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3	Resumen del modelo estándar de ocho fases de EMDR y del protocolo de las tres vertientes

La desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR) es un enfoque integrador de psicoterapia que reúne principios, técnicas y protocolos (Shapiro, 2004). En el Capítulo 2 se han presentado las bases del modelo de procesamiento adaptativo de la información y los principios para aplicar el EMDR en psicoterapia. El enfoque del EMDR en psicoterapia se describe (Shapiro, 2004; EMDRIA, 2007) como compuesto por ocho fases distintas. En este capítulo se ofrece un resumen del modelo estándar de ocho fases de EMDR y del protocolo de las tres vertientes general que proporciona el marco de trabajo para los protocolos de tratamiento específicos para los grupos de diagnóstico cubiertos en este manual de tratamiento. Sin embargo algunas tareas, que el modelo estándar de 8 fases describe como que tienen lugar en la fase de preparación (fase 2) por lo general se solapan con las que tienen lugar en la planificación del tratamiento (fase 1) y en algunos casos se amplían a las fases posteriores. Eso se debe básicamente a la amplia gama de necesidades de los pacientes para intervenciones de estabilización o de creación de recursos. En el modelo estándar de ocho fases del EMDR (Shapiro, 2004), se describe que estas intervenciones de creación de habilidades o capacidades tienen lugar durante la fase de preparación –fase 2. En la práctica clínica, son muchos los pacientes que necesitan preparación antes y durante el registro del historial y la planificación del tratamiento –fase 1– y pueden necesitar regresar a intervenciones de estabilización durante el reprocesamiento de los recuerdos de hechos traumáticos. Además, abordaremos brevemente situaciones clínicas en las que el principio general de planificación del tratamiento basada en el protocolo de las tres vertientes debe dar paso a un protocolo inicialmente invertido (Hoffman, 2004, 2005) para planificaciones de tratamiento que empiezan con el reprocesamiento del futuro, después del presente y que tratan el pasado solamente cuando se han logrado resultados significativamente positivos.

Tabla 3.1. Las ocho fases del tratamiento con EMDR

FASE

OBJETIVOS

TAREAS

Fase 1

Registro del historial

• Establecer alianza terapéutica

• Recopilar historial médico y psicosocial

• Desarrollar plan de tratamiento y formulación de caso

• Descartar criterios de exclusión

• Obtener narrativa o historial estructurado

• Evaluación objetiva de síntomas

• Identificar dianas para su reprocesamiento: (a) sucesos pasados etiológicos para los síntomas actuales; (b) detonadores actuales y (c) objetivos futuros

Fase 2

Preparación

• Obtener consentimiento informado para el tratamiento

• Ofrecer psicoeducación

• Practicar métodos de autocontrol

• Hacer que el paciente empiece un diario semanal

• Reforzar la alianza terapéutica

• Orientar al paciente a los problemas de la psicoterapia basada en traumas con EMDR

• Aportar metáforas para la observación consciente durante el reprocesamiento

• Comprobar en el diario del paciente que los métodos de autocontrol le ayudan

Fase 3

Evaluación

• Acceder a aspectos primarios del objetivo seleccionado del plan de tratamiento para reprocesamiento con EMDR

• Obtener medidas iniciales de SUD y VoC

•

• Obtener la imagen, la creencia negativa actual, la creencia positiva deseada, la emoción actual y la sensación física

• Registrar puntuaciones iniciales de SUD y VoC

Fase 4

Desensibilización

• Reprocesar la experiencia objetivo o diana hasta una resolución adaptativa indicada por una VOC de 0

• Hacer series separadas de estimulación bilateral y evaluar cambios mediante los informes breves del paciente

• Volver a la diana o incidente periódicamente para evaluar los cambios e identificar el material residual

• Utilizar intervenciones adicionales solamente cuando el reprocesamiento esté manifiestamente bloqueado

Fase 5

Instalación

• Seguir reprocesando la diana incluyendo la creencia positiva

• Integración total de la creencia positiva en la red de recuerdos como indica la VOC de 7

• Hacer series separadas de estimulación bilateral al tiempo que el paciente mantiene la diana en su conciencia junto con la creencia positiva deseada

• Seguir hasta que el paciente alcance un VoC de 7 o de 6 “ecológica”

Fase 6

Exploración

del cuerpo

• Comprobar el reprocesamiento total de cualquier perturbación residual asociada con la diana u objetivo

• Permitir que el paciente logre mayores niveles de síntesis

• Hacer series separadas de estimulación bilateral al tiempo que el paciente se centra en reprocesar cualquier sensación física residual hasta que sólo haya sensaciones neutras o positivas

Fase 7

Cierre

• Garantizar la estabilidad del paciente y su orientación al concluir cada sesión de reprocesamiento

• Utilizar si hace falta técnicas de autocontrol para garantizar la estabilidad y la orientación

• Informar al paciente de los efectos del tratamiento

• Pedir al paciente que mantenga un diario de observaciones de sí mismo entre sesiones

Fase 8

Reevaluación

• Comprobar que se estén abordando todos los aspectos del plan de tratamiento

•

• Ajustar el plan de tratamiento a la medida de las necesidades basándose en los apuntes del diario del paciente

• Volver a comprobar la diana para garantizar efectos estables del tratamiento

En capítulos posteriores se integrarán los principios que avalan este enfoque con descripciones detalladas de las técnicas utilizadas en cada fase de tratamiento de los protocolos EMDR estándar, así como ilustraciones clínicas detalladas también. Se propondrá planificación del tratamiento en general y de sesiones individuales, así como formularios de registro. También se presentarán árboles de decisión, de los que se hablará como apoyo de una toma de decisiones clínica efectiva y fiel a las fases del procedimiento de EMDR estándar y al protocolo EMDR estándar para fobias específicas del trastorno por estrés postraumático (TEPT) y trastorno de pánico.

Fase 1: Historial del paciente, selección y planificación del tratamiento

En la fase 1 se empieza por recoger toda la información posible a fin de desarrollar un plan de tratamiento completo. Esa información incluye: identificar los objetivos del tratamiento para el paciente, presentar dolencias, búsqueda de problemas médicos, sociales, financieros, legales y psiquiátricos, y desarrollo y comprensión del historial del paciente lo suficiente como para preparar un plan de tratamiento completo y colaborativo. El alcance del análisis y de la elaboración del historial dependerá de varios factores, como el ajuste de la vida antes de lo que indica trauma, la complejidad de las presentaciones clínicas, la calidad de la experiencia y el desarrollo infantiles, el alcance y el tipo de historial traumático, el estado del apego y la estabilidad del entorno actual.

Como resultado de las numerosas pruebas empíricas y de la comprensión generalizada de que el EMDR es un tratamiento efectivo en el tiempo, los pacientes pueden esperar o solicitar que se empiece de inmediato con las fases de reprocesamiento. Es fundamental que elabore un historial adecuado y que no se sienta presionado por abreviar o por saltarse esta fase del tratamiento. Precipitarse hacia el reprocesamiento puede hacer que se pasen por alto las posibles contraindicaciones del reprocesamiento de recuerdos traumáticos, tales como:

• Necesidad de derivación a un médico que evalúe los factores de riesgo médicos o la posible medicación para ayudar a estabilizar los síntomas psiquiátricos.

• Indicaciones de un trastorno disociativo no diagnosticado.

• Necesidad de una estabilización del paciente más amplia a fin de tratar los riesgos de conductas inadaptadas de reducción de tensiones (p. ej. abuso de sustancias, autolesiones, conductas de alto riesgo).

• La necesidad de dar más tiempo para crear una alianza terapéutica adecuada a las necesidades específicas de un paciente más vulnerable o inestable.

Por otro lado, los terapeutas que han cursado la formación básica en EMDR aprobada por la EMDR International Association (EMDRIA) (EMDRIA, 2007) no deberían negar el tratamiento con EMDR a pacientes que puedan beneficiarse del mismo simplemente por sus propias inseguridades personales o por las dudas sobre sus habilidades o capacidades. Un estudio controlado de Edmond, Rubin y Wambach (1999) demuestra que la efectividad del EMDR puede ser mayor cuando los terapeutas recién formados en EMDR están inseguros acerca de sus capacidades en la materia –o son escépticos acerca del EMDR– pero manifiestan fidelidad a las técnicas estándar (p. ej. leyendo un guión preparado cuando resulte necesario) que cuando terapeutas con más experiencia y confianza en el EMDR aplican el reprocesamiento con EMDR pero mostrando menor fidelidad. Las cuestiones entorno al desarrollo profesional en EMDR se tratan en la Sección V, capítulos 16 y 17.

Debe obtenerse suficiente historial a fin de garantizar que se ha desarrollado un plan de tratamiento apropiado. Se recomienda la evaluación multimodo, como la que describen Lazarus y Lazarus (1991) y McCullough (2001). Consúltese la descripción exhaustiva del proceso de registro del historial, así como de las cuestiones relacionadas con la selección de los pacientes en los capítulos 4 y 5 de este libro. Por otra parte, algunas de las precauciones que deben tomarse en consideración se presentan en este capítulo.

Trastornos disociativos

Buscar un posible trastorno disociativo es fundamental antes de ofrecer reprocesamiento con EMDR tanto en objetivos traumáticos como en la instalación de recursos. Los trastornos disociativos descritos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales van desde el trastorno de despersonalización y amnesia psicogénica al trastorno disociativo somatoforme y el trastorno de identidad disociativo (American Psychiatric Association, 2009). En pacientes que cumplen los criterios de un trastorno disociativo, pero cuyo diagnóstico no se ha identificado antes del tratamiento con EMDR, dicho tratamiento resulta capaz de catalizar el encadenamiento asociativo rápido que supera sus barreas amnésicas, y de inundar a esos pacientes con emociones, imágenes traumáticas y sensaciones corporales que abrumen sus defensas (Paulsen, 1995). No solo es retraumatizador para los pacientes, sino que también puede llevarles a una posible y peligrosa pérdida de control de los impulsos, de “paso a la acción” y de conductas parasuicidas, suicidas y agresivas. El EMDR puede incorporarse perfectamente en el tratamiento de pacientes con trastornos disociativos (International Society for the Study of Dissociation, 2005); sin embargo, sólo deberían hacerlo personas con la preparación específica adecuada y con experiencia supervisada tanto en la utilización del EMDR como en el tratamiento de trastornos disociativos (Fine, et al., 1995; Lazrove y Fine, 1996; Paulsen, 1995).

Depresión

El estado depresivo en sí mismo no es una contraindicación para el uso del protocolo EMDR estándar ya que los pacientes con TEPT por lo general están sujetos a episodios cíclicos de hiperactivación y de evitación con síntomas de ansiedad y depresión (van der Kolk, et al., 1996b). Existen pruebas sustanciales de estudios controlados que sostienen que el EMDR alivia los síntomas de la depresión asociados tanto con el TEPT como con síndromes de TEPT parcial. Véase, por ejemplo Wilson, Becker y Tinker (1995, 1997).

Sin embargo, no toda la sintomatología depresiva está asociada con síndromes postraumáticos. Los pacientes con depresión más aguda a menudo se benefician, y pueden necesitar, medicación antidepresiva para estabilizarse y poder participar en la psicoterapia de una manera adecuada (Feldman, 2007). Los adultos que han sobrevivido a negligencia en la infancia, cuyos padres sufrían de depresión crónica, pueden manifestar distimia de origen temprano o persistente, o trastorno depresivo mayor recurrente. Experiencias de apego inadecuadas, como tener un cuidador deprimido, han resultado ser un factor más potente en la depresión de origen temprano en adolescentes que los factores genéticos (Tully, Iacono y McGue, 2008).

Es posible que esos individuos no hayan experimentado nunca un periodo “premórbido” adecuado, por lo que pueden carecer de los recursos adaptativos necesarios para responder positivamente al protocolo EMDR-TEPT estándar. Los enfoques de desarrollo e instalación de recursos especializados han resultado útiles (Ichii, 2003; Korn, 2002; Leeds, 1997; Wildwind, 1994) en algunos de esos pacientes, pero se necesitan estudios controlados para evaluar la eficacia, los riesgos y la gama de aplicaciones de esas técnicas. Por su parte, los pacientes con riesgo suicida, incluidos los que cuentan con un historial de hospitalizaciones para impedir un suicidio o tras un intento de suicidio, deben tratarse de una manera más conservadora. El reprocesamiento con EMDR sólo deberán ofrecérselo terapeutas con la formación y la experiencia adecuadas. La hospitalización o el tratamiento residencial para permitir un trabajo más intensivo en un entorno seguro puede ser una opción viable en determinados casos.

En el caso de pacientes que hayan sufrido negligencia y abusos tempranos y recurrentes, un enfoque de tratamiento basado inicialmente en el reprocesamiento del trauma puede resultar demasiado abrumador por doloroso. En esos casos, puede ser preferible un tratamiento centrado en las capacidades y basado en el desarrollo de mindfulness y de otras capacidades internas y retrabajar esquemas centrales para el yo y el apego (Fonagy, et al., 2002; Gold, 2000; Korn y Leeds, 2002; Linehan, 1993; Segal, Williams y Teasdale, 2006), por lo menos en las fases iniciales del tratamiento. Sin embargo, la experiencia clínica indica que en el caso de algunos pacientes con capacidades del self debilitadas, relacionadas con una negligencia temprana, síntomas focales específicos, relacionados con traumas a veces pueden resolverse utilizando una versión modificada del protocolo EMDR-TEPT estándar. Los criterios para discernir qué pacientes requieren intervenciones de mayor estabilización y cuáles pueden beneficiarse de una aplicación temprana del reprocesamiento con EMDR se exponen en los capítulos 5 y 6. Es posible que los terapeutas que acaben de ser formados en EMDR necesiten consultar casos cuando no estén seguros de la estabilidad del paciente y de si está preparado para el reprocesamiento.

Estado de apego adulto, cambio afectivo y tolerancia a la intensidad

La capacidad para tolerar cambios en el estado afectivo y en la intensidad afectiva a menudo se incluye en el concepto de fuerza del ego (Frederick y McNeal, 1999) o se describe como capacidad del self (McCann y Pearlman, 1990). La evaluación de esas capacidades tiene que ser un aspecto central de la evaluación de la predisposición antes de iniciar los protocolos EMDR estándar. En el Capítulo 5 se describen los siguientes instrumentos y principios con más detalle. El Inventario de síntomas del trauma (Briere, 1995) y el Inventario de Capacidades Internas Alteradas (Briere, 2000) ofrecen medidas de autoaplicación que pueden aprovechar esas dimensiones de referencia. El estado de apego adulto (Cassidy y Shaver, 1999; Main, 1996) tiende a variar junto con la capacidad de tolerar la intensidad y los cambios afectivos. El apego adulto inseguro, por definición, se asocia con discapacidades concretas en esquemas nucleares. Los objetivos del tratamiento, las estrategias y la conceptualización de casos suelen depender en gran medida de la evaluación clínica de la clasificación del apego en el adulto. Algo que no se debe confundir con el estado de la relación adulta, ya que muchos pacientes en familias o relaciones de pareja estables muestran una clasificación de apego inseguro (Slade, 1999; Stein, Jacobs, Ferguson, Allen y Fonagy, 1998).

Esquemas inadaptativos, fobias afectivas y defensas rígidas

La teoría de esquemas (Young, 1999) es una extensión de la terapia cognitivo-conductual desarrollada para pacientes con pautas permanentes de conducta y creencias inadaptativas. En el modelo de Young, los esquemas están formados por recuerdos, sensaciones físicas, emociones y creencias sobre uno mismo y sobre las relaciones con los demás. Existen paralelismos significativos entre la teoría de esquemas y los conceptos de redes de recuerdos inadaptativos en el modelo de procesamiento adaptativo de la información. La teoría de esquemas asevera que los esquemas inadaptativos se forman cuando no se cubren determinadas necesidades infantiles básicas. La terapia de esquemas combina enfoques cognitivos, de conducta, de apego, de relaciones con los objetos y experienciales. De hecho, se han publicado varios cuestionarios de autoaplicación para evaluar los perfiles de esquemas de los pacientes. Véase el Capítulo 20 para consultar cómo pueden obtenerse esos cuestionarios. Young, Zangwill y Behary (2002) describen las ventajas potenciales de combinar la terapia centrada en esquemas y el EMDR. Cuando los pacientes tienen alguna discapacidad en los esquemas centrales, tienen más tendencia a mostrar defensas rígidas y a cumplir los criterios de diagnóstico del Eje II (American Psychiatric Association, 2000). Por consiguiente, su tratamiento tiende a ser más complejo y largo. En el artículo de 1996 de McCullough, Changing Character: Short-Term Anxiety Regulating Psychotherapy for Restructuring Defenses, Affects, and Attachment, se describe un modelo dinámico para reestructurar defensas para pacientes con problemas del Eje II que resulta muy compatible con el EMDR. En su texto, McCullough contribuye de forma destacable a la literatura de la psicoterapia e incluye uno de los mejores resúmenes de la teoría afectiva de Silvan S. Tomkins. Este enfoque avalado por la investigación se describe más exhaustivamente en un manual de tratamiento (McCullough, et al., 2003). Cuando los pacientes muestran defensas rígidas con características del Eje II, la planificación del tratamiento con EMDR deberá tener muy en cuenta la secuenciación de los objetivos en términos de capacidades internas y de esquemas que el paciente necesita más y que puede tolerar mejor. Si bien abordaremos estas cuestiones en capítulos posteriores, una exploración en profundidad de cómo aplicar el EMDR a estos casos más complejos va más allá del alcance de estas páginas.

Planificación del tratamiento y protocolo de las tres vertientes

Durante la fase 1 –fase de registro del historial y de planificación del tratamiento– el terapeuta identifica enfoques adecuados para el tratamiento, que en el modelo del EMDR reciben el nombre de diana u objetivos. El plan general de organización del tratamiento en el modelo estándar de EMDR se conoce como protocolo de las tres vertientes (Shapiro, 2004). Esas tres vertientes son el pasado, el presente y el futuro, y se abordan en ese orden en el modelo estándar de EMDR. Al seleccionar las dianas para la vertiente de pasado se identifican eventos formativos del pasado que el terapeuta y el paciente ven como base de los síntomas de este último y a los que se da prioridad para su reprocesamiento. En el modelo EMDR estándar, sólo es después de haber reprocesado las dianas del pasado para su solución que la atención se desplaza hacia la vertiente de presente y se reprocesan los estímulos actuales capaces de desencadenar respuestas patológicas.

La información básica –para situaciones, frecuencia e intensidad de las respuestas adaptativas de afrontamiento– sobre los estímulos actuales se identifica al principio y se controla durante el tratamiento utilizando los comentarios de los diarios o registros del paciente, que se describen en el Capítulo 6. Tras resolver las dianas del pasado, se comprueban los síntomas que se presentan y los estímulos actuales, y se seleccionan y se reprocesan objetivos del presente si sigue habiendo fuentes de disfunción. En la tercera vertiente del protocolo se reprocesan nuevas estructuras de habilidades y de identidad que el paciente pueda necesitar en el futuro a modo de plantillas de futuro para garantizar que se integrarán en la capacidad de afrontamiento y el concepto de sí mismo del paciente.

No todos los acontecimientos traumáticos pasados identificados ni desencadenantes presentes tienen que reprocesarse por separado obligatoriamente. La experiencia clínica y estudios controlados han mostrado repetidamente que la generalización de los efectos del tratamiento a menudo permite agrupar acontecimientos traumáticos relacionados y estímulos con dianas representativas reprocesadas para lograr la resolución funcional de los objetivos relacionados y un amplio alivio sintomático. Las estrategias para seleccionar y secuenciar los objetivos para su reprocesamiento se describen en el capítulo 4.

Fase 2: Preparación

En la segunda fase del tratamiento el terapeuta prepara al paciente de varias maneras.

Alianza terapéutica

Lo más importante es establecer una alianza terapéutica que de apoyo. Una relación realmente colaborativa permite una comunicación honesta entre paciente y terapeuta. El tiempo necesario para establecer un nivel de apertura adecuado varía mucho en función de si los esquemas de confianza han sido violados en el pasado del paciente y de la naturaleza de las cuestiones que deben resolverse, y puede ir de dos o tres sesiones a varios meses.

Psicoeducación y consentimiento informado para el tratamiento

El paciente recibe información adecuada para dar su consentimiento informado en cuanto a opciones de tratamiento, explicaciones de las técnicas, base lógica para el tratamiento, reacciones comunes y no comunes al EMDR descritas, y cualquier otro tratamiento potencial relevante para el historial y los factores de riesgo indicados.

Metáforas y modelos

También se proponen metáforas útiles y modelos del proceso de tratamiento para orientar al paciente y reducir su ansiedad en cuanto a abrirse a una nueva experiencia.

Introducción a la estimulación bilateral

Para garantizar que los pacientes pueden tolerar el movimiento ocular bilateral que se utiliza normalmente en el reprocesamiento con EMDR, el terapeuta introduce movimientos oculares bilaterales y prueba varias velocidades y direcciones. Si el movimiento ocular produce malestar o no puede utilizarse, se presentan los tonos o los golpecitos bilaterales. Por lo general el terapeuta plantea el ejercicio del lugar tranquilo o el de instalación de recursos después de esa sencilla comprobación de estimulación bilateral.

Autocontrol

Se forma a los pacientes en varias técnicas de autocontrol para aumentar (o establecer) su estabilidad en el funcionamiento actual. Esa formación puede incluir respiración estructurada, ejercicios de relajación o de descarga, habilidades de observación de uno mismo, centrarse en lo sensorial, e imágenes dirigidas. Como parte de la formación de autocontrol y para introducir la estimulación bilateral con una experiencia positiva, la mayoría de terapeutas de EMDR enseñan a los pacientes el ejercicio del lugar tranquilo o aportan desarrollo e instalación de recursos durante la fase preparatoria.

Señal de parada

Se enseña al paciente una señal de parada (i.e., un gesto con la mano) para mejorar la sensación de control durante el reprocesamiento de los recuerdos traumáticos. Esta señal también ayuda a reducir cualquier posible confusión en cuanto a la interpretación de las verbalizaciones del paciente, como cuando dice por ejemplo “Pare” o “Es demasiado doloroso”. A menudo esas verbalizaciones no indican una petición real de detener el reprocesamiento sino que van dirigidas a las otras personas implicadas en el recuerdo o reflejan expresiones del nivel de malestar de ese momento. La señal de parada es una situación nada ambigua, como lo es la palanca de parada de emergencia de un tren e indica, por si sola, la petición del paciente de dejar de reprocesar con la estimulación bilateral.

El alcance del trabajo necesario en la fase 2 para preparar a un paciente dado para el protocolo EMDR-TEPT estándar varía mucho en función de una serie de características del mismo. En el caso de pacientes con un único episodio, trauma de inicio en la edad adulta con un buen ajuste premórbido, la fase de preparación puede ser de una sesión solamente para garantizar que el paciente está estable y preparado. En el caso de pacientes que han sobrevivido a traumas prolongados en la edad adulta, como encarcelamientos y torturas, y que sufren TEPT complejo (Herman, 1992), es posible que se requiera más trabajo en la fase de preparación a fin de aportar estabilidad suficiente y un acceso adecuado a las capacidades de autocontrol y de modulación afectiva. En algunos pacientes adultos que han sobrevivido a negligencia infantil temprana y que sufren de TEPT complejo y síndromes de inseguridad relacionados con el apego (Barach, 1991; Gold, 2000; Liotti, 1992; Main, 1996), es posible que la fase de preparación tenga que ampliarse para convertirse en el enfoque central del tratamiento durante un periodo de tiempo prolongado. Se trata de pacientes que suelen necesitar más apoyo para desarrollar capacidades internas básicas para el cuidado de si mismos, para tolerar cambios y más intensidad en los afectos positivos y negativos, y para contener impulsos de conductas suicidas y de autolesión.

Fase 3: Evaluación

Durante la fase de evaluación, el terapeuta dirige al paciente para seleccionar el objetivo o diana que se va a reprocesar. Los elementos principales de la red de recuerdos inadaptativos seleccionada se identifican como los más representativos: imagen, creencia, emoción(es) y sensación(es). También se realizan valoraciones iniciales del objetivo o diana durante la fase de evaluación. Los componentes de estas fases de la técnica, las frases provocadoras para cada una de ellas y su secuencia fueron optimizadas en una serie de técnicas estándares (Shapiro, 2004) basadas en años de comentarios clínicos fruto de una amplia experiencia clínica. Además su valor ha sido confirmado con meta-análisis que muestran que los efectos del tratamiento son más potentes cuando se logra una mayor fidelidad con las técnicas estándares (Maxfield y Hyer, 2002). Es importante tener en cuenta que cada uno de los pasos de la fase de evaluación que precede al reprocesamiento con movimientos oculares bilaterales –golpecitos o tonos– es una parte integral del proceso terapéutico y contribuye a los efectos del tratamiento general de varias maneras.

Delinear y evaluar el objetivo o diana de tratamiento seleccionado empieza por identificar una imagen de la parte más dolorosa emocionalmente de la experiencia. Y cuando no hay imágenes, se selecciona un recuerdo sensorial alternativo que represente el objetivo o diana, como un sonido o un olor. Se sabe que el aspecto sensorial de un recuerdo traumático no resuelto se almacena predominantemente en el hemisferio derecho del cerebro (van der Kolk, Burbridge y Suzuki, 1997).

A continuación, el terapeuta ayuda al paciente a identificar las atribuciones negativas personales nucleares con las que el paciente se identifica como resultado de esa experiencia, que se conoce como cognición negativa (CN). En EMDR, la cognición negativa es preminentemente una evaluación negativa de si mismo, como por ejemplo:

1) “Soy malo”

2) “No valgo nada”

3) “Nadie puede quererme”

4) “Soy vulnerable”

Psicológicamente, esta fase ayuda al paciente a reconocer la irracionalidad de la interpretación cognitiva de esta experiencia. Neurológicamente requiere que el paciente active el área de Broca del hemisferio izquierdo, que ha demostrado activarse funcionalmente cuando se activa el recuerdo traumático (Rauch, et al., 1996), además de la corteza orbito prefrontal izquierda, en la que se organizan las autoafirmaciones semánticas y autoreflexivas (Schore, 1994). Por su parte, la cognición negativa se utilizará más adelante, en la fase de evaluación, junto a la imagen, para activar otra faceta de la red de recuerdos disfuncionales –la emoción perturbadora.

El siguiente paso es ayudar al paciente a desarrollar una autoatribución más adaptativa en relación con esa experiencia dolorosa. Esta autoafirmación más adaptativa se conoce como cognición positiva (CP). Es una autoevaluación positiva, como por ejemplo:

1) “Lo hice lo mejor que pude”

2) “Soy una persona que vale la pena”

3) “Merezco ser amado”

4) “Puedo protegerme por mí mismo”

Psicológicamente, desarrollar la cognición positiva introduce información correctora que resulta incompatible con la evaluación original. También representa una expresión del objetivo del tratamiento para la sesión que puede ayudar a animar al paciente a continuar con el reprocesamiento de material con carga emocional. Neurológicamente, obtener la cognición positiva requiere que el paciente active zonas mediales prefrontales izquierdas y del hemisferio izquierdo del cerebro, que son las que proporcionan capacidades analíticas menos vinculadas a la experiencia basada en lo sensorial y que aportan un modo más simbólico y categórico de procesamiento de la información (van der Kolk, et al., 1997). Clínicamente, el proceso de obtener y valorar la cognición positiva ayuda al terapeuta a evaluar la medida en la que el paciente puede imaginar un resultado positivo. En pacientes con TEPT crónico o complejo, la gravedad de la supresión hemisférica (Teicher et al., 1997) puede hacer que la identificación de una cognición positiva adecuada y relevante desde un punto de vista ecológico resulte una parte difícil aunque crucial del tratamiento.

Llegados a este punto se pide al paciente que puntúe cómo siente la veracidad de la afirmación más adaptativa en una escala del 1 (la siente totalmente falsa) al 7 (la siente totalmente verdadera). Durante la puntuación de la validez de la cognición, se le pide que mantenga la imagen perturbadora –activando el hemisferio derecho– conscientemente, junto con la cognición positiva –activando el hemisferio izquierdo– y que de una valoración afectiva, para lo que se necesita la activación prefrontal. Esta primera valoración de la validez de la cognición aporta un punto de referencia adicional para evaluar los efectos del tratamiento más adelante en la sesión. Se trata de una referencia de partida que puede ser especialmente útil cuando el reprocesamiento del material traumático debe ampliarse a más de una sesión de tratamiento, aunque aumentos parciales hacia una validez de la cognición de 7 pueden aportar una prueba validadora del progreso gradual del paciente a través del material difícil.

Cabe destacar que esta secuencia inicial de fases de la técnica en la fase de evaluación facilita la capacidad del paciente para conectar la imagen seleccionada con una creencia preferida haciéndolo antes de que las emociones perturbadoras asociadas del material traumático sean explícitamente estimuladas para reducir la posible interferencia de una activación efectiva intensa.

A continuación se pide al paciente que se centre en la imagen seleccionada y en la cognición negativa y que enumere las emociones que experimenta en ese momento. El hecho de verbalizar dichas emociones establece más información básica que puede ayudar a evaluar el progreso. No es de extrañar que la respuesta emocional al recuerdo traumático cambie varias veces durante el reprocesamiento del mismo. Si el nivel general de malestar emocional –véase la escala de Unidades subjetivas de perturbación (escala SUD) más adelante– permanece invariable al final de la sesión, conocer la respuesta emocional de partida de la sesión puede aclarar tanto al paciente como al terapeuta si se ha hecho algún progreso. Por ejemplo, la respuesta emocional puede haber pasado de ser de miedo intenso y desamparo al principio de la sesión a convertirse en ira al final de la misma. Conocer la emoción básica presente, además de la cognición negativa, ayuda al terapeuta a poder aportar la ayuda necesaria y a identificar posibles creencias que podrían interferir con el reprocesamiento efectivo.

Tras identificar la emoción presente se pide al paciente que valore lo perturbador que resulta dicho recuerdo o situación en el presente en una escala de 0 (calma o ausencia de perturbación) a 10 (la mayor perturbación que el paciente pueda imaginar). La escala de Unidades subjetivas de perturbación (Shapiro, 2004; Wolpe, 1978) proporciona información básica que puede resultar útil tanto para el paciente como para el terapeuta para hacer un seguimiento de las respuestas del tratamiento en una o más sesiones. Por ejemplo, en las raras ocasiones en las que hay muy pocos o ningún cambio en la imagen sensorial, la autoafirmación negativa, el afecto perturbador y la sensación física, los cambios de intensidad en la escala de unidades subjetivas de perturbación en ocasiones pueden aportar la única prueba de que el reprocesamiento está teniendo lugar o no.

Por último se le pide al paciente que indique en qué parte del cuerpo siente la molestia. La localización física puede corresponder con elementos de la emoción que se acaba de describir, con recuerdos del contacto físico o de las heridas, o con recuerdos de respuestas corporales o impulsos para responder al recuerdo traumático. Identificar la localización de las sensaciones físicas antes y durante el reprocesamiento ayuda a una mayor activación de los aspectos de la red de recuerdos por resolver. Preguntar la localización física ayuda a garantizar que el paciente está sintiendo algo, además de aportar un punto de comprobación en caso de que el paciente nombre arbitrariamente una posible emoción simplemente para satisfacer la demanda del terapeuta. Indicar la parte del cuerpo también supone para el paciente contar con otra manera de observar, sin juzgar ni tener que describir con detalle, lo que está experimentando durante el reprocesamiento. Este cambio a una postura observadora de sentir conscientemente, que sólo requiere que el paciente sea consciente de dónde siente algo, favorece los objetivos del tratamiento. De hecho, puede ayudar a aliviar una tendencia que experimentan muchos pacientes de quedarse atrapados en autojuicios o verbalizaciones excesivas como manera de evitar volver a experimentar los aspectos perturbadores de los recuerdos traumáticos.

La localización de las sensaciones físicas descrita en este último paso de la fase de evaluación representa aspectos bastante diferentes de la red de recuerdos inadaptativos para cada paciente. Las sensaciones físicas pueden representar un aspecto de emociones asociadas. De hecho, pueden estar vinculadas al recuerdo de sensaciones producidas durante el acontecimiento traumático. Las sensaciones físicas también pueden representar recuerdos de respuestas fisiológicas o de conducta reales (Lang, 1977, 1979), o de impulsos de acciones que se pueden haber experimentado fuera de la conciencia en el momento del acontecimiento. En algunos casos, preguntar acerca de respuestas reales o impulsos durante la fase anterior de registro del historial puede ser útil para identificar un aspecto fundamental de la red de recuerdos inadaptativos que deberá tratarse durante el reprocesamiento posterior. Sin embargo, durante la fase de evaluación por lo general no es ni necesario ni útil investigar específicamente en un intento por determinar cuáles de esas categorías podría representar la localización de las sensaciones indicadas. En cambio, basta simplemente con identificar que el paciente puede localizar sensaciones.

Fase 4: Desensibilización

Las tres fases siguientes de EMDR (desensibilización, instalación y exploración corporal) implican alternar la estimulación bilateral con otros elementos de procedimiento cuyo objetivo es mejorar el procesamiento de la información (Shapiro, 2004) y a los que se conoce, en conjunto, como reprocesamiento. Las formas de estimulación bilateral son:

1. Movimientos oculares bilaterales

2. Tonos auditivos bilaterales

3. Golpecitos bilaterales en manos, rodillas u hombros

4. Combinaciones de dos o más tipos de estimulaciones bilaterales

5. Movimientos oculares verticales, circulares y en bucle en forma de símbolo de infinito

Durante estas tres fases, cualquiera de los aspectos de la red de recuerdos inadaptativos puede cambiar simultáneamente –según ha indicado el paciente o ha observado el terapeuta con cambios en la intensidad o en el contenido del recuerdo sensorial, cambios en la calidad o la intensidad afectiva, cambios en la autoevaluación y los pensamientos sobre el recuerdo y cambios en las características y la localización de las sensaciones físicas o de los impulsos a actuar.

Una vez delineado y evaluado el objetivo o diana que se va a tratar, justo antes de empezar la estimulación bilateral, el terapeuta comprueba que se hayan activado los elementos esenciales del objetivo repitiéndolos brevemente y a continuación pide al paciente que adopte una actitud sin juzgar y que simplemente observe lo que tiene lugar mientras empieza la estimulación bilateral. Las técnicas utilizadas en las tres fases de reprocesamiento de EMDR tienen como objetivo acelerar los efectos del tratamiento al tiempo que mantienen la estabilidad del paciente y la sensación de seguridad y de control del proceso y del resultado del tratamiento. Por ejemplo, la instrucción de. “Permita que pase lo que sea que pase…” (Shapiro, 2001, pág. 130) antes de empezar la estimulación bilateral tiene como objetivo reducir las características de exigencia y los miedos al “fracaso” de los pacientes, al tiempo que mejora la conciencia plena de asociaciones espontáneas con aspectos relevantes de recuerdos traumáticos o de otra índole. Una de las características centrales del tratamiento con EMDR es la tendencia a promover el encadenamiento asociativo a través de la formación de nuevas asociaciones a las redes de recuerdos que son adaptativas para el paciente. Asociaciones libres que son muy significativas e impredecibles y la voluntad del paciente de permitir esas asociaciones, sin juicio que las interrumpa, ni respuestas evitadoras, es esencial para que el tratamiento tenga efectos positivos.

Al final de cada serie de estimulación bilateral se pide al paciente “Descanse y respire profundamente. ¿Qué nota ahora?”. Esas instrucciones y la pausa necesaria para “respirar profundamente” parecen favorecer la postura exploratoria no exigida que se estableció al principio. De hecho, ayuda al paciente a mantener suficiente atención dual en el presente para después volver a acceder a los aspectos emergentes más relevantes del material de la diana.

Al mismo tiempo, las afirmaciones terapéuticas, mínimas y predecibles, entre las series de estimulación bilateral, permiten que continúe el acceso a la activación afectiva de la red de recuerdos inadaptativos. Así, se permite la continuación y el restablecimiento de cualquier procesamiento de información estado dependiente (Bower, 1981; Demos, 1988) y asociado con un tipo o grado de activación afectiva después de que el paciente aporte un breve informe verbal. El informe verbal del paciente tiene que ser suficiente para permitir al terapeuta determinar si el material emergente se está reprocesando efectivamente.

Las respuestas verbales y no verbales del paciente durante y después de cada serie de estimulación bilateral ayudan a tomar decisiones clínicas en cuanto a cambios potenciales en elementos de la técnica como duración, velocidad, tipo y demás características de la estimulación bilateral. Además, el terapeuta también puede ofrecer al paciente recordatorios de información relevante incompatible con el material emergente cuando parece que éste último no logra o no mantiene un reprocesamiento efectivo con cambios en el tipo de estimulación solamente.

Inicialmente Shapiro (2004) etiquetó la fase 4 de EMDR como “desensibilización” a fin de reflejar la tendencia de los efectos típicos del tratamiento y llegar a una disminución de la ansiedad, el malestar y la intensidad del recuerdo sensorial, junto con autoatribuciones cada vez más adaptativas. Sin embargo, en el modelo de procesamiento adaptativo de la información se da la hipótesis de que esos efectos sean la consecuencia del procesamiento de información emocional. De hecho, en lo que se denomina fase de “desensibilización” normalmente hay una serie de cambios rápidos de insights, organización de los recuerdos, afectividad asociada y concepto de uno mismo que no son típicos de las observaciones de las técnicas de desensibilización clásica (Wolpe, 1978). Si bien son muchos los pacientes que experimentan un descenso inmediato de la ansiedad, el malestar y la intensidad de los recuerdos sensoriales, para otros, especialmente cuando los procesos de evitación o la disociación han ocultado material importante de la conciencia, el nivel de malestar puede aumentar significativamente como resultado del acceso a más aspectos de recuerdos dolorosos hasta que esos elementos también queden resueltos. La fase de desensibilización se considera finalizada cuando el paciente puede centrarse en el recuerdo o en la situación diana, incluso después de una serie de movimientos oculares y valorar el nivel de Unidades subjetivas de perturbación como 0 o 1 –en algunas situaciones, que se describen en el capítulo 8.

Fase 5: Instalación

En la fase de instalación, el enfoque está en la asociación deliberada de una afirmación de autoevaluación más adaptativa con el recuerdo diana. La instalación implica tomar conciencia del acontecimiento diana con una afirmación de autoevaluación más adaptativa y añadiendo estimulación bilateral. Es común que surja una afirmación diferente que represente una creencia más apropiada y adaptativa que la CP durante la fase de desensibilización, inicialmente seleccionada, durante la evaluación del objetivo en la fase 3. Se identifica el VoC de la afirmación de autoevaluación seleccionada y se suministran series de estimulaciones bilaterales hasta que la puntuación de validez emocional de una creencia más adaptativa alcance un 7 o un 6, si resulta válido para la situación del paciente. Desde un punto de vista de procedimiento, la fase de instalación difiere tanto de la de desensibilización (fase 4) como de la exploración corporal (fase 6). En lugar de plantear preguntas sobre vinculaciones asociativas espontáneas después de cada serie de estimulación bilateral, en la fase de instalación, la validez de la cognición se comprueba después de cada serie de estimulación bilateral.

Fase 6: Exploración del cuerpo

La exploración corporal es la última fase de reprocesamiento de las fases del procedimiento de EMDR estándar. Esta fase tiene dos objetivos: en primer lugar, identificar cualquier malestar residual asociado con la diana y garantizar que se reprocesó completamente. En segundo lugar, permitir que el paciente alcance niveles de síntesis más elevados. A veces la fase de exploración corporal es breve y simplemente confirma la ausencia de tensiones somáticas o sensaciones poco habituales. En otros casos, puede dar lugar a un reprocesamiento más amplio de material inadaptativo residual o a beneficios clínicos significativos en una dimensión positiva del sí mismo. Sólo tras finalizar las fases 4 y 5 se pedirá al paciente que:

1. Se centre en el recuerdo diana o situación seleccionada.

2. Mantenga en mente la cognición positiva (CP) utilizada en la fase de instalación.

3. Explore el cuerpo, de la cabeza a los pies, en busca de sensaciones.

Si se encuentra tensión o malestar, se continúa con la estimulación bilateral hasta que el paciente deje de detectar sensaciones físicas desagradables al emparejar el recuerdo diana y la creencia positiva. Suele ser común que los pacientes con múltiples traumas experimenten sensaciones desagradables durante la exploración corporal que resultan tener asociaciones con otros recuerdos traumáticos. Por cuestiones de falta de tiempo, esas sensaciones desagradables y sus redes de recuerdos inadaptativos asociadas es posible que necesiten ser reprocesadas en una sesión posterior.

El tratamiento del objetivo originalmente seleccionado no se da por finalizado hasta que el paciente indica no tener sensaciones desagradables, incluidas las que pueden asociarse con otros recuerdos molestos o estímulos actuales. No todas las sensaciones desagradables identificadas en la exploración corporal pueden eliminarse con la estimulación bilateral. Por ejemplo, las sensaciones desagradables debidas a un mal crónico o reciente, o a una silla incómoda, pueden no estar vinculadas a una red de recuerdos inadaptativos.

Cuando durante la exploración corporal se encuentran sensaciones positivas, la estimulación bilateral prosigue hasta que el paciente indica que las sensaciones agradables ya no están siendo más agradables cada vez. Es importante que los terapeutas permitan el tiempo necesario para la fase de exploración corporal, tanto para eliminar las sensaciones desagradables residuales como para mejorar las sensaciones positivas. Algunos de los logros terapéuticos más significativos tienen lugar cuando se prosigue con el reprocesamiento de sensaciones positivas durante la fase de exploración corporal.

Fase 7: Cierre

Como se describe en los capítulos 1 y 2, para modificar las redes de recuerdos inadaptativos es esencial que el paciente acceda y en cierta medida cambie al estado anímico de dicha red. Dado que cada sesión de reprocesamiento avanza hacia el cierre, se realizan comprobaciones para confirmar que el malestar o el dolor del paciente se han reducido y que está completamente orientado y es capaz de funcionar bien en el presente. Antes de finalizar cada sesión, el paciente es traído a un estado adaptativo de equilibrio emocional ya sea mediante el reprocesamiento o utilizando métodos de regulación afectiva y de autocontrol desarrollados durante la fase de preparación (fase 2).

Cuando el terapeuta ha confirmado que el paciente está cómodo y bien orientado, le pide que permanezca alerta hasta la siguiente sesión por si aparecen más cambios, positivos o negativos, relacionados con los síntomas presentes y recuerdos, emociones y creencias diana y que elabore un diario o registro por escrito de esas observaciones. También se le encargan otras tareas para casa y se organiza la siguiente cita o consulta telefónica. Los procedimientos de cierre tienen como finalidad garantizar la estabilidad del paciente y el afrontamiento entre sesiones.

Fase 8: Reevaluación

Al principio de las sesiones posteriores, el terapeuta revalúa el nivel actual de funcionamiento del paciente, junto con los comentarios de diario o registro. También se revalúa la diana abordado durante la sesión anterior para comprobar la estabilidad de los efectos del tratamiento. Además se llevan a cabo comprobaciones para determinar si han surgido cuestiones o problemas o si es necesario desarrollar habilidades de cuidado de uno mismo o interpersonales adicionales. Es posible que el plan de tratamiento tenga que ajustarse en función de las respuestas al tratamiento que se observen. De hecho, el trabajo terapéutico tiene que ir al ritmo de la capacidad observada en el paciente para tolerar cambios en el estado afectivo, la conducta y el concepto de sí mismo, además de para integrar las respuestas por parte de los sistemas sociales primarios del paciente a los efectos del tratamiento.

Un tratamiento de éxito sólo puede determinarse con la suficiente reevaluación. Durante la sesión, los efectos del tratamiento no se consideran como base suficiente para comprobar el éxito del tratamiento. El tratamiento se considera finalizado cuando el paciente ha logrado y puede mantener los objetivos del mismo. Eso normalmente incluye la resolución de las dolencias del paciente, como: (a) eliminación de intrusiones y reexperimentación de recuerdos perturbadores, conductas de evitación e hiperactivación; (b) los estímulos presentes ya no evocan respuestas inadaptativas; y (c) el paciente está preparado para situaciones futuras similares con un sentimiento de resistencia y confianza.

Resumen

El modelo estándar de ocho fases de EMDR hace hincapié en que el EMDR no es simplemente una técnica de estimulación bilateral que puede aplicarse indiscriminadamente sino que representa una forma exclusiva de psicoterapia con su propio enfoque para el registro del historial, la planificación del tratamiento y la solución del impacto de experiencias adversas de la vida. Dado el potencial de EMDR de inducir cambios rápidos en procesos asociativos y en el estado emocional, es fundamental que los terapeutas tengan la formación adecuada y asistan a cursos de EMDR supervisados y aprobados por EMDRIA –o por una de las asociaciones profesionales nacionales de EMDR– antes de proporcionar tratamiento con EMDR a los pacientes.

Como ya hemos comentado en el Capítulo 1, el enfoque de EMDR se ha aplicado con éxito a una amplia gama de problema clínicos y de pacientes; aunque ni cada paciente ni cada trastorno puede tratarse con el protocolo EMDR estándar para TEPT. Las aplicaciones especializadas a menudo requieren modificaciones en las fases del procedimientos de EMDR estándares o el protocolo EMDR-TEPT estándar y pueden requerir la integración de EMDR con otros métodos de psicoterapia. En este libro nos centramos en aplicaciones de los protocolos estándares de EMDR avalados por la investigación. En la Sección II analizaremos los aspectos teóricos y prácticos de la técnica del EMDR para la conceptualización de casos, la planificación del tratamiento y la selección y la preparación de pacientes con TEPT y otros síndromes postraumáticos para el reprocesamiento con EMDR.

Resumen del modelo estándar de ocho fases de EMDR y del protocolo de las tres vertientes