1.1. Delimitación del objeto de estudio de la Psicopatología

Etimológicamente, el término Psicopatología hace referencia a psique que sufre o que está enferma.

Como sucede en muchas disciplinas que se encuentran a caballo entre la ciencia y la aplicación, definir el objeto de estudio de la Psicopatología no es tan fácil como podría parecer a priori. En cierto modo, la multiplicidad terminológica para hacer referencia a la misma disciplina tiene algo que ver con esta dificultad.

La disciplina que estamos estudiando recibe diversas denominaciones. Esta variedad se relaciona con la diversificación de escuelas teóricas dentro de nuestro campo. Por tanto, aunque sean términos que trataremos como sinónimos, en realidad hay una concepción teórica subyacente que impide que sean sinónimos perfectos. Sin duda, el término más clásico es el de Psicopatología, que, además, es el nombre que con más frecuencia aparece en los planes de estudios de las universidades españolas y en los manuales y libros. En la tabla 1.1 puede ver unas cuantas denominaciones y la tradición de la que proceden:

Tabla 1.1.

Las diferentes denominaciones, como podéis observar, señalan el objeto de estudio como algo que es patológico, anormal, desviado, desadaptado, trastornado, desorganizado, etc. El término de enfermedad mental es restrictivo y actualmente se tiende a no utilizarlo para definir el objeto de estudio de la Psicopatología. Aunque usaremos estos términos como intercambiables o equivalentes, lo cierto es que cada uno tiene una fundamentación diferente: anormalidad y desviación son conceptos estadísticos; trastorno, perturbación, desorganización, se asimilan a desequilibrio, ruptura, pérdida de armonía; patología sería desviación indeseable o peligrosa y parece connotar una mayor gravedad.

La Psicopatología comparte con otras ciencias su interés por comprender la conducta humana; la diferencia con otras disciplinas radica en su interés en la naturaleza y las causas de la conducta anormal o psicopatológica.

La definición del objeto de estudio o de los objetivos de la Psicopatología que proponemos a continuación no sería aceptada por todos los psicopatólogos sin realizar alguna que otra matización previa. No obstante, nuestro objetivo es presentar una definición que sea esclarecedora y, sobre todo, que nos guíe a lo largo de la asignatura.

La citada definición contiene cuatro elementos. Concretamente, la Psicopatología:

1) Es una ciencia que estudia la mente y la conducta humanas, aunque se centra en sus aspectos desviados o anormales. Sin embargo, se matiza que el funcionamiento mental y las conductas del ser humano se expresan a lo largo de un continuo que abarca desde la normalidad hasta la patología sin que haya una línea de separación clara.

2) Se trata de una ciencia que se encuentra en la base de algunas aplicaciones en el campo de la salud mental, como puede ser la Psicología Clínica y la Psiquiatría, aunque no puede identificarse con éstas.

3) Sus aportaciones poseen una doble naturaleza: aumentan los conocimientos básicos sobre el comportamiento humano y guían la práctica clínica (prevención, diagnóstico e intervención).

4) Como disciplina básica que es, la Psicopatología presenta la investigación como hito principal: busca establecer leyes generales sobre las causas de los trastornos mentales, aun con la importancia otorgada a la descripción y evolución. La metodología por excelencia sería la experimental, aunque por la naturaleza de su objeto de estudio pueda ser necesario recurrir a otras metodologías de investigación.

La Psicopatología se plantea como objetivo principal descubrir las leyes que regulan la conducta anormal ⁽¹⁾ o patológica mediante el método científico.

De los cuatro puntos anteriores, sin duda la cuestión clave es definir qué se entiende por conducta desviada o anormal, tema sobre el cual tampoco hay unanimidad de criterios.

De esta amplia definición, podemos establecer que la Psicopatología tiene que responder a cuatro cuestiones básicas:

1) ¿Qué tipo de conductas desviadas existen?

La respuesta a esta primera pregunta corresponde a la descripción y clasificación de los trastornos mentales. A partir de la sintomatología, curso, pronóstico y diagnóstico diferencial, se aislan y caracterizan las diferentes manifestaciones de la conducta anormal.

2) ¿Cuáles son sus causas y con qué características sociales, culturales, etc. se relacionan?

La primera parte de la pregunta hace referencia a la etiología y la segunda parte, a los estudios de epidemiología que identifican factores de riesgo.

3) ¿Qué se puede hacer para aminorar estos trastornos?

Esta cuestión está relacionada con la intervención: en la medida en que la Psicopatología describe e intenta identificar las causas de la conducta desviada, puede establecer pautas para la intervención.

4) ¿Qué se puede hacer para prevenirlos?

La última pregunta está relacionada tanto con la etiología como con la epidemiología.

Para acabar de conceptualizar esta disciplina, queremos destacar que la presencia de Psicopatologías siempre representa un obstáculo para el desarrollo individual (social, afectivo, intelectual, físico) de la persona y/o de su grupo social inmediato.

• La Psicopatología estudia los aspectos desviados o anormales del funcionamiento mental y la conducta humanas.

• La definición del concepto de anormalidad es motivo de controversia.

• La Psicopatología es una disciplina científica que tiene que ser capaz de describir y clasificar las manifestaciones de la conducta desviada, especificar sus causas y sus factores de riesgo, y ofrecer las pautas necesarias para su prevención e intervención.

1.2. Disciplinas relacionadas con la Psicopatología

La Psicología Clínica y la Psiquiatría son dos disciplinas afines a la Psicopatología, pero cada una de ellas presenta sus rasgos característicos.

La Psicopatología es una disciplina de carácter básico que pretende aportar fundamentos científicos a áreas como la Psicología Clínica y la Psiquiatría.

1) Psicopatología y Psicología Clínica

Algunos autores han definido la Psicología Clínica como el estudio científico del comportamiento trastornado individual según las leyes formuladas por la Psicopatología. Las diferencias entre las dos disciplinas se concretarían en:

a) La Psicología Clínica es una disciplina aplicada; la Psicopatología, básica.

b) La Psicología Clínica se encarga del diagnóstico y tratamiento de un sujeto concreto con trastorno mental; la Psicopatología trata de formular leyes generales que expliquen los trastornos mentales.

c) El campo de acción de la Psicología Clínica va más allá de los trastornos mentales, ya que se aplica a situaciones que no necesariamente se define como un trastorno mental (problemas de pareja, de asertividad, etc.).

Por tanto, la fundamentación teórica de la Psicología Clínica se encuentra en la Psicopatología, pero también en la Psicología de la personalidad, la Psicología diferencial, el psicodiagnóstico y la psicoterapia.

2) Psicopatología y Psiquiatría

La relación entre Psicopatología y Psiquiatría viene dada porque la primera es la base de la segunda: la Psicopatología es la fundamentación científica de la Psiquiatría. Veamos ahora las diferencias existentes entre ambas:

a) La Psiquiatría es una práctica médica; la Psicopatología, por su parte, una disciplina científica de carácter básico.

b) La Psiquiatría pone el énfasis en el sujeto enfermo, en el caso individual; la Psicopatología, en la etiología y evolución de los trastornos mentales.

c) La Psicopatología es una ciéncia básica que intenta establecer conceptos y leyes generales; la Psiquiatría es una disciplina esencialmente aplicada que busca sus conocimientos en la Psicopatología.

d) El objetivo de la Psiquiatría es la terapéutica; el de la Psicopatología, la explicación científica.

• Psicopatología, Psicología Clínica y Psiquiatría guardan una estrecha relación.

• La Psicología Clínica y la Psiquiatría son disciplinas aplicadas e ideográficas; la Psicopatología es una disciplina básica y nomotética.

• Psicología Clínica y Psiquiatría aplican en casos concretos los conocimientos generales proporcionados por la Psicopatología.

2.1. Culturas primitivas

Disponemos de pocas fuentes fiables respecto a qué significado otorgaron las culturas prehistóricas a las conductas anormales. Tan sólo contamos con hallazgos arqueológicos, como pueden ser cráneos que parece que hayan sido sometidos a algún tipo de trepanación, y con los estudios etnográficos de pueblos actuales que se infiere que viven en niveles de desarrollo cultural parecidos al paleolítico y neolítico.

A partir de estos datos, todo apunta a que la explicación que daba el hombre primitivo a la conducta anormal se situaría en la concepción mágica y en el origen sobrenatural del trastorno mental (violación de un tabú, posesión demoníaca, maleficio, rapto del alma, etc.).

La concepción mágica en el hombre primitivo a menudo correspondía a la idea de que un ser maléfico había tomado posesión de la persona y controlaba su mente, siempre de manera perjudicial. Esta interpretación se denomina demonología, y ha constituido una de las tesis para explicar los cráneos trepanados correspondientes a la edad de piedra hallados en Perú. Sin embargo, la trepanación como práctica mágico-religiosa encaminada a liberar al sujeto de supuestos espíritus malignos no es la única explicación posible; podría haber consistido en una práctica para liberar la presión intracraneal o, sencillamente, las trepanaciones fueron a causa de fracturas provocadas por armas de guerra.

No obstante, la concepción mágica no siempre es demonológica, puesto que a veces posee connotaciones positivas: es el caso de los desórdenes sagrados o chamanismo, en el que el chamán, por medio de una serie de ceremonias rituales, entra en contacto con divinidades o espíritus.

2.2. Sociedades preclásicas

Podemos afirmar con seguridad, ya que disponemos de legados escritos, que sociedades anteriores a la griega –como la mesopotámica, la hindú, la china y la hebrea– valoraban la conducta anormal según la concepción demonológica.

Dependiendo de las diferentes culturas, el trastorno mental era a causa de un castigo divino o bien venía motivado por la acción de algún demonio.

2.3. Antigüedad grecorromana

Durante la época grecorromana, sin que deje de existir totalmente la concepción mágica, se irá imponiendo de forma progresiva la idea de que los trastornos mentales son enfermedades físicas. Las enfermedades del alma, de la misma manera que las enfermedades del cuerpo, están determinadas por causas naturales y tienen, por tanto, una explicación fisiológica y un tratamiento somático.

De esta época destaca la teoría de los humores elaborada progresivamente por Hipócrates y por el resto de los autores del Corpus hippocraticum. Según esta teoría, todas las enfermedades tendrían su origen en un desequilibrio de los humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) localizados en órganos específicos (corazón, cerebro, hígado y bazo, respectivamente). En el caso de los trastornos mentales, el cerebro se ve afectado especialmente; no es que el cerebro sea el causante del trastorno mental, sino que expresa psíquicamente los trastornos humorales. Dichos trastornos humorales pueden ser a causa tanto de factores internos como externos, destacando especialmente la alimentación.

2.4. Edad Media

Sin lugar a dudas, la Iglesia católica ha sido durante muchos siglos la fuente más influyente en el pensamiento occidental respecto a la concepción de los trastornos mentales, como vemos en el hecho de que la brujería o la posesión demoníaca eran el origen de la conducta desviada.

Hasta el siglo XIII la Iglesia consideraba al “loco” una víctima inocente del diablo, de modo que el trato terapéutico era delicado y respetuoso (oraciones, agua bendita, exorcismos, peregrinaciones a lugares sagrados, etc.).

Esta situación irá cambiando, proceso que culmina con la publicación, en 1478, del libro Malleus malificarum ('El martillo de las brujas') de los dominicos Kramer y Sprenger. Ahora la locura implica una participación activa del endemoniado o de algún agente (brujas, etc.) en este proceso y, por tanto, la persona es culpable y susceptible de ser torturada y ajusticiada para restaurar el pacto alterado con Dios. La creencia popular era que los tratamientos crueles y los castigos físicos en realidad eran un castigo para el diablo que residía en el sujeto, y no tanto para el sujeto en sí.

Esta concepción mágica y el tratamiento (bárbaro) que la acompañaba impidió durante siglos el afloramiento de aportaciones intelectuales, a pesar de que una pequeña minoría ilustrada mantenía viva la tradición hipocrática.

2.5. Renacimiento e Ilustración

Durante el Renacimiento y la Ilustración aumentaron las voces que cuestionaban duramente la visión demonológica, al mismo tiempo que se observa una vuelta a la consideración de causas naturales para explicar la enfermedad mental.

Son muchos los autores y las aportaciones que pertenecen a este periodo.

En el siglo XV aparecen los primeros manicomios y hospitales psiquiátricos. Los primeros se fundan en Barcelona, Valencia y Londres.

Juan Luis Vives (1497-1588) y Johann Weyer (1516-1588) son dos autores que cabe destacar. Vives cuestiona el origen sobrenatural de la enfermedad mental y plantea el encierro de los locos con finalidades terapéuticas. Por otra parte, Weyer es considerado el padre de la Psicopatología moderna y el primer psiquiatra. Atacó directamente la concepción demonológica, se especializó como médico en las enfermedades mentales y realizó detalladas descripciones clínicas.

Ya en el siglo XVIII destacan dos hechos: el auge de la observación y descripción clínica de los diferentes trastornos y la tendencia creciente a recluir a estos enfermos en centros e instituciones.

Vamos a detenernos en este último hecho. Ahora se acelerará la reclusión iniciada en el siglo XV de enfermos mentales, huérfanos, mendigos y marginados en general, primero en hospitales, después en instituciones de asilo, en prisiones, y de nuevo en asilos, a menudo sin atención médica y en condiciones francamente denigrantes.

2.6. Finales del siglo XVIII y primera mitad del siglo XIX

Destacan dos hechos importantes en este periodo: la primera gran reforma asistencial y el abandono definitivo del modelo hipocrático, que fue sustituido por una nueva manera de entender y llevar a cabo la práctica clínica.

1) La primera reforma asistencial

El clima ideológico y social preparado por la Ilustración con su idea de los derechos del hombre y del ciudadano sensibilizó con respecto a las condiciones inhumanas que en aquellos momentos reinaban en los asilos y favoreció un cambio en el trato institucional a los enfermos mentales.

Fueron dos las ideas centrales que promovieron la reforma: la consideración del hospital mental (manicomio) como una institución cerrada de naturaleza terapéutica –y no sólo represiva o de control social– y un nuevo trato y actitud hacia el enfermo denominada tratamiento moral.

Los tres principios básicos del tratamiento moral descritos por Pinel se basan en el sentido común: hablarle con amabilidad al enfermo, compadecerse de él y darle esperanzas. La finalidad era “normalizar” al enfermo con razonamientos y una actitud educativa por parte del médico. Se intentaba razonar con el enfermo con una estratagema inspirada en la génesis y en la lógica de su delirio.

Postel y Quétel citan su ejemplo. Un sastre había desarrollado una fuerte melancolía con ideas delirantes de que muy pronto lo detendrían y lo llevarían a la guillotina con motivo de unas declaraciones que había hecho. Tan convencido estaba, que se pasaba todo el día estirado en la cama esperando dicho acontecimiento. Con la ayuda de otros médicos, Pinel simula un juicio al enfermo en el cual sale absuelto de las acusaciones imaginarias. Parece que, inicialmente, se produjo una recuperación del estado de ánimo del paciente, pero cuando alguien por error le explicó la pantomina, el enfermo cayó en una melancolía todavía más profunda.

Junto con la actitud del médico descrita en los tres principios básicos, la ocupación activa y el trabajo obligatorio ayudaban a la restauración del sentido común. Estas ideas, evidentemente, eran incompatibles con el contexto hospitalario del momento, con prácticas basadas en el control físico del enfermo.

Este tratamiento fue un fracaso como tal a pesar de los éxitos iniciales. El método consistía en hacer que el loco entrase en razón no desde la perspectiva de la comprensión de su trastorno, sino desde la perspectiva de los valores del médico. La gran crítica que recibió Pinel es que intentaba modificar la conducta anormal sin entenderla. Como rasgo positivo, debemos destacar que el tratamiento moral mejoró las condiciones de vida en los manicomios.

2) Una nueva clínica

Por primera vez se aplicará el método clínico descriptivo, muy parecido al actual. Así pues, se enfatiza la importancia de la descripción clínica con la recopilación de casos y de la observación detallada del comportamiento y sintomatología del enfermo, con objeto de conseguir la descripción y clasificación de los trastornos mentales dejando a un lado la teoría de los humores.

2.7. Finales del siglo XIX y principios del siglo XX

Si en el periodo histórico anterior las grandes aportaciones las realizaron autores franceses, ahora el área de influencia se desplaza a la cultura germánica.

El interés recaerá en la formulación de teorías explicativas, teorías que se pueden agrupar en dos tendencias: las hipótesis de tipo biologista, herederas de la tradición hipocrática y nacidas en un contexto médico, y las hipótesis de tipo psicologista, que supusieron toda una ruptura con la tradición que representaba la corriente biologista.

1) Perspectiva organicista

El antecesor más importante de la concepción organicista es Griesinger (1817-1868). Este psiquiatra alemán estaba convencido de que sería posible establecer una relación directa entre los diferentes trastornos psicopatológicos y lesiones anatómicas en el sistema nervioso central.

Un discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin, aun coincidiendo con su maestro en que la etiología de los trastornos mentales es de causa orgánica, defiende que las enfermedades mentales quedan más bien definidas por su curso, pronóstico y clínica.

La gran aportación de Kraepelin fue poner orden en el desorden que reinaba en la Psicopatología en aquel momento: recopiló y sistematizó la gran cantidad de cuadros clínicos que se habían descrito a lo largo del último siglo y los agrupó en función de sus afinidades clínicas. De aquí surgió la gran diferenciación entre la demencia precoz y la psicosis maníaco-depresiva, a las cuales añadiría posteriormente las psicosis delirantes crónicas.

La influencia de Kraepelin ha sido y es muy importante, como podemos observar en cierto resurgimiento de sus planteamientos en lo que ha dado en llamarse escuela neokraepeliniana.

2) Perspectiva psicologista

Precursores de esta perspectiva en Europa serían Charcot, Babinski, Janet, Freud y Bleuler; Meyer lo sería en Estados Unidos.

El planteamiento de una posible causa psicológica en la génesis del trastorno mental proviene, esencialmente, del psicoanálisis. Con Freud, el centro de interés se desplaza de los cuadros psicóticos (que básicamente son los que había tratado Kraepelin) a los cuadros neuróticos, pero además trata la disociación entre conducta normal y anormal, de manera que posibilita una comprensión más completa del fenómeno psíquico tanto si es normal com si es morboso. Otro de los grandes méritos de este autor consistió en sustituir el método clínico de la anamnesis por el patobiográfico; es decir: se pasa de la historia de la “enfermedad” a la historia del “enfermo”.

En definitiva, este movimiento psicológico provocó una auténtica revolución en la Psicopatología porque:

a) Se plantea una revisión profunda del concepto enfermedad mental, concepto excesivamente teñido de un organicismo obsoleto.

b) Se enfatizan los factores psicológicos en la etiología y terapéutica de los trastornos de conducta.

c) Se pone el acento en la historia del individuo, más que en la historia de la enfermedad.

d) Motivó, especialmente en Estados Unidos, un movimiento de reforma contra el internamiento indiscriminado en hospitales psiquiátricos, campañas de higiene mental, mejoras en el sistema hospitalario y nuevas terapias y métodos asistenciales (como la terapia ocupacional, por ejemplo).

2.8. Algunas claves de la situación actual

Podemos señalar cuatro rasgos importantes de la Psicopatología desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta la actualidad:

1) La fragmentación de la Psicopatología en modelos y escuelas.

2) El establecimiento de nosologías y sistemas diagnósticos unanimemente reconocidos.

3) La segunda revolución terapéutica, que se concreta en la desaparición del hospital mental como institución de referencia para el tratamiento de los trastornos mentales, el nacimiento de la atención comunitaria y el nacimiento de la Psicofarmacología moderna.

4) Las aportaciones de las neurociencias a los trastornos mentales, aunque incipientes, pueden romper la dicotomía entre las corrientes biologicistas y psicologistas.

• La explicación a los trastornos psicopatológicos ha oscilado a lo largo de la historia entre una explicación mágica, organicista o psicogénica.

• Culturas primitivas y preclásicas: predominio de la concepción mágica (demonología y chamanismo).

• Antigüedad grecorromana: expansión de la teoría de los humores.

• Edad Media: vuelta a la concepción demonológica. Terapéutica especialmente cruel para el enfermo a partir del siglo XIV.

• Renacimiento e Ilustración: duras críticas a la demonología y vuelta a la teoría de los humores. Aparición de los primeros manicomios.

• Finales del siglo XVIII -primera mitad del siglo XIX: primera reforma asistencial (tratamiento moral) y adopción del método clínico descriptivo.

• Finales del siglo XIX - principios del siglo XX: énfasis en la elaboración de teorías de carácter biologista o psicologista.

• Época actual: multiplicación de modelos y escuelas, adopción de sistemas diagnósticos, segunda revolución terapéutica, aportaciones de las neurociencias.

3.1. Concepto de anormalidad

Existe una tendencia natural en el ser humano a considerar ciertas conductas como de carácter psicopatológico. Términos como locura, posesión demoníaca, insania, demencia, psicosis, amok ⁽³⁾ , etc. han sido utilizados por diversos grupos culturales y en diferentes momentos históricos para identificar conductas consideradas anormales. Esto nos hace pensar que:

1) Los fenómenos psicopatológicos son universales e intemporales; se han observado y se siguen observando en cualquier cultura y época.

2) Desde antaño y en todas partes, aunque sea de manera no científica, se han advertido ciertas características distintivas de la Psicopatología que la diferencia de otros tipos de desviación de las normas grupales como el crimen, la conducta inmoral, la automarginación por motivos políticos o existenciales, etc.

3) La necesidad de control de las conductas desviadas por parte de las sociedades a lo largo del tiempo.

No obstante, resulta extremadamente complejo definir el concepto de anormalidad psicológica.

El adjetivo anormal a menudo tiene asignado un sentido peyorativo aunque el término no lleve implícito unas connotaciones negativas; por ejemplo: un cociente intelectual extremadamente alto es anormal entre la población, pero revestiría un carácter “positivo”. Queda claro, no obstante, que este tipo de anormalidad no es del interés de la Psicopatología; la Psicopatología, en todo caso, se ocuparía de aquellas conductas anormales que presentan una connotación negativa para el sujeto, en el sentido de dificultar su desenvoltura en la vida cotidiana en mayor o menor medida.

No se ha llegado a una definición satisfactoria y unánime de anormalidad. Dentro de la Psicopatología hay diversidad de enfoques y cada uno de ellos defiende unos criterios específicos para definir la Psicopatología o anormalidad. En uno de los extremos de este abanico se halla el modelo organicista, que equipara los trastornos mentales con el resto de las enfermedades. Aquí la anormalidad se definiría por la presencia de alteraciones o disfunciones biológicas. En el otro extremo se encuentran las posturas antipsiquiátricas que defienden la inexistenca de la conducta anormal como tal, así como que la Psicopatología no es más que un instrumento político de opresión y control sobre la población.

La traducción de estas divergencias teóricas ha sido la formulación de diferentes criterios que pretenden delimitar el binomio normalidad-anormalidad. Sin embargo, la tendencia actual es interpretar las dimensiones de normalidad y anormalidad como los dos polos de un continuo para superar los enfoques clásicos que acentuaban las diferencias entre la conducta normal y la anormal.

3.2. Criterios de anormalidad

Se han propuesto criterios diferentes a modo de guía para determinar qué se considera anormal o psicopatológico. Los más utilizados son los criterios estadísticos, clínicos, sociales o interpersonales, subjetivos o intrapsíquicos y, finalmente, biológicos. Cada uno de estos criterios es incapaz de abarcar por sí solo toda la amplitud del binomio normalidad-anormalidad, ya que frecuentemente sólo han enfatizado una de las dimensiones que lo forman, pero ninguno de éstos de manera aislada es suficiente para definir la anormalidad.

1) Criterios estadísticos

Los criterios estadísticos definen la anormalidad psicológica a partir de dos supuestos: el supuesto de frecuencia y el supuesto de continuidad.

Teniendo en cuenta el primer supuesto, los criterios estadísticos presuponen que las variables que definen psicológicamente a un individuo se distribuyen en la población según una curva normal. Así pues, un individuo concreto respecto a una característica se sitúa en un punto determinado de esta distribución, y puede ser calificado como normal o anormal según si es muy frecuente esta posición en la población general. De manera que anormal es lo poco frecuente. Sin embargo, no podemos identificar esta anormalidad estadística con Psicopatología, ya que lo infrecuente no siempre implica un carácter psicopatológico, como hemos visto (por ejemplo, un cociente elevado de inteligencia, una elevada capacidad para la composición musical, etc.). Además, estos criterios equiparan elevada incidencia de un rasgo, conducta, característica, etc. dentro de una población con normalidad, pero ¿es siempre cierto eso?

Las matizaciones realizadas en el primer supuesto intentan ser corregidas con el supuesto de continuidad. Según éste, todos los elementos constitutivos de las Psicopatologías están presentes en la normalidad, pero en menor grado; es decir: la Psicopatología representaría una exacerbación por exceso o por defecto de una conducta, rasgo o característica presente en toda la población. Por ejemplo, las personas nos diferenciamos las unas de las otras por nuestro gusto por el orden, la limpieza, etc., y hay personas más ordenadas que otras, pero todo dentro de una normalidad que, sin embargo, llegado cierto punto ya pasa a ser un hecho extraño, poco habitual, “patológico” (cuando la persona necesita lavarse las manos continuamente hasta el punto de que se provoca problemas dermatológicos y necesita esta acción continua gran parte de su tiempo diario, por ejemplo). Fijaos, pues, en que las diferencias entre lo normal y lo patológico serían de naturaleza cuantitativa según este criterio.

2) Criterios clínicos

Estos criterios tienen como punto de partida la evaluación del paciente y se basan en la delimitación de conjuntos de síntomas que se identificarían con trastornos o cuadros psicopatológicos. Los criterios clínicos, pues, definen la conducta como anormal sobre la base de la presencia de síntomas.

Resulta imprescindible, por tanto, establecer definiciones para los diversos trastornos, definiciones que tienen que estar consensuadas por la comunidad científica. Ésta es la filosofía de los dos sistemas de clasificación de los trastornos mentales más difundidos internacionalmente: la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría.

Por tanto, anormal o psicopatológico es todo aquello que cumple los criterios definidos por esta anormalidad, lo cual no está exento de problemas. En primer lugar, porque en Psicopatología se tiene pocos síntomas fijos o absolutos de trastorno de conducta; hay, en definitiva, pocos signos cuya presencia sea objetivamente valorable, dado que necesitan la apreciación subjetiva del paciente y/o del clínico. En segundo lugar, porque el síntoma a menudo posee valor psicopatológico según el contexto donde se observa. Así, diferenciamos entre ansiedad normal y ansiedad patológica o tristeza como reacción de duelo y tristeza patológica, aunque las manifestaciones externas de ansiedad y tristeza en las situaciones anteriores no varíen en esencia, pero sí las circunstancias o condiciones que las rodean y que, al fin y al cabo, es lo que marcaría su carácter patológico o no.

3) Criterios sociales o interpersonales

La definición de anormalidad es una cuestión de normativa social: determinar el carácter psicopatológico de una conducta, rasgo o actividad depende del consenso social en un momento y lugar dados.

A partir de estos dos criterios se incide en el peso que tienen las variables socioculturales en la valoración de una conducta como anormal o normal. La investigación transcultural ha dejado constancia de la relatividad cultural del comportamiento humano: aquello que en un contexto histórico o cultural es normal, se considera psicopatológico en otro contexto (por ejemplo, el abuso de sustancias en nuestra cultura puede ser considerado un trastorno y en otras culturas, una forma de contacto con divinidades; o un individuo totalmente centrado en sí mismo puede ser indicativo de rasgos esquizoides en el mundo occidental, mientras que las culturas orientales pueden interpretarlo como sabiduría religiosa o riqueza interior).

Una variante de estos criterios es la anormalidad como inadaptación al medio. En este caso, la adecuación de un individuo particular al rol que socialmente tiene asignado es el criterio principal para determinar la normalidad de su comportamiento.

Sin embargo, tratar de definir el concepto adaptación social y si la inadaptación representa una normalidad o una anormalidad es casi tan difícil como definir el de anormalidad. ⁽⁴⁾

A pesar de las críticas que se le puede hacer a este concepto, remarca adecuadamente la necesidad de considerar al hombre siempre dentro de un contexto social, y nunca aisladamente.

4) Criterios subjetivos o intrapsíquicos

Según estos criterios, el mismo individuo es quien mejor puede dictaminar su situación o estado.

Una variante de estos criterios es el criterio alguedónico. Así, se define la anormalidad según la presencia de sentimientos de sufrimiento, incomodidad o malestar personales que a menudo se traduce en manifestaciones verbales y de comportamiento, tales como quejas por la propia infelicidad, por la incapacidad de afrontar un problema, etc.

Otro criterio subjetivo sería el de “petición de ayuda”. En este caso, conducta anormal sería aquella que provoca que la persona solicite la intervención de un profesional para que intervenga. Ni que decir tiene que éste es un criterio con muy poca fundamentación científica.

Este perfil de anormalidad, evidentemente, es limitado:

a) Por una parte, porque una gran cantidad de conductas anormales se generan sin sentimientos de sufrimiento o no son vividas como anormales por la persona (por ejemplo, en la esquizofrenia la conciencia subjetiva de alteración suele ser nula). En consecuencia, no sólo no se genera la petición de ayuda, sino que además puede ser rechazada. Curiosamente, esta situación descrita acostumbra a ser característica de aquellas conductas que son más extrañas en el entorno social y en las que intuitivamente más se acepta la existencia de anormalidad.

b) Por otra parte, aunque la mayoría de las personas que manifiestan trastornos de conducta sufren de un modo subjetivo y expresan múltiples signos (dificultades en las relaciones interpersonales, miedo al fracaso, molestias físicas, etc.), no todas tienen la misma capacidad para expresarlos. En definitiva, los criterios subjetivos dependen de la autoevaluación y del autoinforme que el individuo sabe dar de sus sufrimientos.

Para acabar, está claro que no todas las personas que manifiestan quejas sobre angustia, inadecuación de la conducta según los parámetros sociales, etc. presentan rasgos psicopatológicos, incluso si recurren a la ayuda de un psicólogo o psiquiatra. Establecer la ecuación “sufrimiento es igual a anormalidad”, además de inadecuado, negaría la riqueza de expresión de la emoción humana.

5) Criterios biológicos

Estos criterios enfatizan la naturaleza biológica frente a la psicológica de las personas. Para éstos, los diferentes trastornos psicopatológicos son fundamentalmente expresión de alteraciones o disfunciones del funcionamiento de la estructura o del proceso biológico que los sustenta. Sin embargo, son muchas las dificultades existentes para aislar cuáles son estas alteraciones y qué las ha producido.

Asumir una etiología orgánica como explicación última y exclusiva de la Psicopatología comportaría adoptar el término genérico enfermedad mental. Aunque se descubriese una etiología orgánica para cada uno de los trastornos psicopatológicos, eso no justificaría destacar la intervención de factores psicológicos o sociales en la etiología misma o en su mantenimiento. Sin duda, en la génesis de las manifestaciones psicopatológicas se reúnen factores biológicos, psicológicos y sociales.

• No hay una definición unanimemente compartida del concepto anormalidad psicológica.

• Se han propuesto diferentes criterios para delimitar la conducta anormal o desviada; todos ellos son necesarios y, al mismo tiempo, insuficientes para definirla.

• Los criterios estadísticos enfatizan que las conductas psicopatológicas difieren de las normales desde el punto de vista cuantitativo, pero no desde el cualitativo.

• Los criterios clínicos buscan el consenso para delimintar los diferentes cuadros psicopatológicos según las manifestaciones clínicas.

• Los criterios sociales recuerdan la importancia de contextualizar la conducta para determinar su carácter psicopatológico.

• La información aportada por la persona sobre ella misma, tanto si hay consciencia o no de Psicopatología, es una fuente valiosa e imprescindible de información para el psicopatólogo, según se deriva de los criterios subjetivos.

• Los criterios biológicos centran su atención en las alteraciones en las estructuras y/o procesos biológicos de la conducta anormal.

4.1. Modelo biológico

Este modelo parte de una concepción médica de la Psicopatología: en la base de las alteraciones psicopatológicas se encuentran anormalidades biológicas (de tipo genético, bioquímico, neurológico, etc.).

Los trastornos mentales serían enfermedades sistémicas, es decir, enfermedades causadas por el mal funcionamiento de un órgano. En concreto, la enfermedad mental surge de la alteración del cerebro tanto si es una una alteración estructural como si es funcional.

Desde este enfoque se otorga una gran importancia al estudio de la predisposición genética a partir de determinados trastornos, aunque a menudo adopta una perspectiva interaccionista que tiene en cuenta tanto la predisposición genética como la incidencia de agentes patógenos externos.

Tradicionalmente, los modelos biológicos han diferenciado entre trastornos mentales orgánicos y trastornos mentales funcionales. Los primeros presentan unas causas físicas muy claras (como la corea de Huntington o la enfermedad de Alzheimer), mientras que para los trastornos funcionales todavía no se han encontrado indicios tan claros de alteraciones orgánicas cerebrales.

Las principales aportaciones del modelo son:

1) Un incremento de la comprensión de la dimensión biológica de la conducta.

2) Un énfasis en el método científico-natural como forma de estudio en Psicopatología.

3) Un esfuerzo para clasificar los diferentes trastornos mentales que ha permitido dotar a la comunidad científica de un lenguaje diagnóstico común y operativo.

4) El descubrimiento de psicofármacos, hecho que ha representado una auténtica revolución terapéutica.

Como críticas destacan:

1) Se discute el concepto de enfermedad mental y los criterios de anormalidad en que se basa.

2) También se cuestiona el poder explicativo de sus teorías que a menudo son incompletas y poco concluyentes, aparte de los problemas de validez ecológica para extrapolar al comportamiento humano los resultados de estudios bioquímicos y neurológicos con animales.

3) Se discute la relevancia de las terapias biológicas que sólo actúan en un ámbito estrictamente sintomático y que pueden provocar molestias de manera secundaria.

4.2. Modelo psicodinámico

A este modelo le corresponde históricamente haber sido el primero en reconocer la importancia de los factores psíquicos en la conducta, tanto normal como anormal, y en plantear una continuidad entre la normalidad y la patología.

Según este modelo, hay fuerzas internas e inconscientes que determinan la conducta; concretamente, conflictos psicológicos internos originan y mantienen el trastorno psicopatológico.

La consciencia sólo es el dato inmediato y primero del estudio de la mente y de la patología, y está fuertemente mediatizada por problemas y conflictos más significativos y complejos. Las personas no son conscientes ni de sus motivaciones, ni de sus conflictos y frustraciones más relevantes.

Las principales aportaciones del modelo psicodinámico son:

1) El reconocimiento de las emociones en la vida psíquica, en general, y en la génesis de los trastornos psicopatológicos, en particular.

2) La visión dimensional de los conceptos de normalidad y anormalidad.

3) La introducción de la biografía de la persona como variable importante.

4) Sus aportaciones a la historia intelectual de la civilización occidental.

Por lo que respecta a las críticas, se ha cuestionado su carácter científico porque es difícil la contrastación de los postulados y porque su metodología se basa principalmente en el estudio de casos.

4.3. Modelo humanista

El modelo humanista plantea que cada persona tiene de forma innata un potencial de crecimiento y actualización que constituye el motor de su conducta. Cuando estas capacidades hacia la autorrealización y la autenticidad se ven bloqueadas o distorsionadas –tanto si es por el excesivo uso de los mecanismos de defensa, como por un estrés, etc.–, entonces se produce la patología.

Desde esta perspectiva se rechazan las clasificaciones e, implícitamente, no se considera que el método científico sea el método natural de acercamiento a la conducta anormal.

Este modelo ha alcanzado su máxima expresión en el campo de la terapéutica, que se preocupa más de plantear alternativas al sufrimiento y a la existencia humana que de estudiar sistemáticamente la conducta.

Las aportaciones más importantes a la Psicopatología son:

1) La introducción de una postura optimista y esperanzadora ante el poten

cial de la persona para solucionar problemas.

2) El énfasis en los factores psicosociales.

3) La importancia de la terapia como la finalidad esencial de toda interven

ción en Psicopatología, situando la ayuda al individuo como la meta última.

La debilidad teórica de estos modelos ha sido la crítica principal que han recibido.

4.4. Modelo conductual

El principio básico del enfoque conductual es que la conducta desequilibrada ha sido aprendida; en concreto, consistiría en hábitos desadaptativos condicionados (clásica o instrumentalmente) a ciertos estímulos. Por tanto, el interés fundamental se centra en la conducta observable y medible, y no en procesos inconscientes o biológicos.

Del mismo modo que el modelo psicodinámico, considera que existe continuidad entre la conducta normal y la anormal, dado que ambas se aprenden según las mismas leyes de aprendizaje y se configuran por nuestra experiencia anterior.

Las principales aportaciones a la Psicopatología del modelo son las siguientes:

1) La actitud de autocrítica en la medida en que el modelo exige constantemente la evaluación de sus postulados.

2) La gran cantidad de técnicas de intervención que se ha generado desde este modelo.

3) La relevancia dada a los factores ambientales.

4) La posibilidad de establecer un puente entre la Psicopatología y la Psico

logía experimental.

No obstante, también han sido muchas las críticas recibidas:

1) En primer lugar, el reduccionismo, especialmente de aquellos planteamientos derivados exclusivamente del condicionamiento clásico u operante, aunque la mayor parte de los autores actuales incluyen variables intermedias. Aun así, se dejan fuera del campo de estudio aspectos tan relevantes como el pensamiento o la experiencia subjetiva.

2) La falta de una teoría globalizadora que considere tanto conductas manifiestas como encubiertas, conductas normales y anormales.

3) Cierta disociación entre la práctica de la modificación de conducta y los principios fundamentales teóricos, ya que, en la práctica, se alude a causas subyacientes como pueda ser la ansiedad.

4.5. Modelo cognitivo

Se considera que los determinantes principales del comportamiento –normal o anormal– son procesos cognitivos. La conducta desadaptada se puede estudiar y entender en términos de cómo percibimos y pensamos las personas con respecto al mundo, a otras personas y a nosotros mismos.

El procesamiento de la información toma un lugar relevante en el proceso psicopatológico. Los desequilibrios en los procesos psicológicos son la causa, y no el efecto, de la Psicopatología. Cada individuo desarrolla un estilo cognitivo idiosincrático que determina la manera de percibirse a uno mismo y el mundo físico y social que lo rodea. Cuando estas percepciones son distorsionadas e irreales, probablemente la conducta será desadaptada.

Las aportaciones de estos modelos en Psicopatología se concretan en:

1) La ruptura de concepciones del sujeto como ser pasivo que sufre enfermedades, que está sometido a estímulos y demandas ambientales, o que se encuentra bajo la acción de procesos y conflictos subyacentes que no domina. Desde este modelo, la persona selecciona, elabora, procesa y recupera información de su mundo interno y externo.

2) La aportación de nuevas técnicas de intervención.

En cuanto a las críticas:

1) Hay que estructurar mejor los fundamentos teóricos, puesto que no quedan claras las relaciones entre factores cognitivos y conductas, ni por qué el procesamiento puede convertirse en anómalo.

2) No hay un planteamiento teórico unitario, sino más bien fragmentación del modelo en diferentes perspectivas teóricas sobre determinados trastornos (básicamente depresión, ansiedad y esquizofrenia).

• La diversidad de modelos existentes en Psicopatología viene motivada por la complejidad de su objeto de estudio.

• Cada modelo ha adoptado un punto de vista unilateral y, por tanto, epistemológicamente limitado.

• El estudio de la conducta anormal requiere un enfoque mulitifactorial y multidisciplinario, ya que todos los trastornos psicopatológicos se desarrollan a partir de la interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

• Hasta ahora no ha sido posible la formulación de un modelo integrador.

5.1. ¿Por qué hay que clasificar en Psicopatología?

Ordenar y clasificar en categorías diferenciadas los datos y los conocimientos son actividades que podríamos considerar inevitables e intrínsecas al ser humano. Es más, las disciplinas científicas consideran que un paso previo a la explicación y la predicción es la descripción y clasificación de los fenómenos que estudian.

Sin embargo, ¿son clasificables los trastornos mentales? Estas clasificaciones, ¿ayudan al profesional, por ejemplo, en la elección de tratamiento? ¿Resulta útil o beneficioso para el paciente?

Durante siglos, se han dedicado muchos esfuerzos a encontrar una clasificación adecuada de los cuadros clínicos, tarea considerada imprescindible para el avance de nuestro campo. Sin embargo, hacia finales de la década de los años sesenta se inicia un debate sobre la necesidad y utilidad de clasificar los trastornos mentales. Para ilustrar esta idea, leed el experimento siguiente, que ya se ha convertido en un clásico:

Rosenthal (1973) entrenó a estudiantes para que simulasen ser enfermos mentales y fuesen diagnosticados e ingresados como tales en instituciones psiquiátricas. Una vez ingresados, los falsos enfermos volvían a su comportamiento normal y, sin embargo, los profesionales de las instituciones seguían tratándolos como si presentasen conductas anómalas. El autor concluyó que la asignación de una etiqueta psiquiátrica predispone a ser tratado de acuerdo con dicha etiqueta independientemente de la conducta objetiva que presente la persona.

Los detractores de las clasificaciones en Psicopatología aportaron entonces argumentos variados en contra:

1) inutilidad de las clasificaciones porque no aportan datos relevantes a los problemas concretos de cada paciente y la manera de solucionarlos;

2) efectos indeseables del diagnóstico provocados por los estereotipos sociales peyorativos existentes sobre la enfermedad mental (experimento Rosenthal);

3) la Psicopatología trata de unas condiciones que difícilmente pueden ser reducidas a una etiqueta diagnóstica porque afectan a toda la vida humana;

4) desde un punto de vista más radical, el denominado movimiento antipsiquiátrico consideró las clasificaciones como un sistema de control político encargado de detectar y reclutar a aquel sector de la población que presentase conductas diferentes a la de su grupo de referencia.

Actualmente, esta polémica ha sido superada y ahora se centra en la crítica a las bases conceptuales de los sistemas de clasificación, aunque esto lo veremos un poco más adelante. Primero tenemos que hablar de por qué son pertinentes las clasificaciones en Psicopatología.

5.1.1. Utilidad de las clasificaciones

1) Las clasificaciones constituyen un lenguaje común que posibilita la comunicación entre profesionales. Un diagnóstico realizado en forma de categoría lleva implícito una cantidad importante de información respecto a la sintomatología, forma de inicio, pronóstico y, a veces, también sobre la etiología del trastorno. Toda esta información es transmitida por una palabra o construcción mental gracias a un código compartido entre emisor y receptor.

2) Las categorías nosológicas poseen capacidad pronóstica. El pronóstico guarda relación con la evolución del trastorno. Debido a la falta de conocimientos profundos sobre la etiología de los trastornos, resulta de gran utilidad conocer la evolución de los trastornos agrupados previamente en categorías para poder anticiparnos o atenuar las posibles consecuencias negativas que se han detectado en la observación clínica.

3) Las clasificaciones son una herramienta útil para la investigación, dado que sin un sistema taxonómico adecuado, sería imposible realizar buenos estudios epidemiológicos, evaluar resultados de intervenciones o replicar los estudios de otros investigadores.

5.1.2. Clasificaciones más utilizadas actualmente

Hasta finales de los años setenta, el panorama clínico y de investigación estaba dominado por una profusión de clasificaciones, cada una de ellas con un área de influencia y, con frecuencia, incompatibles entre sí (hecho que constituyó el origen, en parte, de las críticas de los detractores de las clasificaciones). La Organización Mundial de la Salud (OMS) disponía de su propia clasificación nacida con vocación internacional, pero con una tímida presencia en la panorama mundial.

A principios de los años ochenta cambiará este panorama. La Asociación Americana de Psiquiatría publica la tercera edición de su manual diagnóstico, que tendrá un gran impacto en el campo del diagnóstico. El manual incorporaba una serie de innovaciones –que más adelante también incorporará la clasificación de la OMS– de gran aceptación y que provocó la difusión internacional de los dos sistemas de clasificación.

Así pues, actualmente las clasificaciones más utilizadas en el diagnóstico del adulto son el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, conocido por las siglas DSM, y el capítulo de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, conocido como CIE. El más utilizado de los dos, en cualquier caso, es el DSM.

Deseamos subrayar que el DSM y la CIE son los más utilizados en el diagnóstico de adultos porque pese a tener una sección referida a trastornos del desarrollo y de inicio en la infancia o en la adolescencia, esta sección aún depende mucho de la nosografía pensada para el adulto. Por otro lado, el espacio dedicado a este tramo evolutivo es proporcionalmente muy reducido. Es cierto que dentro de la sección dedicada a la Psicopatología infantil, se trata el diagnóstico de trastornos que típicamente se inician en la infancia, como son el autismo o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Pero, en cambio, para trastornos susceptibles de presentarse en cualquier momento del ciclo vital, sus criterios diagnósticos se han elaborado desde la perspectiva adulta. Tal es el caso, por ejemplo, de la depresión. El estado anímico de la persona adulta con una depresión se caracteriza por llanto y sentimientos de tristeza y vacío, mientras que el estado anímico de una depresión infantil es esencialmente la irritabilidad. En nuestro medio, es bastante utilizada la Classification française des troubles mentaux de l'infant et de l'adolescent.

Veamos las características principales de estos dos sistemas de clasificación.

El DSM y la CIE son clasificaciones categoriales con un enfoque descriptivo de los síndromes clínicos.

1) Clasificaciones categoriales

Tanto el DSM com la CIE clasifican los trastornos psicopatológicos según un enfoque categorial, es decir, cada trastorno se identifica con una categoría diagnóstica que está limitada por unos rasgos definitorios y por un conjunto de síntomas y descripciones clínicas.

Representa que cada categoría es una entidad separada con límites muy claros que la diferencian de otras categorías, pero lo cierto es que, en la realidad, los diversos trastornos no se presentan de una forma tan clara como proponen las clasificaciones categoriales.

2) Enfoque descriptivo

El enfoque descriptivo, también llamado ateórico, clasifica los trastornos y los agrupa en secciones en función de las características clínicas observables y no según causas psicodinámicas imaginadas, sociales o biológicas, es decir, según hipótesis etiológicas (por eso este rasgo también se llama ateórico). Por ejemplo:

La CIE agrupa con el nombre de “Trastornos del humor” y el DSM con el nombre “Trastornos del estado de ánimo” diferentes categorías diagnósticas que describen trastornos que tienen en común una alteración del humor o de la afectividad, independientemente de que presenten una etiología común.

Por tanto, las categorías diagnósticas referidas a los distintos trastornos se definen de acuerdo con signos y síntomas identificables. Estas manifestaciones observables y características de cada trastorno se conocen como criterios operacionales de diagnóstico (DSM) o pautas para el diagnóstico (CIE).

De todos modos, a pesar de la pretensión tanto del DSM como de la CIE de ser ateóricos, en el trasfondo del discurso de ambos manuales subyace un modelo médico fuertemente cargado de biologismo. No debemos olvidar que la clasificación de la OMS es una clasificación de enfermedades que incluye un apartado sobre los trastornos mentales y del comportamiento, y que la autoría del DSM es una asociación de psiquiatras.

• A pesar de las críticas que se pueda hacer a los sistemas de clasificación, se acepta que disponer de ellos es ventajoso a efectos de comunicación, pronóstico e investigación.

• Las clasificaciones actualmente más utilizadas son la CIE y, sobre todo, el DSM.

• Estos dos sistemas de clasificación adoptan un enfoque categorial y ateórico.

5.2. La Clasificación Internacional de las Enfermedades

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica periódicamente la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), que recoge una clasificación de todas las enfermedades registradas en sus países integrantes. Se trata, por tanto, de un instrumento eminentemente epidemiológico.

Los antecedentes históricos de la CIE se remontan a 1893, fecha en que J. Bertillot, director del servicio de estadística de París, presentó en un congreso celebrado en Chicago su Nomenclatura, en la que unificaba las clasificaciones inglesa, alemana y suiza de enfermedades que causaban defunción o invalidez. De esta obra se hicieron revisiones en 1900, 1910 y 1920, las cuales aún estaban coordinadas por el mismo autor; de las ediciones siguientes, se hizo cargo la OMS.

Actualmente, la CIE va por la décima edición (la referencia habitual es, pues, CIE-10).

A partir de la sexta edición de la obra se incluyó un capítulo dedicado a los trastornos mentales, el capítulo V. Nosotros nos centraremos en dicho capítulo, cuyo título es “Trastornos mentales y del comportamiento”.

La Clasificación ha optado por utilizar el término trastorno para evitar lo más controvertido de enfermedad, que remite a un modelo médico y biológico de la Psicopatología. El concepto trastorno queda delimitado de la manera siguiente:

5.2.1. ¿Cómo se organiza la CIE-10?

Si tenéis ocasión de hojear la CIE-10, primero encontraréis una lista con las categorías diagnósticas principales seguida de las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico para cada una de las categorías.

1) Categorías diagnósticas principales

Las categorías diagnósticas se refieren a los diversos trastornos psicopatológicos que se pueden presentar. Estas categorías diagnósticas aparecen agrupadas en diferentes secciones según el parecido de sus síntomas.

Cada categoría diagnóstica está identificada con la letra F y un número de dos dígitos. Las agrupaciones de trastornos o secciones que propone la CIE-10 son las siguientes:

Cada una de estas secciones agrupa un número variable de categorías diagnósticas –como ejemplo, tenéis desarrolladas las distintas categorías incluidas en la sección F40-49. ⁽⁵⁾

2) Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico

Cada trastorno va acompañado por una descripción de sus características clínicas principales y también de aquellas otras que son secundarias, menos específicas, pero igualmente relevantes. Las pautas para el diagnóstico indican el número y los síntomas específicos requeridos para el diagnóstico del trastorno. ⁽⁶⁾

Las descripciones y pautas de los trastornos no están fundamentadas en presupuestos teóricos, sino que han surgido del consenso de un gran número de asesores clínicos e investigadores de todo el mundo consultados por la OMS. ⁽⁷⁾

• La Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud actualmente va por la décima versión.

• El capítulo V está dedicado a la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento.

• La clasificación proporciona descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico de cada trastorno mental consensuadas por consultores de todo el mundo.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, más conocido por sus siglas en inglés DSM, es la clasificación oficial de los trastornos mentales propuesta por la American Psychiatric Asociation (APA).

Hoy día es el sistema de clasificación más utilizado tanto con fines de práctica clínica como de investigación y docencia.

El manual ha visto cuatro ediciones originales (DSM-I, DSM-II, DSM-III y DSMIV) y dos revisadas (DSM-III-R y DSM-IV-TR). El DSM IV se publicó en 1994; su traducción al castellano, un año más tarde. Recientemente ha aparecido una edición revisada (DSM-IV-TR) que, por el momento, sólo está disponible en inglés.

5.3.1. Repercusiones de la publicación del DSM-III

Desde un punto de vista histórico, la aparición del DSM-III (1980) representó toda una “revolución”. Hasta el momento de su publicación, los manuales de diagnóstico existentes (incluidos los de la APA y OMS) eran unos manuales con pautas imprecisas para el diagnóstico de los diferentes trastornos, y a menudo la clasificación de los trastornos se basaba en criterios etiológicos. Este hecho implicaba una serie de problemas:

• Las pautas imprecisas para el diagnóstico impedían que la fiabilidad interobservadores de los diagnósticos fuese alta.

• Los manuales se basaban en criterios etiológicos para clasificar los trastornos cuya etiología, en la mayor parte de los casos, todavía en la actualidad presenta grandes interrogantes.

En resumen, las diferentes clasificaciones dejaban un amplio margen a la subjectividad del profesional o investigador a la hora de identificar un síndrome con una categoría diagnóstica, y además se basaba en dudosos criterios etiológicos para clasificar los trastornos. A modo de anécdota, podemos explicar que en Estados Unidos los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia eran mucho más laxos que los utilizados en Inglaterra, más restrictivos y concretos, de manera que dicho trastorno era más diagnosticado al otro lado del Atlántico. Por ello, se decía que para curarse de la esquizofrenia ¡sólo había que irse a Inglaterra!

Pues bien, el DSM-III, con el triple objetivo de convertirse en una herramienta útil para la práctica clínica, la investigación y la docencia, incorporó una serie de cambios innovadores. Estos cambios contribuyeron al gran eco internacional del manual y a un acercamiento futuro entre la citada clasificación y la de la OMS.

Son muchas las innovaciones metodológicas que representó la aportación del DSM-III, pero destacan, sin duda, el uso de criterios diagnósticos operacionales, el sistema multiaxial y el enfoque descriptivo del manual.

1) Criterios diagnósticos operacionales

Por primera vez en una clasificación en Psicopatología de estas características se incluyen criterios operacionales tanto de inclusión como de exclusión para la definición de todas las categorías diagnósticas.

Los antecedentes directos de los criterios operacionales expresados en el DSMIII son los Research Diagnostic Criteria (RDC, criterios diagnósticos de investigación) de Spitzer, Endicott y Robins (1975) de la Universidad Washington de St. Louis. Los RDC proponían unos criterios descriptivos para una serie de trastornos que evitaban entrar en cuestiones de etiopatogenia y que, esencialmente, delimitaban una sintomatología fundamental, una sintomatología asociada y unos criterios de exclusión para cada una de las entidades diagnósticas recogidas. Se incluían criterios diagnósticos para los trastornos psicóticos, del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, alcoholismo, personalidad antisocial y drogadicción. Los criterios para la categorización de individuos con trastornos mentales se situaron deliberadamente en un plan descriptivo y exento de teorizaciones, a fin de extender su utilización por parte de clínicos de origen, experiencia u orientación teórica diferentes. De hecho, uno de los motivos que promovieron el desarrollo de los RDC fue la necesidad de mejorar la comunicación entre clínicos e investigadores respecto al proceso diagnóstico. Pero originariamente los criterios diagnósticos se desarrollaron con fines de investigación: su objetivo consistía en dotar a los investigadores de un conjunto consistente de criterios diagnósticos para describir o seleccionar muestras de pacientes psiquiátricos. El trabajo de la elaboración de los RDC se inició dentro de un proyecto multicéntrico sobre la psicobiología de los trastornos depresivos.

Los criterios diagnósticos operacionales para los diversos trastornos descritos surgieron del consenso de un grupo de expertos, consenso basado en la experiencia clínica y en el análisis racional de los hallazgos de la investigación empírica.

Además, los criterios diagnósticos se organizan en un sistema politético: no es necesario que un individuo cumpla todos los criterios expresados para un trastorno concreto, es suficiente con que presente un determinado número de ellos.

2) Sistema multiaxial

Sin lugar a dudas, es la aportación más original del DSM-III. El sistema multiaxial permite evaluar al individuo hasta en cinco ejes. Cada eje aporta información sobre áreas diferentes de información que pueden ayudar al clínico en la aclaración del diagnóstico, en el tratamiento y en el pronóstico. Los ejes I, II y III engloban los síndromes clínicos, los trastornos del desarrollo y los problemas físicos, respectivamente; el eje IV, la influencia de estresores psicosociales; y el eje V, el nivel de adaptación funcional del sujeto a su entorno. El sistema multiaxial permite captar mejor la complejidad humana.

3) Enfoque descriptivo

El DSM-III no basa su clasificación en factores etiológicos, sino que opta por un enfoque descriptivo o ateórico; por otra parte, el manual presenta una fuerte concepción organicista.

5.3.2. El DSM-IV-TR

En 1994 aparece la cuarta edición del DSM que continúa con las características que hemos mencionado antes para el DSM-III. En el 2002 se publica en español la revisión del texto: DSM-IV-TR.

La definición de trastorno mental del DSM IV sigue siendo la misma que la propuesta en el DSM-III y en el DSM-III-R:

En la misma introducción del manual se critica el uso del término trastorno mental, término que presenta gran cantidad de limitaciones –como superar el dualismo cuerpo/mente–, aunque se justifica su uso porque no se ha encontrado otro mejor que lo sustituya. Además, también se dan grandes dificultades para encontrar una definición operacional que especifique claramente los límites del concepto trastorno mental.

1) Ejes de evaluación incluidos en el DSM-IV

La evaluación multiaxial permite, como hemos dicho antes, alcanzar un mejor acercamiento a la realidad que vive el individuo. Los cinco ejes que incluye el DSM-IV son éstos:

a) Eje I. Trastornos clínicos y otros problemas que puedan ser objeto de atención clínica. Las agrupaciones diagnósticas referidas al eje I son las siguientes:

• Delirio, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.

• Trastornos mentales a causa de una enfermedad médica, no clasificados en otros apartados.

• Trastornos relacionados con sustancias.

• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

• Trastornos del estado de ánimo.

• Trastornos de ansiedad.

• Trastornos somatomorfos.

• Trastornos facticios.

• Trastornos disociativos.

• Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

• Trastornos de la conducta alimentaria.

• Trastornos del sueño.

• Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

• Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Aquí se incluyen todos los trastornos que contiene el manual, excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental.

b) Eje II. Trastornos de personalidad y retraso mental.

Las agrupaciones diagnósticas en el eje II son las siguientes:

• Trastornos de inicio en la infancia o adolescencia.

• Trastornos de personalidad.

Como su propio nombre indica, en este eje quedan recogidos los diferentes trastornos de personalidad y el retraso mental.

c) Eje III. Enfermedades médicas.

Aquí se registran aquellas enfermedades que afecten a la persona y presenten alguna relación con los trastornos diagnósticados en los ejes I o II.

d) Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.

El clínico podrá recoger aquellas circunstancias de tipo ambiental que tengan relevancia para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los trastornos diagnosticados.

e) Eje V. Evaluación de la actividad global.

El DSM-IV proporciona una escala para evaluar el nivel de actividad global del sujeto (capacidad para adaptarse a las exigencias del medio).

No necesariamente un individuo ha de tener un diagnóstico en cada uno de los ejes que acabamos de ver. Así, por ejemplo, puede tener algún tipo de trastorno de ansiedad (eje I) agravado por problemas laborales (eje IV) que le provoque una considerable dificultad para hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana (eje V), pero sin ningún tipo de trastorno de personalidad (eje II) ni ninguna enfermedad médica relevante respecto al diagnóstico principal (eje III).

El encabalgamiento entre las agrupaciones y, dentro de éstas, entre las categorías diagnósticas propuestas por el DSM-IV y la CIE-10 no es perfecto.

2) Tipos de información proporcionada por el DSM-IV

El manual informa para cada trastorno, además de las características o criterios diagnósticos, de otras informaciones que pueden ser de interés para el clínico como los subtipos y/o especificaciones posibles de síntomas y otros trastornos frecuentemente asociados, de síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo, de la prevalencia e incidencia, del patrón familiar o del diagnóstico diferencial. ⁽⁸⁾

En la tabla siguiente tenéis recogida, a modo de ejemplo, información suministrada por el manual respecto a la categoría diagnóstica de esquizofrenia.

Tabla 1.2. Esquizofrenia (abreviado)

• El DSM es la clasificación oficial de la APA.

• Es el manual más utilizado actualmente con fines prácticos, de investigación y docencia.

• Incorpora criterios diagnósticos operacionales, un sistema multiaxial de evaluación y enfoque descriptivo.

• Proporciona información adicional que puede ser de gran utilidad para el clínico.