1Primer nivel: habilidades básicas

Si analizamos la actividad del psicoterapeuta comprobaremos que en ella, éste elige una determinada posición para trabajar (detrás de un diván, frente al paciente, con una pizarra...), en ocasiones guarda silencio, otras veces hace preguntas, otras contesta a las del paciente, da instrucciones o expresa su modo de ver las cosas en forma de recapitulaciones, reflejos o interpretaciones.

Estas actividades están guiadas por un propósito y cobran sentido en el proceso global de la psicoterapia (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001). En nuestra experiencia como formadores, nos hemos encontrado con frecuencia, que psicoterapeutas noveles que han sido capaces de plantear de un modo útil los problemas y acordar con el paciente una estrategia adecuada de trabajo, encontraban dificultades porque estos elementos básicos (los silencios, las preguntas, los reflejos, las interpretaciones...) estaban torpemente construidos, de un modo que invalidaba su utilidad.

Por ello decidimos buscar procedimientos para entrenar específicamente estas habilidades básicas que han de ser necesariamente puestas en juego en cualquier proceso terapéutico.

Dividiremos convencionalmente las habilidades básicas (o de primer nivel) en tres categorías. Llamaremos a las primeras habilidades de escucha porque su objetivo es facilitar al terapeuta el acceso al discurso del paciente. Dividiremos las habilidades que implican una intervención más activa del terapeuta en dos categorías: habilidades de facilitación de la actividad narrativa del paciente y habilidades de facilitación de la generación de narrativas alternativas. En realidad cualquiera de las habilidades incluidas en cualquier apartado puede servir a los objetivos que dan nombre a los otros. Se ha optado por clasificar cada una en el apartado que tipifica el objetivo que suele ser predominante, sin pretensión de exclusividad.

Por poner un ejemplo. A veces un simple gesto o la ausencia del mismo puede provocar la generación de narrativas alternativas:

Adela es una mujer de 42 años que acude a nosotros por un cuadro depresivo con muchos sentimientos de culpa desencadenado tras la muerte de su madre, a la que cuidó durante los últimos cinco años en los que estuvo invalidada por un accidente cerebrovascular.

ADELA: (Llorando) A veces llegué a desear que se muriera de una vez.

TERAPEUTA: (Guarda silencio, mantiene la mirada en sus ojos, le pasa un Kleenex).

ADELA: (Se enjuaga las lágrimas, cambia de postura, mira al terapeuta) ¡Nunca he podido decírselo a nadie! Tenía miedo de contárselo a usted. (Silencio) A lo mejor me he juzgado con demasiada severidad.

Más frecuente aún es que una pregunta tenga ese efecto generador de narrativas alternativas:

PACIENTE: Fui a decirle al jefe que se acabó, que esta vez las vacaciones las cogía yo en agosto. Había pensado todos los argumentos, sabía que iba a contestarle a lo que me dijera... Entré. Le pregunté: ¿cuándo puedo cogerme las vacaciones? Cuando empezó con: “Tengo que pedirte un favor...” se me vino el mundo encima... Salí sin haber dicho siquiera cuándo las quería haber cogido... No dije nada, sólo asentí...

TERAPEUTA: No dijo nada... ¿Y cómo se sintió?

PACIENTE: Cómo una mierda... Me sentí enfadado conmigo mismo...

TERAPEUTA: Enfadado... Se calló y se sintió enfadado... ¿Se le ocurre alguna otra situación en la que le haya sucedido esto?

PACIENTE: No... Bueno... ¡Bueno...! ¡Nunca lo había visto así, pero eso es precisamente lo que me hacía sentir mi padrastro, y lo que no puedo soportar con Manuel...

A veces una interpretación tiene el efecto de provocar la producción de nueva información:

TERAPEUTA: De modo que se plegó a los deseos de él (su nuevo amante) sin llegar ni siquiera a expresar su opinión. Se comportó como la Elena que fue usted una vez, cuando podía estar verdaderamente segura de que, aunque dijera lo que quería, su padre no la iba a escuchar...

PACIENTE: ¡Seguro, como tantas otras veces...! Aunque mi padre, bueno, no sé por qué, pero me viene ahora a la cabeza que cuando cayó mi madre enferma vi llorar a mi padre... Me acerqué y me apartó, y se puso a disimular ¡Menudo es mi padre, para llorar delante de su hija...! Pero a mí me impactó...

Sin embargo, a efectos didácticos hemos creído esclarecedor mantener la clasificación. La exposición que sigue a continuación recoge ideas y formulaciones de los magníficos manuales de Cormier y Cormier (1979), Rojí Menchaca (1990) y Sevel, Cummings y Madrigal (1999) así como algunos esquemas de Bermejo (Bermejo 1998; Bermejo y Carabias, 1998).

a) Habilidades de escucha

Actitud general de escucha

La actitud del entrevistador facilita o dificulta la actividad narrativa del paciente durante la entrevista y su participación en la conversación. Tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación proveniente del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiración, indumentaria... A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo de significados del paciente y manifestar su interés por él.

Diversos autores han intentado recoger elementos actitudinales que, en nuestra cultura, podrían considerarse útiles a esta finalidad de demostrar interés (Egan, 1998; Bermejo y Carabias 1998). Por supuesto se trata de algo orientativo, sujeto a múltiples variaciones individuales y que, seguramente, no tiene valor fuera de nuestro entorno cultural noroccidental urbano. Creemos útil, sin embargo revisar el listado en la medida en la que nos parece que puede servir para llamar la atención del lector hacia aspectos de su comportamiento a los que, quizás, no ha prestado demasiada atención y a permitirle hacerlos objeto de su reflexión.

Postura física del terapeuta

Las recomendaciones construidas; según lo dicho antes, a este respecto, se refieren a cinco parámetros.

Ángulo-frente

En general se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con un ángulo de 90 grados respecto al paciente. Esto facilita el que el paciente pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.

Inclinación hacia delante

Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás puede interpretarse como una manifestación de displicencia o aburrimiento.

Apertura (manos y brazos)

Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.

Mirada (contacto visual)

El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La atención a los momentos en los que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.

Relajación

Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.

Actitud interna del entrevistador

Silencio intrapsíquico

El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.

Suspensión del juicio

El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados de paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente según los propios valores del terapeuta, no sólo no ayuda, sino que impide hacer esta operación. Cuando el terapeuta se encuentra haciendo juicios de valor sobre el paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debe preguntarse qué es lo que le ha hecho apartarse de su cometido (esta pregunta puede ser una fuente valiosa de información).

Atención a lo no explícito

La actitud descrita en el apartado anterior nos dispone a prestar atención a lo que el paciente nos cuente. Pero es frecuente que el paciente nos consulte precisamente porque la historia que cuenta no es fácil de entender en los términos en los que la narra. Por eso es importantísimo prestar atención no sólo a lo que el paciente dice sino también a las cosas que calla, deliberada o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están de algún modo implícitas en lo que dice. Para facilitar la exposición consideraremos cinco categorías de discurso no explícito.

Discurso incompleto

En una conversación con un interlocutor habitual, no es necesario explicar muchas cosas que, por la relación anterior, o por la cultura del microgrupo, pueden darse por sobreentendidas. En la conversación terapéutica, con mucha frecuencia, son precisamente estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. Interesa, por tanto, localizar fragmentos omitidos e indagar los motivos por los que se ha procedido así con ellos. La detección de estos fenómenos lleva con frecuencia a la activación de maniobras de clarificación (ver más adelante) o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. La indagación de estos fenómenos requiere habilidades que analizaremos más adelante. A lo que aquí nos referimos es a la habilidad en la localización de estos fragmentos de discurso incompleto.

Ejemplos típicos de discurso incompleto son:

“Tengo justo el cuerpo que no le puede gustar a ningún tío” (Sonia, una paciente de 19 años en tratamiento por bulimia). No sabemos cómo es el cuerpo que piensa que puede gustarles a los hombres ni qué aspectos del suyo se apartan de ese cuerpo ideal.

“Todo lo dejo sin terminar” (Alfredo, un paciente de 30 años que consulta por sintomatología obsesiva). No sabemos a qué tipo de cosas se refiere, qué entiende por “terminar”, ni qué le impide hacerlo.

“Ella es una mujer y no puede entenderlo” (Manuel, un paciente de 33 años que consulta por ansiedad). No sabemos qué cree que pueden entender y qué no, ni por qué.

Contenido implícito (incluye el latente)

Freud introdujo el concepto de contenido latente en el año 1900, en La interpretación de los sueños para referirse a un discurso inconsciente que determinaría y, de un modo distorsionado por las defensas, se expresaría en el discurso manifiesto del paciente. El terapeuta podría ayudar al paciente a hacer consciente ese contenido latente y a establecer la relación entre los dos discursos a través de la interpretación (ver más adelante).

El concepto de contenido implícito que utilizaremos aquí incluye lo que Freud hubiera llamado contenido latente. Pero incluye también significados que no están explícitamente dichos pero que pueden deducirse de lo que el entrevistado dice. Estos significados pueden ser más o menos conscientes para el paciente y su exclusión del discurso explícito puede ser más o menos deliberada.

En el caso de La inyección de Irma (Freud 1900), Freud relata un sueño, cuyo contenido manifiesto es una complicada escena en la que un médico amigo suyo se dispone a aplicar una inyección disparatada a una paciente (Irma), que en la vida despierta había sido paciente de Freud, a la que ese amigo había visto con posterioridad, y sobre la que, la víspera del sueño, le había informado cómo había experimentado sólo una mejoría parcial con el tratamiento psicoanalítico aplicado por Freud. El análisis del mismo, le permite llegar a la conclusión de que este sueño supone la realización del deseo inconsciente, despertado por el comentario de su amigo, de que el posible mal estado de salud de Irma, hubiera sido causado por la torpeza del amigo que le informa del hecho decepcionante para Freud, y no por deficiencias en la actuación del propio Freud sobre ella. La realización de este deseo constituye el contenido latente del sueño.

Vicente, un varón de 34 años en tratamiento por un trastorno depresivo está contando su reacción ante el incendio en el que perdió su casa. “Soy un hombre, no iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la noche. Por la mañana me fui directamente al trabajo”.

Parece que para él comportarse “como un hombre” es algo importante y eso implica evitar la expresión de sentimientos y no sentirse afectado por los acontecimientos.

Discurso evasivo

En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. La indagación de esa evitación puede ser crucial para la entrevista.

TERAPEUTA: ¿Ha sucedido algo últimamente entre su mujer y usted?

PACIENTE: Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es un amigo de verdad... A mí, Arturo nunca me ha fallado...

TERAPEUTA: Quizás en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las mujeres. Me preguntaba si ha sucedido últimamente algo entre usted y Gloria que pueda...

PACIENTE: Gloria y yo llevamos casi ocho años juntos... En un matrimonio siempre hay de todo... Ayer leí un artículo en el que hablaba de la convivencia en pareja. Por lo que se ve se han hecho muchos estudios sobre esto en Estados Unidos... A los americanos les gusta medirlo todo. Mis nuevos jefes son americanos y ahora en la empresa quieren medir hasta...

Omisiones

El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personajes o hechos que pudieron ser relevantes.

Una paciente dedica una segunda sesión a desgranar minuciosamente las relaciones entre los miembros de su familia y la actitud que han tomado respecto al reparto de una herencia que considera el desencadenante del malestar que la trae a la consulta. Al terminar la sesión no ha mencionado ni una sola vez a su madre.

Un paciente relata una biografía muy condicionada por el hecho de haber pasado catorce meses en prisión, lo que le supuso perder el trabajo y dificultades para encontrar uno nuevo. No menciona el motivo por el que fue condenado.

Discurso recurrente (temas repetidos)

En ocasiones hay temas que aparecen reiteradamente bajo la forma de diversas escenificaciones en el relato que un paciente hace de su vida. Entre los relativamente frecuentes está el haberse sentido despreciado o maltratado, el haber fracasado, el no haber sido recompensado como se merecía, el haber sido incapaz de algo...

Atención a la comunicación no verbal

El discurso verbal es sólo una de las formas mediante las que el paciente transmite información sobre su estado al terapeuta. Hay muchas cosas, sin embargo que un psicoterapeuta atento puede extraer de otras formas no verbales de expresión en la consulta y en el apartado dedicado a las habilidades de acompasamiento o de segundo nivel dedicaremos atención a ello y al entrenamiento de esas habilidades. Aquí nos referiremos solo a algunos de los aspectos que deben ser considerados a este respecto (Bermejo y Carabias 1997).

Apariencia general

La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. Un paciente que lleva un vestido de luto, otro que viste de forma extravagante o que lleva ropa que podría ser calificada de provocativa o de extremadamente recatada, o que resulta inadecuada para el tiempo que hace, determinadas características del peinado, los adornos (incluidos amuletos) o tatuajes pueden decirnos mucho acerca de su estado de ánimo o la forma en la que pretende encontrar remedios para el mismo.

Autocuidado

El grado de autocuidado de una persona puede decir muchas cosas sobre su estado de ánimo, la forma de verse a sí mismo, el funcionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.

Actitud corporal

La actitud corporal puede reflejar no sólo el estado de ánimo, sino también, el modo en el que el paciente se enfrenta a la relación con el terapeuta. Puede expresar tensión, rabia, temor, desconfianza, desgana, intranquilidad. La información que el terapeuta obtiene por esta vía puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de como determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente, sobre cuándo es preciso matizar una intervención o preguntar que significado ha tenido para el paciente lo que ha sucedido.

Expresión facial

La cara es la parte del cuerpo que con más riqueza y facilidad puede desempeñar las funciones referidas en el apartado anterior. La llamada facies depresiva ha sido clásicamente considerada un signo cardinal de la depresión y un indicador de su gravedad. Una sonrisa puede ser el primer indicador de mejoría en un cuadro depresivo. Unos maxilares cerrados con fuerza pueden reflejar una tensión difícil de expresar con palabras. Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial (un paciente puede decir que se encuentra bien con una expresión de profunda tristeza, o que un acontecimiento no le afecta con expresión de rabia o de temor...).

Voz

El tono de voz también matiza poderosamente el discurso verbal del paciente. Una solicitud de permiso puede convertirse, según el tono en el que se diga, en una exigencia, el tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, un temblor en el tono puede indicar inseguridad o miedo...

Reacciones neurovegetativas

Las reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez... pueden ser informantes inequívocos del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones cuando ocurren determinados acontecimientos de la entrevista (la aparición casual de un determinado tema, una pregunta sobre determinadas relaciones interpersonales...) puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente acerca de los mismos y ser de importancia central para ayudarle a guiar la entrevista.

Características físicas

También determinadas características físicas (la estatura, la complexión, el atractivo...) pueden dar información que puede ser costoso extraer de otro modo. El valor que dé el clínico a determinados episodios relacionales contados por el paciente depende en gran medida de la apreciación que éste haga de las mismas.

Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta (Utilización del Yo Observador)

Por la propia naturaleza de su trabajo, el terapeuta escucha relatos de hechos que, a veces, son impactantes, asiste a reacciones emocionales intensas por parte de sus pacientes y comparte con ellos mucho tiempo, parte del cual puede ser un tiempo con mucha carga emocional y gran influencia en el curso futuro de su vida. Ello despierta emociones y a veces, desencadena pensamientos y comportamientos que no están guiados exclusivamente por la intención de actuar terapéuticamente. Está muy bien documentado en la literatura al respecto que, tales emociones, pensamientos y conductas pueden dificultar el trabajo terapéutico. Y, sin duda, puede ser así. Pero no es así necesariamente y esas mismas emociones pueden ser de gran ayuda.

El entrenamiento de un terapeuta no debe orientarse, por tanto, a que tales emociones no aparezcan, sino a que, cuando lo hagan, sean reconocidas por él o ella y puedan ser utilizadas a favor, y no en contra, del trabajo terapéutico. Sólo los terapeutas quemados no experimentan emociones con su trabajo, y la ausencia de emociones deseables es, precisamente uno de los más graves signos de alarma que el terapeuta puede detectar en sí mismo.

Por consiguiente, el terapeuta debe prestar atención, a las emociones y pensamientos que experimenta en la consulta. En primer lugar, debe reconocerlos. En segundo lugar debe plantearse en que medida tales sentimientos se corresponderían con la respuesta que probablemente hubieran experimentado la mayoría de las personas si se encontraran en esa situación y en que medida responde a algo más personal (probablemente a algo que a él personalmente podrían también provocarle otras situaciones distintas de la que está viviendo en terapia). A la capacidad de hacer esto, la llamaremos Yo Observador del terapeuta.

El tema de las emociones, pensamientos y conductas suscitados en el terapeuta por lo ocurrido en la terapia se ha tratado extensamente en la literatura psicoterapéutica bajo el epígrafe de contratransferencia. No es nuestra intención discutir aquí este tema, aunque, en lo que sigue, utilizaremos algunas referencias que se atienen a él.

Los mejores procedimientos para entrenar esta facultad son la supervisión, los ejercicios experienciales (como los orientados a facilitar en trabajo con la persona del terapeuta o con la familia de origen del terapeuta...) y la terapia personal del terapeuta. Sin embargo, creemos que la auto-observación guiada por algún esquema de referencia (por discutible que pueda ser) puede ser de utilidad. A continuación expondremos el esquema propuesto para el análisis de la transferencia y contratransferencia por Beitman y Yue en su conocido programa de formación (Beitman y Yue 1999) por parecernos que se ajusta a este criterio.

Beitman y Yue (Beitman y Yue 1999), citando los trabajos de Racker, nos proponen la consideración de tres tipos de contratransferencia (en nuestra acepción de emociones, pensamientos y conductas del terapeuta no motivados estrictamente por el desempeño de su rol). En primer lugar estarían las que pueden considerase originadas principalmente por la percepción de deseos o intenciones del paciente que, muy frecuentemente, representan la puesta en escena precisamente de la pauta problema que se pretende abordar con el tratamiento. La reacción de miedo ante un paciente que amenaza al terapeuta con un arma durante el desarrollo de una sesión corresponde a esta categoría (la mayor parte de las personas puestas en el lugar del terapeuta, experimentarían una reacción semejante). Según este esquema habría dos tipos de reacciones originadas predominantemente en el paciente. Por un lado estarían las reacciones complementarias. El ejemplo anterior en el que el terapeuta se sintiera asustado por un paciente agresivo, o el de un terapeuta que se sintiera excitado por una maniobra de seducción, halagado por una expresión de admiración o incompetente ante un paciente hiperexigente y dominante, serían reacciones complementarias. En las reacciones concordantes las emociones, pensamientos o actos del terapeuta son de la misma naturaleza que los del paciente que los provoca. Los sentimientos de tristeza y desesperanza que puede provocar el trabajo con un paciente depresivo, los de rabia ante la narración de una situación de abuso o los de indefensión ante la narración de una situación que el terapeuta considera injusta, serían de este segundo tipo. El análisis por parte del terapeuta de este tipo de reacciones puede ser de gran utilidad para entender cómo pueden reaccionar ante propuestas semejantes otras personas de las que se relacionan con el paciente en otros entornos de su vida.

En segundo lugar estarían las reacciones (emocionales, cognitivas o comportamentales) que pueden considerase resultado de los patrones personales de comportamiento, las necesidades, los conflictos o las angustias del terapeuta. Beitman y Yue proponen tres fuentes para este segundo tipo de reacciones. La primera serían las necesidades interpersonales del terapeuta. La necesidad de halago, de reconocimiento, de mantener la autoridad o la de ser querido se cuentan entre las que frecuentemente tienen efectos en este campo. La segunda categoría incluye las opciones profesionales (la orientación psicoanalítica, conductista o sistémica del terapeuta pueden condicionar el modo en el que siente ante una determinada narrativa del paciente o su familia, así como la intención de presentar el caso en una sesión, supervisarlo o escribir sobre él) y los eventos vitales del terapeuta (la muerte de un padre o una violación sufrida por el terapeuta también pueden condicionar sus reacciones). Por fin habría que considerar el sesgo introducido por el sistema de valores del terapeuta: un terapeuta católico puede verse condicionado por serlo a la hora de atender a quien está debatiendo la decisión de abortar; uno payo puede tratar de entender a través de su sistema de valores, hechos de la vida de un paciente gitano que tienen un significado distinto a la luz de los de éste; o uno progresista puede considerar que el problema es, precisamente, el sistema de valores muy conservador libremente elegido por un paciente dado.

Beitman y Yue describen un tercer tipo de reacción contratransferencial a la que llaman interactiva. Esta se caracterizaría por el hecho de poner en juego no las reacciones del terapeuta que podrían ser consideradas como respuestas “adecuadas” a situaciones planteadas por la puesta en juego de pautas de comportamiento más o menos problemáticas del paciente (a las que nos referíamos en primer lugar y a las que ellos llaman originadas en el paciente), ni por reacciones que pueden entenderse como la expresión de pautas problemáticas del terapeuta puestas en juego por acontecimientos vitales o profesionales, necesidades interpersonales o por el sistema de valores del terapeuta (a las que nos referimos en el párrafo precedente), sino patrones de emociones, pensamientos y comportamientos, relativamente novedosos para ambos, desencadenados por un particular interjuego entre determinadas características de uno y otro.

Se trata, desde luego, de un esquema lineal y simplista. Como se cuidan de advertir los mismos que lo proponen, es sumamente difícil clasificar en una sola categoría casi ninguna reacción del terapeuta y, en todo caso, tendría sentido hablar de en qué medida cada una se ajusta a una y en qué medida a otra. La referimos aquí (aunque no sea esta la estrategia que utilizaremos en los ejercicios prácticos) porque pensamos que la consideración de tales posibilidades sí puede constituir un instrumento útil para ejercitar la capacidad de observación. Por otro lado la pregunta de fondo (¿En qué medida lo que experimento, lo que se me ocurre y lo que hago tiene que ver con el desempeño de mi rol de terapeuta y en que medida tiene que ver con otras cosas?) Es – por mucho que parezca simple – útil en la medida en la que permite tomar decisiones sobre qué hacer ante tal eventualidad (explorar los motivos del comportamiento del paciente, reflexionar, buscar supervisión, derivar al paciente, buscar tratamiento...).

Los ejercicios propuestos al final de este capítulo (como ejercicios experienciales), no se ajustan a este esquema, que, en cualquier caso, nos ha parecido útil facilitar.

En los ejercicios experimentales correspondientes a este apartado se exponen las líneas generales de nuestro modo de ver las cosas.

b) Facilitación de la actividad narrativa del paciente

Facilitadores no verbales y de intervención verbal mínima

En la conversación terapéutica, como en las conversaciones ordinarias, fijar la mirada en la del interlocutor, levantar las cejas, hacer un movimiento con la mano, inclinarse hacia el que habla, emitir un sonido inarticulado (ahá...) o una palabra como “ya”, “si” o “comprendo”, actúan como señales del que escucha para animar al que en ese momento habla, a seguir haciéndolo.

En algunos momentos de la terapia la actividad del terapeuta se reduce a este tipo de actuaciones. No nos vamos a detener, sin embargo en ellas porque, aunque su uso puede ser origen de problemas no es generalmente, debido al modo en el que se construyen (que es a lo que se refiere este primer nivel de habilidades) sino al momento y la forma en el que se usan, lo que tiene que ver con las habilidades de acompasamiento y guía a las que dedicamos otro apartado más adelante.

Parafrasear

La paráfrasis es una repetición de la idea que acaba de expresar el paciente (aunque no necesariamente de lo último que ha dicho). Para ello el terapeuta, utiliza las mismas palabras u otras, que permiten una formulación que al terapeuta le parece más clara o que pueda transmitir al paciente la idea de que el terapeuta se ha interesado por lo dicho y lo ha comprendido. La paráfrasis ayuda al paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo:

PACIENTE: Era lo último que me esperaba, pero en ese momento, no sé por qué, resultó que me daba pena.

TERAPEUTA: Le sorprendió sentir pena por ella.

Se trata de un tipo de intervención que es especialmente útil con los pacientes a los que les cuesta centrarse en el relato de acontecimientos (a veces porque se ven desbordados por las emociones implicadas en ellos) o a los que les cuesta reconocer la naturaleza de éstos acontecimientos y utilizar el término más frecuente:

PACIENTE: Se lanzó sobre mí, me sujetó y me obligó a mantener relaciones sexuales.

TERAPEUTA: La violó.

A diferencia del reflejo, se centra en los acontecimientos, comportamientos y pensamientos, y no en las emociones que podemos suponer implicadas en ellos.

PACIENTE: Me pareció que no tenía por qué aguantar que me trataran así (sus nuevos empleadores), así que decidí mandarlos a la mierda, y me piré...

TERAPEUTA: Se despidió.

Es una técnica facilitadora porque hace que el paciente se sienta entendido (o, en caso contrario, le permite discutir lo que ha sido malinterpretado). Aunque es de las intervenciones más frecuentemente utilizadas en terapia, su abuso o utilización en exclusiva, sin embargo, puede dejar al paciente con la impresión de que el terapeuta no aporta nada a lo que está diciendo.

Reflejar empáticamente

El término empatía se refiere a la capacidad de ponerse en el lugar de otro y darse cuenta de cuáles son sus sentimientos y cómo es su experiencia de esa situación. Hay varios conceptos relacionados, que, a veces, se confunden y nos interesa diferenciar. En primer lugar podríamos hablar de aptitud empática. Se trata de una capacidad de ponerse en el lugar de otro que parece común, al menos, a los seres humanos, pero que puede estar presente en mayor o menor medida en unos y otros. Hay personas a las que esto les es más fácil que a otras. No está claro que la aptitud empática pueda modificarse con el entrenamiento. En segundo lugar está lo que podríamos llamar actitud empática que es la disposición de una persona en un momento dado a ponerse en el lugar de otra. La actitud empática depende de las circunstancias. Hay momentos en los que, en función de la propia historia personal, uno se encuentra más dispuesto que en otros. También hay situaciones o personas que tienen capacidad de estimular o coartar esta actitud. Suele decirse que la actitud empática es cultivable personalmente (Bermejo y Carabias 1998). Y este cultivo debería formar parte del entrenamiento de los psicoterapeutas. Por último están las intervenciones empáticas. Se trata de interacciones por las que una persona se pone en disposición de escuchar a otra para hacerse cargo de su experiencia (escucha empática) y es capaz de hacerle ver que lo ha hecho (repuesta empática). La habilidad de hacer esto se puede entrenar y ese es uno de los objetivos de este programa de formación.

El reflejo de sentimientos o respuesta empática, es una de las habilidades más importantes para el entrenamiento de psicoterapeutas. Hay varios motivos para ello. En primer lugar es uno de los tipos de intervención más frecuentes en el trabajo de los terapeutas expertos y como resultado de los primeros trabajos de investigación de proceso, sabemos que su uso se relaciona con buenos resultados en la terapia (Greenberg, Elliott y Lietaer, 1996). De hecho ha sido considerada como la intervención más importante por la escuela rogeriana (Rogers, 1961). Pero, además, su entrenamiento es importante, porque la respuesta empática no se cuenta en absoluto entre las más frecuentes, al menos en nuestra cultura, en las situaciones cotidianas de la vida (donde indagar los sentimientos del interlocutor, en lugar de interesarnos por los hechos relatados u ofrecer soluciones sería generalmente considerado una intromisión y una falta de educación). Por ello, si se pretende que sea utilizada en la terapia, la producción de este tipo de respuestas, debe ser explícita y sistemáticamente entrenada.

El reflejo puede considerarse constituido por dos partes. La primera es una paráfrasis, es decir una formulación en palabras del terapeuta de un contenido ya expresado por el paciente. La segunda es una aseveración que pone en relación esta situación con un sentimiento o emoción que, generalmente, no ha sido explícitamente referido por el paciente pero que el terapeuta puede intuir en base a expresiones previas, a la observación de la conducta no verbal o su conocimiento previo del paciente o de la situación.

Podría establecerse una suerte de fórmula del reflejo empático. Según esta el reflejo empático estaría integrado por dos términos. El primero hace mención a una emoción. El segundo a una situación, unos acontecimientos o unos pensamientos. Ambos están unidos por un elemento de conjunción que suele tener la forma de cuando o porque.

_______________(emoción)_______________, cuándo/por qué _____________(hechos, ideas)__________________

Te sentiste triste (emoción) cuando te diste cuenta (idea) de que ya no estaba allí (hechos).

Te enfadaste (emoción) porque te pareció (idea) que te ignoraban (¿hechos?).

Evidentemente puede revestir otras formas equivalentes, algunas de ellas preferibles si se pretende evitar introducir ideas lineales de causalidad.

Debió darte mucha rabia volver a verte engañado.

Te callaste y te sentiste furioso contigo mismo.

El reflejo empático se puede utilizar en la conversación terapéutica cuando se pretende que esta se centre sobre los sentimientos, como sucede con los pacientes que narran multitud de hechos pero como sino les concernieran personalmente. Además, el hacer que los pacientes se centren en sus sentimientos, es un instrumento poderoso para conseguir actualizar experiencias en la consulta y poder trabajar con sentimientos que están siendo experimentados en el aquí y ahora. También es un instrumento útil cuando se pretende dilucidar la naturaleza de los sentimientos experimentados, entrenar la capacidad de ponerles nombre y hacer reconocibles los sentimientos o facilitar que el paciente tome conciencia de cuáles son los sentimientos que inspiran determinados comportamientos o ideas (Rojí, 1990).

Las dificultades para la construcción de respuestas empáticas emanan muchas veces de la propia dificultad del terapeuta para reconocer y nombrar emociones. Por ello, los ejercicios propuestos proponen un trabajo de indagación terminológica. El cuadro 1 recoge algunos términos habitualmente utilizados para designar emociones.

Recapitular

La recapitulación o resumen es una síntesis que hace el terapeuta de algo que ha sido comunicado previamente por el paciente, generalmente a través de una intervención más larga o intercalada con otra información. Se compone de un conjunto de dos o más paráfrasis o reflejos empáticos.

Puede servir para interrumpir un discurso que tiende a perderse en detalles irrelevantes.

CUADRO 1: TÉRMINOS COMUNES PARA DESIGNAR EMOCIONES

Sobre la traducción y adaptación al castellano de la propuesta de Carkhuff (1989) realizada por Bermejo y Carabias (1998).

PACIENTE: ¡Fue un horror! Primero me invitó a merendar. ¡Y se le ocurrió llevarme a una pizzería! Yo no le iba a decir que no, porque no quería darle explicaciones. Pidió una pizza de esas de pasta gorda que tienen de todo, aceitunas negras, que antes me gustaban muchísimo, porque no sabía cuántas calorías tiene una aceituna, con piña y con mucho orégano. Menos mal que me atreví a pedir agua, porque él ya quería pedirme una Coca-Cola enorme... Coca-Cola normal, no light, que tiene un porrón de calorías... Pidió dos platos y me puso justo la mitad, que tampoco es lógico porque él es mucho más alto que yo... Y se puso a hablar y a hablar diciéndome cosas que hacía mucho tiempo que no oía yo decirme a un chico... Por ese lado yo estaba como en la gloria... Él engullía sus trozos de pizza sin dejar de mirarme ni de hablar. Y yo le seguí y me terminé mi mitad entera, casi a la vez que él. Me sentí hinchada, como si fuera a explotar... Y me sentí también una idiota, que había echado a perder todo mi esfuerzo por hacer caso al primer tío que me dice algo halagador. Porque ¿Cuánto tiempo puede tardar un tío como ese –que me gustaba, porque claro que me gustaba– cuánto tiempo puede tardar en darse cuenta de que no soy capaz de hacer nada de lo que me propongo? Me fui al baño y lo vomité todo. Me costó más que antes, porque he perdido práctica, pero lo vomité absolutamente todo. Me sentí mucho mejor... Pero está claro que nunca voy a dejar de vomitar...

TERAPEUTA: Comiste más de lo que te permites para evitar tener que darle explicaciones, y entonces te sentiste culpable y volviste a vomitar. Te parece que eso significa que nunca vas a poder prescindir de los vómitos.

También pude servir para seleccionar y enlazar entre sí fragmentos de una sesión que el terapeuta ve como un todo significativo en el que podría centrarse la conversación posterior que, de otro modo, podría seguir otros derroteros.

PACIENTE: He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi hermana y acabé con un berrinche horrible...

TERAPEUTA: ¿Qué pasó?

PACIENTE: Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.

TERAPEUTA: Pero ¿qué es lo que sucedió ayer exactamente?

PACIENTE: Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya la conozco.

TERAPEUTA: Pero dígame que es lo que ocurrió.

PACIENTE: No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan bien y yo quedo como un ogro.

TERAPEUTA: Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que ha sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia... ¿Podría contarme la escena con detalle?

PACIENTE: Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba rabiando... Me decía a mí misma ¿A que no son capaces de venir aquí a ayudarme ni siquiera ahora que están aquí en casa?

TERAPEUTA:¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?

PACIENTE: Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.

TERAPEUTA: ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?

PACIENTE: Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son, había estado el día anterior preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.

TERAPEUTA: ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si lo hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta?

PACIENTE: Exactamente.

TERAPEUTA: O sea, que estaba dolida porque sus hermanos, que se ocupan de su madre menos que usted, no le ayudaban ni siquiera cuando vinieron de visita, y usted no les dijo nada por temor a que la tildaran de aguafiestas y egoísta.

La recapitulación no tiene por qué enlazar con lo último que ha dicho el paciente. De hecho puede servir para volver a centrar la conversación en un tema del que ha empezado a apartarse.

La recapitulación es útil para comunicar al paciente lo que hemos entendido después de una exposición larga o compleja por su parte. Es un tipo de intervención frecuente en la apertura y, sobre todo, el cierre de las sesiones.

Hacer preguntas abiertas

Una pregunta abierta es una invitación a desarrollar un tema, y se caracteriza (a diferencia de la pregunta cerrada), por solicitar una respuesta que no puede reducirse fácilmente a un sí, o un no o a la aportación de un dato concreto (un número, el nombre de un lugar o de una persona...). En psicoterapia las preguntas no tienen por qué tener gramaticalmente la forma de pregunta. Frases que comienzan con: “Cuénteme algo acerca de...”, “me gustaría que me dijera algo más sobre...” o “no me ha quedado claro...”, son, en la conversación terapéutica, funcionalmente preguntas (aunque las dos últimas tienen también un componente de autorrevelación). Las preguntas constituyen el tipo de intervención más frecuente para los terapeutas de todas las orientaciones, incluidas las más prescriptivas.

La pregunta no sólo sirve para recabar información. Es un instrumento poderoso de guía del proceso conversacional y de ello nos ocuparemos al tratar de las habilidades de acompasamiento y guía o de segundo nivel. Aquí nos ocuparemos de las habilidades necesarias para la formación de las mismas.

Suele señalarse que las preguntas abiertas suelen comenzar con las partículas ¿qué...?, ¿cómo...?, o ¿por qué…? Más que por ¿quién…?, ¿dónde...?, o ¿cuándo...? (Sevel, Cumminns y Madrigal, 1999). En general, las preguntas que empiezan con “¿por qué...?”. Son más problemáticas y deben ser utilizadas con cautela. En primer lugar parecen alentar la búsqueda de causalidades lineales simples, que son infrecuentes en lo relativo al comportamiento humano, y más al que motiva la demanda de psicoterapia. En segundo lugar, lo frecuente es que el paciente no pueda precisar con seguridad las motivaciones de sus actos. Por último, pero sobre todo, las preguntas que comienzan con “¿Por qué?” resultan más fácilmente acusatorias, lo que no sólo no favorece el flujo de la conversación terapéutica, sino que puede poner en marcha maniobras defensivas que lo entorpezcan seriamente.

La pregunta no es una intervención neutra. Puede ser vivida por el paciente como una exigencia o una intromisión, lo que convertiría la entrevista en un interrogatorio. Por ello el terapeuta, en general, debe asegurarse de que la pregunta es relevante para la entrevista y de que tal relevancia sea también percibida por el paciente. (Sevel, Cumminns y Madrigal, 1999). Este es el motivo por el que en esta presentación, las preguntas (que parecen el primer tipo de intervención que le viene a uno a la cabeza al hablar de las que pretenden facilitar la actividad narrativa del paciente), ocupan este lugar, tras la paráfrasis y el reflejo. En los ejercicios escritos correspondientes a esta habilidad se verá que se recomienda formular la pregunta de modo que vaya precedida de una paráfrasis o reflejo empático que sirvan para señalar la pertinencia de la pregunta.

Hacer preguntas cerradas

Son preguntas que, a diferencia de las anteriores, solicitan una respuesta que puede proporcionarse fácilmente a través de un sí o un no, la aportación de un dato concreto como un número, el nombre de un lugar o de una persona, o una oración breve.

Sirven cuando interesa precisar o cuantificar algo.

PACIENTE: Me tomé unas copas.

TERAPEUTA: ¿Cuántas copas?

PACIENTE: Tengo un novio nuevo.

TERAPEUTA: ¿Cómo se llama?

PACIENTE: Ahora vivo con otra persona.

TERAPEUTA: ¿Un hombre o una mujer?

Son más frecuentes en las entrevistas iniciales. Incrementan la precisión en la información que se recolecta, limitan las posibilidades de evolución de la conversación terapéutica (lo que, a veces, como con un paciente evasivo, puede ser algo buscado, pero generalmente no lo es) y reducen la capacidad de decisión del paciente sobre la misma. El abuso de este tipo de preguntas por parte del terapeuta puede traducirse en que temas de importancia, no anticipados por él, queden excluidos de la conversación.

Clarificar

El término clarificación se ha utilizado con diferentes acepciones en psicoterapia. Aquí lo utilizaremos para caracterizar aquellas intervenciones del terapeuta por las que éste, solicita del paciente que especifique (que aclare) el significado en concreto de una palabra o algún aspecto de su narración, que, generalmente implica un sobreentendido o se refiere con términos ambiguos o convencionales que no permiten precisar su significado personal. Generalmente la clarificación se busca a través de una pregunta.

PACIENTE: Siempre he sufrido depresiones.

TERAPEUTA: ¿Cómo son esas depresiones?

Si el terapeuta no está seguro de que el sentido captado por él es el que quiere dar el paciente a su aseveración, pude hacérselo conocer y preguntar si es exacto.

PACIENTE: Le dije que me dejara en paz, pero él como siempre, a lo suyo.

TERAPEUTA: ¿Quiere decir que volvió a forzarla a tener relaciones sexuales?

Si pudieran establecerse principios generales para guiar la conversación terapéutica, probablemente el primero sería que el terapeuta no puede dar nada por sobreentendido. La ignorancia del terapeuta, su incapacidad de conocer el significado de las cosas sin ayuda del paciente es el auténtico motor de la conversación terapéutica. Solicitar clarificación no es técnicamente difícil. Lo que es preciso adiestrar es la habilidad de detectar sobreentendidos y requerir que se aclaren con un significado personal. Y la capacidad de detectar el grado de personalización que puede lograrse en un momento dado.

Silencio

El silencio es un instrumento poderoso. En unas ocasiones da tiempo y espacio para la construcción de experiencias por parte del paciente. En otras es una invitación a seguir hablando o una demostración de interés. Pero puede ser otras muchas cosas. Puede ser interpretado como una muestra de desinterés o desorientación, por ejemplo. Por ello el uso del silencio es una de las habilidades a incluir en el entrenamiento de todo terapeuta.

c) Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas

Interpretar

Aunque la interpretación es, probablemente el tipo de intervención que de más prestigio disfruta en una buena cantidad de las escuelas de psicoterapia, es sumamente difícil que psicoterapeutas no sólo de diferentes orientaciones, sino de diferentes tendencias dentro de la misma orientación, se pongan de acuerdo sobre qué es lo que tal operación significa.

La interpretación es la intervención por excelencia en las psicoterapias de orientación psicoanalítica. Sin embargo interpretar algo significó cosas diferentes en diferentes momentos de la obra de Freud y significa cosas muy distintas para un psicoanalista de la Psicología del Yo, para un kleiniano o para un lacaniano. No vamos a entrar aquí en disquisiciones sobre este debate. Señalaremos sólo que para los psicoanalistas en general la interpretación es una intervención compleja en la que (por recoger una formulación más próxima a la psicología del Yo) un síntoma se presenta al paciente como el resultado de una defensa ante la ansiedad que provoca la irrupción de un determinado impulso o deseo inconsciente que resulta conflictivo por ser incompatible con la idea que el paciente tiene de sí mismo o de lo que él mismo debería ser, o por entrar en conflicto con otros deseos o impulsos que tiene simultáneamente. La defensa representa, a la vez la negación y un modo simbólico de realización de tal deseo. Este interjuego puede representarse en lo que Malan (1979), retomando ideas de Hartmann y Menninger, llamó el triángulo del conflicto (figura 1). La interpretación hace parecer este interjuego en los tres vértices del llamado triángulo de las personas (figura 2): es algo que al paciente le ocurre con los que juegan el papel de “otros” en su vida actual, es algo que se fundamenta en lo que ocurrió en su relación temprana con sus figuras parentales, y es algo que ha ocurrido (en virtud de la transferencia) en su relación con el terapeuta. Una interpretación completa supone hacer aparecer el triángulo del conflicto en los tres vértices del triángulo de las personas (figura 3).

Aquí utilizaremos el término interpretación en un sentido más amplio para referirnos a cualquier intervención del terapeuta que apunta a un significado de un elemento narrativo que no es, en ese momento, accesible para el paciente.

Desde luego que puede tener la forma anteriormente señalada (generalmente distribuida en una serie de intervenciones, pero sintetizada, en una sola, en el siguiente ejemplo):

... Me parece que, por lo que hemos estado hablando hasta ahora, podríamos decir que lo que sucede es que precisamente cuando usted siente más deseos de acercarse afectivamente a alguien que es importante para usted (i), por miedo a ser rechazado (a) evita la proximidad y se muestra sarcástico (d), con lo que al final se encuentra sólo y decepcionado. Hemos visto repetirse este modo de comportarse en varias ocasiones: con la compañera de trabajo que le ofreció la entrada para el concierto del jueves (o), con su hermano al salir del entierro de su padre (o) o con el compañero que había planeado la excursión a la que usted quería ir (o). De hecho es lo mismo que sucedió el otro día aquí en la consulta cuando le pregunté qué es lo que imaginaba que podía hacer yo por usted (t). Es como si de algún modo usted se encontrara en estas situaciones como se debió sentir ante su madre en aquellas otras situaciones que me ha contado en las que si usted le pedía atención ella le hacía callar, le llamaba quejica y caprichoso y le castigaba por molestar con sus preocupaciones a los mayores (p).

Desde luego pueden construirse intervenciones equivalentes utilizando términos distintos (Luborsky, 1984).

Hasta ahora hemos hablado acerca de un montón de cosas. Sin embargo hay una que me ha llamado especialmente la atención porque aparece una y otra vez y me parece que tiene que ver con lo que la hizo acudir a consulta. Fíjese: Me parece como que usted deseara una relación en la que usted pudiera expresar libremente sus necesidades para que la otra persona le ayudara a satisfacerlas, pero usted teme que si lo hace, estas otras personas puedan sufrir, sentirse molestas o cabrearse con usted, de modo que se calla, no dice lo que quiere, hace lo que le parece que quieren los otros, y se siente frustrada, desilusionada e irritada con Vd. misma. Y yo creo que esta dinámica explica en parte por qué usted se queja de anteponer a cualquiera a usted misma y de no conseguir que nadie se haga cargo de sus necesidades.

Pero aquí, consideraremos una interpretación cualquier intervención del terapeuta que otorgue un significado nuevo a una narrativa del paciente, sea en los términos de las anteriores o en otros, como, por ejemplo, en referencia a sus pensamientos.

Es como si de algún modo hubiera quedado arraigada en su mente una idea que viene a ser más o menos “si me porto bien, me querrán”. Por eso, si le parece que alguien no la quiere, empieza a preguntarse qué es lo que ha hecho mal y se siente culpable y triste... Además se deja maltratar porque le parece que se lo merece...

Sería una interpretación incluso la intervención inicial que abre la posibilidad de una modificación de conducta.

Lo que se le desencadena en los espacios abiertos es, como hemos visto, una reacción que sería normal si estuviera ante un peligro. Lo que pasa es que se le desencadena en una situación que, objetivamente, no es peligrosa. Pero parece que su organismo, no sabemos cómo, ha aprendido –erróneamente– que sí lo es, y reacciona como si lo fuera. Necesitaríamos que su organismo olvidara eso y aprendiera otra cosa en su lugar...

Y, por supuesto, sería una interpretación, una explicación de un problema en términos del sistema de relaciones.

Es como si entre ustedes existiera una regla que impidiera a cualquier miembro de la familia expresar su malestar a otro para evitar hacerle daño...

Existe una relación entre la estructura de la paráfrasis, el reflejo empático y la interpretación. El reflejo comprendería una paráfrasis y la puesta en relación de lo afirmado por el paciente con una emoción vinculada a ello. La interpretación añadiría a esta construcción un elemento más que sería el de un posible significado alternativo. El siguiente ejemplo ilustra esta relación.

Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad, había crecido con un padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía en cualquier situación que se mostrara muy fuerte. En una entrevista que se produce después de un cambio de cita para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de cambiar por teléfono, porque coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la semana anterior había aceptado que su jefe le asignara a él sólo un proyecto que no estaba siendo capaz de sacar adelante un equipo de dos personas y que la había pasado prácticamente sin dormir. Llegó a la entrevista extenuado porque el fin de semana, que estaba agotado, su suegra le pidió que le arreglara el jardín e invirtió en ello todo el día.

PACIENTE: ¡Ahora estoy hecho un trapo, meteré la pata en el trabajo y me echarán una bronca y tendrán razón! Pero no fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin de semana...

Una paráfrasis sería:

Aunque sabía la que le venía encima lo hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra.

Un reflejo empático:

Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía la que le venía encima, lo hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra.

Una interpretación:

Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía la que le venía encima, lo hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra. Quizás lo que sucedió, tiene que ver con otras situaciones de las que hemos hablado aquí. Como si fuera algo que se repitiera en su vida. En situaciones en las que si tiene que pedir o negar algo a alguien que considera de algún modo por encima de él, por temor a que la expresión de debilidad que supondría tener que pedir ayuda o no sentirse capaz de algo, le haga desmerecer a sus ojos, se calla y actúa como si no necesitara nada y fuera capaz de cualquier cosa, aunque desfallezca en el intento. Hemos visto que esto es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su suegra el domingo. Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que funcionaba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados por temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir con usted.

Hemos elegido para el ejemplo una intervención que se ajusta, en cierto modo, al esquema clásico de la interpretación psicodinámica, pero advertimos que, en este contexto, lo que convierte a esa intervención en una interpretación no es eso, sino el hecho de hacer aparecer un significado nuevo a la narrativa del paciente: el que lo narrado responde a la repetición de un patrón que se manifiesta en distintas áreas y momentos de su vida.

La interpretación es una técnica poderosa. Pero es una técnica que debe ser utilizada con prudencia y que sólo es efectiva en la medida en la que, como resultado del trabajo anterior el paciente está en condiciones de asumir el nuevo significado. La interpretación es también una técnica que, cuando es utilizada extemporánea o autoritariamente tiene igualmente la mayor capacidad de dar al traste con la alianza terapéutica.

El terapeuta antes de usarla debe estar seguro de cuál es el significado que quiere apuntar, de que el paciente va a ser capaz de asimilarlo, de que él va a ser capaz de expresarlo en términos aceptables por el paciente y de que, el modo en el que la formule no va a dar pié a que el paciente se sienta más acusado o enjuiciado que animado a pensar y sentir.

El efecto de una interpretación no debe evaluarse por el hecho de que el paciente exprese su asentimiento (puede hacerlo, por ejemplo, por sumisión o miedo a desagradar al terapeuta) o su rechazo. Malan (1963) decía que lo acertado de una intervención de este tipo podía medirse en términos de la mejora subsiguiente del rapport. En otros términos podríamos decir que una interpretación (como cualquier otra intervención) es útil en la medida en la que favorece el curso productivo de la conversación terapéutica (una interpretación a todas luces acertadísima, pero que asusta al paciente hasta el extremo de hacerle abandonar la terapia representaría un fracaso).

Confrontar

La confrontación consiste en poner de manifiesto contradicciones existentes en las narrativas del paciente. Puede referirse a contradicciones entre contenidos del discurso verbal:

Dice que para usted es nada más que una amiga, pero también que no puede soportar la idea de que tenga relaciones sexuales con otra persona.

Puede también señalar discrepancias entre un contenido del discurso verbal y la descripción verbal de un comportamiento:

Dice usted que su mujer no puede quejarse ahora porque usted se fía de ella, pero me cuenta que le ha controlado la factura del teléfono móvil para ver a quién llama y que procura llegar del trabajo antes que ella para leer el remite de las cartas que escribe...

Muy frecuentemente señala la discrepancia entre el contenido verbalmente expresado y el comportamiento no verbal:

Me dice que no le importa, pero me parece que está conteniendo el llanto...

También puede señalar contradicciones entre dos comportamientos no verbales.

Sonríe, pero me parece que se pone tenso y aprieta los puños.

Las precauciones recomendadas para la interpretación son de aplicación aquí, si cabe en mayor medida. El riesgo de que la confrontación sea interpretada como una acusación y no como una descripción de unos hechos susceptibles de análisis, es muy alto y el modo en el que se formula la confrontación debe intentar prevenirlo. El uso de esta intervención supone tanto o más que el de la interpretación un desafío a la alianza terapéutica. Esto significa que, tanto el momento de su utilización, como sus efectos, deben ser cuidadosamente evaluados en términos de ésta. La aceptación verbal de la confrontación tampoco es, en este caso, y por las mismas razones, necesariamente, señal de que haya sido oportuna, como no lo es necesariamente de lo contrario el que despierte inicialmente una reacción de rechazo muy cargada emocionalmente. El criterio de corrección, será aquí también el efecto sobre el curso de la conversación terapéutica (si hace que esta continúe y le abre nuevos caminos, la intervención podrá ser considerada como fructífera).

Informar

La información durante la terapia pretende facilitar al paciente la identificación de las opciones de que dispone, el tener conocimiento de los elementos que le permiten evaluar las razones para escoger entre una y otra, o cuestionar concepciones erróneas sobre la naturaleza de las mismas.

Dar información, puede ser necesario para el desarrollo de la terapia, pero no es, en sí, un objetivo de la misma. Por ello procede hacerse la pregunta sobre la pertinencia de que el terapeuta dé información, antes de hacerlo. El terapeuta debe dar sólo información relevante para la terapia y sólo aquella de la que esté seguro. En caso de no saber algo cuyo conocimiento puede ser importante para el paciente, es preferible reconocerlo abiertamente.

La información debe formularse de manera comprensible y buscar feed-back para comprobar que ha sido comprendida. En caso de que la información suscite reacciones emocionales importantes, deben explorarse.

Debe distinguirse claramente lo que es información (la taquicardia que padece es producto de su ansiedad y no refleja un trastorno que amenaza su vida) de lo que es consejo que pretende, no sólo incrementar el conocimiento del paciente sobre las opciones a las que se enfrenta, sino también que conozca cuál es la opinión del entrevistador sobre cuál de ellas es la que más le conviene (no incluimos el consejo en la lista de habilidades que presentamos en este trabajo porque no consideramos que dar la opinión de la persona que hace de terapeuta sobre cuál puede ser la mejor opción para el paciente sea algo que pueda considerarse una habilidad de terapeuta).

Un aspecto que ha requerido especial atención en la literatura al respecto es el de dar información que incluye aspectos que pueden resultar dolorosos, el de dar malas noticias.

Por regla general, el terapeuta no es el encargado de dar noticias a su paciente. Pero a veces ha de hacerlo (por ejemplo en lo referente al diagnóstico o a los resultados de pruebas solicitadas). Entre los principios generales que suelen recomendarse para el acto de dar malas noticias, algunos, son de aplicación a la situación psicoterapéutica. Desde luego lo es el de estar seguro de que la noticia es cierta antes de comunicarla, como lo es el de dotarse del tiempo necesario para exponerla con tranquilidad, comprobar que ha sido entendida, corregir las malas interpretaciones y trabajar la repercusión emocional que tiene sobre el paciente (no elegir, por ejemplo, el último momento de la entrevista). Quien da las malas noticias debe mostrarse, en la medida de lo posible, tranquilo, sin prisas, sin temores ni vergüenzas, y dispuesto a responder preguntas. Es recomendable averiguar lo que el paciente sabe, lo que espera y lo que teme, antes de emitir la información y partir de allí. Cuando se trata de informaciones muy desafiantes (el diagnóstico de una enfermedad terminal, por ejemplo) es de utilidad averiguar antes lo que el paciente quiere o está dispuesto a saber. Caso de que el paciente prefiera permanecer en una cierta ignorancia, dejar una puerta abierta a que, en algún momento, pueda cambiar de opinión. Huelga decir que el uso de los tecnicismos (cuando se trata de emitir diagnósticos o pronósticos) debe ser evitado en lo posible. Es importante ofrecer algo positivo, aunque sólo sea el apoyo del terapeuta para afrontar la experiencia. La aparición de defensas como la negación debe ser abordada en esos términos y no confrontada reiterando la información. Con más motivo que en otros casos de información, debe explorarse que es lo que se ha entendido y cuál es la reacción emocional que provoca la información. Si es muy abrumadora, debe trabajarse, pero debe evitarse dar marcha atrás o decir cosas que no son ciertas para tranquilizar (eso supone poner en tela de juicio la alianza de trabajo). Debe considerarse que lo que se habla después de una información de gran impacto emocional se retiene con dificultad y se olvida fácilmente. No dar nuevas informaciones después de que suceda esto (Gómez Sancho, 1996).

Dar instrucciones

Se trata de una intervención por la que el terapeuta proporciona al paciente una información que tiene cómo objetivo indicarle el modo en el que puede realizar una determinada tarea. Son inevitables al menos para establecer el encuadre de la terapia.

De modo que nos veremos aquí, durante cincuenta minutos a la semana en los que usted se sentará allí e irá comentando lo que le venga a la cabeza, sin preocuparse de si parecen o no tonterías, ni si tiene o no que ver con lo que le trajo a consulta.

Se puede referir a actividades a realizar en la consulta.

Cierre los ojos y concéntrese en su respiración. Fíjese en cómo el aire entra y sale lentamente...

O a actividades a realizar en casa:

Cada vez que tenga una crisis va a rellenar este registro. En la primera columna va a apuntar la hora a la que tuvo lugar y lo que duró. En la segunda...

En este caso, como en cualquier tipo de información es importante buscar feed-back sobre la comprensión del paciente de lo enunciado, su repercusión emocional (¿Qué le hace sentir que le proponga esto y cómo cree que se sentiría si lo hiciera?) y cognitiva (¿Qué piensa de ello?), así como de su disposición a seguirlas.