Counselling y cuidados paliativos

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Aunque es difícil encontrar en castellano una traducción para la palabra counselling que englobe todos aquellos elementos y matices que le son propios, las más utilizadas son “consejo asistido”, “relación de ayuda” y “asesoramiento terapéutico”1. En el counselling se usa la relación para acompañar a las personas a empoderarse y afrontar constructivamente los momentos críticos de la propia vida, en el marco de una psicología humanista y positiva inspiradora del fondo teórico.

La Organización Mundial de la Salud define el Counselling como un proceso dinámico de diálogo a través del cual una persona ayuda a otra en una atmósfera de entendimiento mutuo. Este proceso se sustenta en las habilidades de comunicación y las estrategias de autocontrol para facilitar la toma de decisiones y la solución de problemas. Por su parte, la British Association for Counselling lo define como el uso de principios de la comunicación con el fin de desarrollar el autoconocimiento, la aceptación, el crecimiento emocional y los recursos personales.

En el momento actual, el counselling no es una profesión en España, si bien hay movimientos que lo promueven. Son pocos los que se ganan la vida como counsellors en sentido estricto. Está sirviendo más bien para cualificar la eficacia de las relaciones que son de ayuda por la profesión, entre las cuales están las profesionales de la salud.

En el counselling, como forma de relación de ayuda, hay dos protagonistas que interaccionan. Por un lado, la persona que sufre una situación amenazante o problemática, y que precisa ayuda. Esa situación puede ser social, laboral, de pareja, familiar, de duelo, de enfermedad, etc. Nos referiremos a esta persona como “ayudado” (puede ser un cliente, un alumno, un trabajador, etc; en nuestro caso se tratará de un paciente). Por otro lado, la persona que ayuda, que orienta al ayudado para que éste encuentre la mejor solución posible a su problema. La llamaremos ayudante o counsellor (puede ser un educador, un terapeuta, un trabajador social, un psicólogo, un médico, una enfermera, un agente espiritual, etc).

El counselling es el arte de hacer reflexionar a la persona que precisa ayuda por medio del encuentro interpersonal en el que utilizará técnicas que favorezcan que el ayudado llegue a tomar las decisiones más adecuadas para afrontar sus problemas (en nuestro caso problemas de salud-enfermedad), en función de sus valores e intereses.

Al utilizar estas intervenciones no impositivas, respeta la autonomía del ayudado (el paciente y/o su familia) y promueve la elección; confía en la persona y en sus recursos como el mejor elemento de cambio. El counsellor no da soluciones sino que ayuda a identificar las opciones posibles y el ayudado elige la que cree que es la mejor. Por esta razón se dice que el counselling se fundamenta en el llamado “principio de beneficencia no paternalista”. Es decir, el método de esta relación de ayuda no es nuevo y está basado en el método didáctico socrático de escuchar y responder provocando la reflexión, en el contexto de una relación clínica madura, respetuosa y de confianza.

Por ejemplo, en lugar de:

“A ti lo que te pasa es que siempre… y lo que debes hacer es… porque si no… y luego, claro, te quejas de…”

un counsellor podría decir más bien algo así como:

“Por lo que dices, tu mayor dificultad está en…

¿Qué crees que puedes hacer…? ¿Qué crees que pasaría si…?

Podríamos decir que, en el ámbito de los cuidados paliativos, algunos objetivos del counselling son:

• Disminuir el sufrimiento de los pacientes y de sus familias y ayudarles a adaptarse a su realidad.

• Promover el cambio necesario para adoptar actitudes adaptativas y de crecimiento –resiliencia–, en relación a los problemas concretos.

• Disminuir el coste emocional para los profesionales regulando saludablemente el grado de implicación emocional con el sufrimiento ajeno.

• Aumentar el grado de satisfacción de todos los implicados.

1. ACTITUDES BÁSICAS

Después de los recursos del ayudado –primer factor terapéutico–, lo más importante para promover el cambio en una persona que precisa ayuda, no son los conocimientos técnicos ni las habilidades del ayudante sino sus actitudes.

Las tres actitudes en que se apoya este modelo de relación de ayuda y acompañamiento son: la empatía terapéutica, la aceptación incondicional o consideración positiva y la autenticidad, genuinidad o congruencia. Veamos a continuación en qué consisten.

Empatía

La empatía es la actitud que permite comprender al otro y que éste se experimente de alguna manera comprendido. Es decir, en virtud de la empatía, el ayudante hace el esfuerzo de captar la experiencia del otro, sus sentimientos, sus contradicciones, sus expectativas y deseos y sus valores. El objetivo no es vivir los mismos sentimientos y emociones de la persona a la que se quiere comprender (en ese caso hablaríamos de simpatía), sino captarlos, en lo posible, tal y como son vividos por ella, adoptando su marco de referencia personal.

Para ello, el ayudante deja momentáneamente a un lado su modo de ver las cosas, hace un paréntesis para contemplar la realidad a través de los ojos del otro2. Consiste, en definitiva, en intentar captar la experiencia ajena, poniéndose en el lugar del otro, sin juzgarlo, y además transmitirle que le hemos comprendido.

La empatía, como disposición interior de la persona que ayuda hacia el ayudado, es unidireccional y no requiere vivir las mismas emociones que la otra persona sino captarlas y comunicar que se han captado3.

Para que la intervención empática sea creíble y no parezca artificial, es muy útil operativizarla de manera concreta y no general. En lugar de decir: “Comprendo cómo te sientes”, o simplemente “Te entiendo”, es mejor decir: “Comprendo que esta noticia de… te haga sentir…”. La actitud empática concreta, al personalizar en la situación del ayudado, evita el riesgo de sonar falso y constituye uno de los modos más eficaces de generar confianza en la relación de ayuda.

La palabra empatía ha vivido una gran evolución y popularización, encontrándonos fácilmente con significados polisémicos que permiten hablar de “bosque conceptual”.4 Por eso, cada vez hay más autores que proponen utilizar en este tipo de contextos calificativos como “empatía terapéutica” o “empatía profesional”, para referirse a cuanto venimos diciendo en el contexto de relaciones de ayuda.

Aceptación incondicional

Sentirse aceptado es una necesidad experimentada por todos en cualquier relación interpersonal profunda, pero sobre todo por quien tiene necesidad de ayuda. La aceptación del ayudado (paciente y familiar) por parte del counsellor (profesional sanitario) es el primer paso para que aquel se acepte a sí mismo, y posteriormente a los demás. Para ayudar mejor y generar una atmósfera de confianza facilitadora del cambio buscado se necesita:

• Ausencia de juicios moralizantes sobre la persona del ayudado, que es digna de respeto, como ser humano, por encima de sus comportamientos, aunque el ayudante no los considere correctos según su escala de valores. Respetar a la persona no significa aprobar su conducta como buena. Significa que el ayudante no utiliza su propia escala de valores para juzgar al ayudado.

• Acogida incondicional de los sentimientos y las emociones, que en sí mismos no son ni buenos ni malos moralmente, y cuya energía debe ser encauzada hacia un comportamiento que ayude a la persona en conflicto a afrontar sus dificultades.

• Consideración positiva. Es uno de los pilares fundamentales del counselling: considerar que la persona a la que se pretende ayudar tiene recursos propios para afrontar la situación de dificultad en la que está inmersa. Consiste en reconocerla como “capaz”, como protagonista del proceso de cambio. La confianza en los recursos del ayudado es una disposición que va contra el paternalismo en las relaciones de ayuda y favorece el empoderamiento.

• Cordialidad o calor humano, ya que lo contrario genera distancia.

Autenticidad o congruencia

Una persona (el ayudante) es auténtica cuando es ella misma, cuando entre su mundo interior, su conciencia y su comunicación externa hay sintonía. Es la coherencia entre lo que se piensa, lo que se siente y lo que se expresa, sin máscaras. Por ejemplo, si un paciente pregunta al profesional por qué tiene que morir, es muy probable que éste no tenga una respuesta. Si no sabe qué decir, es mejor admitirlo, sencillamente. Ser auténtico confiere autoridad al profesional.

Pero la autenticidad comienza por el autoconocimiento, es decir por reconocer los propios sentimientos y emociones que pueden surgir en la comunicación con el paciente y por aprender a manejar la propia vulnerabilidad en favor de la relación terapéutica; en otras palabras, en la medida en que el profesional esté familiarizado con sus límites y debilidades tendrá una mayor capacidad de comprensión de los límites y dificultades ajenos5.

2. ESTILOS RELACIONALES, ESTILO EMPÁTICO

La relación de ayuda puede discurrir por diversos estilos según la disposición que tenga el ayudante y según la utilización del poder que le confiere su rol:

• Según su disposición, el ayudante puede estar centrado en el problema del ayudado, o centrado en la persona que tiene el problema. Centrarse en el problema significa analizar el hecho objetivo o situación conflictiva que tiene el ayudado, sin tener en cuenta cómo le afecta subjetivamente. Sin embargo, centrarse en la persona que tiene el problema es analizar la situación de dificultad en el contexto global de la persona que tiene esa dificultad, prestando atención a cómo está viviendo esa dificultad y cómo le afecta en las distintas dimensiones de la persona (física, intelectual, emocional, sociolaboral, familiar y espiritual).

• Según la utilización que el ayudante haga del poder, la relación de ayuda puede ser directiva o facilitadora. En una relación directiva el ayudante conduce al ayudado en una determinada dirección y asume la responsabilidad de encontrar él mismo la solución al problema, menoscabando la alternativa de que sea el ayudado quien elija. Por el contrario, en una relación facilitadora el ayudante orientará al ayudado para que sea él mismo quien descubra las posibilidades de cambio y los recursos para mejorar la situación conflictiva en la que se encuentra y afrontar de la manera más sana posible aquello que no se pueda cambiar.

De los distintos estilos de relación de ayuda que pueden resultar de combinar la disposición del ayudante y el uso de su autoridad, el estilo que mejor responde al enfoque del counselling es el estilo empático-participativo. Con el estilo empático, el ayudante se centra en la persona del ayudado, formulando preguntas abiertas focalizadas y centradas en su estado emocional y su propia escala de preocupaciones, para que se sienta acogida y comprendida en la situación conflictiva que atraviesa; además, las intervenciones del ayudante se orientan a facilitar que el ayudado, que es la persona que mejor conoce todos los aspectos del problema que sufre, identificando qué posibilidades y recursos tiene para cambiar, asuma su responsabilidad en que la situación cambie, y si es así, que se comprometa libremente con el cambio, enmarcándose en la dinámica de la elección y no en la del control. La premisa básica que subyace a esta intervención es que la imposición genera rebeldía y ganas de hacer lo contrario6.

3. ALGUNAS HABILIDADES PARA EL COUNSELLING

Escucha activa. ¿Qué significa escuchar?

La actitud de escuchar activamente tiene en sí misma carácter terapéutico. Pero escuchar de esta forma significa mucho más que oír y requiere una técnica que se puede aprender. Se escucha haciendo silencio interior, con la mirada, acompañando en el diálogo, en definitiva, con toda la persona.

Los que cuidamos a los enfermos, en ocasiones podemos estar empleando, sin darnos cuenta, técnicas que nos mantengan a una distancia emocional de los mismos; así por ejemplo, si decimos al paciente que “No hay razón para sentirse mal”, le estaremos indicando que solo aceptamos pensamientos positivos y que pretendemos que nos diga que está bien aunque en realidad se sienta infeliz. Nuestro tono de voz, movimientos corporales, expresiones faciales, son formas por las que, inconscientemente, les podemos indicar que no deseamos escucharles7.

Respuesta empática

Es el tipo de respuesta por la que el ayudante transmite a la persona que necesita ayuda que le comprende en lo que le está comunicando, por lo que supone centrarse intensamente en el ayudado, en lo que dice y en lo que no dice, poniéndose en su lugar para ver las cosas desde su punto de vista. La técnica más utilizada en la respuesta empática, pero no la única, es la reformulación, que consiste en captar lo que el paciente expresa, verbal y no verbalmente, y presentárselo, con claridad como si usase un espejo en el que se viera reflejado.

Un sencillo ejemplo de reformulación puede ser: Una madre dice al educador que cuando discute con su hija siempre terminan gritando. El ayudante reformula: “Así que me dices que cuando discutes con tu hija, siempre termináis gritando...”. Es una técnica que puede parecer sencilla, pero que requiere una gran habilidad por parte del profesional para que resulte natural. Es muy útil para comunicar que se está comprendiendo (no juzgando) lo que la madre dice y se le anima a que siga hablando.

Asertividad

Es una habilidad social de comunicación que nos permite manejar nuestros sentimientos sin dejar que estos dominen nuestro comportamiento. Es decir, somos asertivos cuando hacemos respetar nuestros derechos de una forma que no viola los derechos del otro, o sea, cuando expresamos de manera abierta y honesta nuestros puntos de vista, al tiempo que manifestamos que entendemos la posición del otro. La asertividad, reflejo de un adecuado nivel de autoestima es el punto medio entre la pasividad y la agresividad. La comunicación asertiva se realiza desde los mensajes en primera persona: “Yo creo… A mí me parece… Mi opinión es…” evitando los mensajes “Tú”: “Tú debes… Tú eres… Tú siempre…”.

Personalización

Personalizar es lo contrario de generalizar. Con la destreza de personalizar se pretende que el ayudado se haga cargo de su propio problema. Es decir, que no lo vea como algo ajeno a él o debido meramente a circunstancias ambientales y externas, fuera de su control, sino que analice su grado de responsabilidad en el problema, su capacidad de control del mismo, y en qué grado, realmente, desea superarlo.

Cuanto más personales y concretas sean nuestras intervenciones, cuanto más adaptadas a la persona (en nuestro caso el paciente) con la que nos estamos comunicando, más conectadas estarán con su experiencia afectiva y emocional y por tanto más útiles serán. “¿Qué supone para ti este problema que me estás contando?”, “¿Por qué razón esto es tan importante para ti?”, “¿En qué medida has contribuido tú a esta situación?”, “¿Qué crees que puedes hacer ahora?”, etc.

Personalizar, en el fondo, es un modo de acompañar al ayudado (el paciente o la familia) a apropiarse de su situación y tomar protagonismo en el afrontamiento de sus dificultades8. En ese acompañamiento hacia el carácter personal de las dificultades del ayudado, también el profesional se sitúa no ante el paciente de la cama tal, o de la patología X, sino ante Juan…o Marta... o Víctor…, con toda su biografía, ayudándole a expresar qué cosas le preocupan y por qué son importantes para él y para ayudarle a la toma de decisiones... pero evitando la tentación de decidir por él: “Por lo que hemos hablado, parece que lo más conveniente sería… ¿Qué le parece si intenta…?”.

Confrontación

Confrontar por parte del ayudante es acompañar al ayudado a ser consciente de las posibles contradicciones o incongruencias entre sus palabras y sus obras; entre lo que piensa y lo que expresa en lenguaje verbal y no verbal, entre lo que entiende que es adecuado para él y la conducta que en realidad realiza, etc9.

La confrontación no tiene como objetivo violentar al ayudado poniéndole en evidencia por sus incoherencias, sino hacerle consciente de ellas para avanzar en el camino de encontrar juntos posibles soluciones al problema que plantea. En cualquier caso, la confrontación es una destreza que solo se puede realizar cuando la relación de ayuda ya está en una etapa de confianza mutua y el ayudante ha transmitido al ayudado su compresión y acogida; de otro modo, puede vivirse como una agresión.

Ejemplo de confrontación: “ Antonia, por un lado me dice que no quiere coger a nadie para que le cuide en casa porque usted cree que todavía se vale por sí misma, pero por otro lado dice que llama continuamente a su hija porque tiene dificultades para actividades cotidianas como…”. De esta forma colocamos a la paciente ante esta incongruencia, utilizando su propio discurso.

Iniciar

En el counselling es importante acompañar al cambio.10 Por eso, una técnica fundamental en el proceso de comunicación de ayuda consiste en incitar a la acción, es decir, acompañar a la persona a que defina su reto, sus objetivos, realice –de alguna manera– un plan de acción. Este, lejos de ser siempre un gran proyecto, puede consistir en un nuevo modo de gestionar los pensamientos, los sentimientos, alguna relación difícil, una toma de decisión sobre dónde vivir las próximas semanas o meses, cómo manejar las visitas vividas como inoportunas, etc.

Es conveniente que el counsellor o ayudante promueva la concreción de lo que el ayudado desea, de lo que quiere en el fondo de sí mismo, así como acompañarle a definir los medios que va a poner en práctica para conseguir dicho objetivo. Suele ser útil también ayudar a barajar la hipótesis de que pueda ir mal y la persona piense en otras alternativas posibles al primer curso de acción pensado.

Otras técnicas

No son de menor importancia la técnica de la autorrevelación del ayudante de sus propios sentimientos y experiencias cuando esto se considera ilustrativo y de ayuda para el ayudado. Asimismo el abordaje de situaciones de transferencia y otras necesidades de clarificación de la relación son afrontadas eficazmente con frecuencia mediante la inmediatez, es decir, mediante la clarificación explícita de cómo están siendo las relaciones entre ayudante y ayudado en el aquí y ahora.

Por otro lado, no es difícil encontrar situaciones en las que la confrontación se presenta como insuficiente para promover la ayuda eficaz, la motivación hacia el cambio, buscado mediante los procesos deliberativos. Es entonces cuando una sana persuasión contribuye a la relación de ayuda.

4. Estilos a desaprender

En las acciones formativas del Centro de Humanización de la Salud, en nuestra práctica de acompañamiento en cuidados paliativos y en duelo, nos gusta hablar de “estilos a desaprender”. Desde hace años utilizamos una herramienta con la que también hemos investigado –especialmente con alumnos de enfermería y medicina-11 para promover la exploración del propio estilo relacional en situaciones complejas de relación en cuidados paliativos. La proponemos a continuación, adaptada a diferentes momentos.

Se trata de un cuestionario que puede autosuministrarse para identificar qué tendencia es la predominante entre las indicadas, a partir de la clasificación de estilos de respuesta que utilizamos en la formación en counselling.12 Se trata de elegir, para cada caso, la respuesta espontánea más parecida a la que cada uno daría y poner su número en la casilla correspondiente de la tabla primera, para seguir después el resto de indicaciones y descubrir así el estilo de respuesta predominante.

Caso 1

Marta, de 56 años, hija única. Vive con su madre recientemente diagnosticada en el hospital de un tumor cerebral. Pronóstico de vida de meses. Marta ha ido a contárselo al médico de cabecera:

Los especialistas me dicen que tengo que informar a mi madre de la enfermedad que tiene, pero yo tengo muchas dudas; es ya tan mayor…

Caso 2

Manuela, 75 años. Desde hace mucho tiempo cuida en casa a su marido, ahora en situación de enfermedad avanzada. El final está cerca. Habla a la enfermera:

Mi marido y yo siempre hemos pensado que lo mejor era estar en casa, pero yo ya no puedo más….No sé si hago las cosas adecuadamente, como vosotros me decís…

Caso 3

Mariano, 81 años. Sabe que no le queda mucho tiempo. Hace años que no sabe nada de su hijo mayor:

¿Sabe?, ahora pienso que no hay nada que justifique que la relación de un padre y un hijo se rompa para siempre.

Caso 4

Antonio, de 45 años, va a visitar a su padre ingresado en situación de últimos días de vida, en la Unidad de Cuidados Paliativos. Ya no come y apenas puede beber. El paciente tiene los síntomas controlados pero Antonio no está conforme con los cuidados…

¿Qué clase de hospital es este donde lo único que se hace es dejar morir a los enfermos?¡No sé qué ganamos con estar aquí!

Caso 5

Mercedes, 84 años, con enfermedad grave de corazón. Varios ingresos en el último año. Dependiente de su familia para casi todo. Hace 2 días fue dada de alta. Su médico va a verla a casa:

Este corazón ya no da más de sí. Me pregunto cuándo me llevarán otra vez a urgencias. Con tanto ingreso traigo a mi familia de cabeza y… total ¿para qué?

Caso 6

Javier, 59 años. Acudió a urgencias el viernes porque se encontraba cansado y un poco amarillo. Ha quedado ingresado para estudio. Habla con la enfermera que ha entrado a tomar la tensión arterial y la temperatura:

¿Sabes cuándo me van a hacer el scanner? Me han dicho que tengo algo en el hígado o quizá en el páncreas y estoy que no vivo y encima fin de semana…

Caso 7

Jorge, 43 años, está ingresado en situación de enfermedad oncológica avanzada. A pesar del tratamiento quimioterápico el tumor ha progresado. El oncólogo le ha planteado abandonar la quimioterapia y continuar con el tratamiento paliativo, es decir, del control de síntomas. Habla con un médico residente:

Yo sospechaba que la quimioterapia no estaba funcionando pero tenía la esperanza de que estar equivocado. Supongo que esto se acaba y ¡No me quiero morir! Ni siquiera me he atrevido a preguntar cuánto tiempo me queda…

Caso 8

Lola, 58 años, viuda desde hace 4 meses. Ha ido al centro de salud a hacerse un análisis. Mientras le realizan la extracción alguien le pregunta cómo está y ella responde:

Pues cada vez peor. Me siento tan sola… A veces me parece verle en el jardín…Sé que es imposible, pero te juro que lo veo… Creo que me estoy volviendo loca.

Caso 9

Jesús, 84 años, ingresado en la Unidad de CCPP por una enfermedad respiratoria crónica que le limita mucho su vida. Ingresos frecuentes. Su familia le ha dicho que ha venido aquí a recuperarse. Habla con la enfermera:

Mire, mi familia me quiere hacer creer otra cosa, pero yo sé que estoy al final. y no tengo miedo. ¡Ojalá fuera pronto y de repente! La que me preocupa es mi mujer ¿qué va a ser de ella? No soporta que yo diga nada que suene a despedida…

Caso 10

Felisa, 63 años, soltera, vive sola, lleva 4 años luchando contra su enfermedad (operaciones, radioterapia, quimioterapia) ha ingresado hoy en la unidad de cuidados paliativos para continuidad de cuidados. Ella ya no puede valerse por sí misma. Habla con un agente espiritual:

He pedido a los médicos que me ayuden a terminar con esto cuanto antes…Ya no puedo más. Mi vida no tiene sentido. No quiero seguir sufriendo… He soportado más de lo que cualquiera puede soportar, ¿por qué Dios permite esto? Quiero dormir y no despertarme.

Caso 1

1. Mira, creo que esto te está produciendo mucha ansiedad y ahora necesitas estar tranquila. Te vas a tomar estas pastillas, para que al menos puedas descansar por la noche.

2. Veo que tienes miedo de no seguir las indicaciones médicas y que eso tenga luego consecuencias para ti.

3. ¿Te han explicado qué posibilidades de tratamiento existen?

4. Marta, supongo que esto es muy complicado para ti. Además de la gravedad de la enfermedad de tu madre, estás preocupada por cuál sería la mejor decisión sobre si decírselo o no a ella.

5. Bueno, no te preocupes por eso ahora. Tarde o temprano tu madre por sí misma se irá dando cuenta de lo está ocurriendo.

6. Tú verás, pero si no se lo dices estás tratando a tu madre como si fuera una niña.

Caso 2

1. Manuela, no te agobies, solo se trata de que le sigas cuidando como lo has hecho hasta ahora y además yo vengo todas las semanas.

2. Lo que te pasa es que no quieres verlo morir en casa por el recuerdo que esto te dejaría para más adelante.

3. Habla con la trabajadora social para que te ayude a encontrar a alguien que pueda echarte una mano al menos unas horas al día.

4. En lugar de estar orgullosa de cómo lo has hecho hasta aquí, ahora te asaltan las dudas sobre si sabrás cuidarle o no en el futuro.

5. Manuela, llevas mucho tiempo cuidando de tu marido. Estás tan cansada que sientes que no puedes más y hasta tienes dudas sobre tu capacidad como cuidadora.

6. ¿En qué aspecto de los cuidados necesitas que aclaremos algo? ¿Tienes dudas en las curas?

Caso 3

1. Vamos, Mariano, hasta en las mejores familias hay asuntos no resueltos; no se sienta mal por eso.

2. ¿Cuánto tiempo hace que no sabe nada de él?

3. Veo que le gustaría que la relación con su hijo fuera de otra manera. Mariano, ¿Hay algo que nosotros podamos hacer para ayudarle?

4. Todavía está a tiempo de llamarlo. Venga, Mariano, llámelo y haga las paces, que se sentirá mejor.

5. Usted lo que quiere es cambiar las cosas, que eso es tanto como querer cambiar el pasado.

6. Un poco tarde ¿no cree? Debería haberlo arreglado en su momento.

Caso 4

1. Antonio, le resulta difícil aceptar que su padre se está marchando ¿verdad?; verlo así, tan cerca del final…

2. ¿Cuándo fue la última vez que visitó a su padre?

3. Debería asumir de una vez que su padre se está muriendo, en lugar de aumentar el nerviosismo y el malestar de los que están alrededor.

4. No se angustie, su padre no está sufriendo. ¿No ve lo tranquilo que está?

5. Usted se encuentra así porque cree que la medicina lo puede todo.

6. Si no está de acuerdo con los cuidados que damos a su padre, puede pedir el alta voluntaria.

Caso 5

1. Lo que usted querría es un corazón nuevo, para no tener estos problemas pero ya sabe que en su caso no es posible.

2. Mercedes, ¿le han cambiado alguna cosa del tratamiento en este último ingreso?, o ¿tiene pendiente alguna revisión?

3. Mujer, seguro que solo es una mala racha. Ya ha pasado por esto en otras ocasiones y con la ayuda de su familia ha salido adelante.

4. Mercedes, le pesa cómo su situación repercute en su familia y le gustaría que la dejaran más tranquila.

5. No debe sentirse mal porque su familia tenga que llevarle a urgencias. ¿Qué clase de familia sería la suya si no estuvieran pendientes de usted?

6. Ahora tiene que preocuparse solo de descansar y dejarse cuidar por su familia. Yo vendré a verla con frecuencia.

Caso 6

1. Si te hubieras cuidado suficientemente, ahora no estarías con este mar de dudas sobre qué saldrá en las pruebas.

2. Precisamente porque es fin de semana deberías decirle a tu familia que vinieran a verte, así estarías acompañado.

3. Javier, tienes que tener confianza, primero porque todavía no sabes nada concreto y segundo porque estás en un hospital estupendo.

4. Lo que pasa es que estás abriendo el paraguas antes de que llueva, porque en el fondo todavía no sabes nada seguro.

5. Estás muy preocupado por cuál será el resultado del escáner… Y temes que haya algo malo.

6. ¿Ya has firmado la hoja del consentimiento informado para hacerte la prueba?

Caso 7

1. Habla con tu médico de familia, él puede ponerte en contacto con el Equipo de Paliativos domiciliario. Son gente encantadora.

2. Hablas como si ya no hubiera nada que hacer.

3. Si tú ya sospechabas que las cosas no iban bien, no deberías sorprendente con lo que te han dicho.

4. ¿Cuándo es la siguiente revisión? En ese momento podrás volver a plantear las dudas que tengas.

5. Jorge, siento mucho que se hayan confirmado las sospechas que tú ya venías teniendo sobre la evolución de la enfermedad. En este momento ¿qué es lo que más te preocupa?

6. Hombre, morirnos nos vamos a morir todos. ¡Aquí no se va a quedar nadie!

Caso 8

1. ¡Cuánta soledad y cuánto sufrimiento!, ¿verdad? y hasta temes que estés perdiendo la cordura, pero no, no te estás volviendo loca, esto que te ocurre es normal en el duelo.

2. Mira, Lola, te vendría bien, ahora en cuanto tengas los resultados de los análisis, irte unos días con tu hija la de Santander. Tú siempre has estado allí muy a gusto. Por lo menos tienes con quien llorar.

3. Como te empeñas en estar sola, tienes mucho tiempo para darle vueltas a cosas que ya no se pueden cambiar.

4. ¡Por Dios, qué bobadas dices! Sabes que no le estás viendo. Son cosas tuyas porque no te resignas ¡Deberías resignarte!

5. ¿Has quitado ya la ropa y los objetos personales de tu marido?

6. Ánimo, Lola, todavía tienes muchas cosas positivas en tu vida. Ya he visto lo precioso que está tu nieto mayor.

Caso 9

1. Vamos, no se angustie; ustedes tienen 4 hijos ¿no?

2. Pues aunque usted no tenga mucha confianza en los recursos de su mujer para salir adelante, seguro que ella es una mujer fuerte.

3. Su hijo Antonio debería ir poniendo a su mujer en antecedentes de lo que se le avecina, para que se vaya haciendo a la idea de lo que ocurrirá no tardando mucho.

4. De modo, Jesús, que usted intuye que no le queda mucho tiempo pero su mayor preocupación es el futuro de su mujer. ¿Podemos ayudarle nosotros en esto, de alguna manera?

5. ¿Qué tal se lleva su mujer con las nueras?

6. Todas las viudas salen adelante y en general mucho mejor que los viudos. Usted infravalora a su mujer en ese sentido.

Caso 10

1. ¿Eres creyente?

2. Cuatro años luchando con la enfermedad es mucho tiempo ¿verdad? Por lo que me dices, el camino recorrido hasta aquí no solo ha sido largo sino muy duro. Te sientes agotada.

3. ¡Solo Dios sabe por qué ocurren estas cosas! Estamos en sus manos.

4. No te preocupes por nada. Cuando lleves con nosotros unos días, seguro ves lo ves todo de otra manera.

5. Si quieres, puedo hablar con algunos voluntarios para que te acompañen y no estés todo el día sola. Así estarás más distraída.

6. Estás desesperada y agotada porque has pasado mucho tiempo sola, sin nadie que te cuide.

Hoja de resultados:

Escribir en cada recuadro el número de la respuesta marcada y elegida como respuesta espontánea, es decir, aquella que más fácilmente se identifica con la que cada uno habría dado sin pensar mucho, en relación con la propia tendencia a responder.

Hacer la propia gráfica marcando con un círculo los números puestos en los cuadros de arriba.

Contar el número de círculos en cada fila de la tabla anterior y ponerlo en la tabla siguiente, en la columna de puntuación, constatando así el tipo de respuesta que más puntuación ha obtenido. Los tipos de respuesta son los descritos a continuación.

CLAVE

A - Respuesta de valoración o juicio moral. Consiste en expresar la propia opinión en cuanto al mérito, la utilidad o moralidad de cuanto el ayudado comunica. De forma más o menos directiva el agente indica al ayudado cómo debería comportarse. El agente relaciona, pues, la situación expuesta con valores morales considerados válidos para él mismo. Este tipo de respuesta puede hacer sentirse al otro en desigual­dad moral, en inferioridad, y producir sentimientos de inhibición, culpa, rebelión, disimulo o angustia.

B - Respuesta interpretativa. Al usarla, el ayudante pone el acento en un aspecto del conjunto de los mensajes recibidos y lo interpreta a partir de la propia teoría, indicando cómo debería ser considerado dicho aspecto. Este tipo de respuesta produce la sensación de haber sido mal entendido y puede provocar desinterés, irritación o resistencia al ver que su experiencia es leída con criterios distintos a los propios.

C - Respuesta de apoyo-consuelo. El ayudante intenta animar haciendo alusión a una experiencia común o minimizando la importancia de la situación invitando a desdramati­zar. Es una actitud materna o paterna­lista que favorece en el ayudado la regresión y la dependencia o bien el rechazo al ser tratado con piedad. Tiende a minimizar su reacción presentándola como desproporcionada al problema o injustificada. Se intenta animar, pero todo se queda en una solidaridad emocional o en palabras optimistas pronunciadas sin demasiada convicción.

D - Respuesta de investigación. Con este tipo de respuesta el ayudante tiende a hacer preguntas para obtener más datos y profundizar en la situación expuesta por el ayudado. Si bien este tipo de intervenciones es necesario, siempre que las preguntas sean abiertas, si el diálogo está hecho de pregun­tas, se convierte en un interrogato­rio más que en una conversa­ción de relación de ayuda.

E - Respuesta de tipo “solución del problema”. Consiste en proponer al otro una idea o resolución para salir inmediatamente de la situación, indicándole el método, el camino, dándole consejos de carácter definitivo que pondrían fin a su problema y, quizás, también a la conversación. Muchas veces, pues, no es una solución responsable del sujeto y, por tanto, no le satisface, o bien le crea una especie de obligación a adoptarla.

F - Respuesta empática. La actitud de comprensión empática se concreta inicial­mente mediante la escucha activa. Se comunica también mediante la reformula­ción de cuanto el ayudante ha comprendido de lo que el otro está viviendo y comunica para verificar que ha sido recibido y entendido bien. Esto tiene importancia especialmente cuando lo que nos comunica el otro es su experiencia interior, sus sentimientos. La respuesta de tipo empático es, probablemente, la menos natural y la menos espontá­nea de las respuestas indicadas. Al que no tiene experiencia, le puede parecer inútil o perjudicial o inadecuada para continuar el diálogo. Pero analizándolo bien, la respuesta empática es el resultado de un proceso activo que requiere una gran atención. Supone concentrarse intensamen­te en el ayudado, en lo que dice y en lo que no dice, poniéndose en su lugar para ver las cosas desde su punto de vista.

Naturalmente, la necesidad de educarse en el arte de usar respuestas empáticas no tiene como objetivo último no hacer un prudente y adecuado uso de las demás respuestas. Lo importante en la relación de ayuda con la persona que sufre no es hacer uso únicamente de un tipo de respuestas, sino aumentar el número de respuestas empáticas porque de este modo se comunica comprensión de manera más eficaz y se acompaña al ayudado en una actitud de acogida incondicional que le permite profundizar en su situación y apropiarse de ella, tomando conciencia de su naturaleza como persona que vive una situación muy particular.

5. Un cuento: Los dos pájaros

A continuación presentamos un cuento que nos puede permitir ilustrar claramente las implicaciones que tiene un tipo de counselling centrado en la persona, adoptando su marco de referencia personal.

Dos pájaros estaban muy felices sobre la misma planta, que era un sauce. Uno de ellos se apoyaba en una rama, en la punta más alta del sauce; el otro estaba más abajo, en la bifurcación de unas ramas.

Después de un rato, el pájaro que estaba en lo alto dijo para romper el hielo:

—¡Oh, qué bonitas son estas hojas tan verdes!

El pájaro que estaba abajo lo tomó como una provocación y le contestó de modo cortante:

—Pero ¿estás cegato? ¿No ves que son blancas?

Y el de arriba, molesto, contestó:

—¡Tú eres el que está cegato! ¡Son verdes!

Y el otro, desde abajo, con el pico hacia arriba, respondió:

—Te apuesto las plumas de la cola a que son blancas. Tú no entiendes nada, so tonto.

El pájaro de arriba notaba que se le encendía la sangre y, sin pensarlo dos veces, se precipitó sobre su adversario para darle una lección.

El otro no se movió. Cuando estuvieron cercanos, uno frente a otro, con las plumas encrespadas por la ira, tuvieron la lealtad de mirar los dos hacia lo alto, en la misma dirección, antes de comenzar el duelo.

El pájaro que había venido de arriba se sorprendió:

—¡Oh, qué extraño! ¡Fíjate que las hojas son blancas!

E invitó a su amigo:

—Ven hasta arriba, adonde yo estaba antes.

Volaron hasta la rama más alta del sauce y esta vez dijeron los dos a coro:

—¡Fíjate que las hojas son verdes!

Indicaciones para la reflexión personal o en grupo:

• Adoptar el punto de vista del otro empáticamente comporta un cambio positivo que reconozco en mis relaciones habituales, tales como...

• Cuando deseo ayudar a alguien, me doy cuenta de que poniéndome en su lugar, en mí pasan cosas…

• No mirar desde la perspectiva del otro, también a mí me puede hacer testarudo en algunas circunstancias, como por ejemplo…