño de 15-21 meses para quien la madre presente es la nodriza buena y maravillosamente responsable que lo deja feliz y agradecido, mientras que una madre ausente es la bruja terrible que lo llena de odio y de rabia.8 Solamente hacia los 3 años, cuando el niño puede recordar con claridad la madre que estaba e imaginar mentalmente a la que volverá a aparecer, se supera esta fase crítica. La superación de la angustia de separación señala la estabilidad alcanzada en la relación con el objeto amoroso. Desde el punto de vista que nos interesa, indica la integración de la imagen de la madre mala (ausente) con la buena (presente), preparando, según Mahler, al niño para los aspectos madurativos de la separación que seguirá a su nacimiento psicológico real (Mahler y otros, 1975).

El estudio de la evolución posterior puede valerse de las observaciones realizadas en estos años por tantos psicoterapeutas de la edad evolutiva y del adulto. En la persona normal, la capacidad de integrar las representaciones buenas y malas del objeto aumenta gradualmente con la edad y alcanza (o debería alcanzar) su máximo nivel en la edad adulta. Las personas maduras son capaces de respetarse a sí mismas y a los demás y basan su equilibrio en la conciencia profunda de la imperfección propia y ajena, y miran con suspicacia («¿Me estoy enfadando demasiado?»), con ironía («A lo mejor me estoy enfadando demasiado») o con abierta complacencia («Cuando voy al estadio puedo enfadarme o entusiasmarme demasiado») el desarrollo de emociones unilaterales («todo blanco o todo negro»). La tendencia a una regresión hacia posturas más primitivas, sin embargo, existe siempre en situaciones de estrés especial: en los pasajes evolutivos críticos (preadolescencia y adolescencia, nacimiento de un hijo y, más tarde, percepción del paso del tiempo que nos lleva inexorablemente hacia otras fases de nuestra vida), en el momento del duelo y de la pérdida (a la que habitualmente se reacciona funcionando durante un cierto tiempo de modo borderline) y en el de los arrebatos basados en la identificación proyectiva con una idea o con una persona, en el enamoramiento y en la elección de las ilusiones a las que dedicar la propia vida.⁹

La regresión a modos de funcionamiento borderline también es posible en personas más sanas y maduras aunque, evidentemente, resulta más fácil en personas que no lo son tanto. Cuando se intenta comprender lo que ha sucedido en estos casos, regularmente se advierte (discutiremos extensamente este problema en los capítulos 3-4) que el proceso de maduración propio de las personas más sanas se realiza sólo si el niño crece en un entorno favorable y no tropieza con accidentes graves. Cuando el pequeño se desarrolla en un entorno desagradable, donde los adultos chocan continuamente y/o no se encuentran nunca, donde se respira miedo y no recibe seguridad, donde le faltan la ternura y los cuidados que necesita, su personalidad queda marcada por la experiencia vivida con lazos que están ligados a ella lógicamente. Desde un punto de vista general esto significa que su capacidad de integrar las representaciones buenas y malas del Sí mismo y del otro no se desarrolla completamente y que el umbral de activación del funcionamiento borderline tiende a ser más bajo de lo normal. Como sucede también cuando un trauma o una serie de traumas inciden violentamente en su equilibrio psíquico sin que las personas que le rodean le ayuden a elaborarlo. Obviamente, lo que puede suceder en el curso del crecimiento es que se produzcan experiencias positivas, que encuentre personas equilibradas y maduras capaces de ayudarle a recuperar el tiempo perdido desde este particular punto de vista. Quien ha sufrido de niño, sin embargo, presenta dificultades particulares para establecer relaciones equilibradas y constructivas también al crecer, y por desgracia un entorno desfavorable en los primeros años suele repetirse también en los sucesivos.

Basándonos en este tipo de reflexión, podemos afirmar que la característica fundamental de lo que Kernberg define como una estructura de personalidad (o el DSM-IV como un trastorno de personalidad) es la especial facilidad con la que una determinada persona retrocede a niveles de funcionamiento borderline. Desde el punto de vista clínico, ésta se expresa frente a las tareas a menudo gravosas que la vida nos presenta con la irrupción repentina y explosiva o regular y sistemática de conductas poco meditadas, que son una expresión directa en el plano de la conducta de las emociones fuertes y descontroladas de una mente que funciona sin matices, ofreciendo juicios «en blanco y negro».

La conducta fluctuante

El caso de Jo en Mujercitas

La regresión borderline de Jo empieza cuando descubre que Amy ha quemado su manuscrito. Amy es una enemiga y encarna «el mal»; Jo y su manuscrito son las víctimas de su maldad, que en ese instante es «total». También es «total» la maldad que Jo se atribuye a sí misma en el momento del arrepentimiento espontáneo, es decir, en el otro extremo de lo que constituye una oscilación borderline típica. El episodio tiene un final feliz y es elaborado con una cierta facilidad por parte de Jo, que habla de ello (consigue hacerlo) a un interlocutor disponible afectivamente. La madre-terapeuta es «suficientemente buena», según lo entiende Winnicott, porque escucha e interviene con dulzura explicando a Jo que ella también ha vivido (e intentado corregir) emociones del mismo tipo. Obviamente, para Jo hubiera sido mucho más difícil elaborar el duelo si la madre hubiese reaccionado de forma equivocada (minimizándolo o enfadándose demasiado) y/o si la historia hubiese acabado mal, con un riesgo característico de las emociones no integradas, alternando fases en que la agresividad se dirigiría hacia sí misma (sentimiento de culpabilidad) y otras en las que Jo la dirigiría contra el otro.10

Me parece interesante hacer una última observación sobre el caso de Jo. Volveremos más veces en el curso de este estudio sobre la estrecha relación que existe en muchas intervenciones útiles en situaciones de regresiones a un nivel borderline, entre intervenciones de orden pedagógico y terapéutico. Como si terapia e intervención educativa a veces pudieran coincidir plenamente. Tal como sugieren numerosas experiencias de comunidades terapéuticas¹¹ y, como en este ejemplo, demuestra la eficacia no sólo sintomática de la intervención de la madre de Jo: una intervención capaz de utilizar un incidente «banal» para ayudar a Jo a elevar su capacidad de integrar las vivencias escindidas y el nivel de umbral de su riesgo de regresión. Una intervención que hubiera sido mucho más difícil (lo repito aquí una vez más):

1) si el incidente de Amy hubiese tenido otro desenlace y más trágico; una observación que nos lleva a subrayar algunos aspectos relativos a la casualidad de la evolución en el tiempo de una experiencia de este tipo;

2) si la relación entre Jo y la madre no hubiese sido una relación construida desde hacía tiempo sobre la confianza y la reciprocidad de los afectos. Una observación que nos lleva a subrayar desde otro punto de vista la complejidad del concepto relacionado con los valores de umbral para la activación de un funcionamiento borderline.

Volveremos sobre este punto utilizando muchos ejemplos de diferente tipo y naturaleza. Lo que es importante destacar aquí es que el funcionamiento borderline es de todas formas uno de los funcionamientos posibles de cualquier mente humana. En todos los casos corresponde a una etapa fundamental del desarrollo psíquico. Depende de que se supere un umbral de activación que es diferente de una persona a otra (y distinta en el tiempo para la misma persona) cuyo valor inicial se establece al final de un recorrido evolutivo que avanza durante mucho tiempo en el transcurso de la infancia. Este umbral de activación es especialmente bajo en las personas que presentan clínicamente un trastorno de la personalidad, y es un índice exacto, cuanto más elevado es, de la madurez y fiabilidad de una persona. Pero no es fijo sino que oscila continuamente en relación con las dificultades que presenta la vida. No obstante, lo más importante en el análisis clínico es la forma en que, una vez activado, el funcionamiento borderline puede:

1) retroceder rápidamente en las situaciones en las que su activación está ligada a circunstancias que así lo prevén: el estadio deportivo, la discoteca, el concierto de rock o la participación, en cualquier caso, en emociones pasajeras de un colectivo grande;

2) retroceder en tiempos cortos o medios si el trauma que lo ha inducido se ve superado por los hechos o elaborado psicológicamente de forma correcta;

3) ampliarse, aumentando su poder intrusivo: dentro de la situación que lo ha provocado y lo apoya y/o fuera de ésta.

Volveremos en más ocasiones sobre este concepto a lo largo de este estudio. Aquí basta con enunciarlos. En lo que respecta al punto 1), hasta ahora puede ser útil discutir el ejemplo sencillo del estadio en el que la mayoría de los espectadores acepta funcionar a nivel borderline mientras dura el partido. Al salir del estadio, la gran mayoría de los hinchas actúa como Jo, en el sentido que vuelve con bastante rapidez a niveles de funcionamiento psíquico más normales. Sin embargo, algunos lo hacen con mayor dificultad y en tiempos más largos, presentando el problema, que es esencial para este estudio, de las diferencias individuales en materia de umbral de activación y de desactivación del funcionamiento borderline. Un concepto este último básico para toda nuestra reflexión sobre los valores de umbral, en la medida que debe mantenerse una diferencia fundamental entre:

a) situaciones en las que la regresión a un nivel de funcionamiento mental borderline se ve favorecida o acompañada de un acto voluntario de la persona consciente que se predispone a disfrutar de una diversión que prevé este cambio (partido de fútbol, cine, novela popular o experiencias musicales) o al intento de escuchar a otra que se está moviendo en ese nivel (como lo hace el psicoterapeuta regularmente y como deben hacer cada día quienes trabajan con niños); situaciones en las que la persona que retrocede a un nivel borderline se halla inmediatamente predispuesta a regresar a un nivel de funcionamiento más integrado de la mente cuando dicha regresión deja de ser útil o necesaria;

b) situaciones en las que la regresión a un nivel de funcionamiento mental borderline se manifiesta activándose autónomamente con enorme facilidad, frente a hechos nimios incluso, haciendo difícilmente comprensibles a los demás el comportamiento de esa persona, y en los que ésta tiene dificultades más o menos notables para encontrar niveles de funcionamiento integrados;

c) situaciones en las que la regresión a un nivel de funcionamiento mental borderline se activa automáticamente tomando, por así decirlo, de sorpresa a una persona en general bastante equilibrada, que la padece y que utiliza los mecanismos ligados a ésta para defenderse de una angustia que se percibe como insoportable. Como sucede en muchas situaciones difíciles de la vida, y especialmente en el caso del duelo y/o del síndrome postraumático, en los que la regresión a un nivel borderline de defensa basada en la escisión y en el mantenimiento del principio de realidad se considera necesario y en cierto modo «fisiológico».

Duelo y síndrome postraumático: dos ejemplos «normales» de regresión borderline

Más adelante hablaremos extensamente del síndrome postraumático,12 describiendo en particular las infancias infelices (capítulo 3) y las consecuencias del trauma sexual (capítulo 7). Lo que es importante señalar es que las experiencias que subyacen en una regresión estable y grave de un individuo a un nivel de funcionamiento mental borderline suelen ser justamente las asociadas a la pérdida y al trauma, más menos evidentes (Cancrini, Rossini, 1996) o reconocidas.

La no especificidad del funcionamiento borderline: revolución y contrarrevolución

A este respecto es un factor importante el tiempo y la distancia que habitualmente necesitan los seres humanos para funcionar de un modo más o menos abiertamente borderline mientras razonan y discuten sobre los hechos que les rodean y de los que se sienten o creen ser protagonistas. El análisis de Furet sobre la complejidad de las motivaciones que originaron la revuelta vendeana era sencillamente imposible para una gran parte de las personas implicadas en aquella experiencia. Por falta de información, ante todo, porque muchas de las cosas que el historiador puede reconstruir a distancia de tiempo no son visibles para quien vive una experiencia tan compleja, pero también porque la implicación emocional es tan fuerte que hacía aparentemente necesaria una explicación más sencilla que sirviera para canalizar emociones que de otro modo serían ingobernables.13 El funcionamiento mental borderline puede verse en estas condiciones como un reflejo defensivo muy importante en la medida que permite al individuo (y al grupo) darse una explicación de lo que sucedía, evitando así el extravío depresivo de quien se ve agobiado por acontecimientos «incomprensibles». Esto no quiere decir que no puedan existir individuos o pequeños grupos de personas que consiguen mantener un funcionamiento psíquico normal, de un nivel más elevado, viviendo y expresando una duda (dolorosa) y una (dolorosa) falta de certidumbre sobre lo que realmente estaba sucediendo. Si la crisis que vive el colectivo grande es espectacularmente dramática, si las presiones externas son especialmente fuertes —como en el caso de la Revolución Francesa, en la que se vivía y experimentaba todo un choque decisivo entre lo nuevo y lo viejo, entre revolución y contrarrevolución—, sucede entonces que la gran mayoría de individuos queda trastornada por oleadas violentas de funcionamiento borderline, buscando y hallando refuerzos para sus convicciones en los comportamientos y posturas ajenos. Cuando la intrusión de esta oleada contagiosa es intensa, las personas que expresan sus dudas acaban siendo rápidamente tachadas de enemigos. Como sucedió en esa época porque el fanatismo religioso y el terror revolucionario fueron fenómenos directamente relacionados con la intrusión totalizadora de las regresiones. En cambio, cuando la crisis experimentada por el grupo grande no es tan dramática, una parte importante de los individuos y de los grupos mantiene su capacidad de reflexión y podrá oponerse de forma eficaz al desarrollo de una ulterior intrusión del funcionamiento borderline. Estos dos procesos tienen en común un elemento de interés particular. La intrusión máxima del primer caso es un fenómeno que tiende a retroalimentarse, mientras que en el segundo caso se tiende a retroalimentar la tendencia a organizar un pensamiento estructurado.

Los vendeanos y republicanos de 1793 se comportaron de un modo francamente borderline. Aun así, cuesta creer que se tratase de dos bandos contrapuestos de personas «enfermas» o portadoras de «estructuras borderline». Lo que parece más verosímil y que halla confirmación en los estudios realizados por Freud y seguidores sobre la psicología de masas y/o de los grandes grupos es que en estas situaciones se establece una regresión a niveles primitivos de funcionamiento de un número rápidamente en aumento de personas que se «contagian» la una de la otra. El refuerzo de la regresión está ligado a los mensajes procedentes del bando contrario dentro de una secuencia comunicativa caracterizada por la escalada progresiva del tono, las amenazas, las acusaciones y las agresiones recíprocas. El resultado es un progresivo aumento de las personas implicadas.¹⁴

Formas de comportamiento ligadas a un funcionamiento mental borderline

Obviamente, este tipo de observaciones no entra en la cuestión de la validez, ética o funcional, de las posturas que asumen los líderes del colectivo en crisis. Es importante reflexionar sobre las vías que el grupo toma con mayor facilidad. Hacia el totalitarismo, según lo entienden Arendt (1951) y Furet,15 si en primer lugar (como en los casos de Hitler y Stalin; véase el capítulo 5) van el desarrollo paranoico, que depende de una cohesión del grupo, que dirige sus angustias sobre un enemigo exterior, y las tendencias antisociales (que imposibilitan la expresión del desacuerdo). Hacia el retorno a situaciones menos dramáticas si en primer plano se sitúan la impulsividad borderline y la grandiosidad narcisista (como en el caso de Robespierre, véase el capítulo 5), cuando, forzadas hasta el límite de la utopía, las posturas extremas ligadas a la elevada intrusión del funcionamiento borderline dan lugar a construcciones improbables y cada vez menos seguras, mientras aumenta en el mismo grupo el número de personas (los llamados «termidorianos») que no se sienten a gusto en el clima exasperado de los movimientos extremos, que advierten una necesidad prepotente de normalidad y se distancian de las posiciones inevitablemente inestables y violentas del colectivo que funciona a nivel borderline.¹⁶ Es importante señalar que las personas implicadas en este tipo de situaciones se comportan de modo distinto porque sus historias y esquemas defensivos son diferentes, aunque igualmente todas funcionan regularmente en un nivel borderline. Sus diferentes defensas (nos ocuparemos de ellas en los capítulos 2 y 3) se basan en mecanismos que presuponen la escisión, mientras que el principio de realidad se mantiene.

Un ejemplo de funcionamiento borderline más o menos intrusivo: el caso de Mario y Tilde

Dolorosa y difícil de mantener, la interacción de pareja de Tilde y Mario se define por la notable intrusión en su interior del funcionamiento borderline. La lectura en términos de ataque de las comunicaciones más inocentes es su manifestación más clara y equivale, cuando uno de los dos trata de interrumpir la disputa poniéndose en «down»,17 a una reacción dudosa de suspicacia que prepara inmediatamente el retorno a una pelea mucho más fuerte, al menos cuando están juntos, expuestos al efecto del campo de la relación de pareja, de su intento de controlar y controlarse. Sin embargo, lo que más impacta desde el punto de vista del terapeuta, es la forma completamente distinta y mucho más normal en que cada miembro de la pareja se relaciona con éste cuando está solo. La locura de estas dos personas que, si bien con esfuerzo, continúan con su vida profesional y son capaces de «ver» y reconocer gran parte de sus reacciones más ilógicas es evidente en la interacción de pareja. Pero la impresionante capacidad de intrusión del funcionamiento borderline se ha limitado durante tiempo a la relación de pareja y sólo con el tiempo empieza a pesar (el comportamiento alcohólico de Mario y sus consecuencias sobre el trabajo) sobre otras áreas de la vida social.

Las situaciones de este tipo, que todos los terapeutas de pareja y la mayoría de las personas que tratan con parejas conocen, son interesantes sobre todo para:

— aclarar que la intrusión del funcionamiento borderline puede subir o bajar en un único ámbito de relación;

— comprobar que, cuando la intrusión es muy elevada en un ámbito de relación significativo, el equilibrio general de la persona puede quedar perturbado o comprometido en la medida que la tendencia a funcionar a niveles borderline se extiende (¿por una bajada del umbral de activación?) a otros espacios de relación;

— comprobar que en situaciones de este tipo, lo que puede pasar en casos concretos es una pérdida, también parcial, del «principio de realidad», dando lugar a ese tipo especial de comportamiento psicótico que puede corresponder al delito pasional (véase el caso de Claudio a continuación).

La intrusividad que se extiende a un único ámbito de relación

El caso de Irma y Claudio: el brote psicótico y la tragedia

COMENTARIO

La expresión «amigos de la familia de ella» es especialmente interesante. El terapeuta la extrae insistentemente del discurso y de las emociones de Claudio, que tiene una necesidad desesperada de mantener separada la figura de Irma de la de sus «enemigos». Los que han acompañado a Irma a casa del hombre y le han pegado no eran amigos de ella sino de la familia de ésta y por tanto enemigos de su relación. El reflejo (acting out) que cubre el «no recordar» de Claudio (un «no recuerdo» que el terapeuta cree auténtico pero que el juez considera instrumental, no reconociendo su incapacidad de entender y desear)¹⁹ probablemente está ligado a la idea de que Irma supiese que estaban allí, que les había pedido que la siguieran mientras se encontraba y hablaba con él. Al sentirla repentinamente cómplice de sus enemigos, Irma es «totalmente mala», una madre que traiciona y abandona, pasando bruscamente al otro extremo de una oscilación característica del mecanismo defensivo (la escisión) del que Claudio está haciendo amplio uso desde hace tiempo. Su gesto es cualitativamente distinto de los que le han precedido. En este momento Claudio pierde provisionalmente la capacidad de adherirse al principio de realidad. Completamente dominado por las emociones, Claudio mata a Irma ante los ojos de los presentes, no intenta huir, ni defenderse o atacar a los otros, permanece confuso sencillamente con la pistola en la mano y el aire aterrorizado de quien no está ya allí. En términos más sencillos, pierde el contacto con la realidad, la noción del acto que está realizando y de las consecuencias que tendrá éste, para Irma y para él.

En esta vivencia podemos distinguir dos niveles de umbral. El funcionamiento borderline de Claudio se inserta con una cierta facilidad en las relaciones amorosas, relaciones en las que la escisión domina el cuadro, empujándolo alternativamente hacia la idealización y la violencia. El desarrollo de la historia con Irma y la angustia que se deriva llevan a una superación transitoria del umbral sucesivo, al que conduce el funcionamiento psicótico, dando lugar a una ruptura de los límites que aparece con bastante frecuencia cuando personas que funcionan durante un cierto tiempo en el nivel borderline se enfrentan a situaciones extremas que su regresión ha contribuido a generar.

Una diferencia importante entre el caso de Mario y Tilde y el de Claudio: el concepto de trastorno de personalidad

La literatura psiquiátrica moderna no está completamente de acuerdo sobre este punto, pero yo creo que es posible afirmar que los distintos trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV en el Eje II son formas distintas de trastorno caracterizados por la posesión, en periodos suficientemente largos, de un umbral bajo para el funcionamiento borderline. Como bien ha observado Kernberg, uno de los mayores límites de la formulación actual del Eje II en el DSM-IV se asocia a la falta de indicaciones relativas a las caracteropatías de área neurótica.20 El que personas que sufren uno de los trastornos de personalidad puedan hacer una regresión (como le sucedió a Claudio), en condiciones extremas, incluso en un nivel de funcionamiento psicótico, no significa que estas personas no se distingan sobre todo por la facilidad de una regresión de nivel borderline.

Las consecuencias de esta afirmación son bastante importantes. Desde el punto de vista epidemiológico, las investigaciones llevadas a cabo en estos años sobre los trastornos de personalidad permiten creer que son diagnosticables un porcentaje que gira en torno al 10 % de la población general (Merikanges, Weissman, 1986; MacFarlane, 2004). Este porcentaje puede subir al 30 % (como hemos visto hablando de «fases problemáticas» y como veremos en el capítulo 4). Al trabajar sobre muestras no seleccionadas de personas normales nos topamos con una situación en la que 1 sobre 10 presenta un funcionamiento abiertamente borderline y es mucho más alto el porcentaje de personas que pueden entrar y salir de esta condición regresiva, por tener en esa fase un umbral de activación relativamente bajo. Es en este nivel, probablemente, donde se producen las «epidemias» de trastornos borderline, típicas de todas las crisis de colectivos grandes. Por otra parte, el análisis clínico y la investigación sugieren que la frontera entre estos dos «conjuntos» de personas es más bien fluida: a distancia de años, las mismas investigaciones señalan una cierta inestabilidad en el diagnóstico (de forma más evidente hasta los 21 años pero no es exclusiva de esta fase), que impide delimitar de manera nítida el segundo conjunto (el de los que «entran y salen») y el de los «normales». Experiencias vitales más desafortunadas pueden volver inestable un equilibrio aparentemente consolidado, mientras que circunstancias personales más afortunadas pueden llevar al desarrollo de un equilibrio más sólido en personas que durante años «entraron y salieron» de una condición de funcionamiento borderline. (Figura 1.2)

Esto datos permiten explicar:

1) el por qué son tan elevadas las frecuencias de los trastornos de área borderline, respecto a los de área neurótica y psicótica, y la idea, en la que se inspira este libro, del océano borderline;

2) cómo y por qué se producen con tanta rapidez —en situaciones complejas como las que se derivan de una crisis social importante— las «epidemias» de regresión borderline.

Capacidad intrusiva del funcionamiento borderline y umbral de activación de un funcionamiento psicótico

a) la situación de Claudio es más arriesgada desde el principio porque la historia de su vida demuestra una falta de armonía de fondo,21 sugiriendo por ahí la presencia de un umbral de funcionamiento borderline inferior al de Mario, al de Franco (véase «Un caso más cercano a la psicosis: el caso de Franco) o al de Irma. Sin embargo, Claudio reacciona de forma extrema con Irma, no con las otras mujeres que lo han abandonado. Las circunstancias relacionadas con el hijo de ella y con el que no nacerá probablemente tienen una importancia decisiva a la hora de establecer la intrusión extrema de su regresión;

b) personas muy equilibradas, con un umbral especialmente alto de activación del funcionamiento borderline, pueden conseguir mantenerse fuera del círculo vicioso de los condicionamientos que perturban la vida de nuestros pacientes y la de tantas personas que viven de forma borderline una revolución o una contrarrevolución. Un atento análisis de los diferentes contextos muchas veces permite comprobar que personas dotadas hasta ese momento de un buen nivel de equilibrio (y de integración) «se deslizan» hacia el modo borderline, dentro de la pareja o del colectivo grande, sólo por un conjunto de circunstancias desafortunadas. Por lo tanto, también puede producirse una patología de nivel borderline incluso grave en personas que saben funcionar, cuando las circunstancias lo permiten, de manera mucho más integrada y normal.

Las observaciones sobre la intrusividad y la dependencia permiten encarar correctamente uno de los problemas más difíciles con los que nos topamos al trabajar con este tipo de situaciones. Efectivamente, permiten romper la contradicción que existe entre la gravedad emergente de un trastorno (que puede ser muy grande) y el problema de fondo de la persona (que puede ser mucho más modesto).

Antes de cerrar este apartado, propondremos dos reflexiones más. La primera alude al cálculo de un porcentaje del 30 % para las personas consideradas «de umbral bajo». Se trata más o menos del porcentaje de los trastornos de personalidad evidente o «latente» (se calcula tomando como referencia el análisis clínico y los escasos estudios disponibles) en la población general, indicados en el conjunto A y B de la Figura 1.2, ya que son posibles las migraciones de un conjunto al otro. Debe tenerse en cuenta que no se trata de personas «marcadas» por una diferencia estable, sino también de personas que en la fecha de realización de este estudio presentaban un umbral bajo por razones complejas que también atañen a las problemáticas vigentes en sus respectivos sistemas interpersonales más significativos. Parafraseando a Freud, la diferencia entre personas normales y personas que funcionan intrusivamente y/o establemente en un nivel borderline es cuantitativa y no cualitativa. La Tabla 1.7 lo presenta con evidencia plástica.

En los capítulos 3 y 4 nos ocuparemos de estos problemas; ahora nos detendremos en la capacidad de las personas que funcionan en un nivel borderline de modo intrusivo para mantener un contacto adecuado con la realidad que les permite no superar el límite que separa el funcionamento borderline del psicótico. Al afirmar que la persona que funciona en un nivel psicótico ha perdido la capacidad de distinguir y delimitar los diferentes contextos, nos vemos en la obligación de definir esta capacidad. En el análisis clínico, cuando está capacidad se reduce nos hallamos frente a un conjunto de situaciones que encabezan dos tipologías de personas:

1) las personas principalmente borderline (como Claudio) cuyo funcionamiento borderline se vuelve progresivamente más intrusivo en situaciones de estrés reconocibles y prolongadas, afectando a partir de un cierto momento a diversas áreas de su vida de relación y llegando a presentar fases, generalmente limitadas en el tiempo, de funcionamiento francamente psicótico;

2) las personas en cierto modo más cercanas a la psicosis, cuya capacidad de percibir y distinguir el contexto parece afectada de forma más seria y estable; personas que presentan una dificultad de fondo para distinguir de forma correcta el origen (del Sí mismo o del objeto) de sus representaciones mentales porque han superado con una cierta dificultad la primera de las tareas evolutivas descritas por Kernberg y, por lo tanto, presentan un umbral bajo para que se produzca una regresión a niveles psicóticos de su funcionamiento mental.

Con el análisis de este tipo de situaciones hemos vuelto al tema crucial de la frontera entre funcionamiento mental borderline y funcionamiento psicótico. Afrontaremos este tema aceptando que los brotes pueden suceder y suceden, por ambas partes, dando lugar a casos clínicos muy diferentes entre sí.

La fase psicótica como desenlace de una situación en la que la intrusión del funcionamiento borderline resulta excesiva: el caso de Simona

El modo en que la intrusión del funcionamiento borderline puede aumentar, pasando de ser ocasional a estable, y dar lugar a la pérdida de la capacidad de reconocer el contexto, afecta tanto a la situación del individuo como a la del colectivo grande (Tabla 1.7). En el curso de nuestro trabajo analizaremos diversos casos concretos; ahora nos detendremos en una experiencia de «psicosis aguda», como las que con notable frecuencia encontramos en los servicios psiquiátricos para una intervención de urgencia.22

COMENTARIO

Los problemas vividos en una situación afectiva difícil activaron niveles de funcionamiento borderline que probablemente antes se limitaban a la relación de pareja y luego se extendieron a las relaciones, ya tensas y difíciles, con sus familiares. El aumento de la intrusión encontró un cierto espacio de compensación en el estudio, que le permitió conseguir la licenciatura. Sola consigo misma, privada de afectos y proyectos, después de la ruptura de su relación de pareja Simona se encerró en sí misma y se desmoronó. El episodio psicótico se cierra rápidamente con su ingreso. La violencia de la crisis que vivió Simona obligó a sus familiares a darse cuenta de su sufrimiento. La terapia les ha ayudado, mientras Simona se encontraba en la Comunidad, a establecer sobre bases nuevas su relación con ella. El dramatismo de la crisis, bien utilizado en la terapia, permitió reanudar un discurso que llevaba interrumpido varios años.

El brote psicótico de Simona duró relativamente poco. Clara y comprensiblemente ligado a una serie de sucesos «estresantes» y a una dramática vivencia de pérdida, puede representarse como el desenlace natural de una situación en la que la intrusión del funcionamiento borderline fue tal que hizo invivible el malestar de Simona. La validez del trabajo terapéutico que se ha hecho con ella en el hospital y en la comunidad permite un rápido retorno a niveles de funcionamiento suficientemente integrados. No obstante, el precio que se ha pagado por la rapidez de la curación es evidente de inmediato para quien reflexiona sobre la prudencia con que Simona organiza su vida después de volver a casa: confía abiertamente en el apoyo de los padres y se mantiene alejada de todo lo que puede devolverla a experiencias traumáticas ya vividas. Es como si sintiera claramente la necesidad de ser más fuerte (de subir el umbral) antes de exponerse de nuevo a la posibilidad de cualquier complicación. Con esta postura manifiesta con cierta claridad, ya en esta fase, la posibilidad de usar mecanismos defensivos basados en la represión, muy ligados a la reaparición de una conflictividad triangular (edípica) de nivel neurótico.

El uso de neurolépticos es importante en la evolución de este caso, como en todos los casos de brote psicótico. La eficacia del fármaco es evidente casi «a primera vista» y la literatura psiquiátrica anterior a la introducción en la terapia de los neurolépticos demuestra con claridad hasta qué punto han reducido la duración de las crisis: de entre uno y tres meses de media a pocas semanas o días. Como también ha quedado bien demostrada la facilidad de las recaídas si la terapia se interrumpe demasiado pronto. Siempre es útil tratar durante meses o años con dosis bajas de neurolépticos a un paciente que ha tenido una crisis, un «brote» psicótico importante; como si el umbral del funcionamiento psicótico pudiese verse positivamente influido por este tipo de fármacos (Cancrini, 1997, cap. 2).

Resumiendo, el caso de Simona permite comprobar que a lo largo del tiempo una misma persona puede funcionar en niveles psicótico, borderline y neurótico. Desde el punto de vista de los valores de umbral, la facilidad y la estabilidad de los resultados obtenidos con una terapia centrada en la acogida y la escucha de sus problemas nos lleva a deducir que el umbral correspondiente al funcionamiento borderline es relativamente alto (las presiones ambientales necesarias para activarlo presentaban rasgos de excepcionalidad). El dramatismo y la rápida reversibilidad del brote delirante permiten considerar que el correspondiente al umbral de funcionamiento psicótico también es bastante elevado en relación con la violencia de las emociones extremas propias de las fases de funcionamiento borderline, que Simona y su entorno interpersonal parecen poco dispuestos y preparados para afrontar.

En sentido más general, el caso de Simona permite hacer una hipótesis interesante desde el punto de vista psicopatológico para enmarcar las situaciones en las que episodios francamente psicóticos se manifiestan en circunstancias especialmente difíciles y en una trayectoria vital que no corresponde a la de la esquizofrenia (o de la personalidad que presenta un umbral especialmente bajo para el funcionamiento psicótico). La gran semejanza y, a veces, el solapamiento completo de los episodios psicóticos típicos de las fases agudas de una trayectoria esquizofrénica y de las fases que complican la vida de las personas capaces de funcionar en niveles borderline y/o neuróticos y/o normales durante largos períodos de su vida ha llevado a los psiquiatras más atentos a distinguir dos itinerarios (o dos «enfermedades») completamente distintos entre sí (Cancrini, Ciani, 1968), siendo las crisis agudas la manifestación sintomática común. Al hablar de psicosis esquizofreniforme (pero no de esquizofrenia) el DSM ha planteado de nuevo la necesidad de esta distinción fundamental (Tabla 1.8).

Un caso más cercano a la psicosis: el caso de Franco

La aportación de los fármacos neurolépticos, evidente también en este caso, se percibe en líneas similares a las del caso de Simona: abrevia la duración de la crisis psicótica y ayuda a prevenir su aparición. Aun así la situación es más grave ya que la eficacia del fármaco es menos patente y no deja ir más allá de los niveles de adaptación que son de todas formas precarios.23

Para esquematizar el recorrido hecho en estas páginas presentamos la Figura 1.3.

Tilde, Mario, los vendeanos, los republicanos y Franco no funcionan constantemente en un nivel borderline. Las oscilaciones entre niveles de funcionamiento distintos son una constante de la vida psíquica de todos ellos y de todos los seres humanos. Los tiempos de funcionamiento borderline son más o menos largos en relación con la disponibilidad de la persona y, sobre todo, cona la importancia y la persistencia de las causas que lo provocan.

Funcionamiento borderline y procesos individuales: la observación diacrónica

Detengámonos en el significado diacrónico de la figura 1.3. La aplicación de este esquema a un proceso individual permite verificar que todos los seres humanos pueden funcionar en cualquiera de estos niveles en momentos y fases de su vida distintos. Nadie funciona siempre sólo en uno o dos de ellos, con la excepción tal vez de algunas de entre las formas más graves de psicosis infantil.24 Por este motivo, hablar de personas o de personalidades estructuradas en el área neurótica, borderline o psicótica en realidad pretende indicar de una forma un poco simplista situaciones en las que:

1) el umbral de activación de dichos niveles de comportamiento es especialmente bajo;

2) el contexto en el que se mueve esa persona facilita o hace (casi) obligatorio un cierto nivel de funcionamiento.

Este concepto, sencillo sólo en apariencia, plantea problemas complejos desde el punto de vista de la nosografía psiquiátrica. Tan pronto lo aceptamos, efectivamente, es necesario renunciar no sólo a las ideas tradicionales sobre «enfermedad» sino también a la idea de estructura de personalidad rígidamente definida de una vez por todas y sustituirlas por la de los niveles de funcionamiento, de disponibilidad (umbral) y de utilización de dichos mecanismos.

Un modo sencillo de señalar esta novedad consiste en renunciar (como aconsejaba en otras circunstancias Mara Selvini Palazzoli) al uso del verbo «ser» cuando se presenta un diagnóstico psiquiátrico. En lugar de afirmar que una persona «es» neurótica, borderline o psicótica, se debería decir, con más prudencia, que esa persona se comporta de modo (o funciona en un nivel) neurótico, borderline o psicótico en una cierta situación o en un conjunto más o menos amplio de situaciones y en un cierto momento o en una cierta fase de su vida.²⁵ Una elección que tal vez complicaría las cosas desde el punto de vista de las titulaciones, tal como están configuradas actualmente, o de la medicina legal y/o de los seguros, pero que sería mucho más respetuosa con la realidad de los hechos.

En la práctica psiquiátrica cada vez son más evidentes las pruebas de la utilidad (y necesidad) de afrontar de esta manera el problema del diagnóstico, sobre todo cuando se trabaja en el océano borderline. Para darse cuenta de ello sólo hay que pensar en las razones que llevaron a la preparación del manual de diagnóstico más usado en todo el mundo: el DSM, que hoy alcanza la cuarta edición.

El ejemplo del DSM-IV: Eje I y Eje II

En este punto conviene detenerse sobre el uso que en psiquiatría se concede al término «enfermedad». Mucho se discutió en el pasado al respecto y todavía hoy tiene vigencia una terminología inapropiada que deriva del uso poco crítico de este término. Cuando se habla de «anorexia», por ejemplo, incluyendo dentro de un único «diagnóstico» situaciones muy distintas entre sí en la práctica —«la huelga de hambre» de las adolescentes que funcionan en un nivel neurótico en una fase de conflicto abierto con la madre y, en el otro extremo, el trastorno grave de la mujer joven que funciona en un nivel psicótico delirando sobre su cuerpo—.26 Basta un uso correcto del DSM para evitar confusiones tan simplistas. No obstante, lo más importante es que la gran mayoría de las que hoy se presentan como «enfermedades» (la depresión y la manía, la anorexia, las dependencias, la psicosis y el trastorno de personalidad, los ataques de pánico o la ansiedad social) no son más que síntomas o combinaciones de síntomas que se refieren al Eje I del DSM y que se asocian de una forma totalmente irregular a la descripción propuesta caso por caso sobre los otros ejes. En estas condiciones, el hablar de enfermedad resulta poco científico y poco útil, sobre todo cuando estamos navegando en lo que hemos denominado aquí «el océano borderline».

La segunda observación afecta a la dimensión (diacrónica) del tiempo. El elemento común a los tres ejemplos es el prospectivo, un elemento que desafortunadamente se emplea con poca frecuencia cuando se trabaja en psiquiatría y psicopatología. El uso del verbo «ser», por el que una determinada persona «es» neurótica, psicótica o borderline, presupone que cuanto se observa en un cierto momento también era así antes y lo será mañana: una especie de dogma sobre la inmutabilidad de las condiciones psicopatológicas que puede conducir a errores clamorosos a profesionales y terapeutas insuficientemente formados. Cuando en la relación de transferencia se percibe un nivel de funcionamiento psíquico más primitivo del habitual en el paciente, el reflejo (equivocado) del terapeuta puede ser propio de quien piensa haber entrado en contacto, haciendo entrevistas y construyendo una relación significativa, con los «verdaderos» problemas del paciente. Olvida así que los problemas «auténticos» son básicamente los que ocupan la vida del paciente y no solamente los que surgen en la situación «especial» (y ya de por sí traumática) con un «especialista» que a menudo no suele serlo, desde el momento en que una antigua normativa en los estudios le ha permitido considerarse especialista en el funcionamiento psíquico sólo por haberle proporcionado nociones sobre los correlatos biológicos de las vivencias y las conductas (véase el Capítulo 6, el caso de Franco). Se olvida que estudiar el funcionamiento de la mente sólo está al alcance de quien conoce el valor y significado de exploración funcional que debe conceder a la entrevista y a todo el desarrollo del trabajo terapéutico en lugar de verlo como la búsqueda de señales de un trastorno o de una «enfermedad».

El problema del diagnóstico existe: hacia un intento de diagnóstico basado en los procesos