Vivir con disociación traumática es el primer manual desarrollado para pacientes con trastornos traumáticos complejos del desarrollo, tales como el Trastorno de Identidad Disociativo (TID) y el Trastorno Disociativo No Especificado (TDNE). El tratamiento de los trastornos disociativos complejos ha ganado una aceptación creciente, porque se han validado estos diagnósticos en numerosas poblaciones, y los enfoques de tratamiento, basados en un consenso clínico experto, han demostrado ser sólidos y muy prometedores (para las directrices de tratamiento, consúltese Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación [ISSTD], en prensa). Los estudios realizados hasta la fecha, aunque aún presentan problemas metodológicos, indican que los pacientes con un trastorno disociativo se benefician del tratamiento “centrado específicamente en la patología disociativa”, y muestran mejoría en un setenta y cinco por ciento de una variedad de síntomas que incluyen disociación, ansiedad, depresión, angustia general y trastorno por estrés postraumático (TEPT) (Brand, Classen, McNary y Zaveri, 2009, p. 652). Los esfuerzos preliminares para validar empíricamente estos tratamientos han mostrado resultados positivos (Brand, Classen, Lanius, et al., 2009), además de que ya se han iniciado nuevas investigaciones actualmente en curso.
En los años 90 empezaron a aparecer libros especializados para pacientes traumatizados y otros pacientes de psicoterapia, pero ninguno específico para individuos con un trastorno disociativo complejo. Muchos de estos libros se centraban en un enfoque teórico concreto o en técnicas para problemas relacionados con el trauma, pero no se enfocaban específicamente en los trastornos disociativos, así que se han ido incorporando al tratamiento de individuos traumatizados en general. Algunos libros especializados terminaron siendo un complemento a la terapia individual o se les dio un uso personal, mientras que otros fueron diseñados para utilizarse en el marco de grupos estructurados.
Estos valiosos manuales cubren una amplia variedad de temas, incluyendo la regulación emocional de la sensación de seguridad y la fobia al afecto, la ansiedad social, las adicciones, las autolesiones, la depresión, la ansiedad y los problemas en las relaciones. Algunos de los más destacados, que han sido particularmente útiles para muchos supervivientes del trauma, incluyen la terapia dialéctico conductual para la personalidad límite (Linehan, 1993); los sistemas de entrenamiento para la predictibilidad emocional y la resolución de problemas (STEPPS; Blum y otros, 2008; Bos, Van Wel, Appelo y Verbraak, 2010 también para personalidad límite); los tratamientos psicodinámicos breves de la fobia al afecto (McCullogh y otros, 2003); el mindfulness y los tratamientos basados en la mentalización como la terapia de aceptación y compromiso (ACT; Follete y Pistorello, 2007).
En la década pasada surgieron manuales específicamente dirigidos al tratamiento del trauma, alguno de ellos empíricamente validados. Varios son específicos del TEPT, principalmente basados en la terapia cognitivo conductual (TCC) y en la exposición prolongada (por ejemplo, Rothbaum, Foa y Hembree, 2007; Williams y Poijula, 2002). Otros manuales de TEPT han integrado la TCC con otras modalidades, incluyendo la regulación emocional (por ejemplo, Ford y Russo, 2006: grupo adaptativo de recuperación del trauma, educación y terapia [TARGET]; Wolfsdorf y Zlotnick, 2001; Zlotnick y otros autores, 1997); gestión interpersonal y del proceso para trauma y adicciones (Pedir Ayuda, Najavits, 2002); y un enfoque ecléctico (Más allá de la superviencia, Vermilyea, 2007). Cloitre, Cohen y Koenen (2006) fueron los primeros en desarrollar un manual de psicoterapia específico para el TEPT complejo en adultos supervivientes del abuso infantil, basándose en la TCC y las relaciones objetales interpersonales de apego. En los Países Bajos se publicó un curso de estabilización para el trastorno por estrés postraumático, “Vroeger & Verder” (Dorrepaal, Thomaes, & Draijer, 2008), adaptado de un manual original de C. Zlotnick y otros autores, con algunos añadidos.
Se supone que alguno de estos manuales centrados en el trauma están específicamente dirigidos al tratamiento de los recuerdos traumáticos; sin embargo, el consenso de los expertos indica que los pacientes con trastorno disociativo complejo tienen alto riesgo de desestabilizarse y pueden incluso descompensarse, cuando se les expone prematuramente a los recuerdos traumáticos. La inmensa mayoría de estos pacientes necesitan un plazo considerable de estabilización y de desarrollo de competencias antes de poder tolerar e integrar con éxito los recuerdos traumáticos. De hecho, el acuerdo clínico general para el tratamiento de los individuos traumatizados crónicamente, incluidos los pacientes con TID y con trastorno por estrés postraumático extremo no especificado (DESNOS), es el de seguir una terapia individual para pacientes externos, secuenciada en las siguientes fases: (1) estabilización, reducción del síntoma y entrenamiento de habilidades; (2) tratamiento de los recuerdos traumáticos e (3) integración y rehabilitación de la personalidad (Boon & Van der Hart, 1991; Brown, Scheflin y Hammond, 1998; Chu, 1998; Courtois, 1999; Herman, 1992; ISSTD, en prensa; Kluft, 1999; Steele y Van der Hart, 2009; Steele, Van der Hart y Nijenhuis, 2001, 2005; Van der Hart, Van der Kolk y Boon, 1998; Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006).
“Las directrices para el tratamiento del TID y del DESNOS” (ISSTD, 2011) y otras publicaciones de expertos en este campo proporcionan una excelente visión de conjunto de los enfoques de tratamiento (por ejemplo, Kluft y Fine, 1993; Kluft, 1999, 2006; Putnam, 1989, 1997; Ross, 1989, 1997; Steele y Van der Hart, 2009; Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006). Dichas publicaciones también facilitan intervenciones específicas. No obstante, todavía se deja a los terapeutas elegir una mezcla de técnicas, basadas en habilidades específicas de la Fase I, de la literatura y la rica tradición oral del campo de los trastornos disociativos, dejando cualquier tratamiento dado a merced de la creatividad y familiarización del terapeuta con todo lo que se ha escrito. En este manual, hemos intentado reunir las técnicas fundamentales de estabilización de la Fase I para pacientes y sus terapeutas, específicamente adaptadas para tratar la disociación que subyace y mantiene muchos de los síntomas. Entre algunas de estas habilidades se incluyen la mentalización, la atención y conciencia plenas, la regulación emocional e impulsiva, la empatía interna, la comunicación y la cooperación, el desarrollo de seguridad interna así como habilidades cognitivas, afectivas y de relación.
Este manual se sustenta en los aproximadamente 30 años de experiencia clínica que cada uno de los autores ha tenido con pacientes con TID o TDNE, así como en el trabajo magnífico y fundamental de otros muchos colegas, pioneros en este terreno. Es bien sabido que las innovaciones clínicas proceden de los que ejercen la clínica, no de los investigadores (Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004), y hasta que se hayan dirigido suficientes estudios controlados aleatoriamente sobre el tratamiento de los trastornos disociativos complejos, dependemos de dicho saber clínico ganado a duras penas. Por primera vez, este manual proporciona un protocolo de tratamiento operativo, que está supeditado a validación empírica en una población tan necesitada como esta, que había sido excluida de otros estudios sobre tratamientos del trauma.
Desarrollo del Manual de formación en habilidades
Este manual se basa parcialmente en experiencias continuadas de aprendizaje con programas de tratamiento de día para pacientes externos con TID durante la década pasada en los Países Bajos. Dichos programas se llevaban a cabo todos los días de la semana, con una duración de media jornada a jornada completa, e incluían terapias complementarias, como la terapia de arte y movimiento. Esto las diferenciaba de otras terapias de orientación más cognitiva para el trastorno de personalidad límite. Los componentes no verbales y las experiencias de estos programas de tratamiento demostraron ser particularmente desestabilizadores para muchos pacientes con trastornos disociativos complejos en las primeras fases del tratamiento. Estas modalidades pueden reactivar recuerdos traumáticos y partes disociadas, dando lugar a una desorganización de la persona como un todo, especialmente cuando la fobia a la experiencia interna sigue siendo intensa. Tales dificultades condujo a uno de nosotros (S.B.) a desarrollar un curso estandarizado de duración limitada, comparable a la formación en habilidades, como en el caso de la terapia dialéctico conductual (Linehan, 1993) y del sistema STEPPS (Blum y otros, 2008; Bos y otros, 2010), pero específicamente diseñado para pacientes con trastornos disociativos complejos.
La fuente de inspiración más importante y publicada para nuestra obra, Vivir con disociación traumática, fue un curso holandés, validado empíricamente, de estabilización para pacientes con TEPT complejo, desarrollado por Ethy Dorrepaal. Kathleen Thomaes y Nel Draijer (Dorrepaal, Thomaes y Draijer, 2006, 2008). Como parte de una investigación, uno de los autores (S.B.) dirigió en 2005 un grupo de pacientes con TEPT complejo basándose en una versión inédita de este manual holandés, Vroeger en Verder (Más pronto y más lejos; Dorrepaal, Thomaes, & Draijer, 2006, 2008) y los resultados la impresionaron gratamente. En cualquier caso, como se excluyó a los pacientes con trastorno disociativo complejo (TID y TDNE, subtipo I), se redoblaron los esfuerzos con el fin de crear un manual específico para ellos. Una experiencia positiva con el grupo que padecía TEPT complejo animó a la primera autora a desarrollar un manual para pacientes con trastornos disociativos complejos. Este manual tiene un formato análogo, y se superpone en algunos temas, a Vroeger en Verder (Dorrepaao, Thomaes & Draijer, 2008) y al manual STEPPS para la regulación de las emociones en el trastorno de personalidad borderline (Blum, Pfohl, St. John, & Black, 1992); también posee algunas similitudes con otros manuales de habilidades para trastornos traumáticos (Cloitre, Koenen, & Cohen, 2006; Harris, 1998; Najavits, 2001). La particularidad de este manual consiste en destacar formas, tanto para pacientes con trastornos disociativos como para los terapeutas, para trabajar eficientemente una organización subyacente disociada de la personalidad, como parte fundamental para afrontar muchos de los bien conocidos síntomas de los traumas crónicos.
Durante los últimos 6 años, varios expertos clínicos, incluyendo una de las autoras (S.B.), han utilizado una versión anterior de este manual para dirigir grupos de formación en los Países Bajos y, más recientemente, en Noruega y en Finlandia, dando lugar a nuevas propuestas para mejorarlo. Finalmente, durante los últimos 3 años, los autores han colaborado intensamente para perfeccionar y ampliar el manual definitivo. Hemos consultado a muchos otros colegas y a algunos pacientes en un esfuerzo por recibir una amplia variedad de comentarios y sugerencias.
Aunque el manual se desarrolló originalmente para un grupo estructurado de tratamiento basado en habilidades, rápidamente nos dimos cuenta de que también puede ser considerado como un complemento valioso para pacientes en terapia individual y una guía para terapeutas. Por tanto, el presente manual puede utilizarse tanto con objetivos grupales como individuales. A pesar de que se pensó específicamente para pacientes con trastorno disociativo complejo, muchos de los contenidos son muy relevantes para personas con TEPT complejo y trastornos de personalidad relacionados con hechos traumáticos.
Los terapeutas que utilicen el manual como parte de la terapia individual con pacientes, deberán tener en cuenta que el capítulo 34, “Sesión de introducción”, y el capítulo 35, “Sesiones de cierre” son únicamente para un uso grupal.
Debe avisarse a todos los clínicos y pacientes de que este manual no es de ninguna manera un sustituto del tratamiento integral para los trastornos disociativos, ni tampoco del adecuado entrenamiento y supervisión del tratamiento de los trastornos disociativos complejos. Recomendamos encarecidamente que cualquiera que utilice este manual se familiarice con las novedades de la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y con las Directrices para el Tratamiento de la Disociación para TID y TDNE (Directrices de tratamiento de la ISSTD, 2011).
Para más información sobre el tratamiento de los trastornos disociativos visiten la página web de la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación en http://www.isst-d.org o la página web de la Sociedad Europea de Trauma y Disociación en http://www.estd.org.
Puede ampliarse la información relativa a Vivir con disociación traumática, los autores o la formación especializada para terapeutas, en nuestra página web que pueden visitar en http://www.copingwithdissociation.com.