Capítulo I

Trastornos de habla y articulación

Gerardo Aguado

Introducción

Los trastornos de habla y articulación (THA) hacen referencia a las dificultades persistentes de producción de habla que no son consecuencia de alteraciones neurológicas evidenciables (disartrias, afasias), ni de déficits motores (apraxias) o perceptivos (hipoacusia), ni de malformaciones de los órganos fonoarticulatorios (disglosias).

Estas dificultades se manifiestan en la ausencia de algunos sonidos en el repertorio fonético del niño y en diversos grados de incapacidad para organizar correctamente las secuencias de sonidos que forman las palabras, sustituyendo unos por otros, asimilando unos a los adyacentes, intercambiando el lugar de dos sonidos en la secuencia, invirtiendo el orden, etc.

Con frecuencia, estos errores en la secuenciación de los sonidos son observables en niños de poca edad. Se trata, entonces, de que en los THA estos procesos de simplificación normales en la evolución del habla persisten más allá de lo que es típico. Lo mismo ocurre con la ausencia de algunos sonidos en el repertorio fonético del niño. Más adelante propondremos pautas claras que permitan saber cuándo una conducta es típica y cuándo no lo es. Otros procesos de simplificación, en cambio, no se constatan en niños más pequeños: tienen un carácter realmente desviado.

Estos trastornos son considerados frecuentemente como leves en comparación con otros trastornos que afectan a otras dimensiones del lenguaje (semántica o morfosintáctica, especialmente). Esa concepción está justificada por el hecho de que son trastornos en los que la remisión espontánea es más frecuente. Sin embargo, aunque en algunos niños los THA representan déficits focales de corta duración, para otros, estos trastornos tienen consecuencias que se extienden en el tiempo y hacia otros ámbitos funcionales.

En primer lugar, debemos tener en cuenta que una de las condiciones básicas para que la comunicación verbal sea eficaz es que se entienda al emisor, y los niños con estos trastornos tienen con frecuencia un nivel de inteligibilidad bajo, lo que hac que su comunicación no sea eficaz ni eficiente, necesitando el empleo de una gran cantidad de recursos (gestuales, contextuales, etc.) que pueden aumentar significativamente la eficacia sólo en algunos casos. Las consecuencias en el medio y largo plazo de esta limitación comunicativa, por la ininteligibilidad del hablante, pueden ser muy negativas para el desarrollo del niño: reducción de interacciones sociales, disminución de la frecuencia en que estos niños son tomados como interlocutores, dificultades para integrarse en una interacción en curso, deterioro de la imagen pública del niño, etc. (Aguado, 2004).

Por otro lado, los THA están en general asociados a limitaciones en los procesos cognitivos responsables de formar representaciones fonológicas estables de las palabras, e incluso se puede decir que son consecuencia de esas limitaciones. Es decir, la explicación más plausible de estas dificultades es la incapacidad, en mayor o menor grado, para retener las secuencias de sonidos que constituyen las palabras, y fijarlas con las sucesivas repeticiones y exposiciones a ellas, para poder recuperarlas, activarlas, cuando el hablante decida pronunciarlas. Algo falla en los niños con THA, y ese déficit impide la formación de esas representaciones y su recuperación para organizar la plantilla de fonemas de cada palabra e implementarla por medio de los sonidos.

Las perspectivas teóricas explicativas de estos trastornos son dos: la limitación general del sistema de procesamiento del lenguaje y la limitación de alguno de sus dispositivos específicos, entre los cuales el más estudiado es el déficit de memoria de trabajo, concretamente del subsistema de esta memoria llamado bucle fonológico (Aguado, Cuetos, Domezáin y Pascual, 2006).

Este origen de los THA es el que fundamenta su asociación a dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito, precisamente por el escaso desarrollo de la conciencia fonológica, estrechamente relacionada con el establecimiento de las representaciones fonológicas correctas y completas de las palabras. Una plétora de investigaciones pone de manifiesto la alta correlación entre ciertas formas de THA (precisamente las que van a ser tratadas en este capítulo) y las dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito (ver Williams, McLeod y McCauley, 2010).

Además, entre el 50% y el 70% de los niños con THA muestran dificultades generales de aprendizaje en cursos de Educación Primaria y Secundaria. Es evidente que estas dificultades están asociadas a ciertos trastornos de habla, no a los de articulación.

También se ha puesto en evidencia que cuando el THA está asociado con un trastorno de lenguaje, la probabilidad de experimentar dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito aumenta, y la severidad con que el aprendizaje del lenguaje escrito se va a ver afectada es también mayor. De hecho, se ha constatado que los THA con mayor persistencia junto al trastorno del lenguaje representaría el grupo que más dificultades tiene en las habilidades prelectoras relacionadas con la conciencia fonológica. Por su lado, el grupo de THA persistente se caracterizaría por el mismo déficit que es nuclear en la dislexia. Ambas limitaciones serían el mismo trastorno en etapas diferentes (Raitano, Pennington, Tunick, Boada y Shriberg, 2004).

Así pues, el estudio, la identificación, la evaluación y la intervención temprana en los THA adquieren una importancia decisiva para el desarrollo del niño y para que sus aprendizajes se lleven a cabo con éxito y, en consecuencia, para que estos niños se conviertan en miembros útiles y satisfechos de la sociedad en la que les toca vivir.

1. Extensión y límites del trastorno de habla y articulación

1.1. Clasificaciones de ámbito internacional

En la nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), la número 5, publicada en 2013, se propone una categoría llamada Trastorno de Habla, dentro de los Trastornos de la Comunicación. En la información aportada se afirma explícitamente que esta categoría no aparecía en el DSM-IV (APA, 2000). Sin embargo, su relación con lo que en esta versión anterior se llamó Trastorno Fonológico (315.39) es evidente.

Si tenemos en cuenta la versión más actualizada (DSM-5), el trastorno de habla es definido como un trastorno persistente de la producción del habla, atípico por lo que se refiere a la edad del niño, que puede implicar el conocimiento fonológico, el control neuromotor, las habilidades articulatorias, la fluidez, la voz y la resonancia. Es decir, en esta categoría se incluye todo tipo de dificultades de habla, tanto las de carácter primario (sin que se pueda identificar un origen neurológico, motor o perceptivo) y las secundarias a otras alteraciones. No obstante, el DSM-5 señala que debe especificarse la forma del trastorno: de habla y articulación, de fluidez, de origen motor, de voz o de resonancia.

Por su parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), auspiciada por la OMS, en su revisión para 2010 de la 10^a edición, propone un Trastorno Específico de la Pronunciación (F80.0), en el que se incluyen el trastorno del desarrollo de la articulación del lenguaje, el trastorno funcional de la articulación del lenguaje, el lambdacismo, la dislalia y los trastornos del desarrollo fonológico. Sin embargo, en contraste con el DSM-5, en la CIE-10 se excluyen los trastornos secundarios a condiciones patológicas como la hendidura palatina y otras disglosias, la discapacidad intelectual, las disartrias, el trastorno del lenguaje, las dificultades de comprensión y la hipoacusia.

Trabajos recientes dedicados a los THA adoptan una perspectiva similar a la del DSM-5, e incluyen en la denominación paraguas Speech Sound Disorders(acuñada por Shriberg en 2002) tanto los THA primarios como los secundarios a otras condiciones patológicas (Williams et al., 2010; Bowen, 2009). En la mayoría de las publicaciones en inglés se emplea esta expresión, y es la que se ha tomado como título de este capítulo. Sin embargo, más adelante se acotará la extensión de los déficits de habla y articulación que va a ser considerada como THA.

Así pues, los THA, tal como se encuentran en la mayoría de las publicaciones actuales (Williams et al., 2010), incluyen déficits primarios de habla y articulación:

A pesar del aspecto diverso y heterogéneo que presentan estas formas de THA, a causa de su origen, existe la posibilidad de evaluar todas estas conductas lingüísticas con similares pruebas estandarizadas y observaciones, ya que se trataría en todos los casos de conocer si la persona discrimina sonidos con un número diverso de rasgos fonéticos compartidos, si produce sonidos diferentes, si es capaz de construir y automatizar secuencias de sonidos diferentes, etc., sean cualesquiera las causas de sus dificultades de habla.

En cambio, en relación con la intervención, el hecho de que se deban tener en cuenta aspectos no específicamente lingüísticos, como la motricidad de labios, lengua y velo palatino, la resonancia, la respiración, el nivel de comprensión, etc., además de la actividad psicolingüística en los casos de THA primarios, hace que resulte prácticamente imposible confeccionar un programa estándar de intervención aplicable a todos estos THA.

Para todos aquellos que nos dedicamos a la logopedia, es evidente que existen varias maneras de mejorar el habla de los niños con THA, y que esas formas tienen fundamentos teóricos diferentes, e incluso incompatibles. Así que la cuestión es cómo pueden determinar los logopedas qué intervención es la mejor para cada niño concreto con THA.

1.2. Clasificaciones en función del origen de los THA

Una forma de empezar a responder a la cuestión planteada más arriba es diferenciar los distintos THA en función de su origen. Algunas clasificaciones antes comentadas describen campos de intervención excesivamente amplios. Esta diferenciación ha sido tradicional en nuestros manuales de logopedia, y es parte, hace muchos años, de nuestro acervo profesional y del vocabulario que normalmente empleamos para comunicarnos entre nosotros y para hablar con los padres de los niños con THA. Esta misma especificación de las formas de los THA es la que se utiliza en la CIE-10.

En Narbona y Chevrie-Muller (2001) se da una clasificación que tiene en cuenta el carácter de primario o secundario de los trastornos de habla y del lenguaje, por un lado, y el momento en el que se da la patología por primera vez, congénita o adquirida.

La diferenciación entre trastornos primarios y secundarios es sencilla. Ya se ha descrito brevemente en el apartado anterior. También la distinción entre congénito y adquirido es clara en algunas formas de alterarse el habla y el lenguaje. Por ejemplo, las disglosias son trastornos de habla congénitos por malformaciones de los órganos de la articulación en la etapa intrauterina; las afasias son trastornos adquiridos tras un daño cerebral con pérdida de funciones que ya se tenían adquiridas. Según esta caracterización de Narbona y Chevrie-Muller, los THA de carácter primario son congénitos. Se trata de la persistencia de formas retrasadas, de dificultades en la producción de palabras, de maneras inconsistentes de pronunciarlas.

En la clasificación de que se trata ahora, y centrándonos en los THA, encontramos, pues, las denominaciones y descripciones que, con algunas variantes, podemos encontrar en los manuales de logopedia al uso:

• Patología congénita, carácter secundario de los THA: THA derivados de déficits anatómicos (disglosias), de déficits sensoriales auditivos (THA en la hipoacusia), y de alteraciones del orden y el control de la motricidad faringobucal (disartrias).

• Patología adquirida, carácter secundario de los THA: THA derivados de déficits anatómicos (traumatismos, intervenciones quirúrgicas), de déficits sensoriales auditivos cuyo efecto en el habla depende de la edad en que el déficit sobreviene, THA derivados de déficits práxicos (apraxia bucofacial), y THA que acompañan a trastornos más generales del lenguaje derivados de déficits gnósicos (afasia-epilepsia o síndrome de Landau-Kleffner) o psicolingüísticos (afasias) por daño cerebral.

• Patología congénita, carácter primario (específico) de los THA: trastornos de articulación derivados de déficits práxicos, THA consecuentes a déficits psicolingüísticos (algunas formas del trastorno específico del lenguaje que se caracterizan por dificultades en la organización de la secuencia de sonidos al formar palabras y frases, como el trastorno de programación fonológica, trastorno fonológico-sintáctico).

1.3. Delimitación de los THA

Teniendo en cuenta la perspectiva de la OMS y la manera tradicional en que se han clasificado los THA y los trastornos de lenguaje, en general, en este capítulo se van a considerar THA los trastornos que tienen un carácter primario (específico) y se detectan en un momento u otro de la evolución, es decir, THA no adquiridos. Quizás fuera conveniente añadir el adjetivo específico a la denominación general; sin embargo, dado que los otros THA secundarios a alteraciones anatómicas, neurológicas, perceptivas o motrices son conocidos por nombres claramente diferenciados (disglosia, etc.), se va a mantener la expresión THA para los trastornos congénitos de carácter primario.

Deberemos tener en mente esta acotación cuando leamos trabajos de investigación o manuales de logopedia procedentes del ámbito anglosajón, traducidos o en su versión original, ya que, como se ha señalado, no son coincidentes. Recuérdese que los Speech Sound Disorders incluyen todos los trastornos de habla, sea cual sea su origen.

Por un lado, la restricción de la denominación THA permite una mejor identificación de las dificultades; por otro, está de acuerdo con una evidencia: el origen diferente de los THA. Por último, en alguna medida, facilita y dirige de manera general la toma de decisiones terapéuticas, la actitud en cuanto al abordaje. Por ejemplo, en función del diagnóstico diferenciado que hagamos, será distinta la planificación de la intensidad que van a tener en nuestra intervención ejercicios respiratorios, el fortalecimiento del soplo, los ejercicios motores pasivos (masajes) o activos, el trabajo sobre representaciones fonológicas, etc.

Así pues, en los THA se incluyen (Dodd, 1996; Williams et al., 2010):

• Trastornos de la articulación (dislalia), de carácter funcional, no secundarios a alteraciones morfológicas o sensoriales.

• Retraso en el desarrollo fonológico, caracterizado por la persistencia de procesos fonológicos de simplificación.

• Trastorno desviado consistente del habla, caracterizado por la presencia de procesos de simplificación evolutiva y de otros procesos no evolutivos.

• Trastorno inconsistente del habla, caracterizado por la variación en la forma de alterarse la secuencia de sonidos.

• Dispraxia verbal, caracterizada por dificultades no sólo psicolingüísticas, sino también en la formación del programa motor.

2. Identificación

Las cuatro categorías primeras incluidas en nuestra relación de THA son las que propuso Dodd (1996). A continuación presentamos estas cuatro formas de THA ordenadas según la gravedad y la desviación de la secuencia de desarrollo fonológico típico.

2.1. Trastorno de articulación

Dislalia. Alteración específica y persistente de uno o varios sonidos (distorsión, sustitución, omisión) y ausencia de influencias en y de otros sonidos adyacentes o cercanos. La dislalia como omisión se da en escasas ocasiones, por ejemplo en la ausencia de /Q/ cuando se traba con una consonante para formar C/Q/V.

Respecto a la denominación de esta forma de THA, es conveniente alguna aclaración. Tradicionalmente ha sido llamada dislalia; esta es la denominación que se encuentra en los textos de logopedia más difundidos. Sin embargo, desde hace una década se está empleando la denominación Trastorno de Articulación, que es la traducción literal de la expresión inglesa. El empleo del mismo vocabulario es necesario para el buen entendimiento entre los profesionales, sin duda, pero es también necesario tener presente que, en bastantes de estos trastornos, no se trata sólo de un trastorno de articulación. Quizás el rotacismo sea realmente un trastorno sólo de producción, pero en otras alteraciones articulatorias existe sin duda un factor perceptivo y de representación fonológica. Para el estatuto de la dislalia respecto de otros trastornos fonológicos, ver Aguado et al. (2006).

En las lenguas españolas los sonidos con más probabilidad de verse afectados son /r/, //, /s/ y /θ/. El sonido /λ/ se ha deslateralizado (yeísmo) y es pronunciado por un porcentaje pequeño de hablantes de estas lenguas, y, por tanto, su sustitución por /ʝ/ (que al principio de palabra y tras /n/ adopta la pronunciación de // y que en Buenos Aires y en otras zonas de Argentina y Uruguay es pronunciado como /ʒ/y /ʤ/, e incluso como /∫/ en gente joven) no se considera trastorno de articulación (excepto en catalán).

La sustitución de /θ/ por /s/ se encuentra presente en la mayoría de los hablantes del español, y, salvo en el centro y norte de España, no se consideraría trastorno de articulación.

Es evidente que debe tenerse en cuenta la edad del niño para decidir si existe un trastorno de articulación. Para ello debemos disponer de una secuencia de desarrollo fonológico típico. Para el español se dispone de estas secuencias desde el ya clásico estudio de Bosch (1983), que ha sido el germen de trabajos posteriores y de una prueba esencial para la evaluación del desarrollo fonológico (Bosch, 2004). En el mismo sentido, Aguilar y Serra (2007) ofrecen una precisa información sobre este desarrollo.

Un resumen rápido, pero interesante, de sus resultados es que entre los 3 y los 4 años más de la mitad de los niños han adquirido y emplean correctamente todos los sonidos del español y sólo muestran alguna dificultad en el uso del sonido // en grupos consonánticos; un porcentaje apreciable (entre el 30% y el 40%) no emplean aún /r/ ni /θ/ (el primer sonido dejará de ser error opcional a los 6 años y el segundo a los 5). Estos autores han estudiado este desarrollo también en catalán, ofreciendo informaciones igualmente valiosas.

No debemos confundir el trastorno de articulación o dislalia con dificultades de carácter fonológico. El primero se refiere al repertorio fonético dominado por el niño; las segundas, a la distribución de los sonidos en la cadena hablada. Es frecuente observar que un niño de 4 años omite y sustituye sonidos al pronunciar las palabras, aunque es capaz de pronunciar esos sonidos de manera aislada. Por ejemplo, un niño de 6 años dice <pamén> en lugar de <también>, o <pos> en lugar de <pues>, pero tiene completo el repertorio fonético. Otro niño de 4;6 dice <tataró> en lugar de <cazador> pero puede pronunciar bien todos los sonidos de esa palabra menos /θ/. Así, las dificultades de estos niños entrarían dentro de alguna de las siguientes categorías de THA, pero en el caso del primer niño no se trata de un trastorno de articulación y, al segundo, sólo le falta un sonido, aunque todos los sonidos de <cazador> estén sustituidos u omitidos.

2.2. Adquisición fonológica retrasada

El habla de un niño con retraso en la adquisición fonológica se caracteriza por la presencia más o menos numerosa de procesos de simplificación de la secuencia de sonidos. Los niveles de inteligibilidad son variables: en ocasiones menos del 65% de las consonantes están presentes y bien colocadas en el habla de algunos niños con retraso fonológico, a los que difícilmente entienden incluso sus padres, lo que supone un grado severo de ininteligibilidad; en otras ocasiones el grado de ininteligibilidad es leve (más del 85% de consonantes correctas).

Comparemos, por ejemplo, tres enunciados de tres niños. Los dos primeros, de 4;6, y de 6;7 el tercero: 1) <peo pimeo tenemos que cocá diguediete> (pero primero tenemos que comprar ingredientes), donde 12 de 23 consonantes están correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia; 2) <po a pomete tetó> (pues para comerte mejor), donde 3 de 11 consonantes están correctamente pronunciadas y colocadas en la secuencia, y 3) <y Gepeto tá' siendo pintá un muñeco e mañera com' una maioneta> (y Gepetto está haciendo pintar un muñeco de madera como una marioneta), este niño pronuncia y coloca bien 21 de 27 consonantes. Además de la diferencia en cuanto a inteligibilidad, señalada por medio de la proporción de consonantes correctas, en estos enunciados se ponen de manifiesto algunos procesos de simplificación (o procesos fonológicos, como se llaman en la literatura en inglés): asimilación (<cocá>), anteriorización velar (<pomete>), reducción de grupos consonánticos (<pimeo>, <diguediete>, <cocá>, etc.), omisión de la última consonante (<tetó>,<pintá>), etc.

Pero es necesario que, para un diagnóstico de fonología retrasada, los procesos de simplificación sean típicos en niños más pequeños. Se considera que un retraso de 6 meses es significativo. El problema está en cómo establecer la equivalencia entre 6 meses de desarrollo fonológico con los procesos observados en el habla concreta de un niño. Disponemos de secuencias de aparición y utilización de sonidos, y disponemos desde 1983 de la relación y descripción de los procesos de simplificación fonológica normales, en zona de riesgo y graves, desde los 3 a los 7 años (Bosch, 1983; 2004; Aguilar y Serra, 2007). Estas descripciones se van precisando cada vez más en distintos países hispanohablantes. Pero en cualquier caso, y como resumen general, podemos establecer que hacia los 3;6 los niños organizan bien su habla ordinaria y están en un nivel 4 y 5 de la escala de inteligibilidad (es siempre inteligible para familiares y casi siempre o siempre para extraños).

Bosch ha descrito precisa y exhaustivamente estos procesos de simplificación. Los dividió en dos tipos: sistémicos (de sustitución, sobre todo) y estructurales (propiamente de simplificación de la sílaba y de la palabra: omisiones, asimilaciones de un sonido a otro adyacente).

Sin embargo, lo que mejor caracteriza a estos procesos es el hecho de que siguen reglas. Por ejemplo, si organizamos las consonantes oclusivas y fricativas según su punto de articulación (sentido vertical) y el modo de articulación (sentido horizontal):

Se puede esperar una sustitución de /f/ por /p/, de /θ/ por /t/, o de /k/ por /t/, pero no de /x/ por /p/ o de /g/ por /f/. Es decir, las sustituciones van predominantemente en dos sentidos, de abajo arriba y de derecha a izquierda, respetando las filas y las columnas. Estas mismas reglas son las que se encuentran en las primeras etapas del desarrollo típico del lenguaje.

En cuanto a las asimilaciones, habría algunas más probables que otras, siguiendo las reglas antes señaladas (asimilaciones registradas en ninos a partir de 5;4 hasta 6): /f/ por /θ/ en <pínfepe> (<príncipe>), donde se produce una asimilación sólo del punto de articulación; <bobablas> (<dobladas>), donde se produce una doble asimilación completa /d/ a /b/, o, en general, asimilación de los sonidos de más tardía aparición a otros de aparición temprana (<pediódico> por <periódico>, <nanina> por <gallina>, <tuturón> por <tiburón>, este último con asimilación vocálica añadida).

Las omisiones de sonidos más frecuentes afectan a las segundas consonantes de los grupos consonánticos (<pa> por <pra>) y a las consonantes finales de palabra y de sílaba (<etá> por <está>). Otras omisiones que afectan a sílabas átonas completas indicarían un trastorno fonológico más severo (<Caeve> por <Blancanieves> en una niña de 5;8) porque la sílaba es una unidad perceptiva anterior al fonema evolutivamente hablando, y su omisión, por tanto, se puede considerar un trastorno más primitivo, con más implicaciones en adquisiciones posteriores.

Hay procesos fonológicos estructurales en los que es más difícil encontrar este carácter de simplificación, pero frecuentes también en el habla infantil y en los niños con esta forma de THA. Se hace referencia a la metátesis y a la inversión (que es un tipo particular de metátesis, una doble metátesis). Que una niña de siete años diga <friebe> por <fiebre> o <pierda> por <piedra>, o que un niño de seis diga <tompra> por <trompa> o <mecáquino> por <mecánico>, no parece facilitar la pronunciación de esas palabras. Estos procesos, pues, tienen un carácter “desregulado", son, de algún modo, menos predecibles.

Finalmente, aunque el concepto de periodo crítico ha perdido capacidad explicativa por su rigidez, el desarrollo de las dimensiones formales del lenguaje está sin duda sujeto a una determinación temporal, sobre todo la dimensión fonológica (más que la morfosintáctica, donde podría hablarse de masa crítica más que de periodo crítico). La explicación es sencilla: desde el principio del desarrollo fonológico, los responsables de este desarrollo son procesos con un nivel alto de automaticidad; los cambios de una articulación a otra, incluso en la pronunciación de las palabras más simples, se suceden en milisegundos; no hay consciencia en ese aprendizaje. Y estos automatismos están siempre asociados a periodos determinados de maduración de los órganos implicados en la ejecución.

Por ello, la experiencia clínica pone de manifiesto, primero, que también el sistema fonológico de estos niños va cambiando siguiendo el curso normal del desarrollo, y, segundo, que las palabras con una organización fonológica incorrecta persistentes más allá de los 5 años tienen un alto riesgo de quedarse “congeladas".

En su versión más ligera, esta congelación se observa cuando a un niño de 5;7 se le pregunta <¿con quién has venido hoy?>, y responde <po la mamá>, y se constata esa simplificación (/p/ por /k/, siguiendo las reglas descritas más arriba) en todas los enunciados en los que aparece <con>; otro niño de 6;2 cuya habla es perfectamente inteligible, dice siempre <tengo te> en lugar de <tengo que> (siguiendo también una regla de simplificación), excepto cuando el infinitivo que sigue empieza por /k/ (<tengo te leer> frente a <tengo que comer>); hace más de un año, esa simplificación estaba presente en muchas palabras que contenían el sonido /k/; pero su sistema fonológico ha ido mejorando, aunque se ha quedado <po> por <con> y <te> por <que> como formas congeladas, debido probablemente a su carácter átono y a su escasa relevancia perceptiva, y, por tanto, a la dificultad de contrastar la forma emitida por el niño con la oída en el entorno. Otro niño de 5;8 siempre dice <cues> por <pues> (y también <descués>). Cuando estas formas se encuentran en niños mayores, a partir de 6;6, su habla da la impresión de mayor alteración: <hiebra> por <hierba>, <alimal> por <animal>, <triánguelu> por <triángulo> (con una “casi inversión” vocálica), <apendre> por <aprender>, etc.

Dada la heterogeneidad, en cuanto a la severidad de esta forma de THA, es conveniente acompañar al juicio diagnóstico de su ubicación en los niveles de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012) para el trastorno de programación fonológica, de la clasificación de Allen y Rapin (Rapin, 1996), que se puede identificar en casi todo a la fonología retrasada de Dodd:

• Nivel 1: Contraste articulatorio muy marcado entre la producción aislada de palabras y la producción de enunciados; desorganización fonológica en el discurso complejo.

• Nivel 2. Contraste muy marcado entre la producción aislada de sílabas y de palabras plurisílabas; inteligibilidad en el nivel 4 de NTID (bajo); desorganización fonológica en el discurso.

• Nivel 3: Contraste muy marcado entre producción espontánea (muy deficiente) y repetición aislada de sílabas (buena); inteligibilidad muy baja (nivel 2/3 en la NTID).

Recuadro 1

2.3. Trastorno desviado consistente

En el habla alterada de estos niños se pueden identificar una o varias reglas fonológicas que se observan en niños más pequeños. Son reglas desviadas del curso normal del desarrollo fonológico, y este carácter de regla hace que no varíen aunque varíe el contexto lingüístico. Estas reglas coexisten normalmente con reglas de simplificación evolutivas, que explicarían más de la tercera parte de los errores. Además, hacia los 5 y 6 años, estos niños muestran notables dificultades para adquirir habilidades de conciencia fonológica. Se puede considerar, entonces, un THA más severo que el anterior, con el que se solapa en buena medida.

No se han constatado en los niños con trastorno desviado consistente dificultades motrices, ni en los órganos de la articulación ni en otras partes del cuerpo. Tampoco se han observado alteraciones en el nivel suprasegmentario del habla (entonación, intensidad).

Por ejemplo, una niña de 3;9, cuya habla es en gran medida ininteligible, asimila a /a/ todas las vocales de la sílaba anterior a otra que contenga /a/; así, <rosa> se convierte en <asa>, <hojas> en <aja>, con algunas excepciones en palabras muy cristalizadas como <una>. La omisión de fricativas al inicio de palabra es otra regla desviada (en general, la omisión de consonantes iniciales es un proceso fonológico no evolutivo). Otra regla desviada observada en algunos niños es que, a partir de 3 sílabas, el niño pronuncia sólo las vocales de la palabra: un niño de 4 años pronuncia bien <tele>, y también dice <sofá>, pero dice <eeiyó> para <televisión> y <eéono> para <teléfono>. No obstante, la eliminación de sonidos conforme la palabra o el enunciado son más largos se podría considerar como una conducta frecuente y “lógica” en niños con THA; es decir, se trataría de una regla poco precisa de simplificación evolutiva.

La importancia de identificar estas reglas de simplificación no evolutivas es evidente: una vez “atrapada” la manera en que el niño sustituye u omite ciertos sonidos en la cadena, el establecimiento de una estrategia de intervención resulta mucho más fácil, probablemente más eficaz y, sobre todo, más eficiente.

2.4. Trastorno inconsistente

Lo característico del trastorno inconsistente es la variación. En todos los niños, incluidos los que muestran un desarrollo típico, se observan variaciones en la pronunciación de muchas palabras o de rasgos fonológicos, como los grupos consonánticos. En general, en el desarrollo típico estas variaciones adoptan la dirección de pasar de errores a formas correctas. Otra fuente de variación que no representaría un trastorno inconsistente es la carga lingüística de la emisión. Ya se ha comentado antes el hecho de que los niños pueden pronunciar bien palabras aisladas, pero las alteran en mayor o menor medida cuando van incluidas en enunciados; en etapas en las que se produce mucho cambio en la organización fonológica porque el desarrollo es más intenso, estas variaciones son más numerosas. En otras palabras, la variabilidad decrece con la edad, y, en todo caso, no supera el 13% en niños de 3 años (McIntosh y Dodd, 2008).

Sin embargo, hay un grupo de niños con THA que, en pruebas de denominación de palabras a partir de imágenes, administradas tres veces en una misma sesión, pronuncian de manera diferente en cada administración de la prueba un número de palabras significativamente superior al de otros niños; según Dodd (1996), cuando estas variaciones se producen en más de 10 denominaciones (>40%, porcentaje significativamente más alto que el 13% señalado antes como típico en el desarrollo del léxico) de una serie de 25 imágenes de las que pueden evocar espontáneamente su nombre, se puede hablar de trastorno inconsistente. Estas variaciones no se pueden explicar mediante las razones esgrimidas en el párrafo anterior. Esta prueba se podría considerar como el marcador de esta forma de THA.

Además, las variaciones de pronunciación de estos niños contienen errores (en los niveles fonémico y silábico) con un alto grado de impredecibilidad, “extraños” a los errores que se encuentran en el desarrollo típico. Una niña de 5;6, sin dislalia, en el mismo cuento dice <temanitos> y <tesanitos> por <enanitos>, y <emepejo> y unos segundos más tarde <espejito>.

Tampoco en estos niños se encuentran, en general, dificultades oromotrices reseñables. Incluso la conciencia fonológica puede estar bien desarrollada en algunos niños con trastorno inconsistente. Parece que el origen psicolingüístico de este trastorno es la dificultad para formar la plantilla fonológica de las palabras. Es decir, en una etapa de procesamiento anterior al establecimiento del programa motor, es deficitaria o incompleta la actividad de seleccionar y secuenciar los fonemas en una plantilla a partir de la que se ensamblarán las piezas fonéticas, que son los sonidos que realmente se van a realizar en la emisión, sometidos ya a todo tipo de restricciones, como el punto de articulación velar de /n/ ante otra consonante velar como /g/, /k/ y /x/, la transformación de /n/ en /m/ ante una bilabial, la posteriorización de /a/ antes de /l/ cuando forman una misma sílaba, etc.

Y es este origen de la inconsistencia lo que explica que este trastorno sea característico de los THA persistentes.

Parece como si estos niños supieran de qué va el suceso, qué significa la palabra que deben pronunciar, pero no pueden acceder a la forma de esa palabra. Esta inhabilidad para acceder a las especificaciones fonológicas de las palabras contribuye a su producción inconsistente y a dificultades evidentes para encontrar la palabra adecuada en sus interacciones (word-finding).

Además, por esta misma razón, su tratamiento es difícil: no se puede contrastar el sonido erróneo empleado con el adecuado, ya que el niño puede utilizar uno y otro para producir la misma palabra, sin que le “suene raro” ninguno de ellos.

En cuanto a los niveles de gravedad del trastorno inconsistente, se pueden adoptar, con las modificaciones que sean necesarias a partir de la valoración del habla, los criterios que Monfort y Monfort (2012) proponen para la dispraxia verbal (ver al final de la sección siguiente). No se debe entender por ello que ambas formas de THA son iguales. Es cierto que uno de los núcleos de la dispraxia verbal es la existencia de un trastorno inconsistente, pero, como se describirá seguidamente, la dispraxia verbal incluye además otras alteraciones que la diferencian de aquél. La razón por la que se pueden utilizar los criterios de severidad señalados es que estos autores han basado esos criterios de gravedad en las conductas estrictamente lingüísticas, sin mencionar las dificultades oromotrices que son características también de la dispraxia.

2.5. Dispraxia verbal

En la clasificación de los THA de Dodd no se incluye la dispraxia verbal (en la literatura inglesa se lo denomina desde hace una década childhood apraxia of speech, CAS, y con menos frecuencia developmental apraxia of speech, DAS, o developmental verbal dyspraxia, DVD). De hecho, esta autora la considera como un trastorno aparte, un multidéficit en el que la motricidad tiene un papel importante. Sin embargo, es evidente que sus manifestaciones fonológicas lo sitúan en la misma taxonomía que los anteriores, con un grado más severo que el trastorno inconsistente. Además, su carácter congénito y primario, y el hecho de que sea la dimensión fonológica la afectada, constituyen el fundamento para que se trate como un THA.

Sin embargo, es un trastorno cuya descripción sigue siendo relativamente imprecisa, y su explicación, controvertida. En las formas de THA antes descritas podemos identificar marcadores que los definan, pero, en cambio, la dispraxia verbal se escapa de límites definitorios. Su prevalencia está entre el 0,05% (población escolar) y el 1,3% (población clínica).¹

La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) la define como un trastorno neurológico (pediátrico) del habla y de los sonidos, en el que la precisión y consistencia de los movimientos que subyacen al habla están alteradas en ausencia de déficits neuromusculares. La dispraxia verbal puede ocurrir como resultado de un trastorno neurológico conocido, puede estar asociada a trastornos complejos neuroconductuales con origen conocido o desconocido, o como un trastorno neurogénico idiopático del habla y de los sonidos. La alteración nuclear de la planificación y programación de los parámetros espaciotemporales de las secuencias motoras da como resultado errores en la producción de los sonidos, del habla y de la prosodia.

Sin embargo, ha sido Ozanne (1996) la que ha descrito con más precisión las manifestaciones conductuales de este trastorno. Y, además, lo ha despojado de ese carácter exclusivamente motor tan frecuente en su descripción (incluida la de ASHA), para mostrarnos un trastorno psicolingüístico y de planificación motora. Esta autora, en un cuidadoso estudio, concluye que en los niños con dispraxia verbal confluyen déficits en los tres penúltimos procesos para la producción del mensaje (el último es la ejecución del programa motor, cuya alteración es la disartria). Estos procesos, en orden temporal, y con sus correspondientes manifestaciones en el habla, fácilmente observables, son:

1. La formación de la plantilla fonológica de la palabra que se tiene intención de pronunciar por medio de la selección y secuenciación de los fonemas; este déficit produce inconsistencia en la producción de las palabras, como ya hemos señalado:

2. El ensamblaje de las piezas fonéticas, la conversión de las secuencias de fonemas de la plantilla en sonidos, con las modificaciones necesarias para que encajen con los sonidos precedentes y consecuentes (como ya se ha descrito someramente más arriba):

3. La implementación del programa motor que va a hacer posible la ejecución de esos sonidos encajados ya en una secuencia realizable:

Sin embargo, cuando se pregunta a expertos en THA por la presencia de estos síntomas en niños con dispraxia verbal, la coincidencia no supera el 15%, y la mayor coincidencia se produce en la pronunciación inconsistente (Forrest, 2003). Es decir, debemos tener cuidado en este diagnóstico porque sólo en 15-40% de los niños con dispraxia verbal observaremos la mayoría de estos signos, y, por otra parte, porque estas conductas las podremos constatar en niños no diagnosticados de dispraxia verbal. Además, esta autora encontró que, entre los niños que manifestaban una o ninguna de estas conductas (sin dispraxia verbal) y los que manifestaban 12 o 13 de las 17 que exploró, se daba una disminución progresiva, sin saltos. Por eso, Ozanne insiste en que deben ser conductas de los tres procesos descritos las que deben mostrarse deficitarias en un niños con dispraxia verbal. Esta dificultad para su diagnóstico ha llevado a la humorada de afirmar que la dispraxia verbal es un diagnóstico en busca de población.

Podemos obtener informaciones de los padres para asegurar el diagnóstico. Estos niños muestran en el primer año de vida un balbuceo limitado y retrasado; así, mientras los niños con desarrollo típico empiezan a balbucear entre los 6 y los 7 meses, los informes retrospectivos de los padres de niños con dispraxia verbal ponen ese inicio a los 11 meses. En el balbuceo, hay escasa variedad consonántica. Esta limitación trae como consecuencia la reducción de oportunidades para establecer formas fonéticamente consistentes al final de la etapa del balbuceo, que serán las primeras palabras cuando los adultos les dan significado. Y más adelante, a causa del reducido repertorio léxico, se producirá un significativo retraso en la aparición de enunciados de dos palabras (cerca de los 3 años frente a 1;6 en los niños con desarrollo típico).

Lógicamente, es esperable que estos niños muestren dificultades motrices en otras áreas de actividad, sobre todo cuando la coordinación de movimientos debe ser fina. Se puede encontrar la expresión “síndrome del niño torpe” para referirse a la dispraxia. Sin embargo, la precisión, rapidez, complejidad en su coordinación, de los movimientos del habla son tan enormes en comparación con otros movimientos, que se pueden encontrar a niños con dispraxia verbal, pero sin dispraxia en otras funciones motoras, o, al menos, no tan evidentes.

Finalmente, es importante adoptar los criterios de gravedad propuestos por Monfort y Monfort (2012):

• Nivel 1: velocidad de emisión lenta y una prosodia que parece forzada; inteligibilidad en el nivel 4 de la escala NTID (ver en la sección dedicada a la identificación); distorsión de algunos fonemas pero que se diferencian bien de otros; enunciados simples (no más de 3 o 4 palabras); espontaneidad reducida.

• Nivel 2: reducción de palabras a 1 o 2 sílabas e inteligibilidad baja (niveles 2/3 en la NTID); distorsión de algunos fonemas; mejoría en la repetición aislada de fonemas, pero no en palabras; serias dificultades para formar enunciados.

• Nivel 3: producción verbal limitada a onomatopeyas y palabras reducidas a una sola sílaba; repertorio de menos de 10 fonemas; distorsión de fonemas de aparición temprana (vocales, bilabiales, dentales); clara disociación de la producción voluntaria-automática (segunda en los procesos descritos más arriba); nula mejora en tareas de repetición.

3. Evaluación

El primer objetivo de la intervención en los THA es lograr la máxima inteligibilidad del habla del niño. Otros objetivos, secundarios en algunas de las formas de los THA (dispraxia verbal, trastorno inconsistente) y primarios en otras (trastorno de articulación y, en buena medida, fonología retrasada), son la compleción del repertorio fonético, el contraste y la discriminación perceptiva y productiva entre sonidos, la conciencia fonológica, etc.

Entonces, la evaluación es el método que nos permite llegar a identificar los objetivos concretos y diseñar las estrategias más eficaces para lograrlos. En otras palabras, debemos seleccionar las pruebas y pensar bien la manera en que vamos a analizar el habla del niño que nos solicita la ayuda. No suele ser conveniente, por tanto, tener una extensa batería de pruebas para aplicar a todos los niños, tengan una u otra dificultad de habla. No obstante, es cierto que cada logopeda se familiariza con unas pruebas y es capaz de obtener informaciones valiosas por medio de ellas en niños con distintas dificultades. Pero ello no debe ser excusa para zafarnos de la reflexión y de considerar la evaluación como un método en su verdadero sentido, es decir, como un camino para ir más allá, para conocer aquello que queremos conocer sin almacenar datos de escasa o nula utilidad que simplemente han derivado de las pruebas que hemos administrado.

3.1. Repertorio fonético

La exploración del repertorio fonético es sencilla y es la primera evaluación que el psicólogo o logopeda debe hacer. Se trata simplemente de comprobar si el niño es capaz de pronunciar todos los fonemas de la lengua, tras una observación de la boca, lengua y dientes, para descartar que las dificultades proceden de leves alteraciones anatómicas.

Para ello se le pide que repita las vocales y las consonantes, estas últimas al inicio de sílabas abiertas. La razón de emplear sílabas abiertas, y no sílabas complejas o palabras, es que la pronunciación de estas dos últimas combinaciones exige una más compleja organización fonológica a la que el niño podría aplicar algún proceso de simplificación. Por ejemplo, un niño con fonología retrasada al que se le pide que repita <copa> puede decir <popa> por un proceso de asimilación, lo que nos podría llevar al error de considerar que no sabe articular el sonido /k/.

Tampoco es conveniente utilizar imágenes de objetos o acontecimientos porque el niño tenderá a decir el nombre de lo que ve, con la probable aplicación de procesos de simplificación, o recuperará de su memoria de largo plazo el nombre del objeto con eventuales errores “congelados".

Lo más probable es que todas las formas de THA muestren alguna limitación en el repertorio fonético. Y excepto en el caso de la dispraxia verbal no será necesario un examen de praxias linguales, faciales, labiales y fonatorias.

3.2. Organización y secuenciación fonológicas

La exploración de los segmentos más cortos (sílabas complejas directas e inversas) se puede realizar de la misma manera que los fonemas, por medio de la repetición de dichas sílabas.

Para segmentos más largos que impliquen dos sílabas, es necesario que el logopeda se confeccione una breve lista de palabras en las que aparezcan los grupos consonánticos más frecuentes, los formados por los sonidos /l/, /s/, /n/ y // seguidos de otras consonantes o grupos de consonantes como /t/, /k/, /d/, /f/, /p/, /m/, /tr/, etc. Se pueden obviar otros grupos consonánticos menos frecuentes (/pt/, /gn/, /dm/, etc.). Se pide al niño que repita estas palabras, o se puede recurrir a imágenes cuyos nombres contengan esos grupos. El Registro Fonológico Inducido (Monfort y Juárez, 1989) o la lista de palabras de Aguilar y Serra (2007) pueden facilitarnos las cosas.

Para identificar procesos estructurales de simplificación es necesario que el niño diga palabras más largas (<dinamita>, <golondrina>, <marinero>, etc.) y enunciados, a partir de los que podremos registrar modificaciones de la estructura incluso en palabras que el niño pronuncia bien cuando van aisladas. Para esta evaluación, el test de Bosch (2004) es una herramienta muy útil, no sólo por el propio test, sino por el protocolo exhaustivo que ofrece para registrar todo tipo de proceso de simplificación. El análisis de los procesos fonológicos se basa en 32 palabras que el niño dice en enunciados a partir de 12 láminas. Y ese es el valor de este test: que permite identificar los procesos de simplificación en contextos lingüísticos naturales, no en palabras aisladas. Es necesario mantener esta característica en niños poco habladores; no podemos llevar a cabo el análisis de esos procesos haciéndoles repetir las palabras que sirven de base para dicho análisis, debemos forzar la producción de enunciados que contengan esas palabras.

En cualquier caso, es imprescindible tomar una muestra del habla del niño en situaciones naturales. Se puede grabar en video la interacción del niño con el propio logopeda, si se ha establecido una relación fluida, o con los padres en la propia consulta. Pero es frecuente que las muestras de habla así tomadas sean limitadas a causa de la inhibición del niño. Entonces, se pide a los padres que graben una serie de interacciones que deben abarcar al menos estos contextos: contar un cuento conocido (con ayuda de los padres en muchas ocasiones, dependiendo de la edad), recontar un cuento o varios cuentos (constituidos por 3 o 4 frases en los niños pequeños), hablar con los papás de algún acontecimiento vivido por todos (visita a la abuela, salida al parque, cumpleaños, etc.) para que los padres puedan preguntar, anticipar, ayudarle. Esta grabación debería contener al menos 50 enunciados del niño de más de una palabra.

El análisis de la grabación nos dará toda la información acerca de los procesos de simplificación, confirmará y probablemente ampliará la información obtenida por medio del test de Bosch.

Probablemente todas las formas de THA, excepto el trastorno de articulación, muestren déficits tras el examen de los procesos fonológicos de simplificación.

3.3. Inteligibilidad

Además, esta muestra de habla nos permitirá obtener un índice importante para medir la inteligibilidad del habla del niño: el porcentaje de consonantes correctas (PCC), creado por Shriberg y Kwiatkowski (1982) y revisado por Campbell, Dollaghan, Janosky y Adelson (2007) a partir de 3 extensos corpus de datos.

Para este cálculo es necesario transcribir fielmente el habla del niño; después se cuentan las consonantes correctamente pronunciadas, considerándose errores las omisiones, sustituciones y las metátesis. Las dislalias no se contabilizan ni como acierto ni como error; el resultado se divide entre el total de consonantes que constituyen esa muestra de habla si estuviera correctamente pronunciada y el cociente resultante se multiplica por 100. Este cálculo se puede hacer sobre 50 palabras o sobre 15 minutos de transcripción. En cualquier caso, es conveniente que en la muestra analizada haya palabras de clase abierta (nombres, adjetivos, verbos, adverbios), pero también palabras de clase cerrada (preposiciones, determinantes, conjunciones) para comprobar el efecto de la emisión de frases sobre palabras no acentuadas.

En Campbell et al. (2007) se encuentra información sobre medias y desviaciones desde niños de 1;6 hasta niños de 14;4, cada 3 meses en la primeras edades. Son datos del inglés, pero pueden ser orientativos hasta que tengamos esa misma información en nuestras lenguas.

Para la valoración del PCC podéis tener en cuenta los siguientes criterios, aplicables a partir de los 4 años, ya que a los 3;7 los niños con desarrollo típico ya alcanzan un PCC de 90 o más, pero siempre en combinación con las medias del estudio de Campbell et al.:

Por último, el PCC es un índice que se puede utilizar para comprobar la eficacia de nuestra intervención, lo que exige calcularlo cada determinado tiempo.

Existe otra forma de valorar la inteligibilidad, menos precisa, pero útil para nuestras comunicaciones con los padres y profesores. Es la escala del National Technical Institute for the Deaf (NTID), ya descrita.

La inteligibilidad será normal en los niños con trastorno de articulación, variable en los de fonología retrasada y trastorno desviado consistente, con una ininteligibilidad desde leve hasta severa. Una ininteligibilidad entre moderada y severa será característica de los niños con dispraxia verbal y, probablemente, en los que muestran un trastorno inconsistente.

3.4. Percepción y discriminación fonemáticas

La explicación con más base científica de los THA (exceptuando sólo en parte la dispraxia verbal) procede de la limitación general del procesamiento o de la limitación de alguno de los componentes de ese sistema de procesamiento. El mecanismo cuyo déficit se ha considerado como mejor candidato para esa explicación es la memoria de trabajo. En relación con la limitación general del sistema de procesamiento lingüístico hay abundantes estudios que ponen de manifiesto que este sistema limitado puede dedicar más recursos a una actividad lingüística mermando los dedicados a otra. Por ejemplo, los THA, salvo el trastorno de articulación, se producirían porque la fonología sería la dimensión del lenguaje más vulnerable frente a la importancia de la semántica en la comunicación. “ Take care of the sense, and the sounds will take care of themselves", le decía la antipática Duquesa a Alicia (en la País de las Maravillas).

Por eso, las dificultades de discriminación y percepción de los fonemas no suelen ser, de manera general, un objetivo central en la evaluación ni en la intervención de los THA; no están en su origen. Sin embargo, cuando comprobamos que un niño omite o sustituye un sonido sistemáticamente, debemos asegurarnos de que es capaz de contrastarlos y de identificarlos. Por ejemplo, un contraste que puede ofrecer estas dudas es el de /d/-// en posición intervocálica, o, con mucha menos frecuencia, el de las oclusivas sordas con sus correspondientes sonoras o el de los sonidos /l/ y /n/ ante /d/ (<falda> frente a <fanda>) y el de los sonidos /l/ y // tras consonante en la misma sílaba (<prado> frente a <plado>, etc.).

Para ello, una vez identificados los sonidos cuyo contraste queremos explorar, hacemos que dos personajes (muñecos) pronuncien cada uno una palabra o pseudopalabra de estructura sencilla (<codo> frente a <coro>, por ejemplo), y se le pregunta al niño «¿quién ha dicho codo?». Es conveniente repetir la tarea con la otra palabra.

Otra tarea interesante es pedir al niño que nos indique de alguna manera (levantando un dedo, etc.) cuándo nosotros decimos una u otra palabra.

Estas simples tareas nos darán información precisa sobre sus dificultades de discriminación concreta de los sonidos que confunde en su habla. Los test generales de discriminación no son necesarios, incluso nos pueden dar informaciones que nos confundan. Por ejemplo, un niño puede fallar en ítems del test, haciéndonos considerar que tiene dificultades en discriminar esos sonidos, y llevándonos a gastar un tiempo en hacer ejercicios con esos sonidos, cuando, sin embargo, es capaz de emplearlos de manera contrastada en su habla.

En este sentido debe tenerse en cuenta un principio básico que de maneras distintas se ha comprobado en la investigación: hay que evitar las actividades interpuestas en la intervención; es decir, si un niño no discrimina bien la pareja /d/-//, deberemos ejercitar esa discriminación, y no hacer ejercicios de discriminación de ruidos (palmadas-risas, etc.) ni de otros sonidos, ya que su influencia en la mejora del habla del niño con THA es nula (Joffe y Pring, 2008). Y eso mismo se aplica a la evaluación: no es necesario ni conveniente evaluar contrastes de sonidos que el niño utiliza en su habla, ni otros sonidos y ruidos que no pertenecen al habla.

3.5. Consistencia

Para el diagnóstico diferencial de los trastornos desviados es necesario utilizar pruebas que explícitamente pongan de manifiesto si un niño hace siempre el mismo error fonológico en una palabra concreta. Para ello, Dodd (1996) propone una lista de 25 palabras de distinta longitud (dinosaur, slippery slide, girl, rain, etc.) representadas en imágenes que el niño debe denominar en tres ocasiones separadas por otra actividad. Cuando el niño no sabe el nombre del objeto representado, se le dan claves semánticas pero no se le dice el nombre.

En español, Cervera e Ygual (2001) publicaron esta prueba adaptada a las características de nuestra lengua junto a las 25 imágenes a denominar. El criterio diagnóstico es el que propuso Dodd: una denominación distinta de 10 o más palabras (40%) en dos o en las tres pruebas justificaría el diagnóstico de trastorno inconsistente.

Es necesario valorar de forma muy rigurosa la pronunciación diferente; pero no se considerarán variaciones computables los intentos ligeramente diferentes en los sonidos vibrantes y fricativos, especialmente. En los primeros, el niño puede hacer esfuerzos para articular /r/ que pueden producir distorsiones; en los segundos, los esfuerzos del niño pueden modificar el sonido, pero es necesario que siga siendo fricativo y que se mantenga el punto de articulación, aunque sea aproximado.

Cervera e Ygual advierten que el 40% no es un criterio psicométrico, y que, por tanto, la valoración subjetiva del examinador es aceptable en los casos cercanos a ese porcentaje; y esta valoración se puede basar, por ejemplo, en el grado de inteligibilidad.

Recuadro 2

3.6. Conciencia fonológica

La lectura y la escritura pueden ser en un magnífico sistema aumentativo del habla. Un niño con fonología retrasada, por ejemplo, puede mejorar la secuenciación de los sonidos en sus producciones verbales si, además de percibirlas auditivamente, ve los sonidos dibujados en una cadena de letras.

Se suele considerar, no obstante, que las habilidades englobadas en la expresión 'conciencia fonológica' estarían muy alejadas de las posibilidades de los niños con THA, especialmente, en los niños con trastorno inconsistente y dispraxia verbal, lo que supondría una dificultad para aproximarlos a la lectura y, por tanto, para mejorar su habla con ayuda de esta habilidad. Sin embargo, hay bastantes evidencias de que la inclusión en el programa de intervención de los niños THA de objetivos relacionados con la conciencia fonológica no es sólo posible sino deseable y eficaz (McNeill, Gillon y Dodd, 2009).

Por todo ello, parece necesario evaluar la conciencia fonológica. Los instrumentos en español que pueden emplearse son los creados por Jiménez y Ortiz (2008), que pueden aplicarse desde los 4 años, y la prueba Conocimiento fonológico, dentro del test CELF-4 (Semel, Wiig y Secord, 2006), aplicable desde los 5 años. El fundamento de estas evaluaciones es ya conocido: manipulación de segmentos del habla (palabras, sílabas y sonidos) en tareas de omisión, sustitución, identificación en distintas posiciones y secuenciación.

4. Intervención

4.1. Trastorno de articulación

La intervención en este trastorno tiene un evidente carácter tecnológico. Es necesario conocer las prácticas que permiten modificar los movimientos de los órganos de la articulación, enseñar a coordinar parámetros de espiración, presión, etc., estimular determinadas sensaciones en un medio isotérmico como el interior de la boca (en el que, además, los contactos son difíciles de notar por producirse entre mucosas húmedas de saliva)… Y este conocimiento se puede adquirir a partir de trabajos escritos de los que los logopedas disponen. Pero más importante que eso es aprender a llevar a la práctica esos conocimientos con niños concretos y distintos. Y esto sólo se logra en compañía de un experto que nos supervise la intervención sobre un niño real.

Estas prácticas son conocidas y están perfectamente descritas desde hace mucho tiempo. La guía más utilizada ha sido, sin duda, la propuesta por Perelló, Ponce y Tresserra (1981), pero hay otras muchas que no varían significativamente en las actividades propuestas.

Recuadro 3

Para el establecimiento del sonido, se pueden emplear imágenes que hacen consciente al niño de su error. El tipo de imágenes depende de la edad del niño, lógicamente. Las típicas imágenes de una boca con el gesto correspondiente al sonido que se quiere establecer son comprendidas sólo a partir de cierta edad.

Es conveniente también emplear pequeñas “narraciones” para dar a entender qué se debe hacer: “encerrar el tigre (lengua) en la jaula (boca)". Cuando el logopeda adquiere práctica, estas “narraciones” y las imágenes resultan muy fáciles y ajustadas al niño, al momento, a la actitud, a la motivación.

Una práctica muy extendida es la referida a los ejercicios motores y masajes para fortalecer, dar más tono a los músculos, especialmente la lengua, y aumentar la fuerza del soplo. Sin embargo, esta forma de tratamiento no tiene ningún efecto en la mejora de la articulación, ni en otros trastornos fonológicos. Es evidente que los niños sin trastornos de articulación consiguen producir todos los sonidos con una fuerza de soplo y un tono muscular similares a los de cualquier niño sano con trastorno de articulación. Es decir, no es eficaz usar tiempo llevando a cabo actividades y ejercicios interpuestos. Esta falta de relación entre los tratamientos oromotrices que no van dirigidos a los movimientos concretos del habla y la mejora de la articulación y de la secuenciación fonológica ha sido comprobada en multitud de trabajos (Bowen, 2009; McCauley y Fey, 2006; Ruscello, 2008, entre otros).

Finalmente, es conveniente la utilización de refuerzos (una ficha por cada vez que se use el sonido recién establecido, para intercambiar después las fichas acumuladas por algún objeto o actividad agradable). Estos refuerzos dependerán también de la facilidad de generalización, de las características del niño, etc.

Tras el aprendizaje del sonido alterado es necesario dedicar un tiempo y unas actividades diferentes a su generalización en diversos contextos lingüísticos e interactivos. Algunos sonidos son fáciles de generalizar, por ejemplo /r/: es un sonido muy diferente de todos los demás desde el punto de vista perceptivo, las sensaciones propioceptivas del niño al producirlo son claramente distintas y muy notables (la vibración repetida es una sensación no experimentada antes con ningún otro sonido), etc. Pero hay otros con sensaciones propioceptivas muy cercanas a la producción de otros sonidos. Por ejemplo, es difícil tomar consciencia de la distinción /d/-// por medio de la percepción auditiva, de las sensaciones en la boca y de los movimientos de la lengua. Otros pares están a medio camino de esa dificultad (/θ/-/s/, dependiendo de las características del habla del entorno, o /s/-/c/-/∫/).

Para la generalización de estos sonidos es útil la estrategia de los pares mínimos. El logopeda o el adulto puede provocar el error comunicativo respondiendo a lo que el niño realmente dice, y ello provoca una autocorrección del niño («¿Que te has comido una pela? ¿qué es una pela?… ¡Ah! ¡una pera!»). Tras la autocorrección, el logopeda o los padres deben emitir unos 2 o 3 enunciados que incluyan la palabra con el sonido correcto (estimulación focalizada).

En castellano resulta difícil encontrar palabras que se diferencien sólo en un sonido y que cumplan la misma función semántica y gramatical: que sean los dos nombres de alimentos y que puedan actuar de objeto directo de un mismo verbo, por ejemplo, para poder hacer una oración en la que realmente se perciba que la homofonía impide la comunicación. Pero se consigue el mismo efecto empleando pseudopalabras ("¿Había muchas modas en el campo? ¿cómo son las modas? ¿pequeñas y se comen?… ¡moras! ¡qué buenas son las moras!». Para un niño de 4 o 5 años la palabra <moda> es una pseudopalabra).

Recuadro 4

Esta estrategia tiene una sólida base empírica, repetidamente puesta a prueba con buenos resultados. El THA al que va dirigida es primariamente la fonología retrasada; sería la estrategia adecuada para lograr mayores niveles de inteligibilidad. Pero se ajusta perfectamente para la superación de los trastornos de articulación descritos. Y, además, es muy fácil encontrar materiales gráficos y sonoros en la red para poder llevarla a cabo y para implicar de una manera divertida a los padres.

4.2. Fonología retrasada de leve a moderada

El objetivo fundamental de la intervención en la fonología retrasada es conseguir una inteligibilidad total del habla del niño. Para ello, es necesario identificar todos los procesos de simplificación presentes en el habla del niño así como los contextos en los que se producen. Es conveniente recordar que una palabra bien pronunciada de manera aislada puede presentar omisiones y sustituciones de sonidos cuando forma parte de una frase.

Se puede considerar la edad de 5;6 como el límite temporal a partir del cual el impacto de los trastornos fonológicos que persisten después de esa edad sobre aprendizajes posteriores es significativo e inevitable. Se hace referencia especialmente al aprendizaje del lenguaje escrito. Incluso en niños en los que se ha logrado superar la simplificación fonológica bastante antes de esa edad se constatan frecuentemente dificultades en esos aprendizajes que suponen codificar y descodificar (escribir y leer) el código hablado.

Una vez identificados los procesos de simplificación, se seleccionan aquéllos que van a ser objeto de intervención en primer lugar. Los criterios para establecer el orden deben estar fundados en la secuencia típica de desarrollo, ya que se trata de procesos de simplificación evolutiva. Por ejemplo, la superación de asimilaciones y sustituciones que afecten a los sonidos oclusivos será uno de los primeros objetivos. Se pueden también adoptar criterios relacionados con el impacto que se puede conseguir en el habla del niño. Por ejemplo, lograr que el niño utilice /s/ al final de sílaba aumenta significativamente la inteligibilidad. En cualquier caso, deben establecerse los objetivos con claridad, evitando la intervención incidental como eje de la acción logopédica.

En el siguiente recuadro mostramos un ejemplo de objetivos y estrategias en un niño concreto a partir del modelo tomado de McCauley y Fey (2006). Como ya se ha señalado el objetivo primero es la inteligibilidad, que se pretende aumentar a partir de la mejora de la secuenciación de los sonidos primero en palabras y después en enunciados, y del estímulo de la fluidez entre sonidos agilizando el paso de una articulación a otra. En la primera parte de la intervención se han establecido tres objetivos concretos: la producción de /n/ y /s/ al final de sílaba y la superación de la asimilación de /k/ en /t/ (<tama> por <cama>, por ejemplo).

Recuadro 5

Los procedimientos que se van a emplear son: pares mínimo e imitación (logopeda), y estimulación focalizada (padres), con una estrategia horizontal (no se consideran unas formas precursoras de otras) y cíclica (se interviene en una forma durante una semana, después se pasa a otra en la siguiente semana, para volver a la primera en la siguiente, etc., hasta que se consigan fijar en el habla del niño), en dos sesiones semanales de logopedia de 30-40 minutos.

Recuadro 6

Los pares mínimos, en este caso concreto, incluyen actividades perceptivas, identificando la palabra con uno u otro sonido en imágenes (<capa> / <tapa>) o por medio de gestos cuando no se pueda representar una de las palabras (<Titina> / Cristina>, teniendo en cuenta que sería <Quitina> el objetivo, ya que los grupos consonánticos se dejarán para más adelante). En general estas actividades durarán poco tiempo, pero es necesario llevarlas a cabo para asegurar que la discriminación de ambos sonidos está lograda. Después se pasará a la producción de esas parejas o tríos de palabras (o pseudopalabras), que es el objetivo nuclear de esta estrategia en niños con fonología retrasada (frente a niños con hipoacusia con o sin prótesis auditivas, en los que la discriminación perceptiva tiene una importancia mayor).

Las actividades que servirán de marco de la práctica de los procedimientos señalados serán el entrenamiento directo y el juego (logopeda) y el formato de lectura de libros y el juego (padres). La evidencia empírica pone de manifiesto la mayor eficacia del entrenamiento directo (actividades de pares mínimos organizadas y dirigidas por el logopeda, que incluyen correcciones explícitas como «he oído que decías 'topa', no 'copa'») respecto de otras formas sin estas correcciones.

Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la mayor parte de los niños con adquisición tardía de la fonología, el problema fundamental se da en el discurso, en las unidades oracionales y supraoracionales, no en las palabras aisladas. Así pues, las actividades con estrategias como los pares mínimos no lograrán la desaparición de todos los procesos de simplificación fonológica en la conversación, en la narración y en las demás formas de comunicación lingüística. La razón de esta dificultad es que un enunciado, desde un punto de vista exclusivamente fonológico, no es una sucesión de palabras delimitadas por pausas, sino que es una cadena mucho más larga que una palabra en la que se producen los esperables fenómenos de coarticulación (modificaciones de los sonidos en función de los que estén inmediatamente antes y después, aunque pertenezcan a distintas palabras), y que, por tanto, van a aumentar las posibilidades de que se produzcan simplificaciones junto al menor control por parte del niño de esa acumulación de sonidos encadenados.

Por tanto, será necesario que se programen estrategias para ayudar al niño con THA a superar esos procesos en los que realmente se habla: frases y actividad discursiva en general. La participación de los padres es, en esta parte de la intervención, esencial. La reformulación, las rupturas comunicativas controladas y el propio juego humorístico de comparar dos frases, la correcta y la que contiene un sonido incorrecto, son actividades que de forma incidental o ad hoc pueden ser eficaces. Deberemos cuidar de no aumentar las demandas cognitivas llevando a cabo estas actividades en situaciones de aprendizaje de otros contenidos. Por ejemplo, estas estrategias no deben ser empleadas cuando el niño está aprendiendo a hacer los números, sino que tendremos que lograr que la mayor parte de los recursos atencionales y de memoria del niño estén dedicados a la mejora de su habla (ver actividades para el trabajo con los padres en Bowen y Cupples, 2004, en McCauley y Fey, 2006, y en Williams et al., 2010).

4.3. Fonología retrasada entre moderada y grave y trastorno desviado consistente

Cuando los niños muestran este nivel de retraso en la adquisición fonológica, es muy frecuente encontrar que se asocia a trastornos del lenguaje, en especial la otra dimensión formal, la morfosintaxis, y también se ha constatado el mayor riesgo de experimentar más adelante trastornos en el aprendizaje del lenguaje escrito. Por ello, será necesario acompañar la intervención que se propone con actividades de conciencia fonológica.

En estos casos la estrategia de pares mínimos no es eficaz. Compárense, por ejemplo, estos tres enunciados:

1) «e cocolido tene mucho liente pelo no tene oleja» (4;9; sólo falta en el repertorio fonético de este niño el sonido //, que es sustituido por /l/);

2) «y toro titado hateto té ?aíta, e Titina e popotera» (y sólo (he) pintado haciendo tres rayitas, en Cristina la logopeda) (4;6; al repertorio fonético de este niño sólo le falta el sonido /x/ que es sustituido por /k/);

3) «e yiya manaza e yiya ete yeno e pepito pipe mala» (parte del cuento de Blancanieves; se distinguen algunas palabras: 'manaza' por 'manzana', 'pipe' por 'príncipe', 'pepito' por 'besito') (5;8; al repertorio fonético de esta niña sólo le faltan /s/ y /t∫/ que son sustituidas por /θ/).

En el enunciado del primer niño se constatan una serie de sustituciones y omisiones constantes: simplificación de diptongos, que parece estar congelada en palabras de temprana aparición ('tene' frente a 'liente'), ausencia de /l/ al final de sílaba (en el enunciado transcrito sólo aparece una vez, “e” por “el", pero es una característica del habla de este niño), asimilaciones y metátesis en palabras largas ('cocolido', 'pitotótamo'). La utilización de pares mínimos en este niño ha resultado eficaz, porque cada palabra simplificada tiene sólo una palabra estándar que contraste con ella. Los procesos fonológicos congelados se pueden contrastar también con una sola forma estándar.

Sin embargo, en el segundo enunciado varios sonidos (/θ/, /d/, /k/, /s/, y con frecuencia /p/, por asimilación) son sustituidos por /t/, es decir, si este niño dice <rota>, podría referirse a <roza, roca, rosa, rota>, lo que hace casi inservible la estrategia de pares mínimos, ya que se tendrían que diseñar actividades para distinguir cada sonido de todos los demás.

En el tercero, sería prácticamente imposible la utilización de pares mínimos a causa de la ausencia de la mínima inteligibilidad, que impide identificar reglas que permitan encontrar palabras o construir secuencias contrastadas en función de un solo sonido.

En estos casos de fonología retrasada entre moderada y grave, se ha propuesto una variación de los pares mínimos: las oposiciones múltiples. Se trata de que el logopeda sepa identificar la regla que subyace a las sustituciones que se observan en el habla del niño. Para ello, es esencial disponer de una grabación suficientemente extensa como para encontrar muchas de esas sustituciones. Una vez identificada esa regla, se entrena al niño a contrastar los sonidos que son sustituidos por uno.

La intervención es más difícil, pero si se logran identificar las reglas de simplificación, los efectos de esa intervención se extienden fácilmente al sistema fonológico, y esto es especialmente importante en el trastorno desviado consistente. No obstante, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que algunas formas, las más frecuentes en el vocabulario usual del niño, se queden congeladas.

Entonces, en el caso del segundo enunciado se puede identificar la regla de que cuatro sonidos, /θ/, /d/, /k/ y /s/, a los que se puede añadir el grupo /tr/, son sustituidos por /t/ prácticamente en todas las ocasiones. No se trata de varios procesos de simplificación evolutiva, es una regla fonológica. Entonces, se trata de oponer varias palabras objetivo a la vez. Probablemente será necesario construir pseudopalabras (que pueden ser nombres de cosas o personajes imaginarios) para tener un conjunto de oposiciones múltiples, acompañadas primero de otra consonante fácilmente contrastable por ser de temprana aparición, por ejemplo /p/: <sopa, dopa, copa, zopa, tropa, topa>. Las fases de la intervención son similares, según la explicación que ofrece Willams (2009), a las utilizadas con los pares mínimos y en la intervención de los trastornos de articulación:

1) Familiarización + producción. Imitación como procedimiento. El niño repite las palabras y “negocia” con el logopeda el significado de las pseudopalabras para crear un contexto significativo del que se pueda hablar. Se contrasta cada palabra con las otras (en el caso que nos sirve de ejemplo serían 30 parejas: <dopa-topa>, <sopa-topa>, <copa-topa>, <zopa-topa>, <tropa-topa> y así sucesivamente). La familiarización consistiría en hacer los contrastes despacio para que el niño perciba bien cómo se diferencian los sonidos. Es evidente que la edad determina el tipo y la extensión de esa explicación.

2) Contraste + juego en contexto natural. La primera parte de esta fase tiene la imitación como procedimiento y es individual. Se trata de que el niño practique todos los contrastes, uno a uno, por imitación, y después otra vez, modificando el orden de presentación. Si consigue un 70% de aciertos se pasa a la sesión de 5 minutos de juego (se puede utilizar un sistema de economía de fichas, pegatinas, etc., para hacerlo consciente de sus éxitos). El juego podría ser el veo-veo, teniendo todas las palabras representadas gráficamente o recortadas en cartulina se empieza, para provocar que el niño diga la palabra del dibujo solicitado; en este juego de veo-veo la clave deberá ser un color, una forma, etc., sólo en algunos casos de niños mayores la clave será el sonido por el que empieza la palabra. Logopeda y niño se turnan. Es evidente que en este tiempo no se logran todos los contrastes, pero el logopeda se puede centrar en la palabra con el sonido más difícil. En la parte del juego se debería lograr un 90% de aciertos en dos juegos consecutivos.

3) Contrastes dentro de un contexto comunicativo. Interacción espontánea que siga las reglas de un juego. Juegos como el memory o pedir a otro las tarjetas representando una de las imágenes con las que se han trabajado, pueden ser útiles en esta fase. Se debe superar el 90% de aciertos para finalizar la intervención sobre los contrastes que han sido el objetivo. En esta fase se hará un análisis de la conversación del niño, y si no llega a un 50% de producciones correctas de los contrastes objetivo, se pasa a la fase 4.

4) Reformulaciones conversacionales. En escenarios conversacionales (ir a una tienda, ir al parque, etc.) se reformulan con estimulación focalizada las palabras que contengan el contraste objeto de la intervención.

Otra estrategia útil para los niños con fonología retrasada entre moderada y severa es el de oposiciones máximas, basado en las propuestas de Gierut (2007), que podría ser definido como abordajes logopédicos basados en la complejidad (Williams et al., 2010).

Recuadro 7

En la intervención con oposiciones máximas es mucho más importante en qué sonidos se interviene que cómo se hace. La selección de los objetivos teniendo en cuenta las tres características señaladas (repertorio productivo, sonoridad, sobre todo para los grupos consonánticos, y estimulabilidad) es el núcleo de esta forma de intervenir en los THA. Se hace en las dos fases tradicionales:

1) Imitación. El niño repite al principio cada palabra dicha por el logopeda, que reformula las producciones erróneas del niño. Esta fase sigue hasta que se alcanza un 75% de repeticiones correctas, en dos sesiones consecutivas.

2) En esta fase se estimula al niño a producir esas palabras sin el modelo del logopeda, hasta que alcanza un 90% de palabras correctas en tres sesiones consecutivas.

Como ya se ha señalado al principio, la posibilidad de que los niños con THA (concretamente los que muestran una fonología retrasada entre moderada y severa, un trastorno desviado consistente, un trastorno inconsistente y dispraxia verbal) experimenten dificultades en el aprendizaje del lenguaje escrito es muy elevada. Y, por tanto, es necesario añadir al programa de intervención del THA actividades de conciencia fonológica. Se ha comprobado que estas actividades ayudan a aumentar el PCC, además de mejorar las habilidades metafonológicas prelectoras (Adams, Nightingale, Hesketh y Hall, 2000), aunque también la propia intervención en los THA mejora dichas habilidades. También es cierto que mayores conocimientos fonológicos aumentan el efecto de la intervención metafonológica en la inteligibilidad del niño con THA. En cualquier caso, unas habilidades metafonológicas bajas son un factor de severidad del THA.

Las actividades para la intervención en conciencia fonológica son conocidas: construir palabras a partir de sílabas dichas de forma separada o a partir de sonidos, identificar rimas, identificar el primer sonido, etc. Otra vez en Jiménez y Ortiz (2008) se pueden encontrar muchas sugerencias para esta intervención.

En la descripción de la intervención en fonología retrasada leve se ha señalado la conveniencia de emplear procedimientos cíclicos (dos objetivos cada semana, que se abandonan a la semana siguiente para tomar otros, y que serán retomados en la tercera semana, hasta que se logren establecer las formas objetivo). Sin embargo, en la intervención de la fonología retrasada moderada y severa y del trastorno consistente, es conveniente que estos ciclos sean más largos, de 10 a 15 semanas, en los que se tendrán en cuenta varios objetivos pertenecientes al mismo patrón fonológico (ver Prezas y Hodson, en Williams et al., 2010).

Por ejemplo, si se trata del objetivo de complejizar la sílaba, en las sesiones que constituyen el primer ciclo se empieza con el establecimiento de la estructura CV en secuencias de 3 sílabas (si ya ha logrado producir secuencias CV-CV), después se introduce la sílaba CVV en palabras bisílabas y en trisílabas, después CVC, CCV, etc. Pero debe permanecer el carácter cíclico de la intervención. Es decir, no se trata de que hasta que no se consiga producir las primeras estructuras silábicas en todos los contextos no se pase a la siguiente; el ciclo lo marca el tiempo dedicado a cada objetivo. En la mayor parte de los casos, es necesario retomar en los ciclos siguientes cada objetivo hasta que se constata su uso en interacciones conversacionales.

El propósito de esta intervención en ciclos largos no es el establecimiento de un patrón motor del habla, sino fijar sus imágenes quinestésicas. Así, se trabaja fundamentalmente desde la percepción repetida de esas imágenes quinestésicas, no tanto desde la intervención motora explícita. Por ello, el empleo de amplificadores del sonido es una ayuda esencial, ya que permitirá a estos niños identificar con más claridad esas imágenes.

La colaboración de los padres es también esencial: además de las estrategias de reformulación y estimulación focalizada incidentales, deben dedicar cada día un tiempo determinado a reproducir las formas de intervenir aprendidas con el logopeda.

Finalmente, debemos recordar lo dicho respecto de cómo generalizar los logros en la actividad discursiva, en el habla que el niño utiliza para interactuar con los demás.

Es conveniente plasmar la acción logopédica que se pretenda llevar a cabo en un modelo como el mostrado en el recuadro 5.

Para una explicación más pormenorizada de estas estrategias (y de otras más), y para una fundamentación teórica y experimental de los procedimientos de intervención en THA, se recomienda los libros de Pascoe, Stackhouse y Wells (2006), Bowen (2009) y Williams et al., (2010).

Reflexiones sobre la intervención en niños con adquisición tardía de la fonología

En las exploraciones realizadas sobre los métodos de intervención a los que recurren los logopedas, se pone de manifiesto, al menos en España, una notable falta de conocimiento respecto a las estrategias cuya eficacia ha sido comprobada de manera científica. Y la adhesión a uno u otro método parece producirse sin el respaldo de los trabajos experimentales que los ponen a prueba. Por ejemplo, en la encuesta llevada a cabo en España por Carballo, Mendoza, Fresneda y Muñoz (2008), el 98,6% de los logopedas encuestados recurren sobre todo a su propia experiencia; el 62,2%, a las opiniones de los compañeros, y sólo el 43,8% recurren a revistas científicas especializadas. Aunque no hay estudios sobre las preferencias respecto a diversos métodos de intervención, se puede inferir el desconocimiento de muchos de ellos es la tónica general.

En este sentido es muy típico oír a los logopedas cuando se habla sobre métodos de intervención algo así como: «sí, esa es la teoría, pero la práctica…», y terminan apostillando «a mí me va bien esto que hago, lo otro es teoría», lo que suele significar la implementación de protocolos de evaluación y métodos de intervención sin respaldo científico, incluso sin la comprobación de su eficacia por parte del propio logopeda, y que no han experimentado modificaciones durante décadas.

En Gran Bretaña, en cambio, parece que los logopedas poseen conocimientos sobre estrategias diferentes (pares mínimos, contrastes máximos, oposiciones múltiples, proyecto Nuffield para la dispraxia, intervención en ciclos, etc.). Sin embargo, la mayor parte de ellos opta por una combinación de pares mínimos, conciencia fonológica y discriminación auditiva (Joffe y Pring, 2008), dejando de lado otros muchos métodos, aunque es evidente que esos métodos no son útiles en según qué formas de THA. En otras palabras, la investigación acerca de la eficacia de los métodos y la práctica clínica parecen darse la espalda.

Entonces, ¿es eficaz la intervención llevada a cabo por los logopedas, aunque no recurran a una distinción y asignación precisas de los métodos en función de la forma de THA? Lancaster, Keusch, Levin, Pring y Martin (2010) tratan de responder a esta pregunta en un estudio con niños con trastornos de habla, desde 3;4 a 5;10. Se trataba de reproducir la forma de intervención llevada a cabo por la mayoría de los logopedas; el método era una combinación de discriminación auditiva, conciencia fonológica y tareas de producción, con o sin participación de los padres.

Los resultados son positivos, especialmente en las condiciones en las que la intervención era llevada a cabo por el logopeda directamente, los padres aprendían de la acción del logopeda, y practicaban lo aprendido en casa.

Sin embargo, esto no significa que esos niños recibieran la mejor intervención posible, ni tampoco que sirvan para todas las formas del THA. De hecho, los trastornos de esos niños no abarcaban todo el espectro de los THA. Lo que es preocupante es que los logopedas no incorporen los hallazgos que ofrece la investigación en su práctica logopédica, y también es preocupante que los investigadores lleven a cabo sus pesquisas sólo sobre procedimientos aislados, cuando la realidad es que casi ningún tratamiento logopédico puede ser implementado sólo con una estrategia. No parece lógico, por ejemplo, investigar la intervención de los padres separada de la del logopeda para comprobar la eficacia de una independientemente de la otra, como si se invitara a elegir una u otra.

4.4. Trastorno inconsistente

Como ya se ha señalado en la descripción de este trastorno, la representación fonológica de las palabras en los niños con trastorno inconsistente puede estar bien, no existen dificultades oromotrices, incluso la planificación fonética parece bien realizada. El déficit está en la construcción de la plantilla fonológica, que debe servir de base para la planificación de los sonidos en forma ya de secuencia para ser ejecutados por los órganos de la articulación.

Entonces, el objetivo de la intervención en el trastorno inconsistente no son los errores en patrones superficiales de articulación (procesos de simplificación), sino la construcción consistente (opuesta a correcta) de un plan fonológico: montar, reunir una secuencia específica de fonemas para una palabra concreta que pueda ser usada en diferentes contextos lingüísticos. Ese objetivo se consigue proveyendo al niño de información específica detallada sobre un número limitado de palabras, y entrenando la utilización de esta información con una práctica sistemática.

Así pues, para la intervención en este trastorno no sirven las estrategias de pares mínimos, oposiciones múltiples o contrastes máximos; tampoco resultan eficaces la enseñanza explícita y de carácter motor de la articulación de fonemas concretos.

McIntosh y Dodd (2008; ver también en Williams et al., 2010) proponen para este trastorno una intervención que consiste en la adquisición de un vocabulario básico. Estaría constituida por las siguientes actividades y fases:

1) Se pide a los padres que proporcionen un mínimo de entre 50 y 70 palabras que sean de uso común en la vida del niño: nombres de familiares, juguetes, amigos, profesores, palabras para saludar, 'por favor', 'gracias', etc.

2) Se plantea el objetivo de pronunciar las palabras de la misma manera en cualquier situación en que se emplee. Para ello se planifican dos sesiones semanales para la intervención logopédica, a las que deben asistir los padres, ya que el feedback de la producción de esas palabras en casa es imprescindible.

3) En la primera sesión de cada semana se trabaja para lograr la mejor pronunciación de algunas de las palabras seleccionadas por los padres. Para ello, se divide la palabra en sílabas de modo que al niño le resulte más fácil su articulación, ayudándose, por ejemplo, de puntos en una fila con tantas casillas como sílabas tenga la palabra, o incluso sonido a sonido. El logopeda no debe olvidar articular la palabra completa de vez en cuando para que el niño tenga claro cuál es el objetivo, para que no se “pierda” entre las sílabas sin significado. Con frecuencia será necesaria la utilización de gestos de apoyo al fonema cuando se trate de lograr una articulación más precisa (un buen repertorio de estos gestos lo encontraremos en Monfort y Juárez (1993), pero también en la red podemos ver vídeos y registros de este tipo de gestos sólo introduciendo la expresión “gestos de apoyo al habla” en el buscador).

4) En la segunda sesión se trata de que el niño produzca de manera masiva las palabras aprendidas en la primera sesión: 20 veces cada palabra como mínimo. El niño deberá tener un control visible de sus logros; por ejemplo, se puede ir marcando cada palabra escrita o cada imagen de la palabra con una señal cada vez que la dice bien. Se admiten, por supuesto, aproximaciones articulatorias perfectamente identificables a las palabras; pero es imprescindible que se logre una consistencia completa.

5) Una última fase será la dedicada a introducir esas palabras en enunciados con diversas funciones: pedir, describir, narrar, etc.

Es necesario volver a recordar que la lectura y la escritura representan una de las más eficaces ayudas a la articulación. Con ellas la pronunciación de las palabras está dirigida por la palabra oída y su representación gráfica, sobre la que se puede volver una y otra vez y que puede ser deletreada y silabeada. Por tanto, debe enseñarse al niño con trastorno inconsistente a leer y escribir cuanto antes e iniciar con ello una sexta fase en la intervención.

Se ha comprobado que este tipo de intervención, aunque se centre en un número limitado de palabras, tiene efectos sobre otras palabras no entrenadas.

se ha constatado que, además del aumento en la consistencia de la producción de las palabras, la mayor parte de estos niños va mostrando un habla caracterizada por patrones de error evolutivos, no atípicos, o, al menos, se observan en ellos cada vez más patrones consistentes.

Una vez llegados a este punto, es necesario seguir con otras formas de intervención, las que se aplican a niños con fonología retrasada entre moderada y grave. Como ya se ha señalado cuando se han descrito estas formas de intervención, la utilización de ciclos largos sería la idónea: 5 o 6 objetivos en cada ciclo de entre 10 y 15 semanas. El propósito de esta intervención es la fijación de imágenes quinestésicas de las palabras, lo que lo hace perfectamente adecuado para esta fase del tratamiento del trastorno inconsistente (véase más arriba y en Williams et al., 2010).

Uno de los primeros objetivos en estos niños es que produzcan las palabras con todas las sílabas, aunque no estén bien articuladas. La sílaba representa el ritmo de la palabra, algo más primitivo que la especificación fonológica. Baste con reflexionar cómo aprendemos una canción para darnos cuenta de la importancia de este objetivo. En efecto, cuando sabemos la melodía y el ritmo, nos resulta mucho más fácil encajar las palabras en esa melodía y desechar las palabras que no encajan con la seguridad de que no son del texto de la canción.

Otros objetivos de esta intervención en ciclos, cuando ya el habla del niño se caracteriza por patrones fonológicos consistentes, es la complejización de las sílabas (CV, CVV, CVC, CCV, CCVC).

4.5. Dispraxia verbal

El tratamiento de la dispraxia verbal deberá tener en cuenta el carácter multidéficit de este trastorno. Precisamente esta característica esencial de la dispraxia verbal es la que permite agrupar los métodos de intervención en dos grandes grupos: los que tienen un fundamento psicolingüístico y los que se basan en una perspectiva motora y prosódica (Martikainen y Korpilahti, 2011). No obstante, las dos perspectivas no son excluyentes.

La afectación severa del habla que se constata en los niños con este trastorno hace que en bastantes ocasiones sea necesario proporcionarles un sistema aumentativo de comunicación. Evidentemente, no debe esperarse a que el niño adquiera un vocabulario aceptable para que se comunique, sino que debemos pertrecharlo desde el principio con herramientas de comunicación eficaces. La intensidad del aumento comunicativo dependerá de la inteligibilidad y del repertorio léxico de cada niño (desde sistemas como el de Schaeffer y la comunicación bimodal hasta el simple apoyo gestual al habla).

Pero desde la consideración de la dispraxia verbal como un THA, se recuerda que los déficits que permiten la identificación de este trastorno se dan (en el orden en que ocurren los procesos en la producción del habla): en la construcción de la plantilla fonológica, en el ensamblaje de las piezas fonéticas (preparar los fonemas de la plantilla para su ejecución real en el habla), y en la implementación del programa motor.

Por tanto los primeros objetivos de la intervención en este trastorno se refieren a la superación de la inconsistencia (ver recuadro 8), es decir, a la programación fonológica de la palabra, y para ello las actividades propuestas en la intervención en el trastorno inconsistente son las adecuadas. En esta fase de formación de plantillas fonológicas aceptaremos aproximaciones articulatorias, pero deberemos lograr que sean producciones consistentes. Por supuesto, la utilización de juegos y de interacciones cristalizadas (“dame…", “quiero…", “mira…", etc.), especialmente con los padres y hermanos mayores, permitirán un entrenamiento intensivo y ocasiones para la reformulación. Será la manera en que el niño irá formando programas motores de las palabras que serán almacenados para su activación automática en otras ocasiones.

El entrenamiento sistemático de las primeras palabras y de las que van surgiendo en el habla del niño deben cumplir la función de fijar, no sus representaciones fonológicas, sino sus programas motores.

Conforme se vayan fijando estas formas, asistiremos a la aparición de procesos evolutivos típicos o consistentes. Entonces, será el momento de la intervención en ciclos largos de dichos procesos, como se ha descrito en la intervención del trastorno inconsistente, e incluso de la mejora de la conciencia fonológica, de la escritura y de la lectura (McNeill, Gillon y Dodd, 2009). De hecho, el propio trabajo sistemático de las etapas iniciales de la intervención en la dispraxia verbal es un trabajo cercano a la conciencia fonológica, aun considerando que su núcleo es la formación de programas motores y la producción de las palabras.

En Cervera, Baixauli e Ygual (2011) y en Martikainen y Korpilahti (2011) se pueden encontrar dos estudios de caso en los que se describe paso a paso y con una precisión esclarecedora, sobre todo en el primero de los trabajos señalados, la intervención con niños con dispraxia verbal.

Palabras finales

Se ha tratado de describir con toda la precisión que permiten estas pocas páginas qué debe entenderse por THA, contrastando varias clasificaciones y distintas razones; cómo se pueden identificar estos trastornos, y cómo se interviene en ellos con los procedimientos cuya eficacia ha recibido suficiente respaldo científico. No se han citado ni descrito procedimientos que no hayan sido sometidos a la comprobación científica, y es cierto también que procedimientos con un aceptable respaldo experimental, como la intervención fonológica no lineal, el enhanced milieu teaching, con énfasis en la fonología, y algunos otros, no se han citado explícitamente, pero los procedimientos que los caracterizan están diseminados por el texto que habéis leído.

Como podéis fácilmente deducir, los procedimientos vertidos en este capítulo exigen un nivel alto de preparación explícita por parte de los logopedas. La dimensión fonológica así lo exige. No se considera sustituible esta preparación por acciones bienintencionadas con la excusa de una mayor funcionalidad del aprendizaje. El autor es consciente de que es una toma de postura, que le ha llevado a seleccionar unos determinados procedimientos y explicaciones, y no otros. Pero esta selección no es caprichosa ni superficial. Se ha tratado en todo momento de poner sobre el papel aquellas estrategias, y las explicaciones de las que se derivan, que se han mostrado eficaces, y que ello ha sido comprobado con los medios de los que dispone la ciencia actualmente.

Glosario

Adquirido: El THA se considera adquirido cuando sobreviene tras un periodo significativo de un habla correcta o que muestra un desarrollo típico, a consecuencia de lesiones, pérdidas sensoriales, malformaciones sobrevenidas, etc.

Cíclica (estrategia): Una estrategia es cíclica cuando se cambian los objetivos cada cierto tiempo aunque no se hayan logrado. En este caso, tras un ciclo con otros objetivos se vuelve a los primeros hasta su total consecución. Pueden ser ciclos cortos (en casos de fonología retrasada leve) o ciclos largos (fonología retrasada moderada-severa y trastorno desviado consistente).

Congelada (forma, fonología): Formas incorrectas que persisten en el habla del niño a pesar de que los procesos fonológicos responsables de la incorrección han sido superados.

Congénito: El THA es congénito cuando es identificable en la evolución del niño y sin que haya habido causas evidenciables que lo hayan originado.

Contraste máximo: Estrategia de intervención que se basa en el contraste de sonidos que compartan el mínimo número de rasgos posible y en las diferencias de sonoridad en los grupos consonánticos.

Diadococinesia: Capacidad de realizar movimientos alternados o simultáneos con rapidez. Las diadococinesias verbales, por tanto, son repeticiones rápidas de sílabas iguales o diferentes.

Dislalia: Trastorno de articulación.

Dispraxia verbal: Trastorno caracterizado por dificultades no sólo psicolin-güísticas, sino también en la formación del programa motor.

Entonación melódica: Estrategia basada en los elementos suprasegmentarios de la palabra para la intervención en dispraxia verbal.

Escala NTID: Escala de inteligibilidad de 5 niveles.

Estimulación focalizada: En la estimulación focalizada se somete al niño a una exposición concentrada a una determinada forma (una palabra, un morfema, un sonido dentro de una palabra con significado, un uso concreto: pedir, describir, etc.) en contextos naturales de comunicación.

Estimulabilidad: Un sonido es estimulable si es producido de manera aislada o en sílabas CV, CVC y VC un 20% de las ocasiones tras una clave visual o auditiva.

Fonotaxis: Reglas de combinación de fonemas propias de cada lengua.

Gestos de ayuda a la articulación: Gestos breves, fáciles, que representan alguna característica del sonido al que se refieren y que sirven para ayudar al niño a programar e implementar la articulación de sonidos.

Horizontal (estrategia): Cuando se establecen varios objetivos en los que unos no son precursores de otros, de modo que ningún objetivo propuesto es necesario para la consecución de los otros.

Inonsistencia: Cuando el niño, en pruebas de denominación de palabras a partir de imágenes administradas tres veces en una misma sesión, pronuncia de manera diferente en cada administración de la prueba más del 40% de las palabras. La inconsistencia en la pronunciación de esas palabras es el marcador del trastorno inconsistente.

Oposición múltiple: Variante de los pares mínimos para casos en los que varios sonidos son sustituidos por uno solo.

Pares mínimos: Un par mínimo son dos palabras que difieren en un solo sonido, de tal modo que esa diferencia es suficiente para cambiar de significado. Es una estrategia de intervención en niños con fonología retrasada.

Porcentaje de consonantes correctas (PCC): Medida de la inteligibilidad. Cociente resultante de dividir las consonantes correctas y bien colocadas entre las consonantes que deberían aparecer en los enunciados a partir de los cuales se ha hecho el cálculo.

Primario o específico: Un THA es primario o específico cuando no se puede identificar un origen neurológico, motor o perceptivo.

Procesos de simplificación evolutiva: Procesos fonológicos (sustituciones, omisiones, metátesis, etc.) que se observan en el desarrollo típico del habla del niño.

Reformulación: Repetición exacta del enunciado o la palabra del niño incorporando la corrección de la forma objetivo con cierto énfasis prosódico. Puede ir acompañada de solicitud de repetición o simplemente actuar de modelo.

Retraso en el desarrollo fonológico: Trastorno caracterizado por la persistencia de procesos fonológicos de simplificación.

Secundario: Cuando el THA es consecuencia de una alteración perceptiva, motora, neurológica, etc.

Trastornos de la articulación (dislalia): Trastornos de carácter funcional, no secundarios a alteraciones morfológicas o sensoriales.

Trastorno desviado consistente: Trastorno caracterizado por la presencia de procesos de simplificación evolutiva y de otros procesos no evolutivos.

Trastorno inconsistente: Trastorno caracterizado por la variación en la forma de alterarse la secuencia de sonidos.

Vertical (estrategia): Estrategia en la que se establecen objetivos siguiendo una secuencia que sigue, por ejemplo, la evolución típica.

Vocabulario básico (estrategia): Estrategia en la que se entrena sistemáticamente la pronunciación consistente de un número limitado de palabras (para el trastorno inconsistente y la dispraxia verbal).

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1. Datos extraídos en septiembre de 2012 de http://www.asha.org/policy/PS2007-00277.htm.