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Algunos conceptos básicos

Todas las escuelas de psicoterapia creen que la labor terapéutica debería ser llevada a cabo de una forma compasiva, que sea respetuosa, comprensiva y, en general, amable con la gente (Gilbert, 2007a; Glasser, 2005). Rogers (1957) formuló los aspectos esenciales de la relación terapéutica que implicaban la aceptación incondicional, congruencia y empatía –y que se pueden considerar “compasivos”–. Más recientemente, la forma de ayudar a la gente a desarrollar auto-compasión mereció la atención de los investigadores (Gilbert & Procter, 2006; Leary, Tate, Adams, Allen & Hancock, 2007; Neff, 2003a, 2003b) y se convirtió en un punto de referencia en la autoayuda (Germer, 2009; Gilbert, 2009a, 2009b; Rubin, 1975/1998; Salzberg, 1995). El desarrollo de la compasión por uno mismo y por los demás, como camino para favorecer el bienestar, también ha sido un aspecto central de la práctica budista para la mejora del bienestar durante miles de años (Dalai Lama, 1995; Leighton, 2003, Vessantara, 1993).

Después de explorar el telón de fondo de los principios para el desarrollo de la Terapia Centrada en la Compasión (CFT), en el punto 16 se destacan con más detalle los aspectos principales de la compasión en el enfoque de la CFT. Podemos hacer una observación preliminar, sin embargo, respecto al hecho de que están surgiendo diferentes modelos de compasión basados en diferentes teorías, tradiciones e investigaciones (Fehr, Sprecher & Underwood, 2009). La palabra “compasión” proviene de la voz latina compati que significa “sufrir con”. Probablemente la definición mejor conocida sea la del Dalai Lama que definió la compasión como “una sensibilidad hacia el sufrimiento del yo y de los otros junto con un compromiso profundo para tratar de aliviarlo”; es decir, atención-conciencia sensible más motivación. En el modelo budista, la verdadera compasión surge por insight en relación a la naturaleza ilusoria de un yo separado y al esfuerzo por mantener sus límites –frente a lo que se conoce como una mente iluminada o despierta–. Kristin Neff (2003b; véase www.self-compassion.org), una pionera de la investigación sobre auto-compasión, derivó su modelo así como las correspondientes medidas de autoinforme a partir del Budismo Theravada. Su enfoque sobre la auto-compasión implica tres componentes principales:

1. ser consciente de y estar abierto al propio sufrimiento individual,

2. ser amable y no condenarse a sí mismo y

3. la consciencia de compartir las vivencias de sufrimiento con los demás en lugar de sentirse solo y avergonzado –una apertura a nuestra común humanidad–.

En contraste, la CFT se desarrolló con y para gente que presentaba problemas crónicos y complejos de salud mental ligados a la vergüenza y la autocrítica y que, por lo general, procedía de ambientes conflictivos (p. e., descuidados o abusivos). El enfoque CFT de la compasión toma elementos prestados de muchas enseñanzas budistas (especialmente el papel de la sensibilidad hacia el sufrimiento así como la motivación para aliviarlo) pero sus raíces se derivan de un enfoque evolutivo, neuro-científico y psicosocial, vinculado a la psicología y a la neurofisiología del cuidado –tanto del que se da como del que se recibe (Gilbert, 1989, 200a, 2005a, 2009a)–. Sentirse cuidado, aceptado y compartir un sentido de pertenencia y afiliación con otros es fundamental para nuestra maduración psicológica y bienestar (Cozolino, 2007, Siegel, 2001, 2007). Esto, a su vez, está relacionado con determinados tipos concretos de afecto positivo que se asocian con el bienestar (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005; Mikulincer & Shaver, 2007; Panksepp, 1998) y con un perfil neuro-hormonal que se corresponde con niveles elevados de endorfinas y oxitocina (Carter, 1998, Panksepp, 1998). Este tipo de sentimientos positivos, tranquilos y calmados, se puede diferenciar de las emociones activadoras del sistema psicomotor asociadas con el logro, la agitación y la búsqueda de recursos (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005). En la actualidad, es posible distinguir, por medio de auto-informes, la vivencia de una sensación positiva de bienestar, satisfacción y seguridad, en contraste con los sentimientos de agitación o los centrados en el logro (Gilbert et al., 2008). En ese estudio, encontramos que las emociones de satisfacción y seguridad están asociadas a baja tendencia a la depresión, ansiedad y estrés con mayor claridad que las emociones positivas de entusiasmo o de sentirse lleno de energía.

Entonces, si hay distintas clases de emociones positivas –y existen diferentes sistemas cerebrales apoyando esas emociones positivas– tiene sentido que los psicoterapeutas se puedan centrar en buscar el modo de estimular la capacidad para experimentar esas emociones positivas asociadas con tranquilidad y bienestar. Como vamos a ver, esto implica ayudar a los clientes a (motivarse para) desarrollar la compasión hacia sí mismos, la compasión hacia los demás y, también, la sensibilidad para percibir la compasión proveniente de los demás. Hay formas compasivas (y no compasivas) de abordar las vivencias dolorosas, los sentimientos de vergüenza o los recuerdos traumáticos. La CFT no consiste en evitar el dolor ni en intentar alejarlo sino que, más bien, es una forma de implicarse con el dolor. En el punto 29 veremos que muchos clientes tienen miedo de los sentimientos compasivos de los demás, y de los suyos propios, por lo que trabajar con ese miedo puede resultar uno de los principales objetivos de la terapia.

Un segundo aspecto del enfoque evolutivo de la CFT sugiere que los sistemas auto evaluativos operan a través de los mismos sistemas de procesamiento que utilizamos cuando evaluamos procesos sociales e interpersonales (Gilbert, 1989, 2000a). De modo que, por ejemplo, como han señalado los conductistas, si fantaseamos sobre algo de tipo sexual, el sistema de activación sexual es el mismo que si contemplamos algo de carácter sexual –no existen sistemas distintos para los estímulos internos y externos–. De igual manera, la autocrítica y la auto-compasión pueden operar mediante los mismos procesos cerebrales que resultan estimulados cuando son otras personas las que se muestran críticas o compasivas con nosotros. Existen evidencias cada vez más numerosas sobre este planteamiento a partir del estudio sobre la empatía y las neuronas espejo (Decety & Jackson, 2004) y de nuestro propio reciente estudio fMRI (imagen por resonancia magnética funcional) sobre autocrítica y auto-compasión (Longe et al., 2010).

Intervenciones

La CFT es una terapia multimodal que se apoya en diversas intervenciones cognitivo-conductuales (CBT) y de otras terapias. Por esa razón se centra en la atención, el razonamiento y las cavilaciones o barruntamientos, la conducta, las emociones, los motivos y la imaginación. Utiliza como herramientas: la relación terapéutica (véase más adelante), el diálogo socrático, el descubrimiento guiado, la psico-educación (del modelo CFT), las formulaciones estructuradas, el pensamiento, la emoción, la conducta y la supervisión “corporal”, la cadena de inferencias, el análisis funcional, los experimentos conductuales, la exposición, tareas graduadas, la imaginación centrada en la compasión, el trabajo en la silla, la representación de diferentes “egos”, mindfulness1, el aprendizaje de tolerancia emocional, aprender a entender y hacer frente a los conflictos y complicaciones emocionales, la formulación de compromisos para el esfuerzo y la práctica, el esclarecimiento de estrategias de seguridad, la mentalización, la escritura expresiva (carta), el perdón, la distinción entre autocrítica y corrección del yo compasivo y el trabajo para fuera de la sesión así como la práctica guiada –¡por citar sólo algunas!”–.

Sentir el cambio

La CFT confiere características propias a su enfoque central sobre la compasión y utiliza imágenes de compasión con los enfoques tradicionales, tales como la CBT. Como en otros muchos desarrollos recientes en terapia, se presta una atención especial tanto al cliente como al terapeuta (Siegel, 2010). En su formulación, la CFT se centra en el modelo de regulación del afecto que se destaca en el punto 6 y las intervenciones se utilizan para desarrollar pautas específicas de regulación del afecto, de los estados cerebrales y de las auto-experiencias que apoyan los procesos de cambio. Esto es especialmente importante a la hora de trabajar con la autocrítica y la vergüenza con gente procedente de entornos conflictivos. Tales individuos puede que no hayan tenido muchas experiencias de conductas de cuidado o afiliación por parte de los demás y, por eso, les resulta más difícil tener acceso a su sistema (tranquilizador) de regulación de las emociones. Se trata de sujetos que, posiblemente, digan: “Entiendo la lógica de [digamos] la CBT pero no puedo sentir de otra manera”. Sentir de otra manera requiere la capacidad de acceder a los sistemas del afecto (una estructura neurofisiolócia específica) que dan lugar a nuestros sentimientos de tranquilidad y seguridad. Este es un tema bien conocido en CBT (Leahy, 2001; Stott, 2007; Wills, 2009, p. 57).

Hace unos veinte años yo exploraba por qué los “pensamientos alternativos” no parecían “vivenciarse” de una manera eficaz. Eso revelaba que el tono emocional y la manera en que los clientes “oían” en su cabeza los pensamientos alternativos era, por lo general, analítica, fría, desimplicada o, incluso, agresiva. Pensamientos alternativos a un sentimiento de fracaso tales como: “¡Vamos! La evidencia no apoya ese punto de vista negativo; recuerda todo lo que conseguiste la semana pasada”, van a tener un impacto muy distinto si uno se los dice a sí mismo (los vivencia) de una manera agresiva y con irritación o lentamente, con amabilidad y calidez. Otro tanto sucedía en relación a las exposiciones o tareas para casa –la manera en que se lleven a cabo (ya sea de forma abusiva y forzándose a sí mismo o bien dándose ánimos y siendo uno amable consigo mismo) puede ser tan importante como la tarea que se está realizando–. De manera que parecía claro que necesitábamos centrarnos más en la forma de sentir las alternativas y no sólo en el contenido –por cierto, el énfasis directo sobre el contenido no solía dar resultado–. Por eso, mis primeros pasos en CFT simplemente se orientaron en el sentido de animar a los clientes a que imaginaran una voz cálida y amable brindándoles las alternativas o colaborando con ellos en sus tareas de conducta. En el momento de la segunda edición de Counseling for Depression (Gilbert, 2000b) toda mi atención estaba concentrada en el “desarrollo de la calidez interior” (véase también Gilbert, 2000a). Por lo tanto, la CFT se desarrolló a partir de practicar CBT y de trabajar con las emociones de un modo compasivo (amable) hasta llegar, más tarde, a medida que las evidencias sobre el modelo se fueron desarrollando y otros ejercicios más específicos demostraron su eficacia, a la CFT.

La relación terapéutica

La relación terapéutica desempeña un papel fundamental en la CFT (Gilbert, 2007; Gilbert & Leahy, 2007), prestando especial atención a las micro habilidades de la implicación terapéutica (Ivey & Ivey, 2003), a cuestiones de transferencia / contratransferencia (Miranda & Andersen, 2007) a la amplificación, inhibición y /o miedo de la emoción (Elliott, Watson, Goldman & Greenberg, 2003; Leahy, 2001), a la vergüenza (Gilbert, 2007c), validación (Leahy, 2005) y mindfulness del terapeuta (Siegel, 2010). Cuando entrenamos a gente que proviene de otros enfoques, especialmente de la CBT, nos damos cuenta de que tenemos que ir más despacio; permitir espacios y silencios para la reflexión y para vivenciar interiormente la terapia en vez de formular series de cuestiones socráticas o de “establecer objetivos”. Enseñamos a utilizar el propio tono y velocidad de la voz, la comunicación no verbal, el propio ritmo de la terapia para que resulte consciente (Katzwo & Safran, 2007; Siegel, 2010) y el proceso reflexivo que genere “seguridad” para explorar, descubrir, experimentar y desarrollar. La clave está en proporcionar contextos emocionales donde el cliente pueda experimentar (e internalizar) al terapeuta “de modo compasivo junto a él” –tarea nada fácil porque, como expondremos más adelante (véase el punto 10), la vergüenza suele implicar que los pacientes tienen la experiencia emocional (transferencia) de ser malinterpretados, lo que complica las cosas al tratar de calcular lo que la otra persona quiere que hagan, así como una intensa soledad. El tono emocional en la terapia se establece parcialmente a través de la actitud global y el ritmo del terapeuta y es importante en este proceso de experimentar el “estar juntos”. Los terapeutas CFT son sensibles a las dificultades que puede tener el cliente para experimentar el “estar juntos” o “ser cuidado” que les lleva a envolverse en estrategias de seguridad acorazando el ego frente a los “sentimientos de estar juntos y de conexión” (véase el punto 29; Gilbert, 1997, 2007a, especialmente capítulos 5 y 6, 2007c).

La CBT se centra en la colaboración, de modo que terapeuta y cliente enfocan juntos el problema –como un equipo–. La CFT se centra también en “compartir” (una mente). La evolución del compartir (y los motivos para compartir) –por ejemplo, no sólo objetos sino también pensamientos, ideas y sentimientos– es una de las adaptaciones humanas más importantes y los humanos destacamos en el deseo de compartir. Como especie prioritariamente social, los humanos tenemos un deseo innato de compartir –no sólo objetos materiales sino también nuestro conocimiento, valores y el contenido de nuestras mentes– para ser reconocidos, comprendidos y validados. De ese modo, cuestiones sobre motivación para compartir, frente al miedo a compartir (vergüenza), así como sobre empatía y teoría de la mente2 son motivaciones y competencias importantes, fruto de la evolución. Experimentar barreras frente a este “fluir de las mentes” es lo que puede resultar problemático para algunas personas y la forma en que el terapeuta “desbloquea” este fluir, lo que puede llegar a ser terapéutico. La terapia conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993) aborda la cuestión clave de las conductas que interfieren con la terapia. La CFT, como cualquier otra terapia, necesita ser capaz de establecer límites claros y de utilizar la autoridad para frenar ese proceso de interferencia. Algunos clientes pueden ser “abusones emocionales” amenazando al terapeuta (p. e., con denuncias o suicidio) y resultar muy exigentes. El terapeuta temeroso puede someterse o dar marcha atrás. El cliente, de alguna manera, tiene miedo de su propia capacidad de forzar al otro a alejarse de él. Con otros clientes, durante los momentos dolorosos, el terapeuta podría intentar rescatarlos en lugar de quedarse callado. Por eso, la clarificación de la relación terapéutica es muy importante. Por esta razón, la DBT recomienda sensatamente el apoyo de un grupo para aquellos terapeutas que trabajen con este tipo de clientes.

La investigación ha demostrado que la compasión puede ser una parte auténtica de la auto-identidad pero también puede estar relacionada con objetivos de auto-imagen que lleven a que la gente sea compasiva con el fin de conseguir el aprecio de los demás (Crocker & Canevello, 2008). Los objetivos de auto-imagen que puede perseguir la compasión pueden resultar problemáticos de muy diferentes maneras. Los investigadores también están empezando a explorar el estilo de apego y las relaciones terapéuticas y sacan la conclusión de que los terapeutas con apego seguro desarrollan alianzas terapéuticas más fácilmente y con menos problemas que los terapeutas con un estilo de apego inseguro (Black, Hardy, Turpin & Parry, 2005; véase también Liotti, 2007). Leahy (2007) señaló también cómo la personalidad y el esquema de organización del terapeuta pueden desempeñar un importante papel en la relación terapéutica –por ejemplo, terapeutas autocráticos con pacientes dependientes o terapeutas dependientes con pacientes autocráticos–. De este modo, la compasión no consiste en una “amabilidad” condescendiente –puede resultar dura, estableciendo límites, siendo honesta y no concediendo a los clientes lo que quieren sino lo que necesitan: Un alcohólico siempre querrá otro trago; no se trata, por lo tanto, de lo que quieren–. Mucha gente querrá evitar el dolor y puede intentarlo de muchas maneras –pero puede que lo que realmente le facilite el cambio y el crecimiento sea la (amable) clarificación de los motivos para afrontarlo, la exposición a las condiciones adversas y la aceptación consciente del sufrimiento (Siegel, 2010)–.

Evidencias de los beneficios de la compasión

Aunque la CFT tiene su origen en un modelo de ciencia neurológica y psicológica, es importante reconocer sus importantes préstamos derivados de las influencias del Budismo. Durante 2500 años el Budismo se ha centrado en la compasión y la atención consciente (mindfulness) como elementos centrales de la iluminación y la “sanación de nuestra mente”. Mientras que el Budismo Theravada se centra en la atención consciente y en el amor-amabilidad, las prácticas Mahayana están específicamente dirigidas a la compasión (Leighton, 2003; Vessantara, 1993). Al término de su vida, Buda dijo que sus principales enseñanzas eran la atención consciente y la compasión –no causarse daño a uno mismo ni a los demás–. Buda destacó un camino óctuple para practicar y entrenar a la propia mente en la evitación del daño y la promoción de la compasión. Este óctuple camino incluye: meditación e imaginación compasiva, conducta compasiva, pensamiento compasivo, atención compasiva, sentimiento compasivo, habla compasiva y medios de vida compasivos. Este compuesto multimodal conduce a la mente compasiva. Ahora sabemos que la práctica de los diversos aspectos de la compasión acrecientan el bienestar y afectan al funcionamiento cerebral, especialmente en las áreas de regulación emocional (Begley, 2007; Davidson et al., 2003).

Los últimos 10 años han sido testigos de un aumento importante de la exploración de los beneficios del cultivo de la compasión (Fehr et al., 2009). En un estudio pionero, Rein, Atkinson y McCraty (1995) encontraron que inducir en la gente imágenes de compasión tenía efectos positivos en un indicador del funcionamiento del sistema inmunológico (S-IgA) mientras que las imágenes relacionadas con enfado tenían efectos negativos. Las prácticas de imaginación relacionadas con compasión hacia los demás producen cambios en el córtex frontal, en el sistema inmunológico y en el bienestar (Lutz, Brefczynski-Lewis, Johnstone & Davidson, 2008). Hutcherson, Seppala y Gross (2008) encontraron que una breve meditación de amor-amabilidad acrecentaba los sentimientos de conexión social y de afiliación hacia los extranjeros. Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek y Finkel (2008) asignaron a 67 empleados de Compuware a un grupo de meditación de amor-amabilidad y otros 72 a un grupo de control en lista de espera. Encontraron que seis sesiones grupales de 60 minutos a la semana, con práctica en casa siguiendo un CD sobre meditación de amor-amabilidad (compasión dirigida hacia el yo, hacia los otros y hacia extraños), incrementaban las emociones positivas, la atención consciente, los sentimientos de propósito en la vida y el apoyo social y, por otra parte, disminuía los síntomas de enfermedad. Pace, Negi y Adame (2008) encontraron que la meditación en compasión (durante seis semanas) mejoraba las funciones del sistema inmunitario y endocrino y las respuestas conductuales al estrés. Rockliff, Gilbert, McEwan, Lightman y Glover (2008) hallaron que la imaginación compasiva incrementaba la variabilidad del ritmo cardíaco y reducía el cortisol en los que eran poco autocríticos pero no en los muy autocríticos. En nuestro reciente estudio de imagen por resonancia magnética fMRI encontramos que la autocrítica y la autoafirmación frente a acontecimientos amenazadores imaginados (p. e., pérdida del trabajo) estimulaban áreas cerebrales distintas, de modo que la auto-compasión, pero no la autocrítica, estimula la ínsula cerebral –un área asociada con la empatía (Longe et al., 2010)–. La vista de cara tristes, neutras o con actitud compasiva tiene un efecto sobre las respuestas neurofisiológicas a las caras (Ji-Woong et al., 2009).

En un sencillo estudio, sin grupo control, sobre gente con problemas mentales crónicos, el entrenamiento en compasión redujo significativamente la vergüenza, la autocrítica, la depresión y la ansiedad (Gilbert & Procter, 2006). El entrenamiento en compasión también resultó eficaz para psicóticos con alucinaciones auditivas (Mayhew & Gilbert, 2008). En un estudio de grupo sobre CFT con 19 clientes en un establecimiento psiquiátrico de alta seguridad, Laithwaite et al. (2009) constataron “…una gran cantidad de cambios en los niveles de depresión y autoestima… Se encontró una moderada magnitud de cambio respecto a la escala de comparación social y psicopatología general, con una magnitud de cambio reducida en vergüenza… Tales cambios se mantenían a las 6 semanas de seguimiento” (p. 52).

En el campo de las relaciones y el bienestar, existen ahora evidencias de que preocuparse por los demás, mostrar aprecio y gratitud y tener habilidades de empatía, es muy importante para establecer relaciones positivas capaces de influir de manera significativa en el bienestar y la salud física y mental (Cacioppo, Berston, Sheridan & McClintock, 2000; Cozolino, 2007. 2008). Hay una evidencia creciente acerca de que el tipo de “yo” que intentamos llegar a ser va a influir en nuestro bienestar y relaciones sociales y que las auto identidades compasivas, más que las centradas en el yo, se asocian con mejores resultados (Crocker & Canevello, 2008). Tomado en su conjunto, existe una buena base para un posterior desarrollo e investigación de la CFT.

Neff (2003a, 2003b) ha sido una pionera en estudios sobre la auto-compasión (véase el apartado “algunos conceptos básicos”). Demostró que la auto-compasión se puede diferenciar de la autoestima y que predice algunos aspectos del bienestar mejor que la autoestima (Neff & Vonk, 2009), y que la auto-compasión ayuda a enfrentarse al fracaso escolar (Neff, Hsieh, & Chen, 2009). Escribirse una carta compasiva a uno mismo mejora la manera de hacer frente a los acontecimientos de la vida y reduce la depresión (Leary et al., 2007). Como se indicó, sin embargo, los conceptos de compasión de Neff difieren del modelo evolutivo y asentado en el apego que aquí venimos destacando y, además, no hay un acuerdo general en cuanto a la definición de compasión –por cierto, la palabra compasión puede tener significados ligera pero significativamente diferentes en distintos idiomas. De manera que, aquí, definiremos la compasión como un tipo de “mentalidad”, una actitud básica, y lo exploraremos detalladamente en el punto 16.