CAPÍTULO 2

EL ESPÍRITU DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Cuando empezamos a formar en EM en la década de 1980, tendíamos a centrarnos en la técnica, en el cómo. Sin embargo, con el tiempo empezamos a echar en falta algo importante. Cuando observábamos a los alumnos poner en práctica la EM, nos daba la sensación de que les habíamos enseñado la letra, pero no la música. ¿Qué no habíamos conseguido transmitirles? Y fue entonces cuando empezamos a escribir acerca del espíritu y de la actitud mental y de corazón que subyacen a la EM (Rollnick y Miller, 1995).

Con ello, nos referimos a la perspectiva subyacente desde la que se practica la EM. Sin ella, la EM se convierte en un truco cínico, en un intento de manipular a las personas para que hagan lo que no quieren hacer: el mago experto conduce al desventurado cliente hasta la opción correcta. En definitiva, se convierte en una versión del reflejo de corrección, en un duelo de ingenio cuyo objetivo es vencer al adversario. Nuestra primera edición reflejaba un poco este lenguaje y esta postura.¹

¿Qué es este espíritu, la actitud de corazón y de mente que adoptamos en la práctica de la EM? Este es precisamente el objeto de este capítulo. Empezaremos con cuatro elementos clave e interrelacionados del espíritu de la EM: colaboración, aceptación, compasión y evocación. Cada uno de ellos tiene un componente experiencial y un componente conductual. Por ejemplo, podemos experimentar aceptación o compasión hacia los demás, pero si no lo expresamos conductualmente, no les sirve de nada.

Queremos dejar claro que estos cuatro elementos no son prerrequisitos para la práctica de la EM. Si tuviéramos que sentir una aceptación y una compasión profundas hacia todos antes de poder practicar la EM, la espera podría durar toda la vida. En nuestra experiencia, la propia práctica de la EM enseña estos cuatro hábitos del corazón.

Colaboración

El primero de los cuatro aspectos fundamentales de la EM es que implica colaboración. No es algo que un experto le hace a un receptor pasivo, un profesor a un alumno o un maestro a un discípulo. De hecho, no se hace «a» nadie en absoluto. Se hace «para» y «con» la persona. Es una colaboración activa entre expertos. Cada persona es la mejor experta en sí misma. Nadie ha pasado más tiempo con ella ni la conoce mejor. En la EM, el terapeuta es un compañero que, normalmente, habla menos de la mitad del tiempo. El método de la EM implica explorar más que exhortar, e interés y apoyo más que persuasión o argumentación. El objetivo del entrevistador es crear una atmósfera interpersonal positiva que conduzca al cambio, sin presionar.

Hemos visto que, a veces, resulta útil utilizar metáforas y símiles cuando explicamos qué es la EM y así lo haremos a lo largo del libro. Una buena metáfora es que la EM es un baile, no un combate.² Nos movemos con la persona, no contra ella. No es un proceso en el que hay que someter y sujetar a un adversario. Una buena EM se parece a un vals. Sí, hay alguien que lidera el baile y el liderazgo hábil es crucial en el arte de la EM. Pero no hay que tropezar ni pisar al otro. Sin colaboración, no hay baile.

¿Por qué es tan importante? Una explicación sencilla es que si el objetivo es que la otra persona cambie, el terapeuta no puede conseguirlo solo. El cliente tiene un conocimiento crucial que complementa al nuestro. Y activar ese conocimiento es una condición clave para que el cambio suceda (Hibbard, Mahoney, Stock y Tusler, 2007; Hibbard, Stockard, Mahoney y Tusler, 2004). La EM no es un truco para hacer que las personas cambien; es un modo de activar su propia motivación y sus propios recursos para cambiar. Una de las trampas que hay que evitar en este punto es la trampa del experto: transmitir que tenemos la respuesta al dilema de la persona, gracias a nuestros conocimientos profesionales. Evitar esta trampa supone liberarnos de la expectativa de que deberíamos tener y proporcionar todas las respuestas correctas. En realidad, no tenemos por qué tenerlas cuando se trata del cambio personal. La trampa del experto es terreno abonado para el reflejo de corrección. Durante la formación de posgrado, se enseña a los profesionales que lo que se espera de ellos es que tengan la respuesta adecuada y la ofrezcan lo antes posible. Suspender de forma deliberada el reflejo de ofrecer opiniones expertas es un elemento clave del espíritu de colaboración que impregna la EM.

La naturaleza colaboradora de la EM requiere que sintonicemos y gestionemos nuestras propias aspiraciones, no sólo las del entrevistado. El proceso interpersonal de la EM es una conjunción de aspiraciones que, como sucede en cualquier relación, pueden coincidir o no. Si no somos conscientes de nuestra opinión y de nuestros intereses, nos faltará la mitad de la información. Consideramos que la honestidad con uno mismo en lo que se refiere a nuestras aspiraciones es esencial en la EM. A veces, el contexto permite suponer el objetivo del entrevistador. Si alguien entra en una «clínica de cesación tabáquica» o ingresa en un «programa de tratamiento del alcoholismo/drogadicción», el tema de conversación y la dirección del cambio son evidentes. Quienes atienden las líneas telefónicas de prevención del suicidio quieren impedir que quienes llaman se suiciden, los agentes de libertad condicional quieren prevenir las conductas delictivas. En muchos contextos, es el propio cliente quien propone el cambio y presenta problemas y preocupaciones concretos. Sin embargo, puede suceder que las prioridades para el cambio sean distintas para el entrevistador y para el entrevistado, una situación de la que hablaremos más detalladamente en el capítulo 10. Ahora, insistimos en la conciencia y la honestidad en lo que concierne a los propios valores y objetivos durante las conversaciones sobre el cambio.

El elemento de colaboración de la EM denota un respeto profundo hacia el otro. En cierto modo, el practicante de la EM es un testigo privilegiado del cambio, y la conversación se parece a estar sentados juntos en un sofá, mientras el entrevistado va pasando las hojas de un álbum de fotografías. A veces preguntamos algo, pero sobre todo escuchamos, porque la historia es del otro. Nuestro objetivo es entender la vida que hay ante nosotros y ver el mundo a través de los ojos del otro, en lugar de imponerle nuestra propia visión.

Aceptación

La actitud de aceptación profunda de lo que nos trae el cliente tiene mucho que ver con este espíritu de colaboración. Aceptar a una persona en este sentido no significa necesariamente que debamos aceptar la conducta del otro o el statu quo. La aprobación (o desaprobación) del entrevistador en tanto que persona es irrelevante.

El modo en que entendemos la aceptación hunde sus raíces en la obra de Carl Rogers y consta, como mínimo, de cuatro facetas (recuadro 2.1).

VALOR ESENCIAL

En primer lugar, la aceptación implica reconocer el valor y el potencial inherentes a todo ser humano. Rogers (1980b) describía esta actitud como una atención no posesiva o una mirada positiva incondicional, «una aceptación del otro en tanto que persona autónoma, un respeto por el valor que tiene el otro por ser quien es. Es una confianza básica, la creencia de que la otra persona es fundamentalmente digna de confianza» (p. 271). Era una de sus condiciones terapéuticas necesarias y suficientes para que el cambio ocurriera. Fromm (1956, p. 23) lo describió como un respeto consistente en «la habilidad de ver a la persona tal y como es, de ser consciente de su individualidad única. Respeto significa preocuparse por que la otra persona pueda crecer y desarrollarse tal y como es. Por lo tanto, el respeto implica la ausencia de explotación».

La actitud opuesta es la del juicio, la que otorga un valor condicional: «Yo decidiré quién merece respeto y quién no». Vemos aquí una paradoja fascinante. Coincidimos con Rogers en que cuando las personas sienten que no se las acepta tal y como son, se paralizan. Su habilidad para cambiar se reduce o se bloquea. Cuando, por el contario, las personas se sienten aceptadas tal y como son, se sienten libres para cambiar.

Rogers (1959) llevó esta Menschenbild, esta concepción de la naturaleza humana, un paso más allá y afirmó que, dadas las condiciones terapéuticas críticas, las personas avanzarán de forma natural hacia el cambio positivo. Esta tendencia a la «autorrealización» (Maslow, 1943, 1970) es tan natural como la tendencia de una planta a crecer hacia la luz cuando cuenta con el terreno, el agua y la luz que necesita. Es como si cada persona tuviera un estado final maduro o propósito (telos, en griego) natural, hacia el que avanzará si se dan las condiciones óptimas. El telos de una bellota es un roble. ¿Tienden también las personas a la autorrealización de forma natural, a crecer hacia un telos positivo? No podemos estar seguros, pero sí podemos elegir nuestra propia Menschenbild,³ o cómo queremos percibir a las personas y a la naturaleza humana. Esta percepción tiende a convertirse en una profecía autocumplida (Leake y King, 1977; Miller, 1985a).

EMPATÍA PRECISA

El segundo aspecto clave para la aceptación (y otra de las condiciones críticas de Rogers para el cambio) es la empatía precisa, o el interés activo y el esfuerzo por entender la perspectiva interna del otro, por ver el mundo a través de sus ojos. No hablamos de conmiseración, de pena o de camaradería. Tampoco hablamos de identificación: «He pasado por lo mismo y sé cómo te sientes. Deja que te cuente mi historia». Estas actitudes pueden estar presentes o no, pero la empatía es la capacidad de entender el marco de referencia del otro y la convicción de que vale la pena hacerlo. Rogers y sus alumnos supieron describir muy bien la habilidad terapéutica de la empatía precisa (Rogers, 1965; Truax y Carkhuff, 1967). Es «sentir el mundo interno de significados privados y personales del cliente como si fueran los propios, pero sin que pierdan jamás la cualidad del “como si”» (Rogers, 1989, pp. 92-93). Lo opuesto de la empatía es imponer la perspectiva personal, quizás porque asumimos que la postura del otro es irrelevante o errónea.

PROMOVER LA AUTONOMÍA

En tercer lugar, la aceptación requiere honrar y respetar la autonomía del otro, su derecho y su capacidad irrevocables para decidir qué dirección tomar (Deci y Ryan, 1985; Markland, Ryan, Tobin y Rollnick, 2005). Victor Frankl (2006) observó que:

Los que estuvimos en campos de concentración recordamos a los hombres que iban de barracón en barracón consolando a los demás, dándoles el último trozo de pan que les quedaba.

Puede que fueran pocos en número, pero ofrecían pruebas suficientes de que al hombre se le puede arrebatar todo salvo una cosa: la última de las libertades humanas, la elección de la actitud personal ante un conjunto de circunstancias, para decidir su propio camino (pp. 65-66).

Con su terapia centrada en el cliente, Rogers (1962) quería ofrecer a las personas «libertad completa para ser y para elegir» (p. 93). No cabe duda de que esta confianza se basaba en su concepción de la naturaleza humana como algo esencialmente «positivo, en desarrollo, constructivo, realista y digno de confianza» (p. 91). Creía que, dadas las condiciones terapéuticas esenciales, las personas crecerán de forma natural en una dirección positiva. Su postura contrastaba con la perspectiva freudiana de que las personas son, fundamentalmente, hedonistas y egoístas y no son conscientes, en su mayoría, de los oscuros impulsos que modelan sus vidas.

Lo opuesto de promover la autonomía es intentar hacer que las personas hagan algo, presionar y controlar. Un agente de la libertad condicional que dice «No puedes salir del condado» no dice estrictamente la verdad, como tampoco lo hace el terapeuta que le dice a una persona alcohólica: «No puedes beber». Lo que quieren decir es que esa conducta concreta puede tener consecuencias muy negativas, pero la decisión es siempre de la persona. Aquí nos encontramos con otra paradoja. Decirle a alguien que «no puede» hacer algo y, más en general, intentar controlar las decisiones de otra persona suele generar reactancia psicológica (Dillard y Shen, 2005; Karno y Longabaugh, 2005a, 2005b), o el deseo de reafirmar la libertad personal. Por el contrario, reconocer explícitamente la libertad de acción del otro suele bajar las defensas y facilita el cambio. Esto implica liberarse de la idea y de la carga de que debemos (o podemos) hacer que las personas cambien. En esencia, se trata de renunciar a un poder que jamás hemos tenido.

AFIRMACIÓN

Finalmente, la aceptación tal y como la entendemos nosotros implica afirmación, buscar y reconocer las capacidades y los esfuerzos del otro. Tal y como sucede con el valor esencial, la autonomía y la empatía, no nos referimos a una experiencia meramente privada de este reconocimiento, sino a una manera deliberada de estar y de comunicar (Rogers, 1980b). Su opuesto es la búsqueda de lo que va mal en el otro (que es, precisamente, el propósito habitual de la «evaluación») y, una vez identificado, decirle cómo debe arreglarlo.

Juntas, estas cuatro condiciones centradas en la persona transmiten lo que entendemos por «aceptación». Honramos el valor absoluto del otro y su potencial como ser humano, reconocemos y promovemos su autonomía irrevocable para elegir su propio camino, intentamos entender su postura mediante la empatía precisa y afirmamos sus capacidades y sus esfuerzos.

Compasión

En esta tercera edición, hemos decidido añadir el elemento de la compasión a la descripción del espíritu que subyace a la EM. De nuevo, no nos referimos a una sensación personal ni a una experiencia emocional como la identificación o la conmiseración, porque no son ni necesarias ni suficientes para la práctica de la compasión. No hace falta que «suframos con» para poder actuar con compasión, de mismo modo que la piedad sin acción no es de gran utilidad. Ser compasivo significa promover activamente el bienestar del otro y dar prioridad a sus necesidades. Al fin y al cabo, nuestros servicios son en beneficio del cliente, no en el nuestro. Prácticamente todas las grandes religiones del mundo defienden el cultivo y la práctica de esta virtud que busca el bienestar y el mejor interés del otro. Esta promoción del bienestar ajeno es, por supuesto, una de las motivaciones que atrae a las personas hacia profesiones de ayuda.

¿Por qué hemos añadido la compasión a los otros tres elementos del espíritu de la EM? Porque es posible practicar las otras tres en aras del beneficio personal. Un vendedor hábil establece una relación funcional con sus clientes potenciales, es consciente de sus propios objetivos y valores y sabe que, al final, es el cliente quien decide si comprará o no. Con este ejemplo no pretendemos descalificar la práctica comercial, sino poner de manifiesto que los conocimientos y las técnicas psicológicas, incluidas las que describiremos más adelante, pueden usarse para explotar, para perseguir fines personales y conseguir una confianza y una obediencia inmerecidas (Cialdini, 2007). Trabajar con un espíritu de compasión supone tener el corazón en su sitio, de modo que la confianza que inspiremos sea bien merecida.

Evocación

Gran parte de lo que sucede en las consultas profesionales sobre el cambio se basa en un modelo de déficit, en algo que a la persona le falta y necesita adquirir o desarrollar. El mensaje implícito es «Tengo lo que necesitas y te lo voy a dar», ya se trate de conocimiento, de ideas, de un diagnóstico, de sabiduría, de racionalidad o de habilidades de afrontamiento. Por lo tanto, el diagnóstico suele centrarse en la detección de déficits que hay que corregir mediante la pericia profesional. Una vez que hemos descubierto el ingrediente perdido, lo que al cliente le falta, sabremos qué debemos proporcionarle. Este abordaje es razonable si hablamos de reparación de automóviles o de tratamiento de infecciones, pero no suele funcionar demasiado bien cuando el tema de conversación es el cambio personal.

El espíritu de la EM parte de una premisa muy distinta, basada en las fortalezas y que entiende que las personas ya tienen en su interior lo que necesitan. Nuestra tarea se limita a evocarlo y activarlo. El mensaje implícito es «Tienes lo que necesitas y, juntos, lo encontraremos». Desde esta perspectiva, es muy importante centrarse en los puntos fuertes y los recursos de la persona y entenderlos bien, en lugar de indagar en busca de carencias. Asumimos que las personas realmente son expertas sobre sí mismas y que si hacen lo que hacen, es porque tienen un buen motivo para ello. Ya cuentan con la motivación y los recursos necesarios, los cuales son susceptibles de ser activados. Uno de los resultados inesperados de nuestras primeras investigaciones sobre la EM fue que una vez que las personas conseguían resolver su ambivalencia respecto al cambio, con frecuencia pasaban a la acción por sí solas, sin necesidad de más ayuda o autorización por parte de un profesional.

Reflexionemos sobre dos abordajes muy distintos con relación a la educación. Uno consiste en dar clases magistrales, que, en esencia, es inserir conocimientos. Abrir la cabeza, introducir datos y suturar. El verbo latín correspondiente es docere, la raíz etimológica de doctrina, docente, adoctrinar, dócil y doctor. Esta postura parte de un modelo de déficit que asume que la persona no tiene lo que necesita. Aunque hay un tiempo y un lugar para este tipo de enseñanza, no suele ser muy efectivo a la hora de ayudar a las personas a cambiar. El abordaje opuesto consiste en extraer (en latín, e ducere), como si extrajéramos agua de un pozo. Desde la perspectiva de la EM, se parte del supuesto de que en la persona hay un gran pozo de sabiduría que el maestro puede extraer. La mayoría de lo que se necesita ya está ahí, sólo es cuestión de acceder a ello, de activarlo. El practicante de la EM manifiesta un verdadero interés por entender la postura y la sabiduría del cliente.

Este espíritu de evocación también encaja con la concepción de ambivalencia que hemos presentado en el capítulo 1. Las personas que se muestran ambivalentes ante el cambio ya tienen ambos argumentos en su interior: los que van en favor del cambio y los que abogan por el mantenimiento. Esto significa que la mayoría de clientes ya cuentan con voces defensoras del cambio en su comité interno, ya cuentan con sus propias motivaciones positivas para cambiar. Y lo más probable es que resulten mucho más persuasivas que cualquiera de los argumentos que nosotros podamos aportar. Por lo tanto, nuestra tarea consiste en evocar y reforzar las motivaciones que ya están presentes.

El espíritu de la EM emerge en la intersección de estos cuatro componentes (recuadro 2.2), lo cual nos proporciona el contexto para nuestra segunda definición, ahora en una versión más pragmática, de la EM. Esta definición va dirigida a los profesionales y responde a la pregunta: «¿Por qué querría aprender a llevar a cabo la EM y cómo la usaría?».

La entrevista motivacional es un estilo terapéutico centrado en la persona que aborda el habitual problema de la ambivalencia ante el cambio.

Algunos principios de la atención centrada en la persona

El espíritu subyacente que describimos aquí se enmarca con claridad en la tradición de la atención centrada en la persona, que también se ha llamado terapia centrada en la persona (Rogers, 1965), medicina centrada en el paciente (Laine y Davidoff, 1996) y atención centrada en la relación (Beach, Inui y la Relationship-Centered Care Research Network, 2006). Esencialmente, se trata de ubicar la perspectiva del cliente en el centro del servicio. En este sentido, sugerimos para acabar el capítulo algunos principios generales enmarcados en un abordaje de la atención centrada en la persona, en el sentido amplio de la palabra.

1. Nuestros servicios existen para beneficiar a las personas a las que atendemos (y no al contrario). Las necesidades de los clientes (participantes, pacientes, consumidores, etc.) son nuestra prioridad absoluta.

2. El cambio es, fundamentalmente, un cambio personal. Los servicios que proporcionamos (tratamiento, terapia, intervenciones, asesoramiento, etc.) tan sólo facilitan los procesos de cambio naturales (Prochaska y DiClemente, 1984).

3. Las personas son expertas en sí mismas. No hay nadie que sepa más acerca de ellas.

4. No tenemos que hacer que pasen cosas. La verdad es que no podemos conseguirlo solos.

5. No tenemos por qué aportar todas las buenas ideas. Lo más probable es que las nuestras no sean las mejores.

6. Las personas tienen sus propias fortalezas, motivaciones y recursos, que es vital activar para que el cambio suceda.

7. Por lo tanto, el cambio exige cooperación, una colaboración de experiencia.

8. Es importante entender el punto de vista de la persona acerca de la situación, sobre qué cree que necesita y cómo cree que puede conseguirlo.

9. El cambio no es una lucha de poder en la que si el cambio ocurre, hemos «ganado». Una conversación sobre el cambio debe ser como un baile, no como un combate.

10. La motivación para el cambio no se instala, sino que se evoca. Ya está ahí, sólo tenemos que acceder a ella.

11. No podemos revocar la decisión que toma la persona sobre su conducta. Cada uno toma sus propias decisiones acerca de qué hacer o no y el objetivo de cambio no es tal hasta que la persona lo hace suyo.

Un proceso evolutivo

En este capítulo hemos intentado describir la actitud mental y de corazón con la que debe abordarse el proceso de la EM. Tal y como hemos dicho antes, haberlas interiorizado completamente no es un requisito previo para la práctica de la EM. De otro modo, ¿quién podría empezar? De hecho, es la práctica de la EM a lo largo de los años lo que nos conduce verdaderamente al aprendizaje de esta actitud subyacente. El Dalái Lama describió así el desarrollo de la compasión:

Cultivar la compasión por los demás se da a través de un proceso evolutivo [...] El primer paso es el conocimiento [...] El segundo es reflexionar e interiorizar continuamente dicho conocimiento [...] hasta que se transforma en una convicción; hasta que se integra en la actitud mental [...] Entonces, llega finalmente el momento en que pasa a ser algo espontáneo (el Dalái Lama y Ekman, 2008, pp. 156-157).

Esta es nuestra experiencia en el aprendizaje de la EM. Ya no preparamos con antelación qué actitud debe adoptar nuestro corazón durante la consulta (aunque hacerlo puede ser útil). Es algo automático, evocado por la práctica de esta forma de estar ante los demás. Por lo tanto, no se preocupe si cree que a su «espíritu» aún le queda camino por recorrer. La propia práctica le enseñará y le recordará cómo estar.

Puntos clave

√ La EM es un estilo terapéutico centrado en la persona que aborda el frecuente problema de la ambivalencia ante el cambio.

√ LA EM se hace para o con la persona, no a la persona.

√ Los cuatro aspectos fundamentales del espíritu que subyacen a la EM son: colaboración, aceptación, compasión y evocación.

√ La aceptación tiene cuatro componentes: valor esencial, empatía precisa, promover la autonomía y afirmación.

√ La EM evoca lo que ya está presente, no añade lo que falta.