Dr. César Casavola^[*]

Uno de los mayores motivos de consulta médica es a causa del sobrepeso u obesidad. Quizás no sea el mismo consultante el que se decide a llevarla a cabo: muchas veces lo hace su familiar más próximo (léase marido, mujer, pareja, padres, hijos) o bien amigos o el propio médico de cabecera.

A menudo, los pacientes no tienen muy en claro cómo encarar su consulta. Pero por supuesto, piensan en resultados rápidos y concretos.

¡Quiero bajar de peso!, refiere alguien…

Yo pregunto: ¿Qué es lo que le molesta…?

Me responde: ¡Es que tengo los brazos muy gordos!

Entonces digo: No todo se soluciona con dieta…

¿De dónde surge el concepto de peso ideal?

El peso ideal es aquel que le permite a la persona tener un adecuado estado de salud y calidad de vida. Está determinado por la constitución corporal, edad y sexo. Incluso existe una fórmula para corroborar que se está saludable o que existen indicios de sobrepeso, obesidad o delgadez, llamada Índice de Masa Corporal (IMC).

El IMC o Índice de Quetelet fue creado por un estadístico belga llamado Adolphe Quetelet y publicado en 1853. Esta medida se obtiene al dividir el peso (en kilogramos) por la altura al cuadrado (en metros).

La fórmula del IMC se expresa de la siguiente manera:

¿A partir de qué valor hablamos de sobrepeso de acuerdo a este índice? El cuadro siguiente servirá de guía para evaluar el peso corporal.

Es claro que el IMC nos aporta una idea acerca de nuestro peso (si es bajo, normal o elevado), pero tiene algunas limitaciones porque en realidad no discrimina entre el tejido magro y la masa grasa del organismo. Por este motivo no es útil para personas muy musculosas –como sucede con algunos deportistas– y tampoco sus resultados son iguales en todos los grupos étnicos. Los médicos coincidimos en que lo que realmente importa no es el peso, sino la cantidad y la distribucion del tejido adiposo del organismo. El problema es que los métodos disponibles para medirlo no eran hasta ahora muy precisos, o no resultaban tan sencillos de consultar como las pesas de la báscula.

Vamos a lo seguro

¿Es necesario conocer esta historia si uno no se dedica a esta especialidad? ¿O más aún, si es paciente? Creo que es muy importante saber cómo ha ido evolucionando el pensamiento médico porque cuando el paciente abre la puerta del consultorio quiere hacerse entender, además de poder preguntarle al médico cuál es su postura con respecto a la prevención de las enfermedades llamadas «no transmisibles», como es el caso de la obesidad.

Es interesante destacar que los médicos que nos diplomamos en la Universidad de Buenos Aires asistimos solo nueve días en toda la carrera a la materia Nutrición. Si bien algunos temas se estudian en el transcurso de la formación, no se lo hace con la profundidad y atención acorde a la problemática mundial que implica hoy en día la obesidad (en la actualidad considerada una epidemia) y las enfermedades que se asocian a ella.

Volviendo al concepto de peso ideal, en el siglo pasado las compañías de seguros norteamericanas, preocupadas por la elevada prima que tenían que pagar a sus clientes, encontraron evidencias de que los pacientes obesos tenían más alta mortalidad. Concretamente, la compañía de seguros de vida Metropolitan Life Insurance, con la guía de quien fuera su vicepresidente, Louis Dublin, estudió las pólizas de seguros de 4.900.000 clientes de 26 compañías en 1940 y posteriormente en 1959, relacionando el IMC con la longevidad. De ahí nació el concepto de «peso ideal», que es el que se relaciona con menor mortalidad y es el mismo que luego fue adoptado por la OMS en 1995.

Más adelante, al concepto de peso ideal se le sumó un nuevo tipo de medición de acuerdo a las contexturas –pequeña, mediana y grande–, obtenida por la división de la talla y el perímetro de muñeca. La forma simplificada se puede conocer con la siguiente prueba: se rodea la muñeca derecha con el pulgar e índice izquierdos y si las yemas de ambos dedos no alcanzan a tocarse, la contextura es grande. En cambio, si se tocan, aquella será mediana, y si se superponen hablaremos entonces de una contextura pequeña.

Distribución de la grasa corporal

Con el correr de los años se introdujo la noción de que la distribución de la grasa se relaciona con riesgos para la salud. Hoy en día sabemos que es importante conocer qué cantidad de masa grasa tenemos, pero también dónde está ubicada, ya que según el lugar donde esta predomine puede generar diferentes problemas.

La grasa corporal presenta importantes variaciones cuantitativas y de distribución según la edad y el sexo. El porcentaje de grasa corporal aumenta con la edad tanto en varones como en mujeres, estabilizándose alrededor del 20/25% en la mujer adulta y del 15/20% en el hombre adulto.

La ubicación de masa grasa se establece fundamentalmente a nivel periférico en la mujer joven, especialmente en el área de las nalgas y de los muslos («cuerpo de pera» o distribución ginoide). En el hombre, la grasa tiende a distribuirse uniformemente, aunque con la edad aumenta en la región abdominal.

En la menopausia, a través de la influencia de los cambios hormonales, se modifica la distribución de la grasa en la mujer, lo que se traduce en un aumento de volumen en la zona abdominal a nivel de la cintura alta. En ambos sexos, la distribución grasa en forma de «manzana» (o distribución androide) puede generar distintas enfermedades.

En suma, la edad hace que generemos más grasa y a su vez esta se acumula en la zona abdominal, lo cual se relaciona inevitablemente con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Cómo medir la distribución
 de la grasa corporal

Con respecto a este punto, la OMS tuvo un consenso en 2005 y también la Federación Internacional de Diabetes (IDF), estableciendo los siguientes parámetros:

¿Cómo se obtienen estos valores? Midiendo el perímetro abdominal a nivel de la cintura, pues a mayor perímetro abdominal, la distribución es de tipo androide, lo cual aumenta el riesgo de contraer alguna de las enfermedades mencionadas anteriormente. Existen distintos valores de perímetros de cintura de acuerdo a los grupos étnicos; los valores de la tabla corresponden a los europeos. También existe otro índice llamado cintura-cadera, cuya división no debe superar los 0,80 cm en mujeres y 0,95 cm en hombres.

Los datos de perímetro de cintura son asimismo utilizados para realizar el diagnóstico del llamado síndrome metabólico. Este se caracteriza por la presencia de mediciones aumentadas de colesterol total, disminución del colesterol HDL (bueno), aumento de azúcar en sangre (glucemia) e hipertensión arterial (presión alta). Por lo tanto, los valores más altos de la medición de cintura se asocian con los riesgos de presentar diabetes o enfermedad cardiovascular.

Hasta aquí tenemos una buena parte de la consulta en la que el médico debe dedicarse a relacionar el peso, IMC, cintura, cadera con los datos que pueda aportar el paciente, sus antecedentes personales, los factores de riesgo que mencionamos, sus hábitos y también sus análisis de laboratorio. Pero no nos deberíamos quedar solamente con estos datos, hay más para hacer. Como referí en el diálogo inicial, la consideración del IMC no alcanza en todos los casos.

¿Qué nos puede ayudar? El estudio de la composición corporal y el conocimiento de los componentes del cuerpo pueden ayudar a dar consejos y a tomar decisiones. ¿Por qué? Porque si bien medir el cuerpo no es tarea fácil, actualmente contamos con equipos que nos ayudan en la tarea. Importa saber que si en el consultorio medimos el cuerpo como un todo (usando el IMC), también podemos medir algunos de sus componentes.

¿Cómo está constituido el cuerpo?

Nuestro cuerpo contiene principalmente agua: más de un 50% del peso corporal es líquido, distribuido dentro de las células y fuera de ellas. Tiene células de grasa (en las cuales casi no hay agua) y células de órganos y masa muscular en donde hay un 73% de agua.

Existen técnicas y/o dispositivos para estudiar la composición corporal: por ejemplo, el Sistema ISAK o técnica antropométrica (antropometría = medir el cuerpo), desarrollada en 1925 y reevaluada en los años ‘80; es un método muy útil para los atletas de elite, combina 47 mediciones de perímetros, pliegues corporales, segmentos para informar sobre el ideal deportivo (se compara el estudio individual con bases de datos deportivas) y por supuesto, sobre componente graso, componente magro (básicamente masa muscular), órganos, masa esquelética y residual (piel). No es un método tan útil en personas con sobrepeso y menos aún en obesos.

Otros métodos son la tomografía computada o densitometría ósea, pero son mucho más costosos y se utilizan para diagnósticos específicos.

En el hospital donde trabajo, hace años que utilizamos el método de bioimpedancia multifrecuencia. Si bien tiene un título bastante difícil de pronunciar, es en resumidas cuentas un sistema que nos permite medir y comparar con una base de datos muy amplia (cerca de 200.000 pacientes) la masa grasa y la masa magra; dentro de esta última, podemos diferenciar a la masa celular, que en un 95% se trata de la masa muscular. Es un estudio incruento y rápido. Para lograr resultados fiables la persona tiene que estar bien preparada, esto es, con un breve ayuno y sin haber realizado ejercicios físicos el día del estudio. De esta manera se está en condiciones para comparar resultados.

Como mencionamos más arriba, la grasa corporal normal en el hombre es del 20% y en la mujer del 25%. Hay pacientes que tienen IMC normal, pero con aumento de masa grasa y menor masa muscular a causa del sedentarismo. Otros pacientes, en cambio, tienen aumento del IMC pero con mayor masa muscular, como sucede por ejemplo con los fisicoculturistas. Por ende, es importante conocer la composición corporal para indicar el tipo de tratamiento.

Contorno corporal

Cuando alguien quiere bajar de peso tiene que pensar que el descenso no es localizado; es decir, no siempre es posible reducir algunas partes del cuerpo con tratamiento médico. En ciertos casos deben utilizarse tratamientos estéticos localizados, porque hay células grasas que no responden a estímulos generales de dieta o ejercicio. En estos días existen más opciones en cuanto a diversos tipos de tratamiento localizado.

Parte de nuestra experiencia es haber organizado un equipo multidisciplinario con el Servicio de Dermoestética del Hospital. En este esquema de trabajo hacemos un primer estudio clínico, como es habitual en la consulta nutricional; luego un estudio de la composición corporal y del gasto calórico (calorimetría indirecta) para finalmente decidir el momento en que al paciente le convendría recurrir a diferentes técnicas estéticas, como por ejemplo la cirugía plástica. Este sistema que reúne tres especialidades (Nutrición, Dermatología, Cirugía Plástica) es muy beneficioso para aquellos que a menudo se encuentran perdidos tras haber recorrido varios consultorios en busca de soluciones.

Finalmente, una reflexión: veo a diario un gran componente de ansiedad en torno a estas consultas. Muchas veces la falta de autoestima es reemplazada por la oferta de técnicas estéticas salvadoras u otras promesas. La consulta tiene que ser meditada, las propuestas también, porque todavía da resultado consultar con la almohada…