Figura 1. Resumen de las primeras etapas de la identificación de la forma fonológica de las palabras.
Capítulo I
Gerardo Aguado
El estudio de los trastornos del lenguaje exige antes que nada su clasificación. Una clasificación es la primera respuesta técnica a la pregunta de cualquiera que oiga a una persona aquejada de una limitación o alteración del lenguaje: “¿qué le pasa?, ¿por qué habla así?”
La clasificación puede llevarse a cabo a partir de la descripción más o menos pormenorizada de las conductas lingüísticas de las personas que presentan trastornos. Pero una clasificación así no es puramente fenomenológica, ya que implica la adopción de una serie de presupuestos relativos al desarrollo típico, a una diferenciación de ciertas dimensiones en el lenguaje (gramática, léxico, etc.), a grados de intensidad del trastorno (atribuciones fuertemente subjetivas: grave, moderado, etc.) y a la modalidad de la conducta lingüística (comprensión y expresión). En general, estas asunciones representan los pivotes sobre los que se sostiene la mayor parte de las clasificaciones de los trastornos del lenguaje, y, por otro lado, son en alguna medida ineludibles.
Sin embargo, a partir de los conocimientos disponibles actualmente sobre los procesos psicológicos y neurobiológicos responsables del lenguaje, se pueden plantear unas bases diferentes para la clasificación de los trastornos del lenguaje. Estas bases son las señaladas en el modelo neuropsicolingüístico de Chevrie-Muller (Narbona y Chevrie-Muller, 2001, cap. 5).
Una primera distinción debe basarse en el momento en que aparece el trastorno. Distinguir entre trastornos congénitos y trastornos adquiridos es muy útil, y además es fundamental para tratar de explicar su origen y para establecer objetivos y estrategias de intervención.
En algunas formas de alteración del habla y del lenguaje esta distinción es clara. De este modo, las afasias son evidentemente trastornos adquiridos que siguen a un daño cerebral con pérdida de funciones que ya se habían adquirido. Las disglosias son trastornos de habla congénitos por malformaciones de los órganos de la articulación en la etapa intrauterina. Sin embargo, no siempre es fácil establecer esta distinción. La ausencia de evidencias de la correlación de las formas “específicas” o evolutivas de algunos trastornos (por ejemplo, el trastorno específico del lenguaje) con una disfunción neurológica determinada no significa que estas correlaciones no existan. Simplemente se desconocen actualmente. Por tanto, si esta relación de los trastornos de lenguaje con alguna forma de disfunción neurológica evidentemente existe, ¿cómo saber si el trastorno es congénito o adquirido?
El mejor criterio para establecer esta distinción también en estas formas de alterarse el lenguaje es el estado de éste entre los 12 y los 24 meses. De este modo, un retraso en la adquisición del lenguaje en esa etapa (primeras comunicaciones lingüísticas e inicio de la sintaxis) que ha persistido en el tiempo hasta el momento en que se solicita la intervención de un profesional se puede considerar un trastorno congénito. En cambio, un desarrollo normal en esa etapa seguido de eventuales regresiones (muy improbables, en cualquier caso), alteraciones del ritmo de desarrollo del lenguaje, pérdida sensible de aspectos parciales o de todo el lenguaje consecuente a enfermedades progresivas o traumáticas, o a deterioro sensorial, serían trastornos adquiridos.
Otras distinciones de los trastornos del lenguaje y del habla están basadas, siguiendo el modelo de Chevrie-Muller, en los niveles cuyos procesos psicolingüísticos característicos están limitados en alguna medida y originan por ello otra alteración del habla o del lenguaje. Estos niveles se corresponden grosso modo con las distintas áreas de la corteza cerebral implicadas en el lenguaje.
En este capítulo nos centraremos en los trastornos del lenguaje de origen congénito y analizaremos los diferentes niveles de afectación. El primer nivel incluye los procesos neurológicosresponsables de la recepción de la señal verbal, en la vertiente receptiva, y de la implementación del programa motor, en la vertiente productiva. Los déficits en este nivel dan lugar a las hipoacusias y a las disartrias, respectivamente. Más acá de la implementación del programa motor nos podemos encontrar las malformaciones de alguno de los órganos de la articulación (labios, paladar, lengua, etc.), cuya consecuencia son las disglosias, aunque aquí sólo nos centraremos en las alteraciones primarias del lenguaje.
El segundo nivel está constituido por los procesos gnósicos y práxicos. Por medio de los procesos gnósicos se identifican, en la vertiente receptiva, los sonidos del lenguaje, los patrones espectrales, los conjuntos de rasgos fonéticos que forman los sonidos, y por medio de los procesos práxicos, en la vertiente productiva, se lleva a cabo el montaje de las piezas fonéticas, a partir de la plantilla fonológica (tercer nivel), y se seleccionan los parámetros de presión de los órganos de la articulación y de espiración para implementar el programa motor del habla.
El tercer nivel es complejo e incluye cinco subniveles: reconocimiento y programación fonológicos; identificación y programación de la estructura sintáctica; identificación y selección de las piezas léxicas; comprensión y producción literales, construcción y recuperación de significados globales a partir del proceso inferencial, y, finalmente, los ajustes al contexto de la interacción (interlocutores, reales o supuestos, con sus roles, estados emocionales, expectativas, etc., contenido semántico trasmitido en la interacción en curso, convenciones sociales, etc.).
Este capítulo tratará de estos dos niveles. Buena parte de los trastornos de habla y lenguaje de origen congénito recogidos en este capítulo constituyen el llamado trastorno específico del lenguaje (TEL): agnosia auditiva verbal, trastorno de programación fonológica, trastorno fonológico-sintáctico, trastorno léxico-sintáctico y trastorno semántico-pragmático. Aunque también la dispraxia verbal ha sido tradicionalmente parte de este espectro, actualmente se la considera un trastorno con características propias relacionadas con dificultades motrices. La agnosia auditiva verbal, por otra parte, también plantea dudas por lo que respecta a su consideración como trastorno congénito por su relación, en gran parte de los casos, con alteraciones neurológicas evidenciables.
Una vez recibida la señal verbal, el oyente pone en marcha una serie de operaciones automáticas que van a derivar en el reconocimiento de los segmentos más pequeños del habla: los fonemas. En las personas con agnosia auditiva verbal (AAV) estas operaciones se ven significativamente entorpecidas, dando por resultado una limitación severa de la comprensión.
La comprensión del lenguaje oral está severamente afectada o no existe ninguna comprensión. Sin embargo, la comprensión de gestos es normal. De hecho, los niños con AAV se esfuerzan mucho para comunicarse, para dar a conocer sus intereses, de forma visuomanual (Rapen, 1996 y 2001).
La expresión está ausente o limitada a unas pocas palabras que se pronuncian con gran esfuerzo, porque la articulación está gravemente afectada.
En muchas ocasionas se ha comprobado que estas graves dificultades de comprensión aparecen después de un desarrollo normal durante un tiempo (Bishop, 1997).
Probablemente se trate entonces del síndrome de Landau-Kleffner o de afasia-epilepsia, en el que la AAV se acompañará de alteraciones en la actividad eléctrica cerebral de las áreas de recepción del lenguaje (lóbulo temporal). Ha sido precisamente como parte de este síndrome el modo como más frecuentemente ha sido descrito este trastorno.
Este trastorno se explica por una limitación en los procesos que transforman los sonidos de que consta el habla real en representaciones (fonemas). Es conveniente, para entender bien cómo y dónde se produce esa limitación, conocer dichos procesos.
| Primeros procesos: de la recepción de la señal a los fonemas Tras la recepción de la señal, las estructuras anatómicas y neurales del oído realizan una descodificación preliminar. Se trata, en cierta forma, de una especie de filtrado con el que se reduce la varianza de la señal (los sonidos varían si se emplea voz susurrada, voz grave o aguda; el fonema /n/ tiene distinto punto de articulación en la palabra “antes” que en la palabra “anca”, etc.). El análisis auditivo central comprime la gran cantidad de información que llega al oído y le da una forma susceptible de ser almacenada en la memoria de corto plazo. Los sonidos se van convirtiendo en formas invariantes cada vez más abstractas. El análisis acústico-fonético es ya propiamente psicolingüístico. Su función es identificar los segmentos o fonemas del habla. Esta labor es llevada a cabo relacionando las propiedades físicas del sonido despojadas de varianza no significativa (claves acústicas) con los rasgos fonéticos que componen los fonemas. Por último, el análisis fonológico tiene la función de construir representaciones abstractas de los sonidos, discretos y perceptivamente constantes, conseguidos en el análisis anterior. Un fonema ya no es un sonido, sino la representación mental de un sonido. Esa representación mental es el prototipo a que se reduce la serie de sonidos (alófonos) que no poseen un valor distintivo. Por ejemplo, la /n/ de “antes” y la /n/ de “anca” son producidas obstruyendo la salida del aire por la boca en dos puntos diferentes. Sin embargo, no son dos fonemas distintos. Utilizar una u otra /n/ no cambia el significado de una palabra. La /s/ de “sapo” es sorda, al contrario que la de “rasgo”, que es sonora. Pero tampoco son dos fonemas distintos en castellano. En cambio, en catalán y en francés sí serían distintos. |
Figura 1. Resumen de las primeras etapas de la identificación de la forma fonológica de las palabras.
De acuerdo con la figura 1, un niño con AAV tendrá alterados o limitados los procesos que permiten la segmentación progresiva de la señal. El tipo de línea que rodea los distintos procesos pretende indicar la intensidad más probable con la que está afectado en cada uno de ellos. Cuanto más abajo se encuentre la afectación, más modalidades de estímulos auditivos se verán comprometidas; cuanto más alto esté el proceso afectado, más específica será la limitación en la formación de la representación de la señal verbal. Desde un punto de vista conexionista, los segmentos más veces repetidos serían nodos que recibirían gran cantidad de activación y llegarían a constituir una parte de la red total de la recepción del lenguaje que representaría una palabra o una secuencia y que se activaría a partir de las primeras etapas.
En un niño con AAV estos procesos están alterados, de modo que no puede identificar regularidades en las secuencias de sonidos que le llegan, y, por tanto, no es capaz de formar prototipos de esos sonidos. Para él todos los sonidos son diferentes, no puede reducir su varianza. Las dos /n/ de “anca” y “antes” son dos sonidos diferentes sin que pueda llegar a identificarlos como un solo fonema.
En esta situación el niño con AAV no logra entender prácticamente nada. Para él el lenguaje es un galimatías de sonidos indescifrable (sordera verbal). Y, como el niño con AAV no puede acceder siquiera a las unidades mínimas, no tiene la posibilidad de formar representaciones de las palabras, por lo que no formará un léxico mínimo, y, lógicamente no podrá recuperarlo. Esta ausencia de representaciones fonológicas de las palabras explica su gran dificultad para articular: no posee un modelo mental que guíe los movimientos de sus órganos articulatorios.
Muy probablemente, la AAV, aun cuando no se acompañe de episodios epilépticos, tenga su origen último en una disfunción del lóbulo temporal, que, además, es la parte del cerebro menos resistente a la excitabilidad epiléptica.
La DV es un trastorno de difícil delimitación, por un lado, respecto a los trastornos fonológicos, y por otro, respecto a los trastornos de articulación que siguen a la incoordinación y a las dificultades de origen muscular (trastornos disártricos). A menudo se confunde con el trastorno inconsistente, una de las categorías del trastorno de programación fonológica. Hay autores que, además de poner de manifiesto la dificultad de un diagnóstico preciso, ponen el acento en la programación motora del habla (Shriberg, Aram y Kwiatkowski, 1997). La DV incluso se diagnostica a posteriori; cuando los sistemas de intervención han fracasado, se empieza a sospechar la existencia de una dispraxia (o apraxia evolutiva del habla, según estos autores).
Otros, en cambio, (Thoonen, Maassen, Gabreëls, Schreuder y de Swart, 1997) encuentran que los niños con DV muestran los errores típicos de los niños normales más pequeños, lo que hace difícil distinguir DV de los trastornos de programación fonológica.
Pese a lo dicho en el punto anterior, es posible definir la DV con una relativa precisión y, de esa forma, no caer en errores fatales al programar las estrategias de intervención.
Intentar un tratamiento de un niño con DV haciendo hincapié en la eliminación de Reglas de simplificación o en un trabajo intenso de percepción para fijar las representaciones correctas de las palabras (como se haría en el trastorno inconsistente de la programación fonológica) sería muy poco eficaz o incluso podría no tener ningún efecto. Por eso es importante aprender a distinguir este trastorno de aquellos con los que puede confundirse más fácilmente.
Ozanne (1995), en un trabajo muy clarificador, establece unas bases firmes para un diagnóstico correcto de la dispraxia, a partir de una investigación con 100 niños de 3 años a 5 años y medio con TEL examinados a lo largo de 6 meses. Los niños debían realizar tareas que estaban relacionadas con seis conductas consideradas como las que mejor podían establecer el diagnóstico de DV. Dichas conductas son:
Lo que se puso de manifiesto tras este examen fue que existe continuidad en el déficit de programación motora: entre los niños que exhibían ninguna o una de esas conductas (el 55%) y los que exhibían 2 o 3 (el 2%) el aumento era progresivo. No se encontró que unas conductas determinadas discriminaran bien entre casos leves y graves. Por otra parte, niños no diagnosticados como dispráxicos podían mostrar bajos resultados en tareas tan características como la diadococinesia verbal.
La autora, por medio de un análisis de conglomerados, obtuvo un dendrograma en el que se constataban con claridad la existencia de trastornos en las tres fases que se suceden desde la programación fonológica hasta la ejecución del programa motor (no afectado en la DV, y cuya alteración sería el núcleo de la disartria).
En la primera etapa de la producción del habla, dentro del nivel práxico, el hablante debería seleccionar los fonemas y secuenciarlos para producir un plan fonológico de la palabra. Pues bien, los niños con déficit en esta etapa no construyen esta plantilla o la construyen de una forma poco específica o incorrecta debido a la excesiva cantidad de fonemas a secuenciar (errores fonotácticos, metátesis), o bien tienen dificultades para acceder a ella (problemas de recuperación de palabras). Se trataría de un trastorno inconsistente.
En la segunda etapa, el niño, una vez hecho el plan fonológico, debe montar el programa fonético; es decir, traducir el programa lingüístico a un programa motor. Los sujetos con déficit en esta etapa no llevan a cabo este montaje o lo hacen de una manera incorrecta o poco especificada. De ahí sus conductas vacilantes, las omisiones y sustituciones (el programa fonético se incorrecto). Una consecuencia importante de este déficit es la dificultad para pasar de un programa fonético a otro durante la intervención.
En la tercera etapa, antes de la ejecución motriz, el hablante debe llevar a cabo el programa fonético elegido. Los niños con trastorno en esta etapa eligen unos parámetros incorrectos de coordinación temporal y de fuerza muscular. Es como si no pudieran coordinar todos los parámetros a la vez: frecuencia del sonido, movimientos de los órganos articulatorios y de las cavidades de resonancia.
El carácter de congénito de este trastorno se basa en la evidencia de unas características evolutivas que señalarían el origen de la DV bastante antes de la aparición de las primeras palabras (Highman, Hennessey, Sherwood y Leitão, 2008).
Figura 2. Últimas etapas de la producción del lenguaje (basada en los datos y propuestas de Ozanne, 1995).
TPF: trastorno de programación fonológica. DDK: diadococinesias. DV: dispraxia verbal.
Se trata de etapas difícilmente separables; sin embargo, la sucesión de procesos sería aproximadamente como la descrita. Es interesante observar que cuanto más bajos (más cerca de la ejecución motora del habla) están los procesos, menos carácter psicolingüístico tienen. Esta figura es aplicable también al trastorno de programación fonológica (TPF) del que se hablará más adelante.
Sin embargo, como ya se ha señalado más arriba, actualmente hay una clara tendencia a considerar la DV como una categoría nosológica aparte, y no como una forma clínica del trastorno específico del lenguaje (TEL) como se venía haciendo desde la adopción de la clasificación de Rapen y Allen (1987) para dar cuenta de la diversidad del TEL. Por ejemplo, la clasificación de Conti-Ramsden (2000) no la incluye. La razón es la implicación de la motricidad orofacial que no sería compatible con los criterios para el diagnóstico del TEL (ver Leonard, 1998, y Aguado, 1999). Además, esta postura respecto a la DV viene respaldada por los resultados de investigaciones que han tratado de construir una tipología de las formas del TEL a partir de baterías exhaustivas de tests. Entre las formas que emergen de los análisis factoriales o de conglomerados no se encuentra la DV (ver Crespo-Eguílaz y Narbona, 2006, van Weenderburg, Verhoeven y van Balkom, 2006, y Korkman y Häkkinen-Rihu, 1994). En esta última, se encuentra un tipo al que las autoras llamanespecífico dispráxicoque, sin embargo, no se refiere a lo que se llama DV, sino a dificultades fonológicas específicas en la producción del habla y la articulación, sin compromiso de la comprensión, es decir, el trastorno de programación fonológica.
El TA es una alteración específica de uno o varios sonidos (distorsión, sustitución, omisión) constante, y con ausencia de influencias en y de otros fonemas adyacentes o cercanos.
El TA más frecuente en las lenguas del Estado español es el de /r/, que suele ir acompañado del de /ɾ/, aunque el segundo tiene lugar con menor frecuencia. En otras lenguas, el TA más frecuente puede ser el de /ʒ/ (de joli) en francés, o la oposición /s/-/∫/ en inglés. Otros TA frecuentes en nuestra lengua son los de /s/ y /θ/, que se sustituyen uno por otro. La sustitución recíproca del contraste /ɾ/-/ð/ puede aparecer también con relativa frecuencia. Es raro encontrar TA en los demás sonidos si no están asociados a otros trastornos como la discapacidad intelectual, etc.
En cada lengua coexisten variantes alófonas de algunos sonidos que no se consideran TA. Por ejemplo, la mayoría de los hispanohablantes no pronuncia el sonido fricativo interdental /θ/, sino que lo sustituyen por /s/; el sonido aproximante lateral palatal /λ/ ya es escaso entre casi todos los hispanohablantes y ha sido sustituido por el sonido aproximante palatal /ʝ/, y en el rioplatense es sustituido por el sonido africado postalveolar /ʒ/, más tradicional y más común entre las personas mayores, o por el sonido fricativo alveolar-postalveolar /∫/, entre los más jóvenes.
Al trastorno de articulación se lo ha considerado un trastorno leve puramente de producción. Sin embargo, resulta difícil explicar cómo es un trastorno sólo de la producción (Leonard, 2009). Si no hay dificultades de imitación ni de los movimientos del habla, ¿cómo se experimenta una dificultad para producir un sonido?
Aguado, Cuetos, Domezáin y Pascual (2006) encontraron que, en la tarea de repetición de pseudopalabras, los niños con TA no se comportan de manera similar a los que tienen un desarrollo típico del habla. De hecho, los niños con TA forman un subconjunto homogéneo diferente de los grupos de niños con TEL y con desarrollo típico en la repetición de las pseudopalabras más largas.
No parece haber razones para esgrimir explicaciones basadas en las praxias orolinguofaciales sin especificar cuáles de ellas están alteradas y cuáles se relacionan con las omisiones, distorsiones o sustituciones que afectan a sonidos concretos.
No parece ser sólo una dificultad de producción. Los niños con TA muestran claros signos de tener dificultades para formar representaciones fonológicas. Es decir, los niños con TA muestran unos problemas parecidos a los encontrados en el TEL cuando la información a procesar es larga, aunque en menor medida. Y no son de articulación, puesto que sus errores articulatorios persistentes no se han tenido en cuenta en la contabilización de aciertos en el trabajo señalado más arriba.
Si se considera el tipo de errores que cometen los niños con TA en la tarea de repetición de pseudopalabras en relación con el grupo con desarrollo típico (Aguado et. al., 2006) se observa que significativamente omiten, sustituyen y añaden más fonemas y producen más inversiones y asimilaciones. Así pues, no parece que el TA sea sólo, como su denominación indica, un trastorno de articulación. En estos niños se dan dificultades relacionadas con la actividad codificadora y la retención de la representación fonológica en la memoria de trabajo. Ésta es la razón por la que tradicionalmente este trastorno, conocido como dislalia funcional, se ha considerado consecuencia de “problemas de comprensión auditiva” que hacen que el niño “analice o integre mal los fonemas correctos que oye” (Perelló, Ponces y Tresserra, 1981).
En esta categoría nosológica se incluyen todos los procesos simplificados empleados por los niños en la dimensión fonológica. Esta conducta lingüística es uno de los síntomas más evidentes cuando tratamos a un niño con dificultades de lenguaje. Esta categoría es la misma que tradicionalmente se ha llamado “retraso de habla”, y que en el DSM-5 está dentro de la categoría speech sound disorders, separada del TEL (para más información, ver Aguado, 2013).
Bosch (versión reciente de 2004) identificó los procesos de simplificación más usuales en niños de habla castellana de 3 a 7 años y los dividió en sistémicos (procesos de sustitución sobre todo) y estructurales (procesos que simplifican la estructura de la sílaba y de las palabras: omisiones, alteraciones de la secuencia y asimilaciones).
En cualquier caso, lo que se observa en muchos de estos procesos es que siguen unas determinadas reglas.
Por ejemplo, organizamos 9 consonantes según su punto de articulación (sentido vertical: labiales o labiodentales, dentales y velares) y el modo de articulación (sentido horizontal: oclusivas sordas, oclusivas sonoras y fricativas): Se puede esperar una sustitución de /f/ por /p/, de /θ/ por /t/ o de /k/ por /t/, pero no una de /x/ por /p/ o una de /g/ por /f/. Es decir, las sustituciones van sólo en dos sentidos, de abajo a arriba y de derecha a izquierda, respetando las filas y las columnas. |
En secuencias de sonidos más largas también se constatan reglas: reducciones (el grupo consonántico /pl/ se reduciría a /p/ y no a /l/), asimilaciones (habría asimilaciones más probables que otras: [príncipe] pasaría a [pínfepe], y [marinero] a [maninero] pero no a [marirero]).
Estas mismas reglas son las que se encuentran en las primeras etapas del desarrollo normal del lenguaje. Esta es la razón por la que el TPF se podría identificar con un retraso de habla.
Sin embargo, en los niños afectados por este trastorno se encuentran a veces formas lingüísticas que no siguen estas reglas de simplificación evolutiva. En español se dispone de relaciones de procesos retrasados (como la de Bosch, 2004, o la de Álvarez y Graciano, 2009) pero no se conoce la existencia de estudios rigurosos acerca de los procesos desviados observados en niños con trastornos fonológicos.
Dodd (1995), en un interesante estudio sobre el desarrollo fonológico típico y los trastornos del habla en niños de habla inglesa, identificó cuatro formas de alterarse la dimensión fonológica: trastorno de articulación, adquisición fonológica retrasada, trastorno desviado consistente y trastorno inconsistente. Son el segundo y el tercer tipo de trastorno los que se observan, en muchos casos coexistiendo, en el TPF. El cuarto forma parte de la dispraxia verbal, aunque puede darse de manera independiente.
En la adquisición fonológica retrasada todos los procesos que se pueden observar están presentes en el desarrollo típico del lenguaje. El sistema fonológico del niño continúa cambiando espontáneamente y puede que exista coocurrencia de procesos correspondientes a varios momentos evolutivos. A partir de los 5 años, uno o varios de estos procesos tienden a “congelarse” y a no cambiar ya espontáneamente.
El trastorno desviado consistente se caracterizaría por la utilización de una o varias reglas de simplificación desviadas, pero éstas no sufren variación aunque el contexto lingüístico cambie (por ejemplo, a partir de las 3 sílabas, el niño pronuncia sólo las vocales de las palabras). Todos los procesos, pues, pueden ser descritos en función de una o varias reglas. Estas reglas pueden coexistir con alguna regla retrasada apropiada o no a su edad. Déficit de conciencia fonológica.
El TPF puede darse con el repertorio fonético completo. Es frecuente constatar que el niño con TPF produce perfectamente un sonido en una secuencia y en otra no, porque la dificultad está en la organización de los sonidos, que depende del contexto fonológico de las secuencias que se estén emitiendo, y no de la dificultad de articulación de esos sonidos.
| Muestra de habla de una niña de 5 años y medio describiendo unas imágenes. La simplificación es masiva, hasta la casi total ininteligibilidad. En las tareas de repetición de sílabas directas con los sonidos consonánticos más primitivos (ontogenéticamente hablando), la niña responde bastante bien. Pero en su lenguaje espontáneo se constata lo que sigue. Se han traducido las palabras y enunciados que se han logrado entender por el contexto y se han puesto entre paréntesis. Las demás palabras y enunciados no se lograron comprender. También van entre paréntesis el contexto conversacional o breves descripciones de las imágenes y de las acciones de la niña. Las separaciones se basan en la entonación de la niña y, sin duda, en ciertas intuiciones del que transcribe, probablemente infundadas. Tote (torre), ojo (rojo), toshe (coche), papato (zapatos), tiyo (libro), tono-té (no sé). No. Éte-etó-até-taño (respuesta con aspecto entonativo de oración a “¿de qué forma son esas galletas? De estrella…”). Éte tatia, teso (queso), setie (leche), titi (crispis), vevo (huevos). Éte-te te-ti-tató a-tono-pipa (respuesta a “¿qué están haciendo?”; la imagen muestra a un papá fregando los platos y dos niños ayudándole, uno llevando los platos sucios a la fregadera y otro secando los ya fregados por el papá. Cuando la niña dice esto señala un gato que hay en la imagen de la cocina). O-mato tono-tote tipa (respuesta a “¿qué le ha pasado?” a un coche accidentado que está en el taller). Ti-ta-te te-te-yeta (mientras dice esto repasa con el dedo una “carretera” que un niño ha hecho con un rastrillito en la arena; parece que el último fragmento es la palabra “carretera”). Toto pupa éta (todo pupa ésta = tiene pupa por todos lados; señala una niña llena de vendajes que está jugando con otros niños a “médicos y enfermeras”). |
Las explicaciones que vienen a continuación son, en gran medida, aplicables al TPF y al trastorno fonológico-sintáctico (TFS), que juntos suponen el 58,2% del TEL a los 7 años, y el 66,7% a los 8 (en Williams, Botting y Boucher, 2008).
En el niño con TPF no se observan dificultades motrices que entorpezcan significativamente la articulación de los sonidos. De hecho, su producción mejora ostensiblemente en tareas de repetición, algo que no sucede en las personas con DV.
En el TPF están limitados los procesos responsables de la formación de la plantilla fonológica, que en etapas posteriores serán transformadas en un ensamblaje de piezas fonéticas para su realización motora (ver DV). Pero puesto que no se dan dificultades motrices, la razón fundamental por la que se produce el TPF se encuentra en la fase receptiva. La producción de la secuencia fonética está determinada por la formación de un sistema fonológico correcto, y éste se halla determinado a su vez por la extracción de unidades cada vez más pequeñas del flujo hablado que el niño percibe en su entorno, y por la posterior actividad psicológica de construir representaciones fonológicas de las unidades con significado que constituyen el habla.
Estas representaciones son estructuras abstractas compuestas por los prototipos de los sonidos (fonemas) de un habla concreta, que se activan (pasan a la memoria de trabajo) cuando su forma realizada en sonidos es percibida, ya sea a partir de la activación del significado, ya sea por sensaciones estereognósicas o visuales, etc. También son las formas que el hablante recupera de la memoria a largo plazo para formar el plan fonológico lo que permitirá llevar a cabo el programa fonético. Es en esta fase de la producción en la que se activan las reglas de simplificación fonológica que van a propiciar una construcción limitada de esa plantilla fonológica.
| En el caso de la producción, la codificación silábica es anterior a la fonológica y está asociada al establecimiento de la estructura rítmica de la palabra: la sílaba tiene un papel esencial en la organización perceptiva del habla (es la unidad rítmica) y en el acceso a las representaciones de las palabras en la comprensión del lenguaje. Por tanto, es explicable que un niño con TPF sea capaz de representarse la forma de las palabras en secuencias de sílabas y, sin embargo, tenga grandes dificultades para llegar al análisis último en fonemas. Así pues, una dificultad en la codificación silábica sería, en teoría, más grave que la de codificación fonológica por tratarse de una etapa anterior. |
Actualmente se considera que las dificultades para formar representaciones fonológicas correctas tienen su origen en la limitación de los procesos de bajo nivel. Estos procesos son los que se activan en las primeras fases tras la recepción de la señal. No se van a considerar otras explicaciones procedentes de perspectivas psicológicas modularistas y afines por su escaso respaldo experimental.
Una de las que más llamaron la atención en la segunda mitad de los 90 fue la propuesta de Tallal y su equipo, sobre la que llevaban trabajando desde 1973 (para una revisión breve y relativamente actual, ver Tallal, 2000). Estos investigadores encontraron que el TEL es consecuencia de las dificultades en la discriminación de los intervalos interestimulares (intervalos entre los sonidos dentro de una sílaba), de las dificultades derivadas de la longitud de la secuencia de sonidos y de la duración de dichos sonidos.
Para probarlo diseñaron un test (ART, Auditory Repetition Test), en el que presentaban secuencias constituidas por dos sonidos complejos (de 100 y 305 Hz) en el que se manejaban las tres variables señaladas: longitud, intervalo y duración. También hicieron esta prueba con sonidos del lenguaje (consonante-consonante, consonante-vocal y vocal-vocal). Los niños con TEL mostraban dificultades al discriminar e identificar los sonidos cuanto más larga era la secuencia, cuanto menos duraba el intervalo entre sonidos y cuanto menos duraban éstos.
Por tanto, el origen del TEL se encontraba en una limitación de los procesos responsables de identificar los segmentos del habla más breves, menores que la sílaba. Se trataba pues de un problema intrasilábico, y no intersilábico. Si esto es así, estos niños no logran formar una representación precisa y completa de los fonemas que constituyen las palabras. En consecuencia, cuando estos niños recuperan y activan las palabras así almacenadas, lo que producen es una forma incompleta, sometida a las reglas evolutivas de simplificación.
La explicación basada en las investigaciones de Tallal y su equipo está recibiendo abundantes críticas bien fundadas: escasa fiabilidad del método empleado, dudas en relación con la estrategia de intervención consecuente a dicha explicación (FastForWord), etc. Sin embargo, la dirección de esta explicación estaría en consonancia con la que concentra actualmente mayor consenso en la comunidad científica y la que más base experimental posee: la limitación de procesamiento, que se describirá en la siguiente sección.
Este trastorno es el más frecuente entre los niños con TEL. Se trata de una alteración significativa de la forma del lenguaje (fonología y sintaxis), manteniéndose indemne el uso, y estando afectada en mayor o menor grado la comprensión.
Habla poco fluente con abundantes episodios de disprogramación fonológica, llegando a varios grados de ininteligibilidad, tal como sucede en el TPF. También la programación sintáctica está significativamente alterada: omisión de elementos cohesivos, marcas morfológicas (especialmente las verbales) inadecuadas al contenido semántico de la frase... hasta dar la impresión de que pocas oraciones están terminadas y resulta difícil encontrar sus límites.
| Narración de un niño de 5 años y medio con TFS a partir de láminas del cuento Blancanieves. La entonación es la propia de los cuentos: exagerada y muy informativa. Es evidente la presencia de procesos de simplificación fonológica junto a formas desviadas consistentes e incluso a formas inconsistentes (la misma palabra se pronuncia de distinta manera). Faltan elementos de cohesión en el discurso. La organización morfosintáctica es deficiente: frases truncadas, posición extraña de los componentes de las oraciones… Me-ma-sano ver... Blancanie(v)es estaba vuelendo... con un pájaro y la maestra estaba dicendo em-epejo... y se va... e... ¡te-va-tra-saior! Y dició... Espejito’spejito, y dicía: No-co-ñe-no-no-co va venir. Si te vayas una casa, tes... ti... ¡Corre, mánchate! Y... y... y tem-manitos estaban con él Blancanieles... y se ha mueto poque’staba: ¡Ay! No me encuento bien y me comí la manzana. Y se ha mueto de vedá. Y ha dad’un besito, y están contentos. Y ya’stá. |
Se trata de un déficit mixto expresivo-receptivo. Sin embargo, los déficits de comprensión no son debidos en este caso a limitaciones en el ámbito semántico, sino que son consecuencia de factores superficiales como la cantidad de material lingüístico a procesar (ver interesante experimento de Montgomery, 1995), la presencia de elementos cohesivos del discurso, la adecuación del orden de los acontecimientos descritos en la frase con el orden de esos acontecimientos en la realidad, la rapidez de la emisión, etc.
En el mismo marco de la explicación dada al TPF, la dificultad que se puede considerar el origen del TFS es la que se refiere a la limitación del sistema lingüístico que impide la construcción de representaciones adecuadas de las palabras. Esta dificultad se ha tratado de explicar a partir de distintos programas científicos, pero a todos ellos se los incluye en la denominación de limitación de procesamiento (ver Aguado, 2007).
En esta perspectiva, las investigaciones han ido en dos direcciones complementarias: la limitación funcional de determinados dispositivos cognitivos y la limitación general del procesamiento del lenguaje.
Entre las primeras, probablemente la más importante es la investigación llevada a cabo sobre la limitación de la memoria de trabajo o sobre alguno de sus componentes constatada en los niños con TFS. La memoria de trabajo, o más específicamente el bucle fonológico o la memoria fonológica de trabajo, tiene un papel fundamental en el aprendizaje de nuevas palabras, y su limitación, por tanto, sería la responsable del retraso en el aprendizaje del vocabulario. Este retraso implicaría la adquisición tardía de palabras gramaticales y la dificultad para producir oraciones.
Un vocabulario limitado llevaría aparejada la reducción de las palabras que pueden activarse a la recepción de una palabra determinada. Así, la posibilidad de construir inferencias (proposiciones o ideas no explícitas en el discurso, pero necesarias para comprenderlo) y de activar conocimientos almacenados en la memoria de largo plazo se vería dramáticamente reducida. El niño con TFS carecería, pues, de suficientes palabras susceptibles de hacer de interfaz entre lo oído o leído y esos conocimientos almacenados en forma de “paquetes” coherentes, que funcionan como una unidad (esquemas marco, esquemas guión), y algunas de cuyas claves para su activación son las palabras evocadas a partir de las percibidas.
Es indudable el solapamiento entre esta perspectiva y la más aceptada actualmente, la limitación general de procesamiento, como explicación de los trastornos de la forma del lenguaje, especialmente del TFS.
Esta explicación parte del hecho comprobado de las dificultades de estos niños para formar representaciones correctas de las palabras (retraso en la adquisición del vocabulario) por limitaciones de la memoria fonológica de trabajo, limitaciones perceptivas (como las propuestas por Tallal), etc. Es decir, por un sistema de procesamiento lingüístico limitado.
Esto significa disponer de menos recursos cognitivos (memoria, atención, facilidad para operar con analogías, etc.) para cualquier proceso psicológico implicado en el lenguaje, desde los más elementales (reducción de la varianza de la señal) hasta la activación de conocimientos almacenados en la memoria de largo plazo.
Así pues, en los niños con TFS se da un excesivo gasto de recursos cognitivos, más limitados en estos niños, como se ha señalado, en unas tareas en detrimento de otras. Y como el niño se encuentra en situaciones comunicativas, el mayor gasto de esos recursos cognitivos se hace naturalmente para lograr el éxito comunicativo, con lo que la estructura fonológica (en cierta medida), las palabras con menos relevancia perceptiva (preposiciones, etc.) y otros elementos prescindibles para hacerse comprender son las unidades más vulnerables y, por tanto, aquellas de las que se detraen los recursos cognitivos dedicados a asegurar la comunicación.
Esto es lo que propone Leonard con su hipótesis superficial (Leonard, 1998, 2000). Este autor ha llevado a cabo investigaciones con otros investigadores de distintas lenguas (italiano, hebreo, español) y ha puesto de manifiesto que las unidades vulnerables son diferentes según la lengua de que se trate. Por ejemplo, la vulnerabilidad de los morfemas verbales en niños con TEL de habla inglesa (formas átonas con muy poca relevancia perceptiva, lexemas verbales sin morfemas) es mucho mayor que la encontrada en niños hispanohablantes (morfemas acentuados, lengua en la que las raíces verbales no existen aisladas) con ese trastorno.
Por lo tanto, el déficit lingüístico mostrado por los niños con TFS tendría su origen en un sistema lingüístico limitado, que actuaría, en primer lugar, retrasando la aparición de conductas prelingüísticas como el balbuceo pluriconsonántico (Highman et al., 2008), entorpeciendo después la construcción de las representaciones fonológicas de las primeras palabras y dificultando la emisión de frases de dos palabras, la adquisición de palabras gramaticales, prescindibles para la comunicación en esas fases del desarrollo. Estas dificultades en cascada son la causa de una construcción incompleta y limitada del lenguaje, lo que hace que el niño se ajuste a las demandas comunicativas que le plantea el entorno con este lenguaje limitado, fijando de este modo formas defectuosas y dando la impresión de desviaciones del desarrollo típico.
El TLS es uno trastorno de los procesos de nivel superior responsable de la selección de las piezas léxicas para “atrapar” el contenido semántico que se pretende formular.
El habla de los niños con TLS es fluente, pero a veces se observan dudas, inicios en falso, paradas que parecen ser debidas a dificultades de evocación de palabras. Cuando el niño es pequeño, la frecuente jerga que se puede observar en ellos también es fluente, y su articulación es normal o puede presentar ligeras dificultades.
La sintaxis está alterada: formulación compleja dificultosa, interrupciones, perífrasis y reformulaciones, orden secuencial difícil de seguir, utilización incorrecta de marcadores morfológicos, frecuencia de muletillas.
Su comprensión es deficiente, aunque en los test de designación (conocimiento de palabras aisladas) la puntuación puede ser normal.
Sin embargo, el núcleo del TLS es la dificultad para encontrar las palabras requeridas para construir el enunciado que se pretende.
Esta dificultad central del TLS puede explicarse a partir de la concepción de la memoria de trabajo ofrecida por Kintsch (1998).
| Clases de memoria según Kintsch Para explicar el funcionamiento de esta memoria en general, y de algunos fenómenos en particular, como la recuperación de la información que se estaba procesando tras una interrupción larga, Kintsch planteó el modelo de los llamados concéntricos. La memoria de trabajo estaría constituida por dos tipos de elementos: los inmediatamente accesibles y los que los relacionan con partes de la memoria de largo plazo (por ejemplo, el léxico mental). A este último conjunto, Kintsch lo llama estructura de recuperación, y también memoria de trabajo de largo plazo. Su función consistiría en relacionar elementos cuyo procesamiento se está ejecutando con otras informaciones almacenadas en la memoria a largo plazo y en impedir el desvanecimiento de la información que se está procesando a causa de las interrupciones e interferencias. |
En los niños con TLS se daría una limitación en la estructura de recuperación, lo que impediría activar palabras a partir de las que estos niños tienen ya activas en un momento determinado. Es decir, las palabras que constituirían el léxico mental de estos niños estarían inmersas en un contexto pobre, sin relaciones tupidas y fluidas con otras palabras.
Probablemente las dificultades sintácticas de estas personas estén relacionadas con estas dificultades de acceso al léxico. Las palabras y morfemas que marcan relaciones gramaticales son, igual que las palabras de clase abierta (sustantivos, adjetivos y verbos), secuencias de sonidos que deben ser representadas para su reconocimiento en el habla dirigida al oyente y para su posterior utilización en los enunciados del hablante. Por tanto, pueden plantear dificultades de acceso similares a las que plantean otras palabras. Es cierto que el acceso a ellas es más automático, pero este acceso depende en gran medida de las palabras de clase abierta que se hayan seleccionado para dar forma transmisible al contenido semántico. Si el niño con TLS tiene dificultades para evocar las palabras de clase abierta, entonces las palabras gramaticales, los morfemas, etc. también se verán afectados.
La activación de palabras a partir de otras es una operación necesaria para recuperar información almacenada y organizada en forma de esquemas (conocimientos acerca de situaciones y marcos espacio-temporales prototípicos) que es imprescindible para formar series de oraciones con palabras ordenadas en el tiempo. Un déficit en esta recuperación alterará todo el conjunto y las emisiones de los mensajes se pueden llenar de perífrasis, de circunloquios, de dificultades para la ordenación secuencial y de muletillas como formas más accesibles por su automatismo.
La comprensión se verá afectada también debido a estos mismos déficits. Las palabras oídas no están en un contexto léxico rico, se activan ellas solas, sin “cortocircuitar” a otras palabras que le servirían al niño con TLS para conectar lo oído con conocimientos almacenados, de modo que el niño construirá menos inferencias de las necesarias y su comprensión se verá significativamente reducida.
Este trastorno se caracteriza por las dificultades en el uso y en el contenido del lenguaje sin manifestar en general dificultades en la forma del lenguaje (fonología y sintaxis). Así pues, se trata de un trastorno de los procesos del nivel más alto del lenguaje: implicación de los conocimientos acerca del mundo, de cómo suelen ir las cosas en el mundo, de los roles sociales de los interlocutores, de los conocimientos que supuestamente tienen estos acerca de lo que se habla, etc.
Su consideración de forma clínica del TEL está desde hace tiempo en cuestión o, al menos, está necesitada de precisiones (para más información, ver Aguado y Gándara, 2013). Por un lado, por las evidentes diferencias de este trastorno respecto a los descritos hasta aquí (TPF, TFS, TLS) y, por otro, por la constatación de un número indeterminado de niños que no cumplen todos los criterios para ser diagnosticados de un trastorno autista pero que muestran bastantes de ellos (el llamado trastorno generalizado del desarrollo no especificado, que se considera dentro de la expresión general de trastorno del espectro autista, junto al trastorno autista y al trastorno de Asperger; no obstante, estas diferenciaciones han desaparecido en el DSM-5). Esto ha hecho que se plantee hace relativamente poco tiempo la posible continuidad entre el TEL y el trastorno del espectro autista. En este sentido, Bishop (1997) se pregunta explícitamente si el TSP o trastorno pragmático del lenguaje, como tiende a llamárselo actualmente, es parte del continuo del trastorno autista.
En este libro se mantiene la denominación de TSP, en lugar de trastorno pragmático del lenguaje, por tres razones. Por un lado, es indudable la afectación de la comprensión en los niños con este trastorno y, por tanto, la implicación en mayor o menor medida de la dimensión semántica. En segundo lugar, la diferenciación introducida por Conti-Ramsden (2000) en el TSP (que ella llamó trastorno complejo del lenguaje) iría en el sentido de diferenciar dos formas en función del predominio de la limitación de un componente u otro del TSP. Finalmente, la clasificación de Crespo-Eguílaz y Narbona (2006) a partir del análisis de conglomerados de los resultados en una batería de tests deja también clara la existencia de dos formas (trastorno semántico-pragmático y trastorno pragmático, según estos autores), con distinta implicación de la dimensión semántica. En cualquier caso, una limitación de esta dimensión del lenguaje siempre aparece como definitoria de este trastorno.
Desarrollo inicial del lenguaje más o menos normal. Articulación normal o con ligeras dificultades. Habla fluente, a menudo logorreica. El niño con TSP puede emitir con frecuencia frases aprendidas de memoria, y sus enunciados suelen estar en apariencia bien estructurados gramaticalmente. Son frecuentes las dificultades para encontrar palabras y el uso de palabras atípicas, no adecuadas a la edad del niño ni a la situación de interacción.
Notables dificultades de comprensión de enunciados. Aunque se puede mantener la comprensión de palabras aisladas, puede darse una comprensión literal o la comprensión de una o dos palabras del enunciado del interlocutor.
Falta de adaptación del lenguaje al entorno interactivo: deficientes ajustes pragmáticos a la situación y al interlocutor, coherencia temática inestable, habla en alto dirigida a nadie en particular, respuestas incongruentes con el tema. Cuando son pequeños, estos niños pueden iniciar más interacciones verbales que los que muestran un desarrollo típico, pero lo hacen inapropiadamente. Pueden repetir varias veces preguntas cuyas respuestas ya conocen.
Aunque es una conducta típica del autismo, también en el TSP se pueden encontrar ecolalias o perseverancias verbales.
Estas últimas características dan al comportamiento de estos niños un aspecto de “desconectado” que, como ya se ha señalado, lo relaciona con el autismo. Se ha constatado que la prevalencia de conductas propias del espectro autista en adolescentes con historia de TEL es del 3,9%, y de un 26% si se considera la existencia de algunas de estas conductas, pero no todas (Conti-Ramsden, Simkin y Botting, 2006). Probablemente ese 3,9% y una parte difícil de determinar del 26% tuvieron una historia de TEL en su forma clínica TSP.
Las dificultades de comprensión de los niños con TSP se pueden explicar a partir del modelo de construcción de estructuras de Gernsbacher (1990); especialmente de la limitación del mecanismo de supresión. Según este modelo conexionista, el oyente establece una base para construir la representación del significado de una oración o de un texto a partir de las primeras activaciones de las palabras. Si la información que sigue entrando en el sistema es coherente con la base establecida, se incorporará a la estructura que se está desarrollando. Esta coherencia viene determinada por la probabilidad de que la nueva información active nodos de memoria similares a los que han servido para establecer la base. Estos nodos de memoria, que constituyen la representación del texto, al ser activados transmiten señales de procesamiento que incrementan o suprimen la activación de otros nodos de memoria. El mecanismo de supresión reduce la activación de los significados incongruentes con la estructura que se está formando. Este mecanismo es activo, y no es lo mismo que la pérdida de activación de información que se produce cuando se atiende a otra información diferente o a la inhibición de los nodos de memoria que se produce cuando simplemente se activa un nodo contiguo (Gernsbacher y Faust, 1991).
Parecería que los niños con TSP, pero no sólo ellos, tendrían limitado este mecanismo de supresión (Bishop, 1997). Así, a la recepción de una palabra el nodo de memoria activado no podría evitar incrementar la activación de otros nodos de memoria, fueran o no representaciones de información adecuada a la construcción del significado que se está llevando a cabo.
El efecto sería el observado en muchos de estos niños: respuestas inesperadas porque se han activado palabras asociadas que no tienen nada que ver con el sentido que tiene el mensaje transmitido, falta de inhibición en las emisiones dando la sensación de que pasa de un tema a otro sin fundamento, dificultades de comprensión del mensaje completo por tener activados significados incongruentes que hacen que el significado general de la oración o del texto se pierda, repetición de frases aprendidas que no tienen nada que ver con el contexto de la interacción comunicativa, evocadas a través de una serie de asociaciones sin control inhibitorio cuando se ha iniciado en una palabra, etc.
Esta limitación del mecanismo de supresión tendría también efectos en los ajustes comunicativos más básicos: la ausencia de inhibición de los significados susceptibles de ser activados haría que el niño con TSP no fuera capaz de discriminar aquellos que serían adecuados a las expectativas y a los estados mentales inobservables del interlocutor, de modo que su comportamiento tendría un carácter de “desconectado”.
No obstante, algunas de las conductas mostradas por estos niños (por ejemplo, hablar en voz alta sin dirigirse a nadie en concreto) no parecen ajustarse a una explicación como la que se ha dado para la “parte semántica” del TSP. Es, pues, necesario recurrir a otro tipo de explicaciones para la “parte pragmática”. Y éstas estarían asociadas a las que se toman en consideración para la explicación del trastorno del espectro autista (TEA). De hecho, los estudios dedicados a la diferenciación y a la similitud de ambos trastornos, TEL y TEA, consideran el trastorno pragmático como el área de solapamiento entre ambos (para una revisión actualizada, ver Williams et. al., 2008.)
Esta relativa independencia de ambas formas de limitación, la semántica y la pragmática, es la que originó la propuesta de clasificación de Conti-Ramsden (2000), en la que el trastorno semántico-pragmático se divide en dos: la forma “pura”, lingüística, relacionada con el mecanismo de supresión, y la forma “plus”, asociada a alteraciones en los mecanismos comunicativos más antiguos, ontogenéticamente hablando. Dos grupos similares fueron los encontrados por Crespo-Eguílaz y Narbona (2006).
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TEL: Acrónimo de Trastorno Específico del Lenguaje, que es un trastorno del desarrollo del lenguaje oral en ausencia de una afectación neurológica, sensoriomotora, cognitiva, emocional o social y que puede afectar en diferente grado tanto el lenguaje expresivo como el receptivo en uno o varios componentes del lenguaje.
Trastorno congénito: Es un trastorno que se manifiesta desde el nacimiento, ya sea a causa de alguna malformación o daño durante el desarrollo embrionario, durante el parto, o como consecuencia de un defecto hereditario.
Trastorno adquirido: Es un trastorno que no se manifiesta desde el nacimiento sino que sobreviene más tarde, a causa sobre todo de lesiones neurológicas u otros daños cerebrales (afasia-epilepsia).