Para entender por qué y cómo se produce el dolor en nuestro cuerpo, tanto en las personas sanas como en aquellas que tienen una enfermedad que les produce dolor, es necesario conocer y entender el funcionamiento del llamado sistema nociceptivo.
El sistema nociceptivo, está integrado en nuestro sistema nervioso (tanto a nivel corporal o periférico como a nivel cerebral o central). Tiene como objetivo detectar cualquier posible amenaza o daño que se pueda producir en cualquier parte de nuestro organismo, en su funcionamiento habitual y en su relación con el entorno.
Sus objetivos principales serán evitar el daño corporal y/o ayudar a su reparación en caso de que este se haya producido.
Para conseguir estos objetivos, el sistema nociceptivo necesita detectar y analizar todos aquellos estímulos psicofísicos potencialmente dañinos.
En condiciones habituales, el sistema nociceptivo suele estar en reposo, y está diseñado para actuar cuando recibe un estímulo (mecánico, térmico, químico, eléctrico, psicológico, etcétera) relacionado con un posible daño.
Figura 2.1. Sistema nociceptivo.
Cualquiera de estos estímulos que lleguen a nuestro cuerpo o nuestra mente desencadenará en el sistema nociceptivo una serie de fenómenos electroquímicos que son responsables del dolor.
El sistema nociceptivo está compuesto por fibras finas nerviosas especializadas cuya terminación es en forma de receptores, llamados nociceptores, que están distribuidos en el seno de todos los tejidos corporales (piel, grasa, músculo, tendones, ligamentos, huesos, vísceras, etcétera) y que posteriormente viajan por la medula y se organizan en algunas partes de nuestro cerebro.
Estos nociceptores están habitualmente en reposo y se excitarán al recibir estímulos físicos de alta intensidad que sean potencialmente dañinos. No necesariamente deberá existir una herida o lesión para que se exciten; solo es necesario que el estímulo sea intenso. El nivel de estimulación a partir del cual los receptores se excitarán se llama «umbral para el dolor».
La activación de estos nociceptores producirá un proceso de excitación de toda la neurona que alcanzará la medula espinal, y generará la liberación de unas sustancias químicas o neurotransmisores como glutamato, aspartato, sustancia P, neuroquininas, etcétera, que a su vez excitarán a las neuronas vecinas, desarrollando un proceso de transmisión de la información dolorosa hacia nuestro cerebro mediante un mecanismo electro-químico en cadena.
Una vez que el estímulo llega a nuestro cerebro, estas vías o cadenas de neuronas nociceptivas se distribuirán en diversas áreas cerebrales, alcanzando las áreas sensoriales, lo que nos permitirá localizar el origen del estímulo y la calidad del mismo y las áreas emocionales, donde podremos sentir la experiencia desagradable que representa el dolor.
El resultado de la integración de ambos procesos, determinará que sintamos dolor en aquella parte del cuerpo que ha sido estimulada intensamente. Actualmente, la resonancia magnética nos está permitiendo visualizar las áreas cerebrales que participan en el proceso de elaboración del dolor.
Esta activación del sistema nociceptivo, no solo se produce a través de la información que se recibe de los nociceptores situados en los diferentes tejidos corporales. También se ha podido demostrar que algunas áreas de nuestro cerebro son activadas previamente con información visual, acústica y olfativa que recibimos y procesamos en nuestro cerebro utilizando la memoria de nuestras experiencias de posibles amenazas en el pasado.
En el momento que visualizamos un posible estímulo que interpretamos como amenazante, por ejemplo, una aguja que se acerca irreversiblemente hacia nuestro brazo sin que podamos evitarlo, el sistema nociceptivo inicia ya un preencendido de algunas áreas cerebrales, antes de que la aguja toque la piel de nuestro brazo y estimule definitivamente nuestros receptores nociceptivos, favoreciendo con ello la percepción y elaboración del dolor.
Una vez que se ha producido la activación del sistema nociceptivo, el sistema continúa activando otras zonas del cerebro. Por ejemplo, a través de un núcleo del cerebro llamado amígdala, el cual nos hace sentir la amenaza, se activa el sistema automático neurovegetativo y notamos que los músculos se tensan, el corazón y la respiración se aceleran, eliminamos temperatura mediante la sudoración, la boca se reseca y las funciones básicas de mantenimiento, como la digestión y la sexualidad disminuyen.
Esta acción automática tiene como misión prepararnos para una respuesta rápida en la evitación del daño.
La activación del sistema nociceptivo nos hace sentir dolor, pero si la respuesta es rápida y certera, podremos evitar el daño tras recibir un estímulo potencialmente dañino. Si, finalmente, hemos podido evitar el posible daño, el sistema necesitará apagarse y resolver el dolor. Pues bien, la misma activación del sistema nociceptivo provoca a su vez una activación de neuronas que descienden de nuevo hacia la medula y van a parar al mismo punto por donde estaba entrando la información nociceptiva.
Las neuronas que descienden liberan en las conexiones de la medula espinal, otras sustancias neuroquímicas, como endorfinas, adrenalina, serotonina, endocannabinoides, glicina, etcétera, que en esta ocasión tendrán una acción inhibitoria, disminuyendo la actividad de las neuronas implicadas y por tanto apagando progresivamente el dolor.
En este caso, el sistema nociceptivo cambia su modus operandi. Su misión ya no es evitar el daño, sino ayudar a reparar la lesión, protegiendo la zona corporal dañada, activando y regulando el proceso de inflamación que se produce en la lesión, para obtener la curación de la misma.
De hecho, la inflamación que se produce en la zona dañada genera una serie de sustancias químicas que se vierten en el seno de la herida y que son capaces de provocar un cambio físico de las propias neuronas nociceptivas afectadas, activando algunos genes en su núcleo que son capaces de cambiar estructuralmente a la neurona haciéndola más sensible a cualquier estimulación.
Figura 2.2. Proceso de sensibilización del sistema nociceptivo en el ganglio raquídeo
Lo que sucede es que el umbral para el dolor, que los nociceptores de la zona dañada tenían para detectar los estímulos amenazantes, desciende y a partir de ahora los estímulos aunque sean pequeños también excitan y activan el sistema provocando dolor. Por eso nos produce dolor tocar las heridas o las zonas vecinas. Este proceso se denomina «sensibilización» y explica por qué las heridas y las regiones vecinas a las mismas son más dolorosas y más sensibles a cualquier estímulo.
Cuando las heridas se curan, el proceso de sensibilización se reduce, pero puede que no desaparezca del todo, quedando las zonas que han sido lesionadas con una especial fragilidad y mayor sensibilidad al dolor.
Es conocido que sobre antiguas lesiones o heridas corporales se puede sentir dolor muchos años después, coincidiendo con los cambios climáticos u otros factores, especialmente si han sido dañadas las neuronas nociceptivas en la propia lesión.
Uno de los fenómenos más interesantes en el desencadenamiento de la activación y sensibilización del sistema nociceptivo, es que también se puede producir o potenciar en ausencia de estímulos intensos o de lesiones o heridas aparentes.
Aunque el sistema nociceptivo se excita habitualmente con estímulos de alta intensidad, también es capaz de reconocer estímulos de baja intensidad, especialmente cuando estos son repetidos de forma frecuente o cuando se realizan de una manera continua y mantenida.
Imaginemos un pequeño golpecito aplicado repetidamente con el dedo índice sobre una región corporal de una persona durante horas. Una estimulación de este tipo podría provocar dolor en la zona estimulada, y si se prolongara dicha estimulación también se afectarían las regiones vecinas.
En la vida cotidiana se pueden producir asiduamente en nuestro organismo estimulaciones de baja intensidad y alta frecuencia, ya sean de carácter mecánico, térmico, auditivo, químico o psicológico.
Como veremos más adelante, los patrones de persistencia en la actividad comportarán una estimulación continuada o frecuente que, aunque no sean de alta intensidad, pueden ser factores favorecedores de la sensibilización del sistema nociceptivo.
Todavía no conocemos la causa exacta por la cual el sistema nociceptivo se enferma en las personas que desarrollan fibromialgia. Desconocemos cuáles son los mecanismos moleculares íntimos que nos pueden explicar por qué un sistema que debería estar en reposo se activa de forma espontánea y continuada, disminuyendo su umbral para el dolor hasta el punto de provocar dolor espontáneo, o se activa con estímulos de baja intensidad, aunque estos no sean potencialmente dañinos.
El descenso del umbral para el dolor que se produce en los pacientes con fibromialgia es generalizado, y afecta a las fibras nerviosas que están en comunicación con los tejidos periféricos como músculos, piel, huesos, tendones, ligamentos y fascias, lo que produce un dolor extenso y espontáneo en estas estructuras.
Diversos fenómenos registrados mediante técnicas sofisticadas (como el QST y la microneurografía) han puesto de manifiesto un estado de hiperexcitabilidad del sistema de transmisión del dolor, especialmente a nivel de las Fibras C, traduciendo la presencia de una enfermedad en estas fibras finas nociceptivas como un hecho relevante en esta enfermedad.
Figura 2.3. Actividad espontánea observada en las fibras finas tipo C a nivel del nervio del tarso en el pie de personas con fibromialgia. Serra J, Collado A, Solà R, Antonelli F, Torres X, Salgueiro M, et al. Hyperexcitable C nociceptors in fibromyalgia. Ann Neurol. 2014; 75(2):196-208
No es de extrañar que esta actividad espontánea y continuada que se transmite al cerebro durante segundos, minutos, horas, días, semanas, meses y años, provoque un efecto significativo sobre algunas de las estructuras cerebrales de las personas con fibromialgia.
Las investigaciones de los últimos años, que han sido corroboradas por nuestras propias investigaciones, observan que en las personas con esta enfermedad se produce una actividad incrementada anormal en las regiones cerebrales del procesamiento del dolor.
La actividad anómala de estas áreas cerebrales donde se procesa la experiencia sensorial y emocional dolorosa se produce tanto en reposo como al aplicar estímulos pequeños y potencialmente no dañinos, lo cual no sucede en las personas sanas. Este fenómeno traduce la presencia de un estado patológico conocido como «sensibilización central» del sistema nociceptivo en las personas con fibromialgia y que podría ser en gran parte la consecuencia de ese flujo continuo de información dolorosa que reciben las áreas cerebrales desde las fibras nociceptivas anómalas distribuidas por el cuerpo.
Figura 2.4. Diferencia de la respuesta cerebral en el sistema nociceptivo, que se produce en una persona con fibromialgia respecto a una persona sana cuando recibe un estímulo pequeño de baja intensidad, potencialmente no nocivo en el pulgar de la mano, utilizando la resonancia magnética funcional. (Imágenes cedidas amablemente por el Dr. J. Pujol y el Dr. J. Deus (CDC, IMAS).
Cada vez hay más evidencias en estudios histológicos recientes realizados con microscopia óptica y electrónica de la existencia de una patología de estas neuronas periféricas especializadas en la conducción del dolor.
Como hemos comentado previamente, la activación del sistema nociceptivo conlleva intrínsecamente una respuesta de nuestro sistema neurovegetativo o autónomo, con la misión de preparar nuestro cuerpo para evitar o resolver el daño que se pueda producir.
El sistema nervioso autónomo se denomina de esta manera porque no lo podemos controlar a nuestra voluntad, sino que él es quien controla los niveles de tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la movilidad intestinal, la dilatación de los bronquios, etcétera, y lo hace en función de la actividad biológica de los individuos.
Por ejemplo, si vivimos una situación de peligro y de estrés, nos preparará para reaccionar de la manera más adecuada, es decir, subirá la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, los bronquios se dilataran, para poder obtener una mayor entrada de aire y oxigenación y así obtener una mayor y mejor perfusión sanguínea en nuestros tejidos musculares aportándoles el oxígeno y la glucosa necesarios. Las pupilas se dilatarán para tener mayor información visual, etcétera. Todo ello, con el objetivo de estar en las mejores condiciones para afrontar la situación de alerta o de peligro.
Se ha podido observar que los pacientes con fibromialgia mantienen una actividad alterada del sistema nervioso autónomo, lo que provoca un aumento del tono muscular que puede favorecer la contractura y el temblor; el ritmo cardiaco se manifiesta a veces con taquicardia, aumenta la sudoración, se producen cambios en la microcirculación con sensación de alteraciones en la temperatura corporal, surgen dificultades en la acomodación visual, etcétera.
Es lógico esperar también que con la presencia de un dolor mantenido durante semanas, meses o años, se genere un estado de cansancio del sistema nervioso autónomo que contribuye a la fatiga, a alteraciones del sueño y del sistema cardiocirculatorio como hipotensión o taquicardia, alteraciones en el ritmo digestivo, genitourinario, etcétera.
En resumen, en situaciones de estrés el funcionamiento de los sistemas neurovegetativos y hormonales de las personas con fibromialgia parece estar alterado. Esta alteración puede aumentar el dolor y la fatiga, provocar que las respuestas de estrés sean más intensas, más duraderas y que deba manejarse el estrés en inferioridad de condiciones físicas.
Por otro lado, también pueden tener consecuencias sobre el metabolismo, con tendencia a la retención de líquidos y la ganancia de peso.
La sensación de cansancio en las personas con fibromialgia es un hecho muy frecuente y en algunas personas este síntoma toma un protagonismo determinante. En ocasiones, se pueden confundir o mezclar diversos síntomas: apatía, falta de energía, desmotivación, astenia, cansancio físico y sensación de agotamiento no proporcional al esfuerzo realizado. Ello hace pensar que en el síntoma fatiga estén implicados mecanismos de diferente índole.
Como hemos comentado, en las personas con fibromialgia se ha observado una disminución de las respuestas neurovegetativas autónomas después de una demanda. Pero también se ha observado una disminución de las moléculas de almacenamiento energético a nivel muscular, y alteraciones en los procesos de oxidación celular, lo que supone un impacto metabólico agravado por la pérdida del acondicionamiento físico que los pacientes sufren a causa del dolor.
Con frecuencia las personas con fibromialgia se quejan de alteraciones en la esfera cognitiva, conocidas como fibro-niebla o disfunción cognitiva. Estos síntomas comprenden dificultades en los procesos cognitivos complejos, como la memoria, las funciones ejecutivas y la atención o concentración.
Se ha observado mediante estudios con neuroimagen que los pacientes con fibromialgia, necesitan activar un mayor número de áreas corticales durante la misma tarea de memoria que las personas sanas y, por tanto, deben realizar un mayor esfuerzo. Este hecho podría ser especialmente relevante en aquellas tareas que requieran múltiples funciones, especialmente en las épocas de mayor dolor, que ha sido la variable más relacionada con estos síntomas.
Sin embargo, no se ha observado un deterioro progresivo de las memorias estructurales o procesos de razonamiento como sucede en las enfermedades neurodegenerativas.