1. Concepto de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica

El término estimulación cognitiva hace referencia a todas aquellas actividades dirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y componentes (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, cálculo, etc.), ya sea ésta en sujetos sanos o en pacientes con algún tipo de lesión en el sistema nervioso central. Ahora bien, en algunos contextos se usa el término rehabilitación, que va más allá e implica el restablecimiento de la situación de los pacientes al grado de funcionamiento más alto posible a nivel físico, psicológico y de adaptación social. Esto incluye poner todos los medios posibles para reducir el impacto de las condiciones que son discapacitantes y para permitir a los pacientes alcanzar un nivel óptimo de integración social (WHO, 2001).

Existe cierta tendencia a equiparar el concepto de rehabilitación neuropsicológica con el de estimulación cognitiva. Sin embargo, el concepto de rehabilitación neuropsicológica es más amplio e incluye diferentes tipos de intervención, que se pueden encuadrar en cuatro grandes grupos: rehabilitación cognitiva (que implica también estimulación cognitiva), modificación de conducta, intervención con familias y readaptación vocacional o profesional.

La rehabilitación neuropsicológica abarca cualquier estrategia de intervención que tenga como objetivo permitir a los pacientes que han sufrido una lesión cerebral, y a sus familiares, reducir las alteraciones cognitivas y conductuales, manejar estas dificultades y reducir su impacto en la vida cotidiana. Dicho de otro modo, la rehabilitación neuropsicológica comprende un sistema de actividades terapéuticas, basado en las relaciones cerebro-conducta, dirigido a alcanzar cambios funcionales mediante:

• El restablecimiento o refuerzo de patrones de conducta y de actividad cognitiva previamente aprendidos.

• El establecimiento de nuevos patrones de actividad cognitiva, por medio de estrategias sustitutorias.

• La introducción de nuevos patrones de actividad gracias a mecanismos compensatorios internos o externos.

• La ayuda al paciente y a su familia para adaptarse a la nueva condición de discapacidad y mejorar el funcionamiento global.

Todos estos aspectos recogen algunas características que vale la pena poner de relieve. La rehabilitación neuropsicológica implica el esfuerzo de un “equipo terapéutico” en el que están implicados diferentes participantes: los pacientes, que han de estar motivados y tener una cierta conciencia de sus dificultades; los familiares, que han de implicarse en el proceso rehabilitador, y los terapeutas que aportan el conocimiento y la experiencia y ayudan en el proceso de toma de decisiones (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). De este modo, la rehabilitación neuropsicológica ha de ser concebida como un proceso interactivo. McLellan (1991) propuso que la rehabilitación no es algo que los terapeutas hacen o dan a los pacientes; no es como la cirugía o el suministro de medicamentos, sino un proceso dinámico, que incluye tanto a la persona con deficiencias como al equipo terapéutico, familiares y miembros de la comunidad cercana. De esta forma la rehabilitación neuropsicológica es un proceso que posee características similares a cualquier intervención psicoterapéutica en la cual el paciente trabajará de forma conjunta con el especialista para restablecer o aliviar las dificultades que surgen como producto de una alteración cerebral.

Es interesante considerar la rehabilitación neuropsicológica a la luz de las consecuencias del daño cerebral, tal y como las describe la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2001). El término discapacidad hace referencia a los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con una condición de salud determinada y los factores contextuales (ambientales y personales), expresando los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con problemas de salud y su entorno físico y social.

Este término genérico engloba los siguientes componentes:

• Deficiencia (nivel orgánico). Implica problemas en las funciones fisiológicas o en las estructuras corporales de una persona. Dichos problemas pueden consistir en una pérdida, defecto o anomalía de la función, o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida. En el caso del cerebro, se refiere al daño en las estructuras cerebrales o en los procesos neuropsicológicos que éstas sustentan.

• Discapacidad-limitaciones de actividad (nivel personal). Engloba las dificultades que un individuo puede tener para llevar a cabo actividades de carácter cotidiano. Estas dificultades pueden aparecer como una alteración cualitativa o cuantitativa en la manera en que la persona desempeña la actividad en comparación con otras que no tienen un problema de salud similar. Mientras que el concepto de deficiencia responde a nociones biológicas, la discapacidad refleja las perturbaciones en el rendimiento funcional del individuo.

• Minusvalía-restricciones en la participación (nivel social). Refleja los problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales, tales como relaciones interpersonales, empleo, etc., en el contexto real en el que viven. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de la persona con discapacidad con la participación de una persona sin discapacidad en una situación análoga o comparable.

La adopción de esta distinción supone importantes implicaciones para el desarrollo de la rehabilitación de las personas con daño cerebral. Por una parte pone en evidencia que las diferentes secuelas del daño cerebral (físicas, cognitivas, emocionales y sociales) no pueden ser estudiadas como problemas aislados, sino que exigen una actividad coordinada de los diferentes profesionales de la rehabilitación. Por otro lado, resalta la necesidad de acercarse a modelos de rehabilitación basados en una perspectiva integral, que tenga en consideración no sólo las deficiencias, sino también el carácter psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo plazo que conlleva.

Una vez establecidos los conceptos de estimulación y rehabilitación, y habiendo profundizado en el término y repercusiones de la discapacidad, nos centraremos en comprender cuáles son los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica y abordaremos los diferentes enfoques existentes. Así, en el presente capítulo se revisarán los principales enfoques empleados en rehabilitación neuropsicológica y se estudiarán los fundamentos biológicos en las que se apoyan este tipo de intervenciones. El conocimiento de los substratos neuroanatómicos y funcionales de la rehabilitación nos ayuda a comprender porqué nuestras intervenciones tienen sentido, pero al mismo tiempo nos habla de los límites de esta rehabilitación, algo que debemos conocer para diseñar programas de intervención adecuados. A continuación revisaremos las estrategias principales de intervención y se discutirán algunos de los factores implicados en la toma de decisiones sobre las estrategias más adecuadas en cada caso.

2. Objetivos de la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica

La rehabilitación neuropsicológica es un proceso a través del cual los pacientes con daño cerebral trabajan junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los déficit cognitivos que surgen tras una afección neurológica. Las metas básicas de la intervención se pueden resumir en dos grandes objetivos (Wilson, 1991):

• Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria.

• Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el funcionamiento adecuado del individuo en su entorno social.

Estos objetivos globales pueden detallarse en cuatro objetivos específicos:

a) Asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización.

b) Favorecer la estimulación de las funciones cognitivas superiores.

c) Acompañar a al persona en la toma de conciencia de sus dificultades.

d) Acompañar a la persona y a sus allegados en el trabajo de elaborar un nuevo

proyecto de vida.

A la luz de cuanto se ha descrito hasta el momento, es fácil entender que la rehabilitación neuropsicológica no se puede reducir a una intervención específica sobre los diferentes procesos cognitivos de forma aislada. Históricamente la rehabilitación neuropsicológica fue considerada como la restauración de las funciones cognitivas alteradas tras un daño cerebral, poniendo el énfasis en reparar el déficit causado por el daño en las estructuras cerebrales. Sin embargo, las perspectivas actuales atribuyen importancia no sólo a la restauración del déficit cognitivo sino también a la disminución de los problemas particulares causados por éste, y al impacto que tales alteraciones tienen en la participación social y en la calidad de vida del sujeto.

Además, los pacientes con daño cerebral rara vez poseen déficit cognitivos exclusivamente. No sólo parecen mostrar perfiles que comprenden numerosas y diversas alteraciones cognitivas, sino también problemas emocionales, sociales y conductuales que tienden a afectar un gran numero de habilidades adaptativas, tales como la capacidad de autocuidado, de mantener relaciones sociales, de tener éxito académico o conseguir un trabajo. Por este motivo, el término rehabilitación neuropsicológica no ha de limitarse a la “rehabilitación cognitiva”, ya que el concepto es más amplio e implica la rehabilitación integral de sujetos que no presenten déficit cognitivos exclusivamente. En cada momento, el objetivo debe de ser la rehabilitación de pacientes con alteraciones cognitivas, no la rehabilitación de las funciones cognitivas per se. Es decir, el centro de atención y el interés ha de ponerse en el paciente, tratando a la persona en sus circunstancias. Así, las preguntas que los profesionales de la rehabilitación se tienen planteen a la hora de planificar un programa de intervención deben incluir las siguientes (Halligan & Wade, 2006):

• ¿Cuáles son los déficit cognitivos?

• ¿De qué manera éstos causan los problemas del paciente?

• ¿Qué factores influyen en dichos problemas?

• ¿Qué se puede hacer para mejorar el problema?

Nunca hay que olvidar que el objetivo último de la rehabilitación es facilitar la ejecución de diferentes actividades de la vida cotidiana en áreas como la académica, vocacional, social y recreativa (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

3. Enfoques en rehabilitación neuropsicológica

Los primeros trabajos centrados en la rehabilitación de pacientes con lesiones cerebrales consideraban que el tratamiento debía ir dirigido a la restauración de la función alterada. Sin embargo, también proponían enseñar al paciente estrategias compensatorias que le permitieran realizar diferentes actividades funcionales en la vida cotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill, 1947). Esta idea continúa siendo de plena actualidad.

Tradicionalmente se han distinguido tres posibles abordajes en rehabilitación neuropsicológica:

Sin embargo, muchos autores prefieren reducirlo a dos: restauración de la función y compensación de la función. Así, la pregunta que nos debemos hacer ante un paciente es: ¿debemos ayudar al paciente a recuperar la capacidad perdida, tal y como lo hacía antes, o debemos ayudarle a compensar el déficit en esa capacidad mediante el uso de otros procesos? La solución a esta pregunta es de una gran importancia clínica, ya que el tratamiento que realizaremos será claramente distinto. La distinción entre reentrenamiento de la función y compensación de la función es relevante por diferentes motivos. Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para restaurar la función suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances conseguidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de la vida diaria. Por otro lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensación eliminan este paso previo, yendo directamente a entrenar diferentes habilidades importantes para el paciente en el contexto de su vida cotidiana.

También es de un gran calado teórico el estudio de los mecanismos subyacentes implicados en la recuperación, ya que son claramente diferentes. La velocidad y los mecanismos implicados en la reparación neuronal dependen del tamaño y localización de la lesión, pero también del tamaño del circuito afectado por la lesión, del grado de conectividad dentro de la red y de la experiencia (Robertson y Murre, 1999). Así, una pequeña región lesionada que afecta levemente a la conectividad en una red amplia, es posible que se recupere de forma espontánea sin un beneficio claro de un proceso rehabilitador. Ahora bien, si la lesión muestra un tamaño moderado y afecta en mayor medida a la conectividad de la red, quizá sea precisa la participación de mecanismos restauradores, tales como la arborización dendrítica y la regeneración de sinapsis. Finalmente, la recuperación de la función después de una grave lesión que afecta a toda la red probablemente sólo pueda darse a través de mecanismos compensatorios, tales como la sustitución de la función (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

4. Notas sobre las bases biológicas de la intervención

Durante siglos, el Sistema Nervioso Central (en adelante SNC) fue considerado como una estructura inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional y anatómico, así como un sistema terminado y definitivo una vez finalizado el desarrollo embrionario. Actualmente estas concepciones han cambiado y las nuevas ideas sólo pueden ser entendidas a través de una adecuada comprensión del concepto de neuroplasticidad, entendiendo por plasticidad la posibilidad de transformación.

Cuando se habla de plasticidad cerebral se hace referencia a las posibilidades de adaptación funcional del SNC para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales y funcionales, sea cual sea la causa originaria. La plasticidad cerebral permite la adaptación a circunstancias cambiantes, incluyendo ambientes anormales y daños producidos por agresiones al tejido cerebral. Ello es posible gracias a la capacidad de cambio que tiene el sistema nervioso por influencias endógenas y exógenas.

Los fenómenos que suceden y demuestran esta neuroplasticidad son, entre otros, la sustitución de las sinapsis que se han destruido de modo natural, la aparición y desaparición de contactos sinápticos, el aumento o disminución de la eficacia de las sinapsis, el incremento o reducción de dendritas, la reactividad de los astrocitos y la glía, la reparación constante de pequeñas lesiones mediante sinaptogénesis reactiva, etc. Todo ello puede contribuir notablemente a la recuperación de funciones afectadas por una lesión, lo que se pone especialmente en evidencia durante el proceso de recuperación espontánea que se observa después de una lesión cerebral. Esta recuperación se debe a mecanismos adaptativos que desarrolla el cerebro días después de dicha lesión y va a depender de la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel intelectual premórbido, la etiología de la lesión (vascular, traumática, tumoral o degenerativa), el tiempo transcurrido desde su aparición y la magnitud y extensión de la lesión, entre otras variables.

Gracias a diferentes avances en la tecnología que permite estudiar estos mecanismos de plasticidad cerebral, se ha alcanzado un acuerdo entre los investigadores en afirmar que existen, al menos, tres procesos diferenciados (Grady y Kapur, 2001):

• Reorganización de las interacciones funcionales entre diferentes áreas o grupos neuronales dentro de una red neuronal preexistente. Existen circuitos redundantes que permiten esta reorganización interna de la red. Este fenómeno estaría relacionado principalmente con los enfoques restauradores de la rehabilitación.

• Incorporación de nuevas áreas a la red previa establecida. Este mecanismo implica el aprendizaje y el uso de estrategias, lo que conlleva la incorporación de áreas ajenas a la red, así como la colaboración entre diferentes procesos cognitivos.

• Plasticidad neuronal en áreas adyacentes a la región dañada.

Si bien el SNC es capaz, espontáneamente, de poner en marcha los procesos neuroplásticos, esta recuperación espontánea tiene sus límites por lo que, desde el exterior, puede ser posible estimular y modular estos procesos. Existe una variada gama de agentes que pueden modificar, de alguna manera, los procesos de neuroplasticidad, entre los que podemos mencionar los factores neurotróficos, los relacionados con el soporte metabólico y los factores de tipo ambiental.

Con respecto a la neuroplasticidad a partir de factores ambientales es fundamental referirse al concepto de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. En la actualidad la neuroplasticidad es considerada el fundamento biológico en el que se sustenta la rehabilitación de funciones cognitivas perdidas causadas por un lesión cerebral. El entrenamiento o la estimulación de la actividad sirven para la creación de nuevas vías de funcionamiento en el cerebro dañado, ya que la experiencia y el aprendizaje modifican y posibilitan la aparición de nuevas sinapsis en el cerebro (Weiller & Rijntjes, 1999). Resultados científicamente verificables han demostrado que con la aplicación de determinados programas de rehabilitación neuropsicológica se logran cambios favorables en los procesos cognitivos afectados (Cappa et al., 2005; Cicerone, 2006; Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan y Long, 1995; Sohlberg y Mateer, 2001). Esta plasticidad cerebral permite una reestructuración funcional del sistema dañado y de otras áreas no afectadas por la lesión, de modo que éstas puedan asumir parcialmente tales funciones. Esta concepción neuroplástica del SNC nos conduce a la búsqueda constante de formas de estimular cambios plásticos que permitan la restauración de funciones alteradas.

5. Restauración y reentrenamiento de la función

Los programas de restauración de la función (también llamados de reentrenamiento o estimulación de la función) normalmente implican la práctica de ejercicios diseñados para fortalecer algunos procesos básicos, tales como atención, memoria, percepción, funciones ejecutivas, etc. (Sohlberg y Mateer, 2001). El fundamento teórico sobre el que se basa este tipo de intervención reside en la concepción de que la estimulación de los distintos componentes de los procesos cognitivos conducirá a un mejor procesamiento y a una automatización de dichos procesos, mostrando, así, un mejor rendimiento (Mateer, Sohlberg y Youngman, 1990; Ríos, Muñoz-Céspedes y Paul, 2007; Sohlberg, Mc Laughlin, Pavese, Heidrich y Posner, 2000). La restauración de la función requiere que el paciente realice una serie de ejercicios, más o menos repetitivos, en los que se vea directamente implicada la función alterada, bajo el supuesto de que la red neural que participa en su ejecución estará siendo entrenada, facilitando, acelerando y dirigiendo la recuperación neuronal y los mecanismos de recuperación espontánea, promoviendo la plasticidad neuronal e incluso la regeneración de neuronas (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

La estimulación de la función implica mecanismos de “abajo-arriba”, de modo que los estímulos externos o los procesos de bajo nivel son los que arrastran hacia la recuperación de los procesos de alto nivel. Así, este tipo de entrenamientos suele comenzar con tareas sencillas que se van complicando a medida que el paciente progresa. Se trata de un enfoque claramente basado en el déficit y ha de ser orientado mediante modelos teóricos que ofrezcan un esquema de actuación. En estos casos, únicamente basándonos en modelos teóricos adecuados estaremos en condiciones de saber qué componentes han de ser tratados mediante ejercicios específicos.

Este nivel de estimulación puede estar indicado con el objetivo de evitar las conexiones desadaptativas (o indeseables, como aquellas que llevan a fenómenos como el “miembro fantasma” (Ramachandran y Rogers-Ramachandran, 2000)).

Ahora bien, de acuerdo con Cicerone (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006), la ejercitación de funciones cognitivas requiere la incorporación de un feedback permanente al paciente, el uso de refuerzos e incluso la compensación de la función con el objetivo de ser plenamente efectiva.

6. Compensación de la función

Los enfoques compensatorios asumen que el tratamiento induce la sustitución de la función por medio de una reorganización funcional. Es decir, que las regiones intactas del cerebro asumen la función de aquellas dañadas de modo compensatorio (Anderson, Winocur y Palmer, 2003). Desde un punto de vista teórico, en las intervenciones que tratan de compensar la función afectada son los mecanismos de “arriba-abajo” los que facilitan la recuperación de los mecanismos más básicos de la cognición.

Las estrategias compensatorias van dirigidas a que el paciente aprenda o reaprenda a realizar actividades funcionales significativas para su vida cotidiana. De este modo, los pacientes pueden aprender a realizar dichas actividades aunque la función alterada no mejore de forma específica. Dicho de otro modo, se ponen en marcha otros procesos cognitivos distintos de los afectados para compensar sus déficit. Se trata de desarrollar una nueva conducta o una nueva habilidad que sustituya a la que se ha perdido o es deficitaria. Por ejemplo, a un estudiante que muestra numerosas distracciones se le entrena para que, al ponerse a estudiar, elimine todos los objetos de la mesa que puedan captar su atención. También, a un paciente que tiene dificultades de memoria verbal, se le pueden enseñar estrategias de tipo visual para mejorar su rendimiento mnésico. E incluso en el caso de un paciente que presente graves dificultades de memoria episódica es posible enseñarle a utilizar una agenda. Con ello no se “recupera” su atención o su memoria, pero sí se minimiza el impacto de esas dificultades en su vida cotidiana.

La compensación de la función requiere, por un lado, la descripción de la naturaleza de las dificultades, pero también de todos aquellos factores que influyen sobre ellas y las formas que existen para modificarlos. Esto incluye modificaciones en el entorno, aprendizaje de estrategias, utilización de ayudas externas, etc.

Algunos de los abordajes compensatorios más frecuentes son:

• Entrenamiento en habilidades específicas.

• Entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dificultades atencionales.

• Entrenamiento en ayudas externas para compensación de los déficits.

• Modificación del entorno y acomodación/ajuste de las tareas.

Veamos a continuación cada uno de ellos.

7. Factores implicados en la toma de decisiones

En general, la elección de un tipo de intervención viene determinada por el tipo de paciente, su edad, la fase del proceso, la localización de la lesión, la etiología de la misma, el estado cognitivo general, la respuesta a las intervenciones anteriores e incluso variables como la accesibilidad a los recursos. No todos los factores han sido investigados con la misma profundidad, y mucho menos las posibles interacciones entre ellos. En cualquier caso, vale la pena nombrar algunas de las variables más importantes que debemos considerar en el proceso de toma de decisiones.

8. Consideraciones finales en rehabilitación neuropsicológica

Tal y como se ha comentado, la elección del enfoque de rehabilitación dependerá del tipo de paciente, de la fase en la que se encuentre dentro del proceso de recuperación, de la respuesta a las intervenciones, de la accesibilidad a determinados recursos y del estado cognitivo general. Además, en el momento de diseñar cualquier programa de rehabilitación es conveniente tener en consideración algunas características generales que parecen asociarse con mejores resultados.

• Importancia de los modelos teóricos como referencia: la idea general que caracteriza la relación entre la neuropsicología cognitiva y la rehabilitación es que no es posible intervenir sobre un proceso alterado sin poseer un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo. Comprender un proceso implica poder describir cuales son los componentes del sistema cognitivo en cuestión que se han quedado inalterados y cuales han sido dañados. Este tipo de exploración no puede ser conducida en ausencia de un modelo teórico que especifique los componentes relevantes del proceso. Cuando el objetivo del proceso de rehabilitación es la restauración de las funciones alteradas, el empleo de los modelos teóricos sobre el procesamiento normal se hace esencial: si los modelos teóricos permiten identificar al detalle cuáles son los componentes dañados, el tratamiento puede ser centrado y dirigido a esos componentes específicos. La ausencia de un modelo teórico de referencia dificulta o impide la programación de tratamientos de restauración, ya que lo que necesita ser restaurado no ha sido ni siquiera identificado.

• Necesidad de adopción de una perspectiva transdisciplinar y múltiple: el trabajo en el proceso de recuperación exige colaboración e interacción profesional. Así, mediante este principio se promueve la unión del trabajo desempeñado por diferentes figuras profesionales, asumiendo el concepto de trabajo transdisciplinar, que supone un conjunto de aportaciones y tratamientos particulares con unos mismos objetivos en beneficio del individuo.

• Establecimiento de un orden de prioridades: es necesaria una evaluación neuropsicológica exhaustiva que permita establecer, por un lado, cuáles son los problemas cognitivos y emocionales sobre los que es necesario intervenir, y por otra parte, en qué orden proceder. En este sentido, en necesario tener en cuenta que los avances en algunos componentes son la condición previa para abordar otras alteraciones más complejas. Así, por ejemplo, la mejoría de los procesos atencionales ha de ser un objetivo prioritario en las fases iniciales de tratamiento, ya que la atención puede ser concebida como un prerrequisito necesario para la ejecución de cualquier otra tarea (y dentro del dominio de la atención, será imposible abordar, por ejemplo, los problemas de atención alternante sin haber previamente trabajado la capacidad del sujeto para sostener su atención). El desarrollo de este principio sugiere la necesidad de graduar el trabajo rehabilitador, fijándose objetivos por etapas y metas finales, basando el progreso en pequeños logros, evitando los retrocesos y aproximando al paciente de forma paulatina a los fines programados.

• Comienzo de la intervención de forma precoz: aunque el debate existe, predominan claramente los postulados a favor de una rehabilitación de inicio precoz. La implementación de programas de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales aumenta las posibilidades de recuperación funcional de las personas con una lesión cerebral, quizá guiando el proceso de recuperación espontánea. Existen algunos estudios que sugieren que el entrenamiento de la función durante la fase aguda tras una lesión cerebral adquirida tiene un escaso impacto sobre la mejoría del paciente (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000). De igual forma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanto al momento a partir del cual, aunque la recuperación siga siendo posible, decae la relación coste-beneficio de la rehabilitación, proponiéndose periodos que van desde los 9 meses a partir de la lesión (Machuca et al., 2003) hasta los 2 años (Word et al., 1999).

• Empleo de tiempo suficiente de tratamiento: uno de los múltiples factores que determinan la eficacia de un programa de rehabilitación es la duración del mismo. El número de sesiones que se planifica debe ser suficiente para poder permitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizarlos a las situaciones de la vida cotidiana. Este puede ser un proceso lento y costoso y tanto el paciente como sus familiares han de tener conciencia de ello.

• Centrarse en la discapacidad más que en los déficit: la rehabilitación neuropsicológica ha de tener como objetivo último restablecer a la persona para su adecuada inserción en la vida autónoma e independiente y la integración social. Cuando esto no sea posible, la intervención tiene que perseguir el acceso de los afectados a recursos que garanticen la mejor calidad de vida posible (centro de día, centros ocupacionales, hogares tutelados, talleres protegidos, etc.). Esto significa tener en consideración no sólo los problemas cognitivos y conductuales de los sujetos, sino también, y sobre todo, su repercusión en la vida cotidiana desde un punto de vista funcional y social. Bajo ningún concepto el esfuerzo rehabilitador ha de limitarse a la mejoría de las puntuaciones de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicológicas.

• Habilidades conservadas como base del tratamiento: es imprescindible establecer con cierta claridad no sólo cuáles son las dificultades sobre las que hay que intervenir, sino también cuáles son las habilidades que se mantienen conservadas. Éstas desempeñarán un papel fundamental en el proceso de rehabilitación, sobre todo si la estrategia de intervención que se decide emplear es la sustitución de la función afectada. Si por ejemplo, un sujeto presenta un problema específico de memoria verbal, uno de los objetivos prioritarios del tratamiento podrá ser la potenciación de la capacidad de memoria visual si ésta se mantiene inalterada.

• Consideración de los cambios emocionales y de comportamiento: si pretendemos una rehabilitación eficaz no deben ser pasadas por alto las características de personalidad previas y los posibles trastornos emocionales (ansiedad, depresión, etc.) o conductuales (apatía, impulsividad, agresividad…) que con frecuencia acompañan a los pacientes con daño cerebral. Tradicionalmente, estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicológico que la lesión provoca en el paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas emocionales encuentran sus causas directamente en la lesión cerebral y en las alteraciones neuroquímicas asociadas. En cualquier caso, representan un elemento de crucial importancia que no puede ser ignorado, ya que su adecuado manejo determina en gran medida el éxito de la rehabilitación.

• Diseño de un programa de rehabilitación individualizado: el principio de individualidad exige ser comprensivos y flexibles; debemos ajustar nuestra intervención a las características específicas de cada caso. Hay un conjunto enorme de variables que nos obliga a idear diseños de tratamiento personalizados: la historia y las características socioculturales y personales del afectado, el tipo de lesión, la etiología de la misma, la gravedad, la presencia de deterioro físico, la comorbilidad, la disponibilidad económica y de tiempo, el apoyo familiar, etc.

• Motivación y colaboración para el tratamiento: a lo largo de toda la rehabilitación gran parte del trabajo ha de dirigirse a motivar e implicar el paciente en el proceso terapéutico. Como hemos señalado anteriormente, uno de los objetivos principales del trabajo rehabilitador es ayudar a aprender de nuevo y a recobrar la autonomía e independencia personales perdidas a raíz del trauma. Lograr autonomía e independencia exige un fuerte compromiso personal en la recuperación. Esto puede plantear la necesidad de conseguir que el paciente desarrolle una adecuada conciencia de su enfermedad ya que sin ella algunos pacientes se resisten a colaborar en las tareas de rehabilitación porque no comprenden la finalidad de las intervenciones. A pesar de la importancia que la conciencia del déficit adquiere para el programa global de rehabilitación, en cada caso y en cada momento es necesario valorar si es beneficioso que el paciente se “de cuenta” de sus dificultades, teniendo en consideración el coste emocional que eso puede conllevar. Algunos autores señalan que es posible que los pacientes empleen estrategias y recursos para paliar sus dificultades aún sin tener una conciencia de ello.

• Sencillez, ecología y pragmatismo: este principio requiere emplear en el programa de tratamiento neuropsicológico todo aquello que sea familiar para el paciente, integrando en el programa elementos y contenidos extraídos de su contexto cotidiano. Es importante tomar en consideración las ideas y los principios que argumentan y defienden el interés ecológico de los métodos y técnicas de rehabilitación neuropsicológica. Para ello es imprescindible conocer el contexto de la vida del sujeto y sus necesidades básicas, e incluso si fuese necesario, evaluar y rehabilitar allí donde se desarrolla su vida. El principio de pragmatismo implica intentar emplear en la práctica rehabilitadora lo más sencillo y accesible posible, evitando introducir elementos nuevos o lejanos a la comprensión del sujeto y de su familia.

• Creatividad: el diseño y la creación de programas de rehabilitación neuropsicológica exige una orientación creativa a los profesionales. Los terapeutas han de revisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos con el fin de dibujar programas y técnicas adecuadas a los diversos problemas y situaciones, a la naturaleza del déficit y a los objetivos de recuperación de cada uno de los pacientes. La investigación y la creatividad sobre modos y aplicación de técnicas debería ser inagotable.

9. Conclusiones

A modo de conclusión podemos parafrasear a G. Thibault (1993) cuando señala que los terapeutas “debemos decidir qué enfoque, de entre todo el abanico, es el más apropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno específica, con una situación única y personal, edad, entorno... Incluso cuándo se ha iniciado la rehabilitación…”. Ahora bien, esta elección ha de estar basada en dos pilares básicos que han de ser combinados (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006): la mejor evidencia científica disponible y la experiencia y el juicio clínico.

Desde un punto de vista práctico es deseable que un equipo multidisciplinar trate de alcanzar estos objetivos con el paciente. Es cierto que existe un cierto “integrismo/egocentrismo científico y gremial”, que hace que pensemos que la disciplina a la que nosotros pertenecemos (ya sea ésta la psicología, la terapia ocupacional, la logopedia, la fisioterapia, o diversos campos de la medicina implicados en la rehabilitación de pacientes) sea indispensable para llevar a cabo el programa de rehabilitación. Es cierto que todas las disciplinas son necesarias, pero ninguna de ellas es suficiente para alcanzar los objetivos establecidos. Por tanto, la colaboración cercana entre diferentes profesionales es deseable y necesaria si se quiere llegar a buen puerto en el proceso rehabilitador.

Para concluir, vale la pena recordar los 13 “Principios de rehabilitación” que propone Prigatano (1999) y que serán incluidos, de manera más o menos explícita, en los diferentes capítulos del presente libro:

1. El clínico debe comenzar la intervención centrándose en la experiencia subjetiva y fenomenológica del paciente, para reducir sus frustraciones y confusión y para implicarle en el proceso de rehabilitación.

2. La sintomatología del paciente es una mezcla de características cognitivas y de personalidad premórbidas, junto con los cambios neuropsicológicos producidos por el accidente y la patología cerebral.

3. La rehabilitación neuropsicológica se dirige tanto a las alteraciones cerebrales superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales.

4. La rehabilitación neuropsicológica ayuda al paciente a observar su propia conducta y a aprender sobre los efectos directos e indirectos del daño cerebral. Esto ayuda a manejar mejor las reacciones catastróficas y a la elección de objetivos y metas.

5. No conocemos completamente las relaciones entre cognición, personalidad, emoción… Todo ello afecta a la rehabilitación neuropsicológica.

6. Sabemos poco sobre el reentrenamiento de la función cognitiva, ya que la naturaleza de estas funciones no es bien conocida. Sin embargo, podemos establecer algunas “guías” de tratamiento.

7. La intervención psicoterapéutica es, a menudo, parte importante de la rehabilitación neuropsicológica. Ayuda al paciente y a la familia a manejar las pérdidas. Es un proceso altamente individualizado.

8. El trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la familia como en los terapeutas. Es importante un adecuado manejo de estas emociones, ya que influyen en el tratamiento del paciente.

9. Cada programa de rehabilitación ha de ser dinámico, con un cambio constante, un desarrollo permanente, un inagotable esfuerzo creativo y una revisión permanente de la literatura científica.

10. Los fallos en la identificación de pacientes susceptibles de ser tratados con éxito crea desconfianza y falta de credibilidad en la profesión.

11. Las alteraciones en la conciencia del déficit no se consideran lo suficiente, no se entienden bien y se subestiman.

12. Una planificación competente e innovadora se centra en la adecuada comprensión de los mecanismos de recuperación y los modelos de funcionamiento y patrones de deterioro.

13. La rehabilitación de los pacientes requiere el uso de evidencias científicas y fenomenológicas. Ambos son necesarios para maximizar la recuperación y adaptación del paciente.