El objetivo de este capítulo es repasar las principales variables que definen los modelos sanitarios, así como los agentes y roles que tiene cada uno de ellos. Con esta aproximación a la estructuración de los objetivos de salud que se plantean desde la planificación del sistema podremos valorar cuáles son las prioridades que van a condicionar en un futuro cercano a la farmacia española y, en consecuencia, el modelo de prestación farmacéutica más idóneo para un Sistema de Salud en constante evolución.

Los sistemas sanitarios

El objetivo básico de cualquier sistema sanitario es establecer un conjunto de estrategias que tienen como finalidad promocionar, recuperar o mantener la salud de la población a la que atienden. Para poder alcanzar este objetivo los distintos países disponen de una serie de instituciones de carácter público y privado que están directamente implicadas en el cuidado de la salud de la población. Habitualmente, nos encontramos en estas instituciones cuatro grandes actores que se reparten las funciones según el modelo sanitario de cada país (Figura 1.1).

•   El financiador, es el encargado de dotar de recursos al sistema para poder sufragar la cartera de salud.

•   Los aseguradores: su misión es establecer la cartera de salud que se da a los ciudadanos.

•   Los proveedores, que son los encargados de prestar el servicio.

•   El regulador, que suele ser el propio gobierno, que es el encargado de establecer el marco legal en el que se estructura el sistema sanitario.

Las distintas relaciones entre estos actores serán las que nos definen los distintos modelos sanitarios existentes.

Figura 1.1. Los principales actores de un modelo sanitario.

Cada vez es más habitual que las empresas suministradoras de productos (medicamentos, dispositivos médicos, etcétera) y servicios jueguen un papel más importante en la consecución de los objetivos de salud que se plantean los gobiernos de los distintos países, ya que los productos que aportan al sistema son elementos básicos para poder aprovechar al máximo los recursos que tiene el sistema sanitario.

Modelos de sistemas de salud

Las relaciones que se establecen entre el responsable de la financiación de la salud y de la provisión de ésta, determinan el modelo prioritario en que se organiza la actividad sanitaria pública de un país.

Conocer los modelos sanitarios de los países del entorno permite establecer comparaciones realistas con modelos similares. La combinación de las dos variables que determinan los modelos sanitarios nos permite definir cuatro tipos de modelos sanitarios (Tabla 1.1). Estas dos variables son:

•   Financiación: de dónde salen los recursos para garantizar el modelo sanitario.

•   Provisión: quién y qué tipo de titularidad tienen los encargados de la salud de la población.

Tabla 1.1. Tipología de modelos sanitarios.

Sistema liberal/seguro voluntario

Es el modelo tradicional de profesionales liberales que cobran por acto médico a los pacientes, o bien el modelo del paciente que suscribe una póliza con una compañía privada libremente escogida y que a través del pago de una prima decide qué patologías desea cubrir. En este modelo, las compañías compiten entre sí para poder captar el mayor número de afiliados, pero tienen siempre la potestad de establecer cláusulas para rechazar a los usuarios de mayor riesgo.

Sistema de seguro obligatorio

En este modelo, el regulador establece que una parte o toda la población debe estar cubierta por un seguro de asistencia sanitaria. El aseguramiento lo puede ofrecer una sola compañía o varias y es el Estado quien determina las compañías proveedoras, las cuales no compiten entre ellas. En este modelo, la financiación corre a cargo de trabajadores y empresarios a través de cuotas mensuales proporcionales al salario.

Sistema de Seguridad Social

Los ciudadanos con derecho a la cobertura de salud son aquellos que cotizan a la Seguridad Social a través de las cuotas por estar empleados. El resto de ciudadanos sólo tiene derecho a una cartera básica (beneficencia).

Sistema Nacional de Salud

En este modelo, nos encontramos con una red integrada de servicios sanitarios que cubren a una parte o a toda la población y que se financian a través de los presupuestos generales del Estado. La distribución de recursos y servicios es decidida por los gestores públicos que son los encargados de realizar toda la tarea de planificación de las actividades de salud que se ofrecen a los ciudadanos.

Las principales características de estos cuatro modelos las podemos ver en la Tabla 1.2, en la que se observa que el Estado interviene en los modelos de Seguridad Social, seguro obligatorio y Sistema Nacional de Salud. En estos tres modelos, la intervención del Estado varía. Mientras que en el modelo de seguro obligatorio sólo interviene obligando a una serie de profesionales a contratar un seguro de salud (que puede proveer el propio sistema público) en los otros dos modelos el Estado da servicio a los ciudadanos que tengan la condición de trabajadores en los sistemas con Seguridad Social, y a los que tengan la condición de ciudadanos de hecho en los Sistemas Nacionales de Salud.

Tabla 1.2. Características básicas de los modelos de sistemas sanitarios.

Cuando analizamos en profundidad los modelos sanitarios de los países de nuestro entorno nos damos cuenta de que en ninguno existe un modelo puro sino que en todos ellos se produce una coexistencia de los cuatro modelos, aunque con una mayor preponderancia de uno de ellos. En la Tabla 1.3 puede observarse una estimación de la distribución de los cuatro modelos por países.

Tabla 1.3. Modelos sanitarios en los países de la UE.

Hay dos modelos sanitarios en los que el financiador público asume un gran protagonismo a la hora de establecer la prestación sanitaria que dará a los ciudadanos (los Sistemas Nacionales de Salud y los de Seguridad Social). Por ello, es importante que veamos cuáles son las características diferenciales entre los sistemas públicos y los privados.

Sistema sanitario privado

•   El ciudadano es quien decide, ya que es quien mejor conoce sus posibilidades económicas y hasta dónde puede llegar con sus recursos.

•   El riesgo de no ser atendido ante enfermedades imprevistas por incapacidad financiera puede quedar minimizado por los sistemas de seguros voluntarios.

•   El mejor incentivo para la mejora de los profesionales de la salud es el beneficio económico de su actividad. A mayor volumen, mayores ingresos.

•   En este mercado, existe competencia entre proveedores.

•   La maximización de los beneficios puede hacer que determinados ciudadanos sean rechazados por el riesgo real de generar gastos superiores a los ingresos.

Sistema sanitario público

•   Este sistema se basa en que los ciudadanos cuando enferman no pueden satisfacer sus necesidades.

•   La percepción de ausencia casi total de coste para el usuario hace que ante el mínimo problema de salud se realice una consulta, con la saturación de los servicios que esto comporta y la dificultad de atender a los enfermos que realmente lo precisan.

•   Las enfermedades imprevistas, que normalmente son las más devastadoras para la economía de los ciudadanos (enfermedades genéticas, cánceres, accidentes graves) no son un problema ya que la asistencia es gratuita.

•   Para motivar a los profesionales se recurre a su ética y profesionalidad. La ausencia de incentivos económicos desmotiva, a la larga, a la mayoría de profesionales.

•   En este modelo existe muy baja o nula competencia entre proveedores del servicio.

Como hemos visto al inicio de este capítulo, los modelos sanitarios se basan en el equilibrio de las tres grandes funciones del modelo: regulación, financiación y provisión. En los sistemas de salud con una base de financiación pública la provisión y la regulación están moduladas por cuatro grandes elementos:

•   La población: las distintas variables sociodemográficas del país intervienen directamente sobre el modelo.

•   Los proveedores: el conjunto de personas y elementos que componen la red sanitaria del país también determinan la estructura básica del modelo.

•   Las agencias aseguradoras: la disponibilidad de agencias aseguradoras públicas y privadas condiciona la elección de proveedores.

•   El gobierno: el papel del gobierno tiene que ser el de corregir y redistribuir los recursos asociados a las imperfecciones del modelo.

Objetivos de las políticas sanitarias

Una vez descritos los grandes elementos de los modelos sanitarios y antes de entrar en el análisis del modelo sanitario español, debemos revisar cuáles son los grandes objetivos que persiguen las políticas sanitarias.

Accesibilidad adecuada y equitativa

La equidad es una de las bases de los sistemas sanitarios, sobre todo de los Sistemas Nacionales de Salud, y se basa en establecer una relación entre necesidad y tratamiento, y en transformar las desigualdades sociales en igualdades de salud: igualdad de acceso y de prestación.

Garantía del nivel de renta

•   Se ha de garantizar que si un individuo enferma no le comportará la ruina familiar.

•   La redistribución de fondos entre las aportaciones son la base de esta garantía. De jóvenes a ancianos, de ricos a pobres, de sanos a enfermos, etcétera.

•   Los sistemas liberal y de seguro voluntario no cubren los aspectos anteriores, siendo los modelos que menos protegen a la ciudadanía sin recursos.

Eficiencia macroeconómica

•   Todos los países deben conseguir que la parte del PIB (Producto Interior Bruto) gastado en los servicios sanitarios sea la adecuada, ni más ni menos de lo necesario.

•   El estado de bienestar y el envejecimiento de la población están ocasionando una desproporción entre la demanda, que va en aumento, y los recursos que no crecen. El equilibrio entre estos dos factores es necesario para que se mantengan estos modelos.

•   Para poder mantener esta eficiencia macroeconómica, casi todos los países han adoptado medidas de control del gasto sanitario.

Eficiencia microeconómica

•   La eficiencia microeconómica se refiere a la productividad del sistema. Por ello, se pretende optimizar los recursos invertidos en servicios sanitarios, es decir, con menos recursos obtener los mismos servicios.

•   En estos momentos la eficiencia de los sistemas se está basando en los niveles de actividad (número de intervenciones, días de hospitalización, número de fármacos utilizados, etcétera).

No obstante se está explorando evaluar la eficiencia del sistema a partir de valorar los resultados en salud. Este cambio de orientación implica que la actividad y/o consumos sin un cambio en las tendencias y resultados en la salud de los ciudadanos no cumplen los objetivos planteados por el Asegurador (en nuestro caso la Administración Pública).

En este nuevo escenario, buscar mayor implicación de los pacientes, tanto en la prevención como durante el tratamiento, conduce a que la adherencia y cumplimentación de las pautas farmacoterapéuticas sea clave para conseguir los resultados de salud esperados.

Nivel de satisfacción de los ciudadanos

•   En todos los modelos públicos existe un nivel de satisfacción elevado. Sólo existen críticas a la accesibilidad (listas de espera) y a la prestación (cartera de servicios ofrecidos) en algunos países.

•   Los países con cobertura universal y financiación pública son los que obtienen mayores niveles de satisfacción.

Hasta este punto del capítulo hemos visto que los modelos se definen en base a cómo se consiguen los recursos y la población atendida. Por ello, en los países donde el financiador tiene una titularidad publica, se establece un sistema de monopsonio o monopolio de demanda por parte del administrador público respecto a sus proveedores. Las relaciones de poder de la Administración con sus proveedores serán más fuertes y su papel en las tomas de decisiones sobre las características de la cartera de prestaciones será muy importante, lo cual puede afectar directamente a la oferta de los servicios a la población.

Modelo sanitario español

El sistema sanitario español tiene su origen en un modelo de seguros sociales obligatorios creado en el año 1942 que, a raíz de la Ley General de Sanidad de 1986, evolucionó hacia un Sistema Nacional de Salud (SNS), que se basa en tres grandes pilares:

•   Cobertura universal

•   Financiación pública

•   Gestión descentralizada

Las principales características del sistema sanitario español son:

1. Financiado por impuestos

•   El modelo de financiación global de las CCAA garantiza el conjunto de prestaciones sociales, incluida la sanitaria.

•   El cálculo de las necesidades de financiación sanitarias de las regiones se llevó a cabo en las transferencias de la sanidad que culminaron en el año 2002 en base a criterios poblacionales, a los cuales se les aplicaron factores correctores por insularidad y/o dispersión de la población (población rural).

•   Además, existe un fondo de compensación en manos del Estado, para poder atender pacientes que deben ser tratados en hospitales de referencia de otras CCAA.

2. Cobertura universal

•   Todas las personas tienen derecho universal a la asistencia sanitaria, tanto los ciudadanos españoles, como los residentes extranjeros con tarjeta sanitaria.

•   Existe una pluralidad de vías de acceso a la sanidad, además de los centros del Sistema Nacional de Salud, lo que da lugar a casos especiales de aseguramiento:

– Funcionarios públicos (MUFACE, MUGEJU e ISFAS).

– Seguros obligatorios de trabajo (aseguradoras privadas).

3. Amplia cartera pública de cobertura sanitaria

•   Existe una amplia cartera de servicios sanitarios organizada en función del nivel de asistencia (atención primaria y hospitalaria) en continua ampliación.

•   Existe un ticket moderador (copago) en farmacia, con excepciones (persona sin recursos y hospitalizados).

•   A nivel de atención primaria, existe libertad de elección de médico de familia

•   Portabilidad del derecho a la salud en el territorio nacional y en el ámbito de la Unión Europea. Todo paciente tiene derecho a ser atendido de urgencias en una CCAA distinta de la que se encuentra empadronado. Igual ocurre en los países de la UE.

•   Dentro de la cartera de servicios nos encontramos con tres tipos:

– Cartera común básica: cubierta al 100% por el Estado.

– Cartera común complementaria: el usuario tiene que aportar parte del gasto. Ejemplos de esta cartera son el transporte sanitario no urgente o los productos dietéticos.

– Cartera común accesoria: el usuario aporta el 100%. En este grupo nos encontramos con parte de servicios asociados a la hospitalidad de los acompañantes en los ingresos hospitalarios o, en el ámbito de los fármacos, todos aquellos que se prescriben con receta blanca (no financiada) en los centros del SNS.

– Cartera suplementaria: son prestaciones que pueden incorporar las CCAA a las tres carteras de servicios incluidas en la base común (por ejemplo, operaciones de cambio de sexo en Andalucía).

4. Copago en la prestación farmacéutica

Como hemos comentado anteriormente, existe un copago de la prestación farmacéutica realizada a través de las recetas del Sistema Nacional de Salud. Las condiciones del copago se detallan en la Tabla 1.4.

Tabla 1.4. Condiciones de copago desde 2014.

5. Provisión mayoritaria de proveedores públicos

La mayoría de CCAA utiliza la red sanitaria pública para la provisión de la oferta, pero en algunas de ellas existen modelos de contratación públicoprivada en las que empresas del ámbito privado realizan parte de la provisión de salud a la que puede acceder la población con cargo a los fondos públicos.

6. Gestión descentralizada

•   En la Ley General de Sanidad se contempla la descentralización de la prestación sanitaria, lo que hace que nuestro Sistema Nacional de Salud esté formado por los 17 servicios de salud de las comunidades autónomas.

•   La cohesión del sistema se aborda a través de programas y políticas de salud nacionales, por medio del sistema de información sanitaria y por procedimientos comunes de afiliación, reconocimiento de prestaciones y portabilidad del mismo derecho a la salud en todo el territorio nacional.

•   La coordinación del sistema se aborda a través del Consejo Interterritorial y el marco normativo común en materia de farmacia, formación de recursos humanos, investigación y desarrollo y definición de las prestaciones.

•   La distribución de las competencias en tres niveles de responsabilidad: nacional, autonómica y local la podemos observar en la Tabla 1.5.

Tabla 1.5. Competencias de las administraciones públicas en materia sanitaria. Fuente: Reparto de competencias según la Constitución Española, la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

7. Organización por niveles asistenciales

•   La asistencia sanitaria se estructura en España del siguiente modo: atención primaria, atención especializada (con hospitales de referencia en determinadas patologías) y emergencias sanitarias.

•   El sistema puede contratar una proporción variable (según comunidades autónomas) de la asistencia especializada con hospitales privados (con o sin fin de lucro).

•   Como ya hemos comentado anteriormente, algunas regiones están innovando en la gestión de las instituciones sanitarias mediante fórmulas de colaboración con el sector privado: modelos de autogestión, creación de fundaciones, etcétera.

Implicaciones del modelo sanitario español para el modelo de farmacia comunitaria

Existe una estrecha relación entre la planificación del modelo sanitario español y el de la farmacia comunitaria, ya que los dos se sustentan en base a la accesibilidad del ciudadano a las estructuras sanitarias. Una de las características básicas de nuestro sistema sanitario español es la aproximación de los centros sanitarios a los ciudadanos.

Por ello, la base del sistema es el modelo de atención primaria sobre el que se sustenta toda la atención especializada y de salud mental. Dentro de esta proximidad también se tiene en cuenta a la farmacia comunitaria, la cual se ha estructurado en una red sobre la base de las necesidades de la población y no de mercado, lo que permite a cualquier ciudadano acceder con rapidez a los fármacos.

Implicaciones del modelo sanitario español sobre el mercado de medicamentos

Como hemos visto, el modelo sanitario español es un Sistema Nacional de Salud con una de las carteras de servicios más amplia de nuestro entorno, sobre todo a nivel de los medicamentos, aunque en el año 2012 se desfinanciaron algunos productos de precio bajo. Esta amplia cobertura de la prestación farmacéutica hace que tengamos que considerar lo siguiente:

1.   Al tratarse de un Sistema Nacional de Salud la principal fuente a la que acuden los ciudadanos es la pública. Con ello se ha generado una cultura de dependencia de la prestación pública que aleja al ciudadano del modelo de autocuidado, ya que no está acostumbrado a un gasto privado elevado en medicamentos, sobre todo la población de más edad.

La desfinanciación de algunos medicamentos de prescripción, la ampliación del copago y el bajo precio de muchos medicamentos financiados ha dado lugar a una mayor cultura de pago por los medicamentos, lo cual puede dinamizar el mercado de medicamentos y productos para el autocuidado de la salud.

2.   La gestión descentralizada hace que la las decisiones de autorización, financiación y precio de los medicamentos queden en manos del Ministerio de Sanidad, mientras que su pago queda en manos de las comunidades autónomas, las cuales tienen que hacer frente a la «factura de farmacia» a través de los impuestos transferidos.

Esta ruptura hace que desde las comunidades autónomas se estén gestando mecanismos para disminuir la partida de medicamentos financiados, configurándose a partir de estas medidas, distintos modelos regionales que deben abordarse con estrategias de marketing específicas.

Resumen

El modelo sanitario de nuestro país es un referente a nivel mundial, sobre todo por su eficiencia, ya que teniendo una de las carteras de servicios más completas, y atendiendo a casi toda la población, representa un porcentaje del PIB inferior al de la mayoría de países de la UE, y menos de la mitad que el porcentaje del PIB en Estados Unidos.

Esta amplia cobertura del SNS hace que la ciudadanía tenga una fuerte dependencia del sistema sanitario público, y todas las iniciativas de extender el mercado privado de la sanidad (tanto de prestación de servicios, como de consumo de medicamentos no financiados) tengan un desarrollo lento.

Sin embargo, debido a los cambios producidos en las condiciones de financiación y copago de muchos medicamentos, la farmacia puede encontrar oportunidades tanto en el desarrollo de programas de autocuidado, como en el seguimiento y monitorización de pacientes crónicos que precisan de atención y seguimiento farmacoterapéutico.

Puntos clave

•   La relación entre los distintos agentes implicados en un sistema de salud es clave para definir el modelo y el rol de la farmacia comunitaria.

•   El sistema sanitario español tiene sus bases ancladas en la equidad y la accesibilidad lo que hace que la ordenación farmacéutica esté orientada hacia esos principios.

•   La cartera de servicios del SNS es muy amplia. Este punto, junto con la facilidad de acceso al sistema, hace que este sea muy paternalista con la consiguiente falta de implicación de los ciudadanos en el autocuidado.

•   Desde la oficina de farmacia se puede trabajar para ampliar la cartera de servicios con cargo al SNS, ya que es una estructura de atención muy cercana al ciudadano.