Capítulo I

Aspectos generales sobre los psicofármacos y su combinación con terapias psicológicas

1. Clasificación de los psicofármacos y las sustancias psicoactivas: mecanismos genéricos de acción

Los psicofármacos, y las sustancias psicoactivas en general, pueden clasificarse según diferentes criterios. Uno de ellos puede ser en función de su mecanismo de acción, pero se hace difícil habida cuenta de que aquél no se conoce bien en muchos casos. Otro método de clasificación podría basarse en la estructura química. Sin embargo, sustancias con estructura muy similar presentan acciones farmacológicas muy diferentes, mientras que estructuras químicas muy diversas dan lugar frecuentemente a efectos farmacológicos similares. Por tanto, siguiendo principalmente las directrices de R. M. Julien (1995), hemos optado por presentar una clasificación resumida de las sustancias psicoactivas atendiendo a sus efectos conductuales y clínicos más característicos. La Tabla 1 presenta dicha clasificación, a la que hemos añadido un comentario sobre el principal (y genérico) mecanismo de acción de cada clase de fármacos o sustancias, siguiendo, además del autor arriba mencionado, los manuales de Bravo Ortiz, MF. (2002), J. De Pablo Rabassó (1996), G. Gómez-Jarabo (1997), S. M. Stahl (2002), Feldman y cols (1997) y Salazar M y cols (2005).

Tabla 1. Clasificación resumida de las principales sustancias psicoactivas, con ejemplos representativos y algunos mecanismos de acción genéricos

‘+’, ‘-’, indican estimulación o inhibición, respectivamente, del sistema neurorregulador señalado. >, >>, indican una acción relativa ‘mayor’ o ‘mucho mayor’ en el sistema situado a la izquierda de esos signos. ‘?’, mecanismo de acción aún dudoso. «, indica una acción similar a la inmediatamente anterior. GABA (neurotransmisión GABAérgica): ácido gamma aminobutírico. BZ : receptor benzodiacepínico (sobre el que actuan las benzodiacepinas), ligado al complejo receptorial del GABA. 5-HT: serotonina. NA: noradrenalina. DA: dopamina. NMDA: subtipo de receptor central sobre el que actua el glutamato.

Tabla 1. Continuación

Tabla 1. Continuación

Tabla 1. Continuación

Tabla 1. Continuación

2. Aspectos generales de la combinación de terapias farmacológicas y psicológicas

La administración conjunta de tratamientos farmacológicos y psicológicos es común en la práctica clínica, aun a pesar de que la investigación sistemática de los efectos de tal combinación es aún bastante escasa (si la comparamos, por ejemplo, con la cantidad de estudios que se realizan para valorar los efectos de una de las terapias –farmacológica o psicológica– administradas solas). Por tanto, la administración de terapias psicofarmacológicas y psicológicas combinadas a los pacientes se lleva a cabo, en la práctica clínica cotidiana, sobre bases a menudo más intuitivas que fundamentadas en la investigación sistemática y empírica de sus resultados.
Al decir ‘investigación sistemática’ nos referimos a diseños experimentales/clínicos adecuados y suficientemente rigurosos como para permitir a los terapeutas (principalmente psiquiatras y psicólogos, y equipos conjuntos) la predicción de que determinada combinación de tratamientos aportará (o no) ventajas sobre las que tendría cualquiera de ellos –farmacológico o psicológico– por sí solo.
Al margen de lo anterior –que hace muy deseable la realización de estudios sistemáticos y bien diseñados, así como la revisión de los ya existentes (a lo que dedicamos este libro)– se dan algunos aspectos prácticos que influyen probablemente en la situación definida arriba. El primero es el hecho de que los tratamientos farmacológicos requieren fármacos (o medicamentos) que pueden adquirirse con relativa facilidad y que dan lugar a efectos relativamente rápidos, con el único esfuerzo del paciente de ‘tomarse la pastilla’ siguiendo las pautas indicadas. En segundo término, las terapias psicológicas requieren mayor esfuerzo, compromiso, motivación y constancia (disciplina) por parte del paciente, así como un terapeuta adicional, y sus efectos positivos aparecen (normalmente) más lentamente, si bien poseen la ventaja, en general, de ser más perdurables, más eficaces para la prevención de recaídas, y carecer de efectos secundarios (como se mostrará a lo largo de este libro).
En la actualidad existe suficiente evidencia de que en el origen y curso de los diferentes problemas y trastornos psicológicos/psiquiátricos intervienen –de manera desigualmente conocida en función de los trastornos– factores biológicos y psicosociales. Hay acuerdo, además, en que los tratamientos no son de aplicación general sino que deben en cada caso adaptarse a las características del paciente si se pretende conseguir el mejor resultado terapéutico.
Otro aspecto a destacar, tal vez el más abandonado en la investigación sobre la eficacia de los tratamientos combinados, es la observación de que gran parte de los trastornos psicológicos/psiquiátricos presentan un alto índice de recaídas (como se verá, supera el 50% al cabo de 1-2 años de haber realizado un tratamiento eficaz), y por tanto, la comprobación de si un tratamiento (combinado o no) es más o menos eficaz debe necesariamente acompañarse de estudios que incluyan seguimientos suficientemente prolongados (incluso de meses o años) de los pacientes, aspecto que no es habitual en este tipo de investigaciones. Aún así, revisaremos (en el presente y en próximos capítulos) algunas de las investigaciones relevantes sobre este tema.

2.1. Combinación de tratamientos: posibles resultados positivos y negativos

Las ventajas y desventajas posibles de la combinación de tratamientos psicológico/conductuales y farmacológicos pueden enunciarse así:
a. Efectos positivos
  1. Los psicofármacos pueden incrementar la adherencia al tratamiento psicológico/conductual.
  2. Los tratamientos psicológicos pueden incrementar la adherencia a la terapia farmacológica.
  3. Ambos tipos de tratamientos pueden presentar efectos sinérgicos sobre diferentes síntomas o aspectos del trastorno que se trate. Ejemplo: En un paciente con ‘ataques de pánico y agorafobia’, mientras que un determinado fármaco puede reducir los ataques de ansiedad, una terapia conductual adecuada puede reducir las conductas desadaptativas.
  4. Tratamientos farmacológicos y psicológicos pueden, también, presentar efectos aditivos (sumación de efectos) sobre uno o varios aspectos del trastorno.
  5. Los tratamientos psicológicos pueden disminuir la reinstauración de sintomatología cuando la terapia farmacológica se está eliminando.
b. Efectos negativos
  1. Los psicofármacos pueden reducir los síntomas y, como consecuencia, el paciente puede perder motivación por el cumplimiento completo del tratamiento.
  2. Los psicofármacos pueden interferir directamente con los tratamientos psicológicos/conductuales (afectando la memoria o la atención...). Ejemplo: En su forma más extrema puede darse ‘aprendizaje dependiente del estado’, de modo que aspectos nuevos que el paciente debe aprender en el curso de una terapia conductual (como Terapia de exposición), puede no generalizarlos al estado de ‘no medicación’ si los ha aprendido mientras estaba bajo tratamiento farmacológico. Por tanto, la mejora en síntomas podría perderse cuando el paciente deje de ser tratado farmacológicamente (Lader y Bond 1998; Marks 1983). El aprendizaje dependiente de estado es un fenómeno extensamente investigado en Farmacología Conductual en animales, y constituye un caso claro de como los conocimientos aportados por la disciplina básica pueden trasladarse a las aplicaciones clínicas.
  3. Los psicofármacos pueden distorsionar la relación paciente-terapeuta, haciendo que el paciente asuma un papel demasiado pasivo.
  4. Administrar psicofármacos es una tarea compleja que requiere exploración psicológica, para evitar, por ejemplo que el paciente pierda su confianza en su capacidad (autoeficacia) de ‘aportar algo al tratamiento’ y deposite todas sus expectativas de recuperación en ‘agentes externos (los fármacos)’. Esto es similar a situar al paciente en una posición de incontrolabilidad, en la que él no puede hacer nada, sino que todo lo que se puede hacer no depende de él.
  5. La supresión de los tratamientos farmacológicos es también una tarea compleja que precisa de asistencia psicológica. Un ejemplo claro es la supresión progresiva de un tratamiento con benzodiacepinas (ej. el tranquimacín) que haya producido mejoría de síntomas de ansiedad, pero que también puede haber producido una cierta dependencia. Si este es el caso, para evitar la reaparición de síntomas de ansiedad el tratamiento deberá reducirse paulatinamente (hasta suprimirlo por completo) y a menudo será necesaria y muy positiva clínicamente la asistencia con alguna terapia psicológica que asegure el buen fin del proceso.

2.2. Métodos de estudio controlado de la interacción entre tratamientos cuando se aplican de manera combinada

La combinación de terapias psicológicas y farmacológicas para el tratamiento de trastornos psicológicos/psiquiátricos puede dar como resultado que se sumen los efectos de ambos tratamientos, que no sean más efectivos que cada uno de ellos por separado, o incluso que se resten eficacia entre ellos. La forma adecuada de estudiar todas las posibles interacciones entre ambos tipos de tratamientos se ilustra en el diseño siguiente:

Tabla 2. Diseño de búsqueda de interacción entre el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico

Esto es lo que se denomina un diseño factorial ‘2 x 2’, en el que cada paciente recibe dos tratamientos, activo o placebo, fármaco o ‘no fármaco’, y los grupos independientes que se generan son:
  1. Tratamiento psicológico control (inactivo) + Placebo (sustancia inactiva), o grupo ‘control doble’ que teóricamente valora la evolución de los pacientes en ausencia de tratamiento activo alguno;
  2. Tratamiento psicológico activo + Placebo (sustancia inactiva), o grupo control del tratamiento farmacológico que únicamente valora los efectos de la terapia psicológica.
  3. Tratamiento psicológico control (inactivo) + Fármaco, o grupo control del tratamiento psicológico que únicamente valora los efectos del fármaco;
  4. Tratamiento psicológico activo + Fármaco, grupo que valora los efectos de administrar los dos tratamientos (activos) conjuntamente.
Un diseño que aún mejora al anterior, pero que se usa raramente, incluye dos grupos adicionales: un grupo de ‘Fármaco’ solo, y un grupo de ‘Tratamiento psicológico activo’ solo. Estos dos grupos permiten controlar, además de lo ya señalado y por comparación con los grupos del diseño ‘2 x 2’ descrito, si simplemente por administrar un ‘placebo’ (ej. pastillas de cierta sustancia inactiva sobre el sistema nervioso) o un ‘tratamiento psicológico inactivo’ (es decir, que de hecho no es estrictamente ningún tipo de terapia) los pacientes ya pueden experimentar efectos o cambios.
Los diseños factoriales, como el ‘2 x 2’ mostrado, pueden también completarse añadiendo más niveles en los factores. Así, por ejemplo, tendríamos un diseño de ‘2 x 4’ si en lugar de una dosis del fármaco usásemos 3 dosis. Ello permitiría estudiar las interacciones de la terapia psicológica con las diferentes dosis del fármaco, cosa que en muchos casos es importante porque puede ocurrir que la terapia psicológica y el tratamiento farmacológico a dosis bajas interaccionen positivamente, pero también que esto no ocurra así (e incluso la interacción pueda ser negativa) cuando se utilizan dosis más altas del fármaco.
Más adelante tendremos ocasión de comentar algunos estudios controlados en los que han usado estos diseños.

2.3. Diseños de caso único y líneas basales múltiples

Ante el problema ético de dejar pacientes sin tratamiento activo, como ocurre en diseños factoriales como el anterior, o cuando es difícil obtener muestras homogéneas (en cuanto al diagnóstico) y suficientemente grandes de pacientes, se usan también los diseños de caso único con múltiples líneas basales (Hersen 1986). En este diseño cada paciente que se incluye recibe todos los tratamientos, así como hay fases en que el tratamiento se suprime. El ejemplo más sencillo es el denominado diseño A-B-A, donde ‘A’ es línea basal sin tratamiento activo, y ‘B’ es la fase de administración del tratamiento activo. Estos procedimientos están, obviamente, más limitados que los que vimos arriba para la evaluación de interacciones entre diferentes tipos de tratamiento, pero presentan la ventaja de ser menos influidos por la variabilidad entre sujetos, puesto que aquí cada sujeto/paciente ejerce como su propio control al compararse los efectos de las diferentes fases de tratamiento (fases ‘B’, ‘C’, etc) con las medidas obtenidas durante las fases control o de ‘línea basal’ (fase ‘A’) del mismo sujeto.

3. Bibliografía

Barchas, J.D., Berger, P.A., Cianarello, R.D. y Elliot, G.R. (1977). Psychopharmacology. From theory to practice. New York: Oxford Univerfsity Press.
Biggio, G. y Costa, E. (Eds.) (1986). GABAergic transmission and anxiety. New York: Raven Press.
Biggio, G. y Costa, E. (Eds.) (1987). Chloride channels and their modulation by neurotransmitters and drugs. New York: Raven Press.
Biggio, G., Concas, A. y Costa, E. (Eds.) (1992). GABAergic synaptic transmission. Molecular, Pharmacological and Clinical aspects. New York: Raven Press.
Bravo Ortiz, MF. (2002). Psicofarmacología para psicólogos. Madrid: Editorial Síntesis.
De Pablo Rabassó, J. (1996). Psicofarmacología y Terapia de Conducta. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
Feldman, R.S., Meyer, J.S. y Quenzer, L.F. (1997). Principles of Neuropsychopharmacology. Massachusetts: Sinauer Associates.
Finger, S. (1994). Origins of Neuroscience. A history of explorations into brain function. New York: Oxford University Press.
Gómez-Jarabo, G. (Ed.) (1997). Farmacología de la Conducta. Manual Básico para Psicoterapéutas y Clínicos. Madrid: Síntesis.
Gracia, D., Albarracín, A., Arquiola, E., Erill, S., Montiel, L., Peset, J.L. y Laín, P. (Eds.) (1987). Historia del medicamento. Barcelona: Ediciones Doyma.
Julien, R.M. (1995). A primer of Drug Action. New York: W.H. Freeman and Company.
Lader, M.H. y Bond, A.J. (1998). Interaction of pharmacological and psychological treatments of anxiety. British Journal of Psychiatry, 173 (Suppl. 34), 42-48.
Marks, I.M. (1983). Comparative studies on benzodiazepines and psychotherapies. L’Encéphale, IX, 23B-30B.
Salazar M, Peralta C, Pastor J. (2005). Tratado de Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Snyder, S.H. (1992). Drogas y cerebro. Barcelona: Prensa Científica.
Spiegel, R. (1989). Psychopharmacology. An introduction. New York: John Wiley & Sons.
Stahl, S.M. (1996). Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge: Cambridge University Press.
Stahl, S.M. (2002). Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas. Barcelona: Ariel . ( Traducción de Essential Psychopharmacology, 2nd Edition, Cambridge University Press, 2000).
Velasco-Martín, A. y Alvarez-González, F.J. (1988). Compendio de Psiconeurofarmacología. Madrid: Díaz de Santos.