CAPÍTULO 2
RIESGO Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA
MICHELA NARDIELLO M. • HERNÍN ARANCIBIA I. • CLAUDIO NAZAR J.
Introducción
Cuando un paciente se somete a un procedimiento quirúrgico existe un riesgo perioperatorio determinado por distintos factores, los que pueden derivar del paciente mismo (edad y comorbilidades), del tipo de cirugía a realizar (alta invasividad vs poca invasividad, contexto electivo vs urgencia, técnica abierta vs laparoscópica) y del entorno en el que se desenvuelve el equipo médico (experiencia del equipo quirúrgico y recursos disponibles). Una evaluación preoperatoria adecuada y completa permite definir el riesgo perioperatorio del paciente y evaluar los factores preoperatorios eventualmente modificables para realizar intervenciones que disminuyan el riesgo pre, intra y postoperatorio del paciente.
El pilar fundamental de la evaluación preoperatoria es la evaluación clínica del paciente. La historia clínica y el examen físico realizados a conciencia son, la mayoría de las veces, suficientes para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores modificables. Los hallazgos encontrados en esta primera evaluación clínica integral pueden determinar la necesidad de exámenes de laboratorio o imágenes de apoyo y eventuales derivaciones a especialistas para optimizar la funcionalidad del paciente previo a someterse a una cirugía. Los estudios demuestran que los pacientes tienen un riesgo seis veces mayor de morir en el perioperatorio cuando no se realiza una evaluación preoperatoria adecuada.
Generalmente, la primera evaluación preoperatoria es realizada por un médico no especialista en Anestesiología (médico tratante), quien debe ser capaz de definir una conducta en la gran mayoría de los pacientes y estratificarlos en bajo, mediano o alto riesgo perioperatorio. Pacientes de bajo y mediano riesgo podrían ser vistos por el anestesiólogo el mismo día de la cirugía, mientras que pacientes de alto riesgo necesitarán una evaluación y medidas de optimización con antelación al procedimiento quirúrgico. Se define como evaluación preanestésica al proceso de estudio que precede a la administración de anestesia (general, regional, sedación, etc.) tanto en procedimientos quirúrgicos como procedimientos no quirúrgicos (diagnósticos y terapéuticos).
Dentro de los sistemas del organismo que más interesa explorar están los sistemas respiratorio y cardiovascular, debido a que son los sistemas más afectados durante el proceso anestésico y donde se observan las complicaciones más frecuentes y graves.
Epidemiología
La necesidad de establecer el riesgo perioperatorio y elaborar un plan para optimizar la condición clínica del paciente previo a la cirugía radica en el hecho de que existe una mortalidad general perioperatoria de alrededor de 1:1000 pacientes. Dentro de esta, la mortalidad asociada a la anestesia es de alrededor de 1:10.000. Es decir, un 10% de las muertes en cirugía son atribuibles a la anestesia. Aproximadamente un 80% de las veces la mortalidad anestésica está asociada a falla humana y/o del equipamiento anestésico. De estas últimas, aproximadamente la mitad se debe a problemas en el manejo de la vía aérea (dificultad para ventilar, falla en la intubación traqueal, extubación accidental, laringoespasmo y/o aspiración de contenido gástrico) y un cuarto a problemas relacionados a la administración de drogas (error de dosis, error de fármaco y/o reacciones adversas y anafilácticas).
La mortalidad asociada a la anestesia no varía significativamente dependiendo del tipo de anestesia utilizada (general vs regional). Por lo tanto, la mortalidad perioperatoria de la anestesia general es comparable con la anestesia regional.
Anatomía y fisiología
Durante la evaluación preoperatoria se realiza un examen físico completo, con especial énfasis en el examen de la vía aérea superior, con el fin de evaluar las condiciones de ventilación e intubación traqueal del paciente, anticipándose a situaciones clínicas complejas como una vía aérea difícil, con el consiguiente riesgo de dificultad para ventilar y/o intubar. Para ello es necesario tener conocimiento de la anatomía de la vía aérea superior y de las diferentes técnicas de evaluación de esta.
La vía aérea superior comprende las cavidades nasal y oral, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales. La laringe en un adulto se proyecta hacia anterior entre las vértebras cervicales 4 a 6 (C4-C6).
Técnicas más comúnmente usadas para la evaluación de vía aérea superior:
• Flexión y extensión cervical: una posición adecuada para realizar laringoscopía e intubación traqueal exige una flexión y extensión cervical normal para poder alinear los ejes bucal-faríngeo-laríngeo. Se examina con el paciente sentado, solicitándole que acerque el mentón al esternón (flexión) y pidiendo que hiperextienda el cuello con un dedo sobre la articulación atlanto-occipital (hiperextensión), logrando un ángulo > 35° desde la posición neutra a la hiperextendida (Figura 2-1). Ángulos menores a 35° pueden determinar ventilación-intubación difícil.
Figura 2-1
Movilidad cervical. El ángulo formado al
hiperextender la cabeza desde la posición neutral
a la hiperextensión debe ser > 35°,
como muestra la figura.
• Boca: debe examinarse el estado general de la dentadura y la existencia de prominencias dentales que pueden dar mayor riesgo de lesión dental al intubar, complicación que debe ser informada al paciente en el preoperatorio. Además, debe objetivarse la capacidad de apertura bucal del paciente, debiendo ser superior a 4 cm o dos dedos entre incisivos superiores e inferiores. Distancias menores pueden ser predictoras de laringoscopía difícil (Figura 2-2 y 2-3).
• Clasificación de Mallampati (vía aérea superior): se evalúa con el paciente sentado, con la boca abierta, sin sacar la lengua y sin fonar. Los grados de Mallampati (MP) se correlacionan con los grados de Comarck-Lehane de visualización laringoscópica (Figura 2-4). MP I generalmente se correlaciona con intubación fácil, así como MP IV con intubación difícil.
• Distancia tiromentoniana: mide la distancia entre el borde inferior del mentón y el centro del cartílago tiroides. Un valor menor a 6 cm o una distancia menor a tres dedos puede predecir una laringe anterior e intubación difícil (Figura 2-5).
También existen factores de riesgo que predicen dificultad para ventilar a un paciente con mascarilla facial. Estos pueden recordarse con la nemotecnia “OBERA” que resume los factores de riesgo para ventilación difícil: paciente Obeso, presencia de Barba, Edad avanzada, paciente Roncador y presencia de síndrome de Apnea-Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
Figura 2-2
Estado de dentadura. Importante de evaluar
por el riesgo de lesión dental durante la intubación.
Figura 2-3
Apertura bucal, la cual debe ser mayor a 4 cm para predecir una adecuada laringoscopía y visualización de las cuerdas vocales.
Al evaluar estos factores en el preoperatorio se puede realizar una adecuada anticipación a problemas de vía aérea, de manera de contar en pabellón con el material adecuado para enfrentar estas eventuales complicaciones.
Figura 2-4
Clasificación de Mallampati presenta cuatro
clases, según visualización de las estructuras
e la boca y faringe.
Figura 2-5
Distancia tiromentoniana, medida desde el borde inferior del mentón hasta el centro del cartílago tiroides.
• Vía aérea difícil: situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado tiene dificultad para la ventilación con máscara facial, dificultad con la intubación traqueal o ambas. Tiene como efectos adversos principales: muerte, daño cerebral hipóxico, paro cardiorrespiratorio (PCR), traqueostomía de urgencia, trauma de la vía aérea y daño dental.
• Ventilación difícil: incapacidad para mantener una saturación arterial de oxígeno mayor a 90% con aporte de oxígeno al 100% por mascarilla facial y ventilación a presión positiva por anestesiólogo entrenado.
Clasificación de ASA
(American Society of Anesthesiologists)
Corresponde a una evaluación fisiológica respecto de las comorbilidades y estado funcional del paciente que se relaciona directamente a riesgo de mortalidad perioperatoria, siendo un elemento a considerar en la evaluación preanestésica para la estratificación de riesgo del paciente. Se agrega una “E” junto a la clasificación cuando la evaluación se realiza en contexto de emergencia.
La edad no está incluida dentro de esta clasificación de estado fisiológico prequirúrgico (Tabla 2-1).
Anamnesis preoperatoria
Como ya fue mencionado anteriormente, el pilar fundamental de la evaluación preoperatoria es una correcta evaluación clínica del paciente. Para ello la mayoría de las veces basta con una anamnesis y un examen físico completos, sin necesidad de solicitar exámenes de laboratorio y/o imágenes, e interconsultas a otros especialistas.
La anamnesis actual y remota debe incluir:
• Revisión por sistemas: con especial énfasis en los sistemas respiratorio y cardiovascular, ya que son los más afectados por la intervención anestésica.
• Comorbilidades médicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, síndromes depresivos, obesidad, cardiopatía coronaria, arritmias, accidentes vasculares encefálicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, SAOS, por nombrar los más frecuentes.
• Antecedentes anestésicos-quirúrgicos: comportamiento y complicaciones frente a diferentes tipos de anestesia (general, regional, sedación, etc.) recibidos en procedimientos quirúrgicos o invasivos previos, como eventos perioperatorios relevantes (crisis de hipertermia maligna, reacciones adversas a medicamentos, PCR en pabellón, aspiración pulmonar de contenido gástrico) y antecedente de vía aérea difícil (intubación y/o ventilación difícil).
Tabla 2-1
Clasificación de ASA. Modificado de American Society of Anesthesiologists.
Tabla 2-2
Capacidad funcional, según escala NYHA.
Tabla 2-3
Tiempos sugeridos de suspensión de medicamentos en el período preoperatorio.
El resto de los fármacos se deberían administrar en los horarios y dosis habituales.
• Antecedentes familiares: enfocados básicamente en investigar antecedente de hipertermia maligna en familiares del paciente, debido a la importante asociación genética de la enfermedad.
• Alergias: se deben buscar dirigidamente reacciones alérgicas a medicamentos o fármacos, alimentos y látex. Además, se debe preguntar qué tipo de manifestación clínica tuvo el paciente en su cuadro anafiláctico previo, con el fin de corroborar que realmente se trató de un cuadro alérgico.
• Capacidad funcional (CF): determinar funcionalidad cardiovascular y respiratoria según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), Tabla 2-2.
• Historia de sangrado: explorar historia de sangrados o hematomas espontáneos, hemorragias no tratables con medidas habituales y clínica hemorragípara (epistaxis, gingivorragia, hemartrosis, petequias, equimosis, etc.).
• Medicamentos: la mayoría se mantiene hasta el mismo día de la cirugía en las dosis habituales, pudiendo administrarse por vía oral con un pequeño sorbo de agua. En algunas familias de fármacos se debe evaluar, caso a caso, su mantención o suspensión según el balance riesgo-beneficio para el paciente específico y la intervención quirúrgica a realizar. Las recomendaciones más comunes son resumidas en la Tabla 2-3. En caso de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado intra o postoperatorio se debe sopesar su uso según el riesgo trombótico del paciente y el tipo de cirugía.
Tabla 2-4
Tiempos de ayuno previo a cirugía según tipo de alimentos.
• Ayuno: es importante educar al paciente sobre los tiempos de ayuno según el tipo de alimento ingerido (Tabla 2-4). Se debe indagar antecedentes de reflujo gastroesofágico sintomático, disfagia u otros factores que pudieran alterar la motilidad gastrointestinal y retrasar el tiempo de vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar.
Examen físico
Debe realizarse un examen físico general y segmentario, registrando los signos vitales, peso, talla e índice de masa corporal (IMC) del paciente al momento de la evaluación. Además, debe evaluarse la vía aérea superior con las pruebas mencionadas en el segmento de anatomía de la vía aérea. Se recomienda especial énfasis en el examen físico del sistema cardíaco y pulmonar, y aquel dirigido a los hallazgos positivos de la revisión por sistemas en la anamnesis próxima (sistemas cardiovascular, pulmonar, neurológico, renal, hepático, digestivo, endocrino, etc.). Si existe un hallazgo positivo en un sistema específico, el examen físico deberá ser dirigido hacia dicho sistema alterado, después de realizado el examen físico de rutina.
Estudio diagnóstico
En muchos pacientes la anamnesis y el examen físico permiten establecer el estado fisiológico actual y el riesgo perioperatorio del paciente sin la necesidad de exámenes de laboratorio o de imágenes complementarias ni interconsultas a especialistas específicos. Se busca conocer la funcionalidad actual de los diferentes órganos que pudiesen estar comprometidos por la enfermedad intercurrente del paciente, como también por sus patologías crónicas de base. El objetivo principal es optimizar la condición previa a la cirugía de los diferentes sistemas y órganos corporales para disminuir el riesgo de mortalidad y morbilidad postoperatoria. Si no se puede realizar intervención alguna es importante determinar el grado de disfunción de los sistemas y órganos, con exámenes complementarios e interconsultas a especialistas, con el fin de implementar medidas de soporte, determinar el tipo de monitorización intra y postoperatoria (no invasiva vs invasiva) y establecer los cuidados postoperatorios del paciente (Sala básica, Unidad de Cuidados Intermedios o Unidad de Cuidados Intensivos).
Los exámenes de laboratorio e imágenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos (ASA I) se relacionan con el sexo y la edad de los pacientes y se muestran en la Tabla 2-5.
Cabe destacar que si no existen manifestaciones clínicas hemorragíparas (alteración clínica de la coagulación actual o remota) y el paciente no está en tratamiento con fármacos anticoagulantes, no se solicita estudio de coagulación “de rutina” (pruebas de coagulación, tiempo de sangría, recuento de plaquetas).
Tabla 2-5
Exámenes sugeridos a pacientes sanos y asintomáticos (Clasificación ASA I).
El resto de los exámenes complementarios y la derivación a especialistas se determinan de acuerdo a las patologías crónicas de base y condiciones clínicas de cada paciente en particular. Por ejemplo, si el paciente tiene una insuficiencia renal crónica (IRC), en el período pre-quirúrgico deberá ser evaluado por su nefrólogo tratante y estudiado con función renal (BUN/Creatininemia), electrolitos plasmáticos (kalemia especialmente), ECG y hematocrito.
Condiciones específicas
A continuación se desarrollan condiciones específicas que son frecuentes en la práctica clínica habitual y que tienen ciertas particularidades en su manejo perioperatorio.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es una patología muy frecuente en la población quirúrgica y que conlleva un mayor riesgo perioperatorio asociado (edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca, arritmias, infarto al miocardio, accidentes vasculares encefálicos (AVE) e insuficiencia renal aguda). Es necesario realizar una adecuada y detallada evaluación preoperatoria con el fin de conocer la condición del paciente al momento de la cirugía, medicamentos antihipertensivos utilizados y solicitar exámenes de laboratorio y/o de imágenes necesarios para evaluar la repercusión de esta enfermedad en sus órganos blancos (corazón, riñón, cerebro, vasos sanguíneos, etc.).
El mayor riesgo está determinado por la gravedad y tiempo de evolución de la enfermedad, presencia de inestabilidad hemodinámica, daño parenquimatoso, como una hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y asociación con otras patologías graves o factores de riesgo cardiovascular (cardiopatía coronaria, diabetes mellitus, IRC, etc.). Los cambios estructurales arteriolares amplifican las variaciones producidas por estímulos quirúrgicos y drogas vasopresoras o vasodilatadoras.
La HVI tiene las siguientes consecuencias en el período perioperatorio:
• Mayor caída del gasto cardiaco ante disminuciones del retorno venoso.
• Menor tolerancia a sobrecarga de volumen con mayor riesgo de edema pulmonar agudo.
• Disminución de la reserva coronaria con mayor riesgo de isquemia subendocárdica.
• Mayor riesgo de arritmias cardiacas.
Los exámenes complementarios deben incluir:
• Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones más DII largo.
• Creatininemia plasmática.
• Ecocardiograma (permite evaluar el grado de HVI, y funciones sistólica y diastólica, entre otros).
La postergación de una cirugía electiva depende de las cifras de presión arterial, de la magnitud del daño parenquimatoso secundario y del grado de invasividad de la cirugía programada. Se recomienda postergar la cirugía hasta una mayor evaluación en los siguientes casos:
• Presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg y/o presión arterial sistólica mayor de 200 mmHg.
• Daño parenquimatoso clínicamente evidenciable.
• Electrocardiograma con HVI más signos de sobrecarga o alteraciones de la repolarización ventricular sugerentes de isquemia.
• Infarto agudo al miocardio los seis meses previos a la cirugía.
• Cirugías de gran envergadura, en la que
el paciente tenga proteinuria mayor a 1 g en 24 horas o creatinina plasmática mayor a 1,5 mg/dl.
• Antecedentes de episodios isquémicos encefálicos transitorios (TIA).
Enfermedad coronaria
La preexistencia de enfermedad coronaria conlleva un mayor riesgo de desarrollar isquemia miocárdica en el período perioperatorio. Los pacientes que presentan isquemia miocárdica tienen mayor riesgo de muerte de origen cardíaco, infarto agudo al miocardio, angina inestable, insuficiencia cardiaca congestiva y taquicardia ventricular. Es necesario evaluar el estado de la enfermedad coronaria actual, según la forma de presentación clínica de la enfermedad, capacidad de realizar ejercicio físico, tipo de cirugía (invasividad leve, moderada o alta invasividad) y riesgo cardiaco basal.
Se han definido predictores de riesgo cardiovascular perioperatorio y se han agrupado los procedimientos quirúrgicos de acuerdo al riesgo cardiovascular que determinan (Tablas 2-6 y 2-7).
Es importante sospechar presencia de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos que tengan factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo crónico, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, etc., debiendo ser estudiados para descartar dicha patología. La historia clínica ha sido demostrada como el mejor indicador de enfermedad coronaria, con una sensibilidad y especificidad entre 80-91%. Los pacientes asintomáticos pueden ser evaluados con un electrocardiograma de reposo más DII largo cuando sean pacientes hombres mayores de 40 años o mujeres mayores de 50 años, tengan uno o más factores de riesgo cardiovascular asociados o que serán sometidos a cirugía con alto riesgo de isquemia miocárdica. Debe plantearse la necesidad de un test de esfuerzo o de provocación de isquemia miocárdica (test de talio o MIBI dipiridamol) si existe mala tolerancia al ejercicio. Según los hallazgos de estos estudios, puede ser necesario solicitar una coronariografía para precisar el compromiso y porcentaje de estenosis coronaria, evaluando la necesidad de un procedimiento invasivo correctivo cuando corresponda.
Tabla 2-6
Predictores de riesgo cardiovascular preoperatorio.
Tabla 2-7
Cirugía y riesgo de infarto o muerte de origen
cardiovascular.
Pacientes con angina inestable tienen el mayor riesgo de infarto o muerte de origen cardíaco en el período perioperatorio, por lo que los procedimientos quirúrgicos no cardíacos deben ser realizados solo ante situaciones de urgencia impostergables y extremando las medidas de cuidado perioperatorio.
Enfermedad valvular
La mortalidad en cirugía no cardiaca de pacientes con valvulopatía aórtica sintomática supera el 10%. Estos pacientes no deben someterse a cirugía electiva sin resolver previamente su condición valvular, especialmente si esta es grave y sintomática. Los pacientes con estenosis aórtica grave, pero asintomáticos, deben contar con una evaluación exhaustiva de su condición valvular previamente a someterse a un procedimiento quirúrgico no cardíaco.
La estenosis mitral significativa aumenta el riesgo de falla cardiaca en cirugía no cardiaca. Si la estenosis mitral es severa, debe plantearse la corrección del defecto valvular previo a una cirugía no cardiaca. En los casos de estenosis leves a moderados basta con un adecuado tratamiento médico preoperatorio.
En los pacientes con prótesis valvulares cardiacas se agrega el problema de la anticoagulación perioperatoria, el cual debe ser analizado caso a caso, poniendo en la balanza los riesgos y beneficios. Todos los pacientes con prótesis valvulares cardiacas deben recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana, ajustando la antibioterapia al sitio de intervención quirúrgica.
Insuficiencia cardiaca
La presencia de insuficiencia cardiaca preoperatoria corresponde a un importante predictor de morbilidad en el postoperatorio. Ante la sospecha clínica se debe solicitar un ecocardiograma que permitan cuantificar de manera precisa la función ventricular.
Arritmias
La aparición de arritmias en el período perioperatorio debe orientar en la búsqueda de patología cardiopulmonar, alteraciones toxico-metabólicas e hidroelectrolíticas. La gravedad depende de la condición de base que las origina.
La presencia de arritmias (auriculares y ventriculares) suelen ser un marcador de gravedad de cardiopatía estructural. El tratamiento de las arritmias solo está justificado si estas son sintomáticas.
No están justificados tratamientos como la cardioversión farmacológica o eléctrica prequirúrgica de la fibrilación auricular (FA), tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamiento de las extrasístoles ventriculares asintomática.
Diabetes mellitus
La hiperglicemia perioperatoria se ha relacionado con el desarrollo de complicaciones infecciosas y eventos cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía, probablemente por disminución de la respuesta inmune y exacerbación del estado proinflamatorio gatillado por el estímulo quirúrgico. Un adecuado control glicémico preoperatorio contribuye a disminuir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda como objetivo glicemias menores a 180 mg/dl en pacientes críticos y menores de 140 mg/dl en pacientes clínicamente estables.
La evaluación preoperatoria debe ser considerada un momento oportuno para la realización de tamizaje de diabetes mellitus según las recomendaciones de la ADA, la cual sugiere estudiar a todos los pacientes mayores de 45 años y aquellos menores de dicha edad con IMC mayor o igual a 25 y alguno de los factores de riesgo descritos en la Tabla 2-8.
Tabla 2-8
Pacientes en los que se recomienda realización
de pruebas de tamizaje para diabetes mellitus.
Como recomendación general, en pacientes con diabetes mellitus se debe intentar programar la cirugía a primera hora para disminuir interrupciones del tratamiento basal por el ayuno preoperatorio. Pacientes diabéticos tipo 2, tratados solo con dieta hipocalórica no requieren cuidados especiales.
Los exámenes complementarios deben orientarse a pesquisar el control glicémico del paciente previo a la cirugía y buscar alteraciones cardiovasculares y renales secundarias. Se recomienda el uso de hemoglobina glicosilada y no de glicemia en ayunas, electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones más DII largo y creatininemia.
En los pacientes diabéticos que usan hipoglicemiantes orales (HGO) se recomienda lo siguiente:
• Suspender sulfonilureas (glipizide, tolbutamida, gibenclamida) el día de la cirugía.
• Suspender secretagogos no sulfonilureas (repaglinida, nateglinide, mitiglinide) luego de última dosis que acompaña la última ingesta pre-ayuno.
• Biguanidas (metformina), suspender 1-2 días previos a cirugía electiva.
• Se sugiere suspender las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) varios días previos a la cirugía. Faltan estudios para establecer tiempo preciso de suspensión.
• Los Análogos GLP-1 (exentide) e Inhibidores DPP-IV (sitagliptina) no producen hipoglicemia en estados euglicémicos, por lo que pueden administrarse el mismo día de la cirugía, aún en ayunas.
Se puede usar insulina subcutánea de acción corta si se desarrolla hiperglicemia por la suspensión de los HGO en el período perioperatorio.
Los pacientes diabéticos insulino-requirentes deben continuar el tratamiento con insulina en el período preoperatorio inmediato, pero ajustando la dosis y vía de administración según el tipo de cirugía al cual será sometido.
Sistema respiratorio
En el postoperatorio inmediato se producen cambios que alteran la fisiología normal del aparato broncopulmonar, generalmente con sobrecarga del sistema, aumentando el trabajo respiratorio. Lo anterior no debiera representar un problema para pacientes en buenas condiciones respiratorias preoperatorias.
Pacientes con patología respiratoria preexistente, pueden ver sobrepasada la reserva funcional del aparato respiratorio por la magnitud de los cambios producidos, con el consiguiente riesgo de falla respiratoria postoperatoria.
En la evaluación preoperatoria es fundamental identificar factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias, los que se exponen en la Tabla 2-9.
Respecto al antecedente de enfermedad pulmonar crónica, el mejor predictor de morbilidad respiratoria en el postoperatorio es el antecedente de tos y/o expectoración crónica, o signos de obstrucción bronquial al examen físico preoperatorio.
El uso de la espirometría es cuestionado para identificar pacientes de alto riesgo respiratorio ya que no supera los hallazgos obtenidos por la anamnesis y examen físico. Se recomienda solicitarla solo en pacientes con evidencias de enfermedad pulmonar que no han tenido evaluación espirométrica previa o aquellos con evidencias de enfermedad grave, teniendo en cuenta que no existen valores estandarizados que contraindiquen una cirugía.
Pacientes con asma bronquial tienen una incidencia de broncoespasmo en el perioperatorio de 1,7%. La incidencia se eleva a 4,5% cuando los pacientes han presentado síntomas respiratorios dentro de los 30 días previos a la cirugía y hasta un 50% cuando los pacientes presentan síntomas al momento de la cirugía. El broncoespasmo puede presentarse en pacientes sin antecedentes previos de asma bronquial.
El antecedente de tabaquismo aporta cuatro veces mayor riesgo de complicaciones respiratorias en el período postoperatorio. Se recomienda suspender el tabaco al menos 8 semanas previo a una cirugía electiva para mejorar significativamente la función respiratoria y el transporte mucociliar.
Tabla 2-9
Factores de riesgo preoperatorios para el desarrollo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio.
La obesidad aporta tres veces mayor riesgo de complicaciones respiratorias ya que los pacientes obesos poseen basalmente una capacidad residual funcional (CRF) disminuida, la cual se exacerba con la cirugía, además, en el período postoperatorio inmediato presentan una mayor disminución de la capacidad vital (CV), mayor disfunción diafragmática y mayores disminuciones de la presión arterial de oxígeno (PaO2), favoreciendo la disminución del volumen pulmonar y aparición de atelectasias.
En la cirugía supraumbilical y torácica existe disminución de la capacidad de eliminar secreciones bronquiales determinada por modificaciones de los volúmenes pulmonares, los cuales tienden a disminuir. Al ser cirugías con importante dolor postquirúrgico para el paciente, se genera dificultad para ventilar adecuadamente con el consecuente desarrollo de atelectasias y, eventualmente, neumonías.
Si en la evaluación preoperatoria se pesquisa evidencia de alteración pulmonar deben optimizarse el tratamiento preoperatorio para disminuir broncoconstricción y atelectasias, tratar infecciones respiratorias intercurrentes, suspender tabaco (al menos 8 semanas antes de la cirugía) y optimizar la eliminación de secreciones. Se debe realizar terapia broncodilatadora y kinesioterapia respiratoria desde las 48 horas antes de una cirugía, siendo medidas muy efectivas para disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias.
La utilidad de exámenes complementarios como radiografía o tomografía computada de tórax, espirometría y gases arteriales deben ser evaluados para cada caso en particular, siendo nuevamente la evaluación clínica la principal herramienta para identificar a los pacientes de mayor riesgo.
Función renal
Durante el período perioperatorio pueden originarse situaciones que comprometan la función renal previa como hipovolemia, sangrado y anemia, falla cardiaca, uso de drogas nefrotóxicas, factores obstructivos o drogas que produzcan retención urinaria, etc. Las repercusiones funcionales y manifestaciones clínicas o de laboratorio dependerán de la condición renal previa del paciente y del tipo de injuria sobre el sistema renal.
La frecuencia de insuficiencia renal postoperatoria es de un 0,1-30% con una mortalidad que fluctúa entre un 50-100%.
La evaluación preoperatoria debe estar orientada a identificar factores de riesgo de falla renal perioperatoria como disfunción renal previa (elevación de creatinina y/o nitrógeno ureico plasmáticos), edad avanzada (mayor a 65 años) e insuficiencia cardiaca de base.
Se debe considerar la evaluación de parámetros de función renal en pacientes que presenten condiciones o cirugías de riesgo para desarrollar insuficiencia renal en el período postoperatorio, de forma de contar con una medición basal de referencia. En pacientes asintomáticos y sin condiciones de riesgo de disfunción renal perioperatoria no se justifica la utilización rutinaria de exámenes de función renal.
Función hepática
Durante todo el período perioperatorio el hígado es sometido a situaciones que pueden determinar compromiso de su función. Pueden producirse disminución del flujo sanguíneo hepático, infecciones sistémicas, exceso de toxinas y uso de drogas hepatotóxicas, entre otros factores, que pueden determinar disfunción hepática postoperatoria.
En la evaluación preoperatoria es necesario pesquisar aquellos pacientes portadores de patología hepática aguda o crónica ya que presentan un riesgo elevado de morbimortalidad al someterse a un procedimiento quirúrgico, entre otros factores dados por:
• Mayor incidencia de hemorragia postoperatoria por problemas de coagulación y/o hipertensión portal.
• Mayor riesgo de desarrollo de encefalopatía.
• Mayor riesgo de complicaciones infecciosas, sepsis, shock séptico y falla multiorgánica (esta última es la principal causa de muerte perioperatoria en estos pacientes).
• Alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a la presencia y mantención de ascitis y/o compromiso funcional renal.
Pacientes con patología hepática aguda al someterse a una cirugía tienen una mortalidad cercana al 60%, lo que justifica la postergación de una cirugía electiva hasta la normalización de la función del hígado.
Todas las técnicas anestésicas disminuyen el flujo sanguíneo hepático, así como la cercanía de la cirugía al pedículo hepático influye en la isquemia. La disminución del flujo sanguíneo hepático puede ser entre 30-50% del normal.
En patología hepática crónica se debe clasificar al paciente según la clasificación de Child-Pugh, la cual ha demostrado mayor morbilidad y mortalidad a mayor compromiso de la función hepática. Algunos autores plantean que los pacientes Child C tendrían contraindicación casi absoluta de cirugía (Tabla 2-10).
El período postoperatorio debe ser estrechamente vigilado, ojalá en una unidad de cuidados intermedios como mínimo, procurando mantener adecuadas condiciones hemodinámicas, hemostáticas e hidroelectrolíticas. Se debe controlar la aparición de ascitis y detectar precozmente signos de encefalopatía.
Pacientes con patología hepática crónica no están expuestos a mayor efecto hepatotóxico de drogas anestésicas como los agentes halogenados, los cuales muy excepcionalmente determinan cuadros graves de necrosis hepática.
Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios
Tabla 2-10
Clasificación de Child-Pough para daño hepático crónico.
La complicación más frecuente e indeseada del postoperatorio inmediato es la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), con incidencias reportadas entre 10-30%. Las NVPO son la causa más frecuente de hospitalización no programada en cirugía ambulatoria y han sido reportados como uno de los mayores temores de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía.
En la evaluación preoperatoria es esencial la identificación de los factores de riesgo más conocidos y relacionados con la aparición de NVPO, los que se exponen en la Tabla 2-11. Está demostrado que a mayor cantidad de factores de riesgo presentes, el paciente tendrá mayor probabilidad de presentar NVPO, debiendo elaborar un plan de prevención de esta complicación en base a profilaxis farmacológica con corticoides (dexametasona) y/o antagonistas serotoninérgicos (ondansetrón) endovenosos. El uso rutinario de profilaxis antiemética ha demostrado disminuir significativamente la incidencia, así como también las complicaciones secundarias de NVPO. La dexametasona no tiene efecto como tratamiento de rescate de NVPO, al contrario del ondansetrón.
Por lo tanto, en la evaluación preoperatoria es necesario buscar activamente la presencia de los factores de riesgo de NVPO para estratificar a los pacientes en bajo (0-1 factor), moderado (2-3 factores) o alto riesgo (4-5 factores) de presentar esta complicación, de manera de establecer un plan de prevención de NVPO adecuado al riesgo de cada paciente. Los pacientes con riesgo bajo no necesitan profilaxis antiemética, los con riesgo moderado requieren profilaxis con un solo agente endovenoso (generalmente dexametasona) y los pacientes con riesgo alto necesitan doble profilaxis, combinando dexametasona y ondansentrón endovenosos, muchas veces sumado a una estrategia anestésica con menor riesgo de desarrollo de NVPO, como anestesia regional o anestesia intravenosa total (TIVA), ya que la anestesia general con agentes halogenados y óxido nitroso se ha asociado a mayor riesgo de NVPO. La TIVA se basa en infusión continua de propofol, el cual es un inductor anestésico endovenoso con efecto antiemético.
Tabla 2-11
Factores de riesgo para el desarrollo de náuseas
y vómitos en el período postoperatorio.
Resumen
Cuando un paciente se somete a una cirugía o procedimiento invasivo existe un riesgo perioperatorio determinado por distintos factores, los que pueden derivar del paciente, del tipo de cirugía a realizar y del entorno donde se realiza el procedimiento quirúrgico. Una evaluación preoperatoria oportuna, adecuada y completa permite definir el riesgo perioperatorio del paciente y realizar intervenciones previas a la cirugía para disminuirlo.
El pilar fundamental de la evaluación preoperatoria de un paciente quirúrgico es la evaluación clínica, a través de la historia clínica y el examen físico, los cuales deben ser realizados de forma adecuada. La mayoría de las veces, la evaluación clínica es suficiente para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores del paciente susceptibles de ser modificados durante el período preoperatorio, sin necesidad de recurrir a exámenes complementarios ni interconsultas a especialistas. Los hallazgos encontrados en la evaluación preoperatoria pueden determinar la necesidad de exámenes de laboratorio o imágenes de apoyo y eventuales derivaciones a especialistas para optimizar la funcionalidad del paciente previo a someterse a una cirugía, logrando así disminuir la morbilidad y mortalidad pre, intra y postoperatorias.
La evaluación prequirúrgica puede realizarse el mismo día, el día inmediatamente previo o varios días antes de la cirugía, lo que será determinado por la estratificación de riesgo del paciente. Obviamente, a mayor riesgo, mayor antelación en la realización de la evaluación preoperatoria.
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