La idea de que la risa se asocia a determinados beneficios de salud no es nueva y se viene practicando desde hace mucho tiempo en la medicina (los primeros vestigios se encontrarían en la antigua China e India). Sin embargo, durante las últimas décadas han proliferado diversas terapias e intervenciones clínicas relacionadas con el humor y la risa, y el estudio científico de estos fenómenos ha generado un considerable interés mediático y público. Existen numerosas referencias en los medios populares de comunicación que proclaman los supuestos beneficios físicos, emocionales, sociales y espirituales de la risa, aunque en frecuentes ocasiones se han prestado a la palabra fácil y al empleo oportunista, careciendo del necesario rigor científico que debe caracterizar a toda medicina basada en datos empíricos, en hechos, en la "evidencia". Una simple búsqueda en Internet (por ejemplo, utilizando las palabras clave: risoterapia, "laughter", entre otras muchas) nos aproximará a dicha realidad.
El inicio de la moderna medicina y terapia de la risa se debería situar en 1976, cuando Norman Cousins publicó un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Anatomy of an illness (as perceived by the patient)"1. Cousins padecía de una repentina y enigmática enfermedad degenerativa espinal llamada "espondilitis anquilosante". En pocos días, su enfermedad había evolucionado de tal modo que presentaba una movilidad de las extremidades muy reducida y numerosos despertares nocturnos a causa del dolor constante y violento. Descubrió que diez minutos de risa viendo películas cómicas le proporcionaban unas dos horas de alivio del dolor. No quedó claro si su mejoría y recuperación fue debida a la risa o a las dosis masivas de vitamina C administradas conjuntamente, pero el caso fue muy célebre y sentó precedente. Pocos años antes, Hunter "Patch" Adams, médico norteamericano, fundaba en 1971 el Instituto Gesundheit, aunque no fue hasta 1998 cuando se hizo mundialmente famoso al darle vida Robin Williams en la película Patch Adams. Su idea de la medicina basada en la generosidad, el amor, el afecto y la risa2, revolucionó la comunidad científica y médica. En la actualidad sigue recorriendo el mundo para contar su experiencia y modo de entender la medicina. Puede consultarse su misión, proyectos, campañas e información adicional en www.patchadams.org. La labor que realizan distintas ONG actuales y otras asociaciones en hospitales por todo el mundo se basa en esta concepción de la medicina de la risa de Adams.
En los últimos diez años, la medicina de la risa de Cousins o Adams, más basada en un modelo orientado al binomio humor-y-risa, se ha ido completando y evolucionando hacia otros patrones no tan sustentados en el humor, menos mentales o cognitivos y más dirigidos a la experimentación de diferentes emociones positivas, al ensayo incondicional de la risa o a un modelo mixto. De ahí que se hayan desarrollado diferentes escuelas y grupos de trabajo a nivel nacional e internacional, cuyos procedimientos pueden ser más o menos distintos, pero cuyo propósito final acaba siendo común: aprovechar y maximizar el valor terapéutico de la risa, en todas sus formas y manifestaciones. En particular, además de la orientación terapéutica, uno de los objetivos principales de la moderna medicina de la risa es la prevención. Mientras que en los últimos años las intervenciones preventivas han ido en aumento en la mayoría de ámbitos de la medicina, todavía existen algunas áreas donde la función "curativa" prevalece sobre la "preventiva". La salud mental es un buen ejemplo, entre otros. La medicina de la risa pretende cubrir esos vacíos y ampliar focos de interés, aportando una visión más integral u holística de la práctica médica. Según Robert Holden, creador de "The Happiness Project" (www.happiness.co.uk), la medicina de la risa constituye un modo áctico de "vivir la vida, amar la vida y reír con la vida juntos" 3.
Robert Holden, desde su Clínica de la Risa en 1993, es uno de los primeros autores en utilizar el término "medicina de la risa" para referirse y recomendar el poder curativo de la risa, el buen humor y la felicidad3, incluso también para los propios profesionales de la salud. En un intento de aportar una definición apropiada, la medicina de la risa, clasificable dentro de las medicinas alternativas o complementarias (véase más adelante), podría definirse como el "estudio y utilización de la experiencia vivencial de la risa, controlada por un terapeuta calificado, en un proceso sistemático destinado a facilitar y promover determinados objetivos terapéuticos relevantes, a fin de asistir a las necesidades físicas, psíquicas, sociales o espirituales de un solo paciente o participante o de un grupo". Otra definición posible y válida, más concisa y similar, sería la siguiente: "ciencia y técnica auxiliar que, junto con otras técnicas terapéuticas, ayuda a la recuperación del paciente o previene futuros trastornos físicos o psíquicos". O esta tercera, incluso más breve y acaso más explícita y preferible: "estudio y aplicación científica de la risa para lograr objetivos terapéuticos". Y el concepto "terapia de la risa" sería el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas (aplicables a una persona o a un grupo) que conducen a un estado/sentimiento controlado de desinhibición para conseguir experimentar risa que se traduzca en determinados beneficios de salud. En otras palabras, la terapia de la risa supone la puesta en práctica de la medicina de la risa en condiciones reales.
La medicina/terapia de la risa es por lo tanto una técnica terapéutica con fundamento científico, intencionalidad, organización y regularidad. No es una intervención aislada o única, o experiencias sin planear que demuestren ser de ayuda o beneficiosas. Tampoco es un ejercicio de autoayuda o una disciplina mágica para alcanzar bienestar y la felicidad. Ni una herramienta de "marketing" oportunista. Aunque es todavía una terapia relativamente joven, la medicina de la risa nace con la metodología y la solidez de cualquier otra rama de la medicina, con sus aportaciones y sus limitaciones4. Los temas tratados son, sin embargo, atractivos y tentadores para su empleo fácil e indiscriminado. La dificultad de distinguir la risa del humor añade confusión u oportunismo adicional. De ahí que el terapeuta de la risa deba velar constantemente por su integridad y rigor científico, principal visión y misión de los profesionales que se adscriben a esta especialidad. Entre otras, existe una asociación americana e internacional, la Association for Applied and Therapeutic Humor (AATH), que da la bienvenida a todos los profesionales de la salud, educación y comunicación interesados en la aplicación terapéutica del humor y de la risa (www.aath.org). Con sede en España, se fundó en el año 2003 la Organización Mundial de la Risa (www.organizacionmundialdelarisa.com), que invierte en formación e investigación. A diferencia de otras disciplinas similares, no se han organizado hasta la fecha otras asociaciones o sociedades íficas o médicas específicas en medicina/terapia de la risa.
Para el paciente o participante, la medicina/terapia de la risa es un proceso de cambio gradual que conduce a un estado o condición deseados. Para el terapeuta, es una secuencia sistemática de intervenciones planeadas, dirigidas y organizadas que llevan a cambios específicos en el paciente o participante. Para que se dé la terapia, el terapeuta debe actuar de alguna manera sobre el paciente o participante a fin de producir un efecto, resultado o cambio de algún tipo. De no cumplirse estas premisas, de no mediar un claro objetivo terapéutico, cualquier otra intervención con risa se debería definir y tratar como "dinámica de la risa", "taller de la risa" u otra expresión análoga, pero no bajo los conceptos de medicina/terapia de la risa (o "risoterapia"). En particular, el término "risoterapia", por haberse empleado universalmente y a menudo sin propiedad o con finalidades muy diversas, cuando en realidad se trata de humor, entretenimiento o frecuentemente de "dinámica de la risa", no será utilizado en esta obra para evitar equívocos y confusiones con los conceptos de medicina/terapia de la risa. Con este sentido científico y terapéutico, se preferirán exclusivamente las expresiones "medicina de la risa" y "terapia de la risa".
El terapeuta de la risa establece objetivos, sigue un curso de acción basado en ellos y funciona de acuerdo a un programa planeado de sesiones. Desde un punto de vista de procedimiento, la terapia típicamente consiste en tres fases: valoración, tratamiento y evaluación. En la valoración se estudia al paciente o participante y su condición, se formulan los objetivos terapéuticos y se desarrolla una estrategia o plan de tratamiento. Tratamiento son los diferentes métodos y técnicas de intervención para inducir los cambios deseados. En la evaluación el terapeuta determina el resultado del tratamiento. En consecuencia, la terapia de la risa implica la intervención de un terapeuta calificado para la relación con personas que necesitan ayuda física, psicosocial o espiritual, o con aquellos que aspiran a experimentar una mayor autoconciencia y un aumento de la calidad de vida y satisfacción por vivir.
Lejos de constituir una moda fugaz y pasajera, la medicina de la risa (y resto de medicinas complementarias/alternativas) despierta cada vez mayor interés en la comunidad científica y médica. No obstante, uno de los principales desafíos que debe superar es su aplicación en la práctica profesional y sociolaboral. Si bien la risa como medicina necesita conocimientos, habilidades y tiempo para desarrollar la ciencia y el arte de aquello que hace que una persona se ría y los beneficios de salud asociados, la terapia de la risa no requiere de gran cantidad de tiempo o recursos para su aplicación. A diferencia de otras terapias más comprometidas o de elevado coste, el uso de la risa puede ser implementado fácilmente y resultar coste-efectivo en la atención sociosanitaria. No obstante, la comunidad científica y médica es todavía muy lenta para considerar y adoptar la risa como una herramienta terapéutica alternativa o complementaria entre las opciones disponibles. Para ofrecer a los pacientes los beneficios de la risa, los profesionales sociosanitarios deberían romper con las barreras de la medicina "convencional", recuperar su propia risa y aprender las técnicas para facilitar la risa a sus pacientes. La risa merece un lugar en la práctica médica y en el día a día.
En el ámbito clínico, la terapia de la risa puede utilizarse con orientación preventiva o como opción terapéutica complementaria o alternativa de otras terapias establecidas. En el ámbito social, la medicina de la risa propone principalmente intervenciones preventivas destinadas a potenciar los beneficios de salud en el entorno laboral, comunitario, familiar o personal. En la trayectoria hacia su aplicabilidad, la medicina de la risa se enfrenta con una gran amenaza, común a otras disciplinas complementarias o alternativas en medicina (tabla 3.3.1): apartarse de la evidencia científica. Puede resultar peligrosamente seductor aplicar "risoterapia" (para recordar la diferenciación con "terapia de la risa") basada más en experiencias, dinámicas, intuición o creencias personales que en la investigación biomédica. Con este propósito, se celebró en Barcelona el I Simposio Internacional de Ciencias de la Risa (mayo 2008), coordinado por la Organización Mundial de la Risa y la Escuela Salud Inteligente (www.risa-saludinteligente.com), cuyo programa científico incluyó diversas ponencias sobre el valor terapéutico de la risa y su aproximación desde distintas ramas científicas, tales como la medicina, psicología, física aplicada, sociología, antropología, lingüística o pedagogía, entre otras.
En consecuencia, para apoyar la integración de la medicina/terapia de la risa en la medicina "convencional" es necesario que se incorpore en la formación de los futuros profesionales y en el entrenamiento de los actuales, se apoye su investigación clínica y sea de interés comunitario para obtener los recursos necesarios, tanto de entidades públicas como privadas. La risa como medicina, como terapia mente-cuerpo en educación y atención sociosanitarias, casi nunca se utiliza en la medicina "convencional" y a menudo tampoco se tiene en cuenta como posible opción terapéutica dentro de las medicinas complementarias o alternativas disponibles actualmente. Los profesionales sociosanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de la medicina/terapia de la risa en la práctica clínica y aplicarla en condiciones reales, tanto para los pacientes y participantes como para ellos mismos. A semejanza de otras terapias, el uso efectivo de la risa con objetivos terapéuticos necesita ser aprendido, practicado y desarrollado como cualquier otra estrategia de salud. Los objetivos futuros de la medicina/terapia de la risa pasan por potenciar la formación de profesionales, la educación sanitaria y la investigación; promover su aplicabilidad y diseñar guías prácticas, programas y técnicas de intervención ajustadas a las distintas condiciones de salud y grupos especiales de población; y crear nuevos instrumentos de evaluación para orientar específicamente hacia la prevención y el tratamiento.
Tabla 3.3.1. Medicina complementaria y alternativa: principales disciplinas (adaptada y ampliada de MACCAH 2002)5
| Grupo 1: Sistemas médicos alternativos |
Ejemplos |
| Incluye sistemas teórico-prácticos que evolucionaron independientemente de, y a menudo antes que, el enfoque biomédico convencional. Muchos son sistemas tradicionales practicados por diferentes culturas en el mundo. |
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| Grupo 2: Intervenciones mente-cuerpo |
Ejemplos |
| Emplean la capacidad de la mente para afectar sistemas y funciones corporales. Y a la inversa, utilizan las capacidades de los sistemas y funciones corporales para influir en la mente. |
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| Grupo 3: Terapias biológicas |
Ejemplos |
| Incluye intervenciones naturales o biológicas, muchas de ellas usadas también en la medicina convencional (suplementos dietéticos). |
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| Grupo 4: Terapias de manipulación y corporales |
Ejemplos |
| Incluye terapias basadas en la manipulación y/o movimiento del cuerpo. |
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| Grupo 5: Terapias energéticas |
Ejemplos |
| Se basan en campos energéticos originados en el cuerpo (biocampos) o desde otras fuentes externas (campos electromagnéticos). |
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La risa es un lenguaje o modo de expresión universal y gracias a su elevado poder de contagio es apropiada para practicarla tanto en terapia individual como en terapia de grupo. Recientemente científicos ingleses han podido confirmar las bases neurofisiológicas para su contagiosidad. El fenómeno ya era evidente en los bebés, quienes son(ríen) en respuesta a risas y sonrisas de quienes hacen lo propio, aunque no se había podido demostrar en los adultos. Existe un "cerebro social" con unas "neuronas espejo" que detectan risa y reaccionan en consecuencia preparando a los músculos faciales a entrar en acción y generar el resto de procesos subsiguientes.
La experiencia de la risa, por otro lado, tiene la capacidad de poder penetrar la mente y el cuerpo en toda condición, estimulando los sentidos, evocando y descargando sentimientos y emociones y facilitando respuestas fisiológicas, psicológicas y espirituales. Es una modalidad flexible, estética, coste-efectiva y plenamente adaptable a diferentes casos y circunstancias. La risa, además, tiene un efecto directo a nivel psicológico en personas que de otro modo serían "inaccesibles": ayuda a establecer, mantener y fortalecer la relación terapeuta/paciente, facilita la comunicación en personas que no son verbales o con dificultades de expresión, aumenta la conciencia de uno mismo, de los demás y del entorno y da la oportunidad a que personas con dificultades varias tengan experiencias sociales placenteras, positivas y gratificantes.
Los terapeutas de la risa tienen a su disposición diferentes posibilidades de intervención. Una intervención se puede enfocar en aspectos físicos, emocionales, mentales, conductuales, sociales o espirituales de la experiencia del paciente o participante. La tabla 3.5.1. ilustra los tipos de intervención más habituales en medicina/terapia de la risa, también comunes a otras medicinas/terapias complementarias o alternativas.
Tabla 3.5.1. Tipos de intervención en terapia de la risa
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En medicina/terapia de la risa, a semejanza de otras terapias establecidas, existirían dos métodos generales básicos para aplicar las distintas intervenciones: los métodos pasivos o receptivos y los métodos activos o creativos. Cuando la terapia es activa, las experiencias tienen lugar dentro y a través de los esfuerzos del paciente o participante para actuar, ensayar, improvisar, crear, apreciar o facilitar risa, bien sea a solas o en grupo. Estaría dirigida a aquellos pacientes o participantes que tienen posibilidades de movilidad y de participación directa en la actividad y en la experiencia de reír. En cuanto a los resultados, la terapia activa puede proveer directamente beneficios como estímulo principal de cambio, o bien lleva a un proceso de respuesta, o bien desencadena un proceso terapéutico de cambio. Cuando la terapia es receptiva, las experiencias tienen lugar principalmente como resultado de la visión o escucha del paciente o participante, entrando en ella, o recibiendo la risa. En este caso, la risa actúa o bien directamente como estímulo externo que facilita respuestas terapéuticas inmediatas o bien estimulando un proceso terapéutico para que se dé un cambio. La terapia receptiva o pasiva estaría indicada en aquellos casos donde la participación activa en la experiencia de la risa esté limitada o comprometida. Es también muy frecuente o habitual encontrar intervenciones en las que se ofrece la combinación de los dos métodos. Para ambos será esencial tener en consideración tanto la recopilación de datos sobre los pacientes o participantes ("historia clínica") como de su experiencia de risa: su "risograma" (véase más adelante y capítulo 13).
Aunque no existiría un patrón único y universal, una sesión típica de medicina/terapia de la risa está constituida por un mínimo de tres etapas:
Uno de los factores limitantes para la gran mayoría de medicinas complementarias o alternativas es que la respuesta a la terapia suele ser muy imprevisible e individual. Además, los tratamientos no suelen estar protocolizados y el número de "pacientes" tratados para una misma condición de salud suele ser muy reducido para extraer conclusiones válidas y generalizables. Ante tales contrariedades, entre otras, es sensato concluir que no es tarea fácil dar respuesta a la siguiente cuestión: ¿cuánta risa se necesita para obtener beneficios? O en otras palabras, ¿qué dosis de risa es terapéutica? Al intentarlo, se topa con una objeción inicial: ¿qué tipo de risa se debe considerar? Se hablará más adelante de las distintas clases de risa y de su aplicabilidad en medicina de la risa. Superada esta primera dificultad, la búsqueda de la dosis óptima de risa es una labor todavía pendiente en medicina de la risa, al igual que en otras disciplinas complementarias o alternativas. Según los escasos datos disponibles, las recomendaciones de algunos autores6 y la propia experiencia personal, cada sesión de terapia de la risa tendría que asegurar que, a solas en grupo, se pueda experimentar risa intensa a carcajadas, apoyada con prensa abdominal y adecuada impostación (véase capítulo 6), durante un mínimo acumulado por sesión de 3 minutos. De acuerdo con la unidad de medida recientemente acuñada por Kimura (véase más adelante), ello supondría acumular 180 aH de risa por sesión (1 aH= 1 segundo de risa explosiva). Con esta finalidad, la duración mínima de una sesión deberá ser de unos 20 minutos (hasta un máximo recomendable de dos horas).
Independientemente de la dosis acumulada, la duración total de una intervención terapéutica puede ser muy variable en función de las condiciones y necesidades establecidas. Con orientación preventiva o terapéutica, basándose en los datos limitados disponibles, típicamente se debería recomendar un programa de terapia de la risa con una duración total no inferior a las ocho semanas (en un tiempo inferior, por ejemplo, podría no ser factible identificar resultados clínicamente relevantes), y se deberían realizar un mínimo de dos sesiones por semana (idealmente tres o más). El reto no está tanto en las distintas intervenciones a realizar sino en conseguir hacerlas durante el tiempo y la frecuencia mínima estipulada y de manera regular, para garantizar el total de risa intensa acumulada previsto. Transcurridas las primeras ocho semanas recomendadas, deberá evaluarse el resultado del programa, de manera individualizada (respuesta terapéutica en función de las condiciones iniciales; véase capítulo 13) y la conveniencia de prolongarlo en consecuencia.
Idealmente, el terapeuta responsable de liderar las sesiones de intervención con risa debería disponer, previo al inicio de las primeras sesiones del programa, de la "historia clínica" y "analítica" de la experiencia de risa de los participantes: su "risograma". Ello es especialmente relevante en caso de terapia individual o ante grupos más reducidos. Dicha información le permitirá conocerlos mejor y poder adaptar las sesiones a sus gustos, preferencias y necesidades terapéuticas. Además de datos adicionales de los que pueda disponer, recopilar o necesitar el terapeuta, a título orientativo el "risograma" (véase también el capítulo 13) consistiría en el detalle de la siguiente información mínima:
La risa es especialmente importante en el entorno sociosanitario y puede mejorar la relación con el paciente o participante7. La capacidad de reír es un buen signo de comunicación efectiva y de entendimiento mutuo, quizás más importante que el propio diagnóstico, el tratamiento formal o la atención dispensada8. La risa también reduce el estrés, la tensión y el dolor. Es una forma de soporte emocional para todos. También mejora la calidad de vida y ayuda en la rehabilitación y recuperación de las distintas condiciones de salud9. Los profesionales sociosanitarios no están inmunes a la tensión y el estrés constantes en el trato y manejo de los pacientes. En particular, introduciendo la risa en el entorno hospitalario, especialmente en servicios de cirugía o unidades de vigilancia intensiva, donde los picos de estrés puedan ser de los más elevados, se puede conseguir aumentar la creatividad, productividad y la motivación de los distintos profesionales implicados10. Otro área de alto estrés es la medicina intensiva y de urgencias11. En tal contexto, la risa serviría de mecanismo biológico para recuperar el equilibrio y la homeostasis12. No obstante, el profesional actual de la salud y de los servicios sociales, esté en el entorno que esté, está expuesto a importantes dosis de estrés. La medicina de atención primaria puede ser un buen ejemplo. En todos los casos, la risa puede colaborar en la disminución de la tensión, miedo, frustración y otros factores de riesgo de estrés como el "estar quemado" ("burnout")13 .
Y no sólo el estrés sacude a los profesionales sociosanitarios, sino que también deben soportar y cargar frecuentemente con los aspectos emocionales y espirituales del sufrimiento personal e íntimo de los pacientes. Ante ello, pueden reaccionar o responder de acuerdo a tres patrones o perfiles principales: a) dolor compartido, que les arrastra desde la misericordia y la afectividad; b) distanciamiento profesional, que les hace aparecer como reservados, impersonales, fríos o desalmados; y c) cercanía entusiasta y optimista, alegre y esperanzadora, que transmite ilusión y ganas de vivir, y les hace clave para la recuperación y la rehabilitación. Este último es el perfil más adecuado, imprescindible para el profesional sociosanitario actual. La moderna medicina y terapia de la risa puede ayudar a conseguirlo. A modo de ejemplo, la tabla 3.8.1. incluye las recomendaciones que Patch Adams sugiere para este perfil:
Tabla 3.8.1. Recomendaciones para los profesionales sociosanitarios (adaptadas de Adams 20022)
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En virtud de todo lo expuesto, los profesionales sociosanitarios necesitan y también reconocen cada vez más la importancia de la medicina y terapia de la risa como estrategia, entre otras, para neutralizar el estrés y otros factores de riesgo cardiovascular, reducir el dolor, estimular el sistema inmunitario y promover bienestar en ellos mismos y en sus pacientes o participantes14. La experiencia de la risa puede ser terapéutica para ambos. Lo siguiente puede ser una buena recomendación para todos: "incorpora la risa a tu vida laboral y personal, recuerda reír regularmente, comparte tu risa y ayuda a reír a los demás". En esta época actual de medicinas basadas en los hechos ("evidencia"), parece apropiado que la medicina/terapia de la risa tenga cada vez más su lugar en la prevención y en el tratamiento de las distintas enfermedades y condiciones de salud15,16, aunque para ello se necesita apoyar y ampliar todavía más su investigación.