CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TCA

Los trastornos más conocidos son la anorexia y la bulimia, pero existen muchos otros que describiremos a continuación. Para poderlos clasificar contamos con dos guías de clasificación de los trastornos alimentarios:

La palabra anorexia viene del griego clásico orexia, «falta de apetito», y del latín nervus, «nervioso». Según su definición, se trata de un trastorno de inapetencia de origen nervioso, lo que no es exacto, puesto que el enfermo de anorexia sí tiene hambre, lo que le ocurre es que su percepción desfigurada y su pánico por la comida lo lleva a no alimentarse.

La anorexia nerviosa es un trastorno en el que hay una incapacidad voluntaria severa y prolongada para comer, con una pérdida de peso marcada y un cuadro de síntomas asociados muy particular.

Las características diagnósticas básicas de la anorexia nerviosa según el DSM-IV-R son: rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y talla; miedo intenso a ganar peso, a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal; alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal; en las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (tres ciclos consecutivos).

Existen dos tipos: restrictivo y compulsivo/purgativo (presencia de atracones/purgas). Según la actualización del DSM-V, se observan los siguientes cambios:

La tasa de mortalidad de la anorexia se sitúa alrededor del 6 % en estudios prospectivos tras unos 10 años de seguimiento, y se debe a la elevada tasa de suicidios y a las complicaciones médicas (Crow et al., 1999; Toro, 2000).

Según el CIE-10, los criterios diagnósticos son: pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5); la pérdida de peso está originada por el propio enfermo (evitación de consumo de «alimentos que engordan») y uno o más de uno de los síntomas siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos; distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal; trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de la hormona del crecimiento cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.

Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.

Además, en la clasificación de la CIE-10 se utiliza el término anorexia nerviosa atípica para ser aplicado en aquellos casos que presentan un cuadro clínico característico pero en los que no se detecta uno o más de los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso. También se pueden incluir aquí, como señala la OMS, los enfermos que tengan todos los síntomas pero en estado leve.

El término bulimia nerviosa se utilizó a finales del siglo xix y fue recuperado por Russell en 1979 para describirlo como un cuadro clínico individualizado, aunque lo consideró una variante de la anorexia nerviosa.

Sus características diagnósticas básicas consisten en atracones y métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso, que se producen al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses; y en una autoevaluación excesivamente influida por el peso y la silueta corporal.

Según el DSM-IV-R los criterios diagnósticos son: presencia de atracones recurrentes; conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo; los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses; la autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales; la alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Existe dos tipos: purgativo (durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso) y no purgativo (durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso). Se han eliminado los subtipos.

El cambio más relevante se centra en la frecuencia de episodios bulímicos para su categorización. El DSM-IV exigía «dos a la semana en los últimos tres meses», pero las características clínicas de quienes tienen menor frecuencia (por ejemplo, «un episodio semanal») son similares. Por ello se reduce dicha frecuencia a «un episodio a la semana en los pasados tres meses».

Según la CIE-10, las pautas diagnósticas para la bulimia nerviosa son: preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo; el enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.

La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Como en la anorexia, la CIE-10 fija también el diagnóstico de bulimia nerviosa atípica.

La mortalidad de enfermas de bulimia es de un 0,38 %. Tras unos 10 años de evolución, la recuperación total se constata en el 50 % de los casos. Alrededor de un 11-20 % siguen cumpliendo criterios diagnósticos de bulimia nerviosa (Keel et al., 1999; Toro, 2000).

Una vez superado el trastorno recaen alrededor del 30 %, este riesgo de recaída declina progresivamente trascurridos los 4 primeros años tras la aparición del trastorno (Toro, 2000).

El trastorno por atracón se caracteriza por episodios de ingesta compulsiva de forma recurrente. Tiene muchas similitudes con la bulimia nerviosa. La diferencia principal es que la persona que sufre un trastorno por atracón no realiza conductas compensatorias (vómito autoinducido, abuso de laxantes y/o diuréticos, ayunos, ejercicio físico excesivo, etc.).

En muchas ocasiones pueden presentar depresiones o síntomas depresivos. Una de las consecuencias más habituales del trastorno por atracón es sufrir sobrepeso u obesidad, con los riesgos que ello conlleva para la salud: diabetes, hipertensión, colesterol, etc.

Criterios para diagnosticar trastorno por atracón: presencia de atracones recurrentes; sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo); los atracones tienen lugar al menos una vez a la semana durante un período de 3 meses; no existen conductas compensatorias. Este último criterio es el que marca la mayor diferencia entre el trastorno por atracón y la bulimia.

En un estudio realizado por Abraham (1982) en Sydney, en el que el número de pacientes era 32, se hallaron 12 desencadenantes de la práctica de atracones: 91 % ansiedad, 84 % el hecho de comer algo que puede engordarlos, 78 % estar solos, 78 % ansia de determinadas comidas, 75 % pensar en comidas, 72 % volver a casa (al volver de clase o trabajo o tras estar fuera), 59 % sentirse aburrido y solo, 44 % sentirse hambriento, 44 % tomar alcohol, 25 % salir con alguien del sexo opuesto, 22 % comer fuera, 2 % ir a una fiesta.

En el DSM-V aparece como «nuevo» trastorno. Se trata de un trastorno en que la comida o la ingesta son evitadas hasta el punto de que los requerimientos nutricionales no se cubren con la consiguiente pérdida, importante, de peso. Se observa sobre todo en niños y se considera diferente de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.

En el DSM-V se define así: alteraciones en la alimentación o la ingesta (que pueden incluir, pero no se limitan a ello, la disminución del interés hacia la comida o comer en general; evitación asociada a las características sensoriales de los alimentos; preocupación creciente hacia las diversas consecuencias o desventajas de comer), manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la incapacidad repetida para cubrir las demandas energética y nutricional ideales y las necesidades, que están relacionadas con uno o varios de los siguientes: considerable pérdida de peso (que puede también estar asociada con falta de aumento de peso, o un irregular crecimiento y peso en el caso de los niños); presencia de diferentes deficiencias nutricionales en el paciente; dependencia de alimentación enteral; interferencia o perturbación en el funcionamiento psicológico adecuado.

Los siguientes factores también deben ser tomados en consideración: no hay datos que apoyen la falta o escasez de alimentos disponibles, o cualquier otra creencia o práctica cultural que pueda explicarlo (en todo caso, estas creencias/prácticas no son responsables del desarrollo de la enfermedad); las alteraciones en los patrones de alimentación no solo se producen durante los episodios de trastornos como la anorexia o la bulimia, asimismo, no hay pruebas de otros trastornos por los que se vería afectada la forma del cuerpo o el peso; las alteraciones en los patrones de alimentación no se asocian con otros trastornos mentales o médicos (fuente: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx).

Los trastornos alimentarios subclínicos, parciales, atípicos o no especificados constituyen un problema de importancia creciente, al afectar a entre un 5-10 % de adolescentes (Dancyger y Garfinkel, 1995; Cotufo et al., 1998; Santonastaso et al., 1999).

El DSM-IV-R (APA, 2000) incluye dentro de los TCA, junto a la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) para codificar los trastornos que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria.

La adolescencia es una etapa de la vida muy crítica para sufrir un TCA. Hasta un 20 % de adolescentes seleccionados al azar puntúan por encima del punto de corte en cuestionarios que detectan alteraciones en actitudes y comportamientos alimentarios. Por otro lado, según datos publicados, hasta un 33,5 % de chicas adolescentes estudiantes de secundaria se consideran a sí mismas obesas, y un 60 % intentan perder peso.

La mayoría de adolescentes que tienen alteraciones de la conducta alimentaria no cumplen todos los criterios diagnósticos. La pérdida de peso, uno de los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, no está presente necesariamente en adolescentes jóvenes con este desorden en la intensidad que marca el criterio del DSM-IV, o bien el peso está dentro de los límites normales.

Los criterios diagnósticos de los TCANE se reservaron para grupos heterogéneos con TCA que no cumplían estrictamente los criterios diagnósticos ni de anorexia nerviosa ni de bulimia nerviosa, pero no por ello puede ser malinterpretado como trastorno alimentario de menor significancia clínica. También es importante resaltar que el cuadro clínico de los pacientes con TCANE puede ser también grave y necesitar un ingreso hospitalario.

Se podrían dividir en dos grandes grupos: los que tienen similitudes con la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa pero que no cumplen todos los criterios diagnósticos, y los que presentan un cuadro clínico muy diferente.

Referente al primer grupo, tienen síntomas muy similares al trastorno antes descrito, pero no cumplen todas las características diagnósticas esenciales: se podrían definir como trastornos por debajo del umbral. Entre estos casos podríamos encontrar anorexias que no presentan infrapeso o bulimias cuya frecuencia de atracones no es suficientemente elevada.

Raich y otros investigadores de TCA coinciden en que en todas las clasificaciones diagnósticas se hallan las siguientes conductas alimentarias: dietas extremas o ayuno, episodios de sobreingesta o bien una combinación de ambos. En casi todas las descripciones aparece una preocupación por el peso y la figura, percepción alterada del peso y de la imagen corporal, y en todos los trastornos en que predominan los atracones aparece un sentimiento de falta de control sobre la ingesta.

Veamos a continuación algunos ejemplos de TCANE; en mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares; se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad; se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses; empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas.

Cabe advertir que en el nuevo DSM-V trastornos como pica y rumiación, incluidos antes como «trastornos de la infancia y adolescencia», se proponen ahora en el capítulo de los TCA.

El capítulo de TCANE (EDNOS en su abreviatura inglesa) se propone cambiarlo por FEEDING AND EATING CONDITIONS NOT ELSEWHERE CLASSIFIED, con las siguientes propuestas: anorexia nerviosa atípica: aun con significativa pérdida de peso, este se mantiene normal o incluso por encima de la normalidad; bulimia nerviosa subumbral (de baja frecuencia o limitada duración): episodios bulímicos con frecuencia inferior a una vez a la semana y/o 3 meses; Binge Eating Disorder (BED) subumbral: episodios de atracón con frecuencia inferior a una vez a la semana y/o 3 meses; trastorno purgativo: conductas purgativas recurrentes para influir en el peso o la forma corporal (vómitos provocados, diuréticos, otros fármacos, laxantes, todo ello sin atracones), el autoconcepto está indebidamente influido por la forma corporal o el peso o hay un intenso temor a ganar peso o estar obeso; síndrome de ingesta nocturna (Night Eating Syndrome): episodios recurrentes de ingesta nocturna, en forma de ingesta tras despertarse de noche, o excesivo consumo de alimentos tras la cena. Hay conciencia y recuerdo de la ingesta. Se trata de un trastorno no explicado mejor por alteraciones vigilia/sueño o por normas sociales. Suele asociarse a malestar y afectación en el funcionamiento del paciente. Tampoco se enmarca en el BED, otros trastornos mentales o abuso/dependencia de sustancias, ni en otras enfermedades médicas o efectos de medicamentos.

La pica es otro TCA, que se caracteriza por la ingesta de sustancias no consideradas como alimentos. Las sustancias ingeridas pueden variar, entre ellas las más frecuentes son papel, tiza, jabón, pinturas, plantas, algodón, etc.

Se considera una conducta inapropiada para el nivel de desarrollo el hecho de llevarse estos productos a la boca a partir de los 18-24 meses. Antes de esta edad, se experimentan estos comportamientos de manera habitual como un modo de exploración, desarrollo madurativo adecuado para conocer el mundo que les rodea.

Se desconoce su prevalencia y se presenta igual en ambos sexos. Cuando el trastorno se desarrolla en la adultez, suele asociarse a algún déficit intelectual.

Suele verse asociado con enfermedades del espectro autista, el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) o el trastorno por evitación/restricción.

La intervención en esta patología debe hacerse rápida y tempranamente para poder remitir el problema lo antes posible. Es evidente que la salud del paciente puede quedar muy dañada debido a las intoxicaciones, infecciones parasitarias, atragantamientos, perforaciones estomacales y obstrucciones intestinales.

A continuación se exponen otras patologías que no están todavía incluidas entre los TCA.

La ortorexia es un espectro sindrómico poco definido e insuficientemente estudiado que consiste en la preocupación extrema por los alimentos pretendidamente saludables y exentos de contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupaciones obsesivas por la salud, con los temores hipocondríacos a las enfermedades y, en cierto modo, con actitudes culturales ligadas a la dieta y a los alimentos. Es cierto que pueden presentar anomalías restrictivas de la dieta y pérdidas ponderales, pero no se pueden considerar casos atípicos o incompletos de la anorexia nerviosa.

Esta entidad se caracteriza por la preocupación excesiva por buscar la perfección corporal a través de ejercicios específicos, lo que supone una gran insatisfacción ante la propia imagen corporal, la práctica de un ejercicio exagerado, las dietas especiales ricas en proteínas y los alimentos especiales, hasta el grado de generar dependencia, así como el consumo de sustancias dopantes, que pueden perjudicar la salud. Se trata de una entidad por el momento poco definida y emparentada con la obsesividad, el perfeccionismo y la dismorfofobia.

Los afectados interrumpen el sueño y en esa situación o estado presentan sobreingestas. No está definido si estos cuadros son debidos a un TCA o si se trata de personas afectadas de anomalías primarias del sueño.