Capítulo IV
Criterios diagnósticos de los TCA
Los trastornos más conocidos son la anorexia y la bulimia, pero existen muchos otros que describiremos a continuación. Para poderlos clasificar contamos con dos guías de clasificación de los trastornos alimentarios:
–CIE-10 (OMS). La guía de clasificación internacional de enfermedades y problemas de salud (CIE) llevada a cabo por la OMS, que ya va por la décima edición desde que se publicó en 1992 y es utilizada especialmente por los profesionales europeos.
–DSM-IV-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (n.º IV, revisado). Publicado en 2002. Recientemente, se acaba de publicar el DSM-V.
1.Anorexia nerviosa
La palabra anorexia viene del griego clásico orexia, «falta de apetito», y del latín nervus, «nervioso». Según su definición, se trata de un trastorno de inapetencia de origen nervioso, lo que no es exacto, puesto que el enfermo de anorexia sí tiene hambre, lo que le ocurre es que su percepción desfigurada y su pánico por la comida lo lleva a no alimentarse.
La anorexia nerviosa es un trastorno en el que hay una incapacidad voluntaria severa y prolongada para comer, con una pérdida de peso marcada y un cuadro de síntomas asociados muy particular.
«La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por una pérdida significativa del peso corporal (superior al 15 %), habitualmente fruto de la decisión voluntaria de adelgazar. El adelgazamiento se consigue suprimiendo o reduciendo el consumo de alimentos, especialmente “los que engordan”, y con cierta frecuencia mediante vómitos autoinducidos, uso indebido de laxantes, ejercicio físico desmesurado, consumo de anorexígenos y diuréticos, etc.».
Las características diagnósticas básicas de la anorexia nerviosa según el DSM-IV-R son:
–Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y talla.
–Miedo intenso a ganar peso, a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
–Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
–En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (tres ciclos consecutivos).
Tipos:
–Restrictivo.
–Compulsivo/purgativo (presencia de atracones/purgas).
Según la actualización del DSM-V, se observan los siguientes cambios.
Texto extraido integramente de Jauregui Loberta (2012).
La expresión «rechazo a mantener un peso mínimo…» desaparece, quedando del siguiente modo: restricción de la ingesta energética con relación a los requerimientos que lleva a una significativa pérdida de peso teniendo en cuenta la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud física. El peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, para niños y adolescentes, menor del mínimamente.
El término «rechazo» es eliminado por su imposibilidad de «demostrarlo» y por sus connotaciones negativas en muchos casos al implicar «intención». Con el nuevo texto se enfatizan las conductas más allá de las intenciones.
La expresión «temor o miedo a ganar peso» se matiza. En el nuevo texto aparece: intenso temor a ganar peso o convertirse en obeso, o conducta persistente que interfiere con la ganancia de peso, incluso estando con un peso significativamente bajo.
Muchos pacientes niegan ese temor (incluso afirman su deseo de «ganar» peso). De nuevo se hace más hincapié en las conductas que en discursos e intenciones.
Con relación a la imagen corporal se indica: alteración en el modo en que uno experimenta su peso o forma corporal, inadecuada influencia de dicho peso o forma en la autoevaluación o persistente falta de reconocimiento de la gravedad del actual bajo peso.
Otro cambio sustancial es el hecho de que la amenorrea deja de ser un criterio de diagnóstico. Se trataba de un criterio no válido para prepúberes, mujeres posmenopáusicas, mujeres que toman ACO y varones. Es preciso recordar que con independencia de dicho «antiguo» criterio, pacientes con dicho síntoma presentan una peor salud ósea que quienes no lo cumplen. Por último, aunque en muchos casos resulta difícil reconocer claros subtipos (restrictiva-purgativa), se aconseja que se haga para el episodio actual teniendo en cuenta lo acontecido en los últimos tres meses.
La tasa de mortalidad de la anorexia se sitúa alrededor del 6 % en estudios prospectivos tras unos 10 años de seguimiento, y se debe a la elevada tasa de suicidios y a las complicaciones médicas (Crow et al., 1999; Toro, 2000).
1.1.Pautas para el diagnóstico de la anorexia nerviosa (CIE-10):
Según el CIE-10, los criterios diagnósticos son:
a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal de menos de 17,5).
–La pérdida de peso está originada por el propio enfermo:
–Evitación de consumo de «alimentos que engordan» y uno o más de uno de los síntomas siguientes:
–Vómitos autoprovocados.
–Purgas intestinales autoprovocadas.
–Ejercicio excesivo.
–Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
b) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
c) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de la hormona del crecimiento cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
d) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.
Además, en la clasificación de la CIE-10 se utiliza el término anorexia nerviosa atípica para ser aplicado en aquellos casos que presentan un cuadro clínico característico pero en los que no se detecta uno o más de los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso. También se pueden incluir aquí, como señala la OMS, los enfermos que tengan todos los síntomas pero en estado leve.
2.Bulimia nerviosa
El término bulimia nerviosa se utilizó a finales del siglo XIX y fue recuperado por Russell en 1979 para describirlo como un cuadro clínico individualizado, aunque lo consideró una variante de la anorexia nerviosa.
Sus características diagnósticas básicas consisten en atracones y métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso, que se producen al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses; y en una autoevaluación excesivamente influida por el peso y la silueta corporal.
Según el DSM-IV-R los criterios diagnósticos son:
–Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: a) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias; b) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
–Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
–Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
–La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
–La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Tipos:
–Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
–No purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
El cambio más relevante se centra en la frecuencia de episodios bulímicos para su categorización. El DSM-IV exigía «dos a la semana en los últimos tres meses», pero las características clínicas de quienes tienen menor frecuencia (por ejemplo, «un episodio semanal») son similares. Por ello se reduce dicha frecuencia a «un episodio a la semana en los pasados tres meses».
Se han eliminado los subtipos.
Según la CIE-10, las pautas diagnósticas para la bulimia nerviosa son:
a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Como en la anorexia, la CIE-10 fija también el diagnóstico de bulimia nerviosa atípica.
La mortalidad de enfermas de bulimia es de un 0,38 %. Tras unos 10 años de evolución, la recuperación total se constata en el 50 % de los casos. Alrededor de un 11-20 % siguen cumpliendo criterios diagnósticos de bulimia nerviosa (Keel et al., 1999; Toro, 2000).
Una vez superado el trastorno recaen alrededor del 30 %, este riesgo de recaída declina progresivamente trascurridos los 4 primeros años tras la aparición del trastorno (Toro, 2000).
3.Trastorno por atracón
El trastorno por atracón se caracteriza por episodios de ingesta compulsiva de forma recurrente. Tiene muchas similitudes con la bulimia nerviosa. La diferencia principal es que la persona que sufre un trastorno por atracón no realiza conductas compensatorias (vómito autoinducido, abuso de laxantes y/o diuréticos, ayunos, ejercicio físico excesivo, etc.).
En muchas ocasiones pueden presentar depresiones o síntomas depresivos. Una de las consecuencias más habituales del trastorno por atracón es sufrir sobrepeso u obesidad, con los riesgos que ello conlleva para la salud: diabetes, hipertensión, colesterol, etc.
Criterios para diagnosticar trastorno por atracón:
Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
–Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en una cantidad muy superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
–Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
–Los atracones tienen lugar al menos una vez a la semana durante un período de 3 meses.
–NO existen conductas compensatorias.
Este último criterio es el que marca la mayor diferencia entre el trastorno por atracón y la bulimia.
En un estudio realizado por Abraham (1982) en Sydney, en el que el número de pacientes era 32, se hallaron 12 desencadenantes de la práctica de atracones; veámoslos:
–91 % ansiedad.
–84 % el hecho de comer algo que puede engordarlos.
–78 % estar solos.
–78 % ansia de determinadas comidas.
–75 % pensar en comidas.
–72 % volver a casa (al volver de clase o trabajo o tras estar fuera).
–59 % sentirse aburrido y solo.
–44 % sentirse hambriento. – 44 % tomar alcohol.
–25 % salir con alguien del sexo opuesto. – 22 % comer fuera.
–2 % ir a una fiesta.
4.Avoidant/restrictive food intake disorder
En el DSM-V aparece como «nuevo» trastorno. Se trata de un trastorno en que la comida o la ingesta son evitadas hasta el punto de que los requerimientos nutricionales no se cubren con la consiguiente pérdida, importante, de peso. Se observa sobre todo en niños y se considera diferente de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. En el DSM-V se define así:
Alteraciones en la alimentación o la ingesta (que pueden incluir, pero no se limitan a ello, la disminución del interés hacia la comida o comer en general; evitación asociada a las características sensoriales de los alimentos; preocupación creciente hacia las diversas consecuencias o desventajas de comer), manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la incapacidad repetida para cubrir las demandas energética y nutricional ideales y las necesidades, que están relacionadas con uno o varios de los siguientes:
–Considerable pérdida de peso (que puede también estar asociada con falta de aumento de peso, o un irregular crecimiento y peso en el caso de los niños).
–Presencia de diferentes deficiencias nutricionales en el paciente.
–Dependencia de alimentación enteral.
–Interferencia o perturbación en el funcionamiento psicológico adecuado.
Los siguientes factores también deben ser tomados en consideración:
–No hay datos que apoyen la falta o escasez de alimentos disponibles, o cualquier otra creencia o práctica cultural que pueda explicarlo. En todo caso, estas creencias/prácticas no son responsables del desarrollo de la enfermedad.
–Las alteraciones en los patrones de alimentación no solo se producen durante los episodios de trastornos como la anorexia o la bulimia. Asimismo, no hay pruebas de otros trastornos por los que se vería afectada la forma del cuerpo o el peso.
–Las alteraciones en los patrones de alimentación no se asocian con otros trastornos mentales o médicos (fuente: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx).
5.Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE)
Los trastornos alimentarios subclínicos, parciales, atípicos o no especificados constituyen un problema de importancia creciente, al afectar a entre un 5-10 % de adolescentes (Dancyger y Garfinkel, 1995; Cotufo et al., 1998; Santonastaso et al., 1999).
El DSM-IV-R (APA, 2000) incluye dentro de los TCA, junto a la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) para codificar los trastornos que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria.
La adolescencia es una etapa de la vida muy crítica para sufrir un TCA. Hasta un 20 % de adolescentes seleccionados al azar puntúan por encima del punto de corte en cuestionarios que detectan alteraciones en actitudes y comportamientos alimentarios Por otro lado, según datos publicados, hasta un 33,5 % de chicas adolescentes estudiantes de secundaria se consideran a sí mismas obesas, y un 60 % intentan perder peso.
La mayoría de adolescentes que tienen alteraciones de la conducta alimentaria no cumplen todos los criterios diagnósticos. La pérdida de peso, uno de los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, no está presente necesariamente en adolescentes jóvenes con este desorden en la intensidad que marca el criterio del DSM-IV, o bien el peso está dentro de los límites normales.
5.1.Criterios diagnósticos de los TCANE
Los criterios diagnósticos de los TCANE se reservaron para grupos heterogéneos con TCA que no cumplían estrictamente los criterios diagnósticos ni de anorexia nerviosa ni de bulimia nerviosa, pero no por ello puede ser malinterpretado como trastorno alimentario de menor significancia clínica. También es importante resaltar que el cuadro clínico de los pacientes con TCANE puede ser también grave y necesitar un ingreso hospitalario.
Se podrían dividir en dos grandes grupos: los que tienen similitudes con la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa pero que no cumplen todos los criterios diagnósticos, y los que presentan un cuadro clínico muy diferente.
Referente al primer grupo, tienen síntomas muy similares al trastorno antes descrito, pero no cumplen todas las características diagnósticas esenciales: se podrían definir como trastornos por debajo del umbral. Entre estos casos podríamos encontrar anorexias que no presentan infrapeso o bulimias cuya frecuencia de atracones no es suficientemente elevada.
Raich y otros investigadores de TCA coinciden en que en todas las clasificaciones diagnósticas se hallan las siguientes conductas alimentarias: dietas extremas o ayuno, episodios de sobreingesta o bien una combinación de ambos. En casi todas las descripciones aparece una preocupación por el peso y la figura, percepción alterada del peso y de la imagen corporal, y en todos los trastornos en que predominan los atracones aparece un sentimiento de falta de control sobre la ingesta.
Veamos a continuación algunos ejemplos de TCANE:
1) En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.
2) Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad.
3) Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
4) Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas.
Cabe advertir que en el nuevo DSM-V trastornos como pica y rumiación, incluidos antes como «trastornos de la infancia y adolescencia», se proponen ahora en el capítulo de los TCA.
El capítulo de TCANE (EDNOS en su abreviatura inglesa) se propone cambiarlo por FEEDING AND EATING CONDITIONS NOT ELSEWHERE CLASSIFIED, con las siguientes propuestas:
–Anorexia nerviosa atípica: aun con significativa pérdida de peso, este se mantiene normal o incluso por encima de la normalidad.
–Bulimia nerviosa subumbral (de baja frecuencia o limitada duración): episodios bulímicos con frecuencia inferior a una vez a la semana y/o 3 meses.
–Binge Eating Disorder (BED) subumbral: episodios de atracón con frecuencia inferior a una vez a la semana y/o 3 meses.
–Trastorno purgativo: conductas purgativas recurrentes para influir en el peso o la forma corporal (vómitos provocados, diuréticos, otros fármacos, laxantes, todo ello sin atracones). El autoconcepto está indebidamente influido por la forma corporal o el peso o hay un intenso temor a ganar peso o estar obeso.
–Síndrome de ingesta nocturna (Night Eating Syndrome): episodios recurrentes de ingesta nocturna, en forma de ingesta tras despertarse de noche, o excesivo consumo de alimentos tras la cena. Hay conciencia y recuerdo de la ingesta. Se trata de un trastorno no explicado mejor por alteraciones vigilia/sueño o por normas sociales. Suele asociarse a malestar y afectación en el funcionamiento del paciente. Tampoco se enmarca en el BED, otros trastornos mentales o abuso/dependencia de sustancias, ni en otras enfermedades médicas o efectos de medicamentos.
6.Pica
La pica es otro TCA, que se caracteriza por la ingesta de sustancias no consideradas como alimentos. Las sustancias ingeridas pueden variar, entre ellas las más frecuentes son papel, tiza, jabón, pinturas, plantas, algodón, etc.
Se considera una conducta inapropiada para el nivel de desarrollo el hecho de llevarse estos productos a la boca a partir de los 18-24 meses. Antes de esta edad, se experimentan estos comportamientos de manera habitual como un modo de exploración, desarrollo madurativo adecuado para conocer el mundo que les rodea.
Se desconoce su prevalencia y se presenta igual en ambos sexos. Cuando el trastorno se desarrolla en la adultez, suele asociarse a algún déficit intelectual.
Suele verse asociado con enfermedades del espectro autista, el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) o el trastorno por evitación/restricción.
La intervención en esta patología debe hacerse rápida y tempranamente para poder remitir el problema lo antes posible. Es evidente que la salud del paciente puede quedar muy dañada debido a las intoxicaciones, infecciones parasitarias, atragantamientos, perforaciones estomacales y obstrucciones intestinales.
A continuación se exponen otras patologías que no están todavía incluidas entre los TCA.
7.Ortorexia
La ortorexia es un espectro sindrómico poco definido e insuficientemente estudiado que consiste en la preocupación extrema por los alimentos pretendidamente saludables y exentos de contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupaciones obsesivas por la salud, con los temores hipocondríacos a las enfermedades y, en cierto modo, con actitudes culturales ligadas a la dieta y a los alimentos. Es cierto que pueden presentar anomalías restrictivas de la dieta y pérdidas ponderales, pero no se pueden considerar casos atípicos o incompletos de la anorexia nerviosa.
8.Vigorexia
Esta entidad se caracteriza por la preocupación excesiva por buscar la perfección corporal a través de ejercicios específicos, lo que supone una gran insatisfacción ante la propia imagen corporal, la práctica de un ejercicio exagerado, las dietas especiales ricas en proteínas y los alimentos especiales, hasta el grado de generar dependencia, así como el consumo de sustancias dopantes, que pueden perjudicar la salud. Se trata de una entidad por el momento poco definida y emparentada con la obsesividad, el perfeccionismo y la dismorfofobia.
9.Síndrome de ingesta nocturna (comedores nocturnos)
Los afectados interrumpen el sueño y en esa situación o estado presentan sobreingestas. No está definido si estos cuadros son debidos a un TCA o si se trata de personas afectadas de anomalías primarias del sueño.