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¿Tú también tienes SIBO?

1.1. EL SIBO EXISTE Y ES TRENDING TOPIC

El SIBO está de moda, pero no es nada nuevo.

El término «SIBO» significa «sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado» (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, por sus siglas en inglés) y es un desequilibrio en la microbiota intestinal, comúnmente llamada «flora».

El SIBO no es nada nuevo, ha estado presente en la literatura médica y científica desde los años cincuenta, aunque se conoce desde hace más de cien.

El concepto de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino y sus implicaciones para la salud se discutió en la literatura médica para casos de cirugía abdominal y de síndrome de intestino corto, incluso antes de que se utilizara específicamente el término «SIBO».

A fecha de elaboración de este libro, hay más de dos mil cien estudios indexados en PubMed, el Google de los estudios científicos. El más antiguo data de 1955, a cargo del doctor James A. Halsted, un médico estudioso de la nutrición. Se llama «Anemia megaloblástica asociada con anormalidades gastrointestinales producidas por cirugías», y ya hablaba del sobrecrecimiento bacteriano y del déficit de vitamina B12 que provoca ese estancamiento de bacterias debido a la cirugía abdominal.

En 1967, Rosenberg y sus colaboradores publicaron un estudio titulado «Patrones anormales de sales biliares y sobrecrecimiento bacteriano intestinal asociado con malabsorción». En 1970, encontramos una revisión de varios estudios titulada «Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado» de Donaldson en la revista Advances in Internal Medicine [Avances en Medicina Interna].

Desde entonces, ha habido un aumento en la investigación, el conocimiento y los estudios publicados sobre el SIBO que va en aumento exponencial cada año. Es buena noticia que haya cada vez más interés e investigaciones respecto al SIBO y la microbiota, esos microorganismos que viven con nosotros, y que se estudie su papel en la salud y en la enfermedad. Sin embargo, parece que todo este estudio no acaba de llegar del todo a la práctica clínica habitual.

¿Existe el SIBO de verdad o es sólo una moda? Esto mismo se preguntan los propios investigadores. En un artículo de 2019 llamado «Is SIBO a real condition?» [¿Es el SIBO una enfermedad real?], un médico funcional estadounidense, el doctor Michael Ruscio, concluye que sí, el SIBO existe y que, si se trata de forma individualizada e integral, se puede mejorar. Con el SIBO no vale una respuesta única. No es fácil, pero al menos se nos abre un abanico de soluciones a nuestro alcance mucho mejores que un «son sólo gases».

Tampoco conviene convertir el SIBO en una etiqueta para todo como ha sido siempre el cajón de sastre del «intestino irritable». No debemos pensar que todo es siempre SIBO y obsesionarnos con él. Este libro te ofrecerá soluciones para diagnosticarlo y tratarlo correctamente, saber qué comer y no coger miedo a los alimentos.

Menos mal que el SIBO y la microbiota están de moda. Con las modas, hay más concienciación y visibilidad de los problemas reales del día a día de muchas personas. Pero queriendo acaparar más visitas, algunos medios ponen titulares sensacionalistas o directamente falsos. Otros no se documentan y, aunque den visibilidad, también confunden y desinforman, como, por ejemplo, lo que algunos llaman «sobrecogimiento». Y las consecuencias no son banales, porque estamos hablando de lo más preciado que tenemos.

En su momento, también estuvieron de moda la celiaquía y la vitamina D, hoy sabemos de su importancia. Cuántas veces habré oído: «¿Eres celíaca? Bah, si eso de comer sin gluten es todo por moda». La ignorancia es atrevida, pero ante ella debemos aprender a hacer oídos sordos. Yo a lo mío, que mi salud es mía y esa persona que me lo dice ni se ha documentado ni sufre mis dolores de barriga.

Todo en su lugar, ciertamente no siempre todo es SIBO, pero tampoco hay que restarle importancia. Más aún, si no estamos informados, no debemos desacreditar aquello que desconocemos. El SIBO ya tiene mucha evidencia científica y clínica, ahora ha llegado la hora de aplicarla.

1.2. EL SIBO Y EL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Si no sabes si tienes SIBO, pero llevas años con un diagnóstico de síndrome de intestino irritable, estás en el lugar correcto.

Muchas chicas llegan a mi consulta diciéndome que sus médicos les han negado la prueba de SIBO porque no «creen» en él, como si fuera una cosa de fe o de religión. Les dicen que si sus pruebas están bien, será que es «intestino irritable» y, a veces, señalan que «son los nervios», como si se refiriesen a «esa cosa de mujeres histéricas». A mí también me ocurrió alguna vez. Pero ¿es el «intestino irritable» un diagnóstico para toda la vida?

El síndrome de intestino irritable es un conjunto de síntomas digestivos (eso significa «síndrome», conjunto de síntomas). Se trata de un diagnóstico de exclusión donde vienen a decirnos que tenemos problemas digestivos cuya causa desconocen, razón por la que no nos dan muchas soluciones. A veces, ninguna, salvo alguna pastilla que no suele resolver nada, si es que no lo empeora. Es la primera etiqueta que nos ponen cuando tenemos problemas de digestión, sin mirarnos a veces nada más. Ni celiaquía, ni Crohn, ni colitis, ni SIBO, ni otras muchas causas de «intestino irritable» que sí se podrían tratar.

El síndrome de intestino irritable o «colon irritable» no debería existir. Me explico. «Diagnóstico de exclusión» significa que es lo último que hay que diagnosticar, habiendo descartado antes muchas otras cosas. Por tanto, la mayoría de la población no debería tener «intestino irritable», sino SIBO, celiaquía, insuficiencia pancreática, alergias, mala motilidad o algún otro diagnóstico más concreto sobre el que se pueda actuar.

Lo peor no es que no tengamos soluciones, sino que a veces incluso empeoramos por la cantidad de medicamentos que nos prescriben para parchear algunos síntomas. Y, por si fuera poco, gracias a esa etiqueta, cualquier otra cosa que nos pasa automáticamente se relaciona con el «intestino irritable» y se cree que es debida a él. Esto pasa un poco con todo. Si tienes fibromialgia o algún diagnóstico así, sabes de lo que te hablo. Aquello que llaman idiopático o funcional, muchas veces también quiere decir «no sabemos la causa». ¿No sería mejor que nos dijeran eso tal cual? «No sé la causa, lo siento. Busca por otro lado.» Y no es que sea culpa de los médicos. Los pobres intentan hacer todo lo que pueden, y les dejan. Quizá sea una cuestión de la aproximación de la medicina moderna a la enfermedad crónica. Si tienes un accidente, te salvan la vida y te hacen operaciones milagrosas, una maravilla de la ciencia. Pero «Eh, ¿prevención? No, eso no es cosa mía. Si no hablamos de cirugías o fármacos, no te puedo ayudar», parece que dijera el sistema si hablara. «¿Prevención? No, eso no da votos.» «¿Prevención? No, eso no da dinero.» Siento decirte que, al parecer, al único a quien le importa la prevención es a ti.

Como los problemas digestivos no son causa de muerte fulminante, tampoco se les presta mucha atención. Padecer de «fiebre hemorrágica viral» es muy exótico, hasta para las pelis de sobremesa. Sufrir largos años de molestias digestivas no es tan glamuroso. A nadie le interesa que no puedas hacer vida normal por dolor de tripa o por tener que ir diez veces al baño. El «intestino irritable» no ocupa portadas de periódicos. Sin embargo, va desgastando y mermando la calidad de vida de quien lo sufre, aunque de forma silenciosa. Es latoso, complejo; no es tan sencillo de estudiar cómo medir un fármaco y su efecto inmediato. A veces ni nos creen, o le restan importancia. ¡Como si quisiéramos estar mal por gusto! Como se suele decir: «La procesión se lleva por dentro».

Algo que suele llamar más la atención que los «dolores de tripas» es la microbiota. Ese maravilloso y desconocido mundo microscópico que acabamos de descubrir que habita con nosotros. Es alucinante y misterioso. Pero ¿y si te dijera que el intestino irritable es «cosa de microbios»? ¿Y si te dijera que hasta el 70 por ciento de las personas diagnosticadas con «intestino irritable» tienen SIBO? Y el SIBO, que es cosa de microbiota, se puede curar.

El término «SIBO», «sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado» (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, por sus siglas en inglés) significa que hay demasiadas bacterias en el intestino delgado, donde no corresponde que haya tantas. Están haciendo una fiesta a tu costa y se les ha ido un poco de las manos. No son mala gente, pero a ver si vamos terminando la fiestecita, eh.

Su síntoma más característico es la hinchazón después de comer. Te levantas con el estómago plano y, a medida que pasa el día, la barriga se va hinchando cual embarazada. Yo he llegado a medir mi SIBO por meses de embarazo. Nos hacemos fotos a la tripa porque nadie nos cree y piensan que estamos exagerando. A esto se le llama distensión. No a todo el mundo le sale este tripón, los hombres en general son menos propensos que las mujeres, y sólo sufren de muchos gases, sin que tengan que cambiar la ropa ni les cedan el asiento en el autobús.

Con el SIBO no se identifica un alimento concreto que te cueste digerir, es que todo te sienta mal. Todo te da gases, haces mal las digestiones, tienes estreñimiento o diarrea. Tienes tanta hinchazón que te acaba doliendo la barriga y estás cansado todo el día. Básicamente, lo que han llamado siempre «intestino irritable», ¿verdad?

En realidad, el SIBO es una de las múltiples causas de «intestino irritable». La diferencia es que el SIBO no es un diagnóstico de exclusión sin soluciones. En el SIBO sabemos lo que ocurre y lo podemos tratar. Se ha visto que entre un 30 y un 70 por ciento de los intestinos irritables son causados o agravados por el SIBO.

¿Y por qué no se suele diagnosticar el SIBO de entrada? Se suele decir que sólo se diagnostica lo que se sabe. Si el profesional que nos trata de ayudar no ha oído hablar nunca del SIBO, o incluso «no cree» en la microbiota, no podrá diagnosticártelo. Además, aunque las enfermedades pueden empezar manifestándose de forma sutil, se suele esperar a que salte algún déficit o problema grave para tomar acción: «Tiene usted la glucosa en 99, esperemos a que llegue a 100 y entonces le ponemos medicación». Todo es un espectro progresivo. No se pasa de 0 a 100 en un instante. La hinchazón ya es un síntoma, cuanto antes se ataje, más sencillo será de resolver.

Entonces, ¿ante cualquier «intestino irritable» miramos si es SIBO y ya está? ¿Solucionado? ¿Así de sencillo? Pues ojalá, el SIBO puede ser el inicio del camino, una señal de alarma de que algo no anda bien en tu intestino. El SIBO es una de las causas más frecuentes de hinchazón e «intestino irritable» y es muy importante valorarlo. Enhorabuena si tienes el diagnóstico, porque es la oportunidad de tratarlo y mejorar por fin. Pero el SIBO no es todo. Éste a su vez está causado por otras cosas. Hay que llegar hasta el final del asunto si queremos zanjarlo de verdad y para siempre. Es hora de hacer de detectives.

Así que no, esos gases y esas malas digestiones no «son los nervios». No están en tu cabeza, ni estás loco. No te lo estás inventando, ni lo estás provocando tú misma (yo he llegado a escuchar de todo). No es ninguna moda. «¡Es la microbiota, idiota!», tendríamos que decir ante semejantes afirmaciones y entregarles el libro de la doctora Arponen con sus más de trescientas referencias científicas (por si acaso resulta que no creen en la microbiota).

El SIBO existe. La microbiota existe. Y cuando «todas tus pruebas están bien», quizá sea hora de mirar las «cosas de bichos».

Atrás quedan los tratamientos del «intestino irritable» con antibióticos y dieta FODMAP (baja en carbohidratos fermentables). El futuro es hacer medicina personalizada con alimentación, síntomas, biomarcadores con ciencias ómicas y, por supuesto, teniendo muy en cuenta la microbiota.

1.3. LA RELACIÓN DEL SIBO CON OTRAS ENFERMEDADES

1.3.1. Prevalencia: si crees que tienes SIBO, probablemente lo tengas

La prevalencia del SIBO, es decir, cuán de frecuente es, varía mucho según los estudios. Va de un 33,8 a un 70 por ciento en las personas que ya tienen síntomas digestivos y de un 22 a un 63 por ciento en niños con dolor abdominal. Entre un 80 y un 90 por ciento de personas con pancreatitis crónica tiene SIBO. No sabemos cuál es la frecuencia del SIBO en la población general, aunque sí sabemos que el intestino irritable ya diagnosticado afecta a un 12 por ciento de la población mundial.

Seamos ahora nosotros los «sensacionalistas»: vamos a hacer nuestros propios números. Según una encuesta de 2022 a dos mil británicos, el 82 por ciento decía que tenía problemas de salud. Al 59 por ciento el problema le afectaba significativamente en su día a día. Desde dolor de espalda a alergias, la media es tener cuatro problemas de salud por adulto. El 46 por ciento decía no dormir, el 28 por ciento tenía problemas de salud mental, un 18 por ciento no podía ni trabajar. A la hora de recibir ayuda médica, un 28 por ciento dijo que su médico no le ayudó con su problema, el 27 por ciento no pudo coger cita y el 22 por ciento no quiso ni consultar. Un 57 por ciento «sufre en silencio», mientras que el 56 por ciento reconoce no ocuparse mucho de su salud. El 43 por ciento ni siquiera considera la salud una prioridad.

Son números bastante parecidos a los que puedo estimar a mi alrededor. Entonces, si «todas las enfermedades comienzan en el intestino», tal y como decía Hipócrates, el padre de la medicina, y como han confirmado estudios recientes, ¿cuántas personas en la sociedad actual lo tenemos mal? Haz los números a ojo.

Aunque pueda parecer lo contrario, el SIBO e «intestino irritable» están en realidad muy infradiagnosticados. Efectivamente, muchas personas tienen molestias digestivas y no consultan, a otras no les han dado un diagnóstico ni siquiera de «intestino irritable», otras tienen otras enfermedades y nadie les miró el intestino y, finalmente, a otras, más encaminadas, les han negado las pruebas. Mucha gente lo sufre y no sabe lo que es, otros lo normalizan porque han sido siempre así y están acostumbrados a vivir hinchados. Si la persona consulta, verá que este tipo de problemas están bastante mal tratados en general por el sistema público, sin más solución que antibióticos y una dieta baja en FODMAP. No nos olvidemos del omeprazol forever y los antidepresivos... Así ya vamos de mal en peor.

De hecho, se ha detectado una mayor frecuencia de SIBO en personas que sufren enfermedades (o comorbilidades, que llaman en medicina) como:

El SIBO también se asocia significativamente, además de con las anteriores, con otras enfermedades o dolencias como la dispepsia funcional, la distensión abdominal, el estreñimiento, la diarrea, el síndrome del intestino corto, la pseudoobstrucción intestinal crónica, la deficiencia de lactasa, enfermedades diverticulares, enfermedades metabólicas, la colangitis biliar primaria, la fibrosis quística, los cálculos biliares, la diabetes, el hipotiroidismo, la hiperlipidemia, la acromegalia, la esclerosis múltiple, el autismo, la enfermedad de Parkinson, la fibromialgia, el asma... Y podríamos seguir. Casi terminamos antes si te digo algo que no esté relacionado, ¿verdad?

Desde problemas como el acné hasta el cáncer, todas las enfermedades pueden relacionarse con la microbiota y el SIBO. Sin embargo, es importante tener en cuenta que correlación no significa causalidad, es decir, que dos situaciones estén asociadas no significa que una sea causa de la otra, pero desde luego, «algo hay».

¿Qué fue antes, el huevo o la gallina? ¿El SIBO puede desencadenar una celiaquía, un hipotiroidismo o una enfermedad inflamatoria intestinal? ¿O es al revés? ¿O simplemente coinciden por otras causas?

Buenas preguntas. Todo en el organismo es bidireccional y las relaciones son complejas. Incluso los investigadores se preguntan si el SIBO es causa de enfermedad o sólo hay simple correlación. ¿Podría ser el SIBO incluso neurotóxico y disparar cambios inflamatorios que desarrollen la enfermedad de Parkinson? Pues resulta que sí, podría. En todas estas investigaciones se ha visto que las enfermedades afectan a la microbiota y, también al revés, que desequilibrios en la microbiota pueden causar todo tipo de enfermedades. Se ha visto que ratones sin microbiota no desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal (sigue en duda si es causa o correlación), que trasplantes de microbiota fecal transfieren la depresión de personas a ratones, o la curan, y que el estado de la microbiota puede predecir el desarrollo de la celiaquía en niños predispuestos.

El SIBO está presente en un 67 por ciento de los celíacos que no acaban de mejorar o que la dieta sin gluten no les funciona. Cada vez se le da más importancia al papel del intestino en la salud general, incluso las enfermedades psiquiátricas podrían comenzar en el intestino. A la enfermedad de Alzheimer la llaman «diabetes tipo 3» por su relación con la resistencia a la insulina.

La microbiota es una pieza clave en el puzle de la salud y de la enfermedad, junto con la genética, el ambiente, la integridad de las barreras como el intestino y el estado de nuestro sistema inmunitario. El SIBO y la microbiota se pueden relacionar con todo tipo de enfermedades y dolencias, preguntémonos por qué la persona tiene esa enfermedad asociada, vayamos a la causa raíz y tratemos el SIBO también a la vez.

1.4. EL VIAJE DE LOS ALIMENTOS POR TU FÁBRICA INTERNA

Antes de entrar en las definiciones formales del SIBO, vamos a hacer un repaso al proceso digestivo, pues así comprenderemos mejor dónde ocurre y sobre todo el porqué.

1.4.1. El cerebro, el CEO de la fábrica

Quizá te suene extraño, pero la digestión comienza en el cerebro. Si pensamos en ella como en una planta de procesamiento, el cerebro actuaría como el CEO.

Cuando nos disponemos a comer relajados, pensamos en comer u olemos alimentos, el sistema nervioso parasimpático, que es el encargado de la digestión y reparación, se activa. A través del nervio vago, envía señales al estómago, para que éste a su vez prepare todo para la digestión. A esta fase se la llama fase cefálica de la digestión, y es tan importante como la fase gástrica o la fase intestinal.

Si comemos nerviosos, el nervio vago se inhibe, es como el freno y el acelerador de un coche, no se pueden pisar los dos a la vez. O estás a Rolex o estás a setas. Si comes nervioso, lo que se activa es el sistema nervioso simpático, responsable de respuestas de lucha o huida. Si nuestro cerebro piensa que no estamos seguros porque enfrentamos un peligro físico (un ataque) o mental (preocupaciones, trabajo, dinero...), no se va a poner a digerir. No es el momento.

Está claro que no esperamos seis meses la consulta del digestivo para que nos digan «son los nervios», sin embargo, el eje microbiota-intestino-cerebro es muy real. Nuestras emociones y pensamientos afectan al intestino a través del nervio vago, que es una autopista de doble dirección. El estrés afecta a la microbiota alterando no sólo este eje intestino-cerebro, sino también la sensibilidad visceral, la motilidad, la barrera intestinal y la activación del sistema inmunitario. Cuando te persigue un león, no es hora de ponerse a comer, ni de ir al baño.

A todos nos ha pasado alguna vez que nos hemos descubierto tragando como un pavo, comiendo deprisa delante del ordenador, del móvil o de la tele. Mala idea para el SIBO. No vas a digerir bien y estarás alimentando la disbiosis. Cuando llegue la hora de comer, no lo hagas en piloto automático, engullendo o de mal humor. Respira profundo y practica activamente mindful eating, práctica que podrás encontrar descrita detalladamente en el capítulo 3.

Quizá deberíamos practicar también el mindful shopping para hacer elecciones conscientes y saludables en el supermercado, pues ahí también comienza nuestra alimentación, en aquello que elegimos llevarnos a casa. Lo que está claro es que no puedes ir a comprar hambriento y sin lista de la compra... porque así sólo acabarás con el carro con snacks y platos precocinados.

1.4.2. La boca, la compuerta de materias primas

En la segunda fase de la digestión interviene la boca, la masticación y la saliva. Masticar bien no sólo rompe mecánicamente los alimentos y facilita su digestión, sino que la saliva interviene en la digestión inicial de los carbohidratos, facilita la absorción de vitamina B12 y previene las infecciones alimentarias, pues contiene inmunoglobulinas de tipo A (IgA) y otras sustancias que son la defensa de las mucosas, también producidas por la microbiota oral.

Tragamos más de litro y medio de saliva al día. Hasta un 60 por ciento de las especies de bacterias de la microbiota oral pueden ser identificadas en las heces. Problemas bucales, dentales, de periodontitis y de disbiosis oral se han relacionado estrechamente no sólo con el SIBO, sino con infartos y otros problemas de salud.

La microbiota oral es tan importante que ya existen términos como «oralbiótica» para expresar el papel de la microbiota oral no sólo en la caries, sino también en la desmineralización del diente. En la enfermedad periodontal sobrecrecen los llamados periodontopatógenos, como F. nucleatum, P. gingivalis, T. denticola o T. forsythia... La periodontitis se ha relacionado con enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, enfermedades pulmonares, renales y hepáticas, enfermedad de Alzheimer, depresión, procesos de carcinogénesis (en páncreas, colon, tiroides, cabeza y cuello...), enfermedades autoinmunes, problemas en el embarazo... Por tanto, cuida tu boca para cuidar tu intestino y visita a tu dentista siempre, y muy especialmente, si tienes problemas digestivos.

1.4.3. El esófago, la cinta de transporte

Masticamos y tragamos. Hasta aquí llega lo que tú puedes controlar. A partir de ahora es un proceso «automático». En nuestra planta de procesamiento digestivo, tras el «machacamiento» en la boca de lo que vamos a procesar, el esófago es la cinta de transporte que lo conduce a los silos químicos. La comida, esperemos que bien triturada por tu parte, baja por el esófago, un tubo de entre 20 y 25 centímetros de longitud con tres capas llamadas mucosa, submucosa y muscular, una menos que el resto del tubo digestivo que también cuenta con la serosa, razón por la que el esófago es más sensible al reflujo y, si se perfora, puede dañar el pulmón.

Al tragar intervienen veinte tipos diferentes de pares musculares y lo hacemos más de dos mil veces al día, la mayoría sin ni siquiera pensar. Los problemas con el esófago pueden ocasionar disfagia o problemas para tragar, dolor torácico, reflujo, opresión, esofagitis eosinofílica y dismotilidad, y afectan mucho a la calidad de vida.

Hay microbiota presente también en el esófago. Y en la bilis. Y en el cerebro. No hay un solo centímetro del cuerpo que no cuiden nuestros amigos microbianos. Es una fábrica llena de gente a cargo.

1.4.4. El estómago, el silo químico central

El alimento llega al estómago atravesando el primer esfínter llamado cardias, ése que se abre y que nos da tanta guerra cuando tenemos reflujo. Las causas de reflujo pueden ser muchas, también el SIBO, por la presión en el abdomen y por los propios gases que relajan el esfínter.

¿Sabías que la mayoría de los reflujos son causados por tener poco ácido y no mucho? Con la edad, el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (IBP, los típicos omeprazoles y similares), la anemia, las enfermedades autoinmunes, la gastritis, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, los tumores, la falta de zinc o yodo..., se hace más probable que tengamos menos ácido. También la H. pylori puede hacer que tengamos poco ácido, depende de dónde sobrecrezca en el estómago. Produce hipoclorhidria cuando afecta al llamado fundus, que es la parte superior del estómago, y cuando afecta al llamado cuerpo, que es la parte central más grande del estómago.

Si seguimos con la analogía de pensar en el tubo digestivo como en una planta de procesamiento, el estómago es el silo químico de mezcla y digestión ácida. El ácido estomacal, también llamado ácido gástrico, ácido clorhídrico o HCl por su composición de hidrógeno y cloruro, es segregado por unas células especiales del estómago, las células parietales. Éstas segregan HCl ante la presencia de alimentos, especialmente proteínas, proceso también regulado por hormonas como la gastrina. Este ácido clorhídrico tiene una función crucial en el estómago: descomponer los alimentos, activar otras enzimas digestivas y, en consecuencia, facilitar la absorción de nutrientes.

Cuando hablamos del pH, nos referimos a una medida que indica cuán ácido o básico un líquido, como un termómetro con la temperatura. La escala del pH va de 0 a 14, donde 0 es extremadamente ácido y un buen ejemplo es el ácido clorhídrico; 7 es neutro (como el agua pura), y 14 es extremadamente básico, como la sosa cáustica. En el caso del estómago, queremos que sea bastante ácido para que pueda desempeñar su función correctamente.

Por ejemplo, una persona sana en ayunas tiene un pH estomacal menor de 2 o 3. En personas sin nada de ácido (con aclorhidria) por, quizá, gastritis atrófica, el pH es de 7, al igual que en las personas que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol. Entre 3 y 7 se considera poco ácido o hipoclorhidria. Cuando se produce esa sensación de acidez que notamos subir por el esófago, lo que ocurre es que, aunque el pH con hipoclorhidria sea más alto y parecido al del esófago, se necesita más diferencia (un pH de 1 a 3) para que funcione todo correctamente y estimular al esfínter a que se mantenga cerrado.

El ácido clorhídrico (HCl) nos ayuda, por un lado, a hacer bien las digestiones y, por otro, es un mecanismo de defensa para matar patógenos por el bajo pH. Los IBP sólo están indicados cuando hay una úlcera activa, salvo en algunas situaciones como esófago de Barrett o síndrome de Zollinger-Ellison donde no queda otro remedio. No conviene usarlos para simplemente paliar el reflujo o «protegerse» de la toma de medicamentos. La toma crónica de IBP es causa directa de SIBO, infecciones, anemia y malabsorción de la vitamina B12. Sin embargo, rara vez nos miden el pH antes de recetarnos estos fármacos durante años incluso.

Si tienes reflujo continuo, busca un profesional integrativo que pueda valorar si tienes hipo o hiperclorhidria. Te mirará quizá tu pH, el factor intrínseco, los niveles de la hormona gastrina, anticuerpos... Te ayudará a reparar la mucosa del estómago y suplementar con betaína HCl (clorhidrato de betaína, un suplemento sustituto de tu ácido HCl) y enzimas digestivas en el caso de que lo necesitaras.

El estómago también tiene su microbiota. A pesar de su bajo pH, no es estéril. El ambiente adecuado del estómago hará que especies oportunistas como la H. pylori se mantengan a raya.

El jugo gástrico no sólo se compone de ácido clorhídrico, también tiene pepsinas, que se activan por el pH bajo (entre 1,5 y 3,5). Estas pepsinas son enzimas digestivas que se encargan de degradar proteínas, en especial, las del tejido conjuntivo de la carne animal y las pectinas vegetales. Si no digieres bien la carne roja, puede ser un síntoma de poco ácido en el estómago. El estómago también secreta el llamado factor intrínseco, una proteína que fija la vitamina B12 presente en carne, pescado, huevos y leche, vital para la salud del cerebro, del ADN y para evitar fatiga y anemia. La B12 es tan importante que es obligatorio suplementarla si no comemos alimentos de origen animal. Si tomas inhibidores de la bomba de protones o sigues una dieta vegana, comprueba que tus niveles de B12 estén por encima de 500 pg/ml. A veces, esta medida en sangre no refleja los niveles de los tejidos, como ocurre con el magnesio, y podríamos suplementar ambos si nos encontramos muy cansados.

Los líquidos permanecen en el estómago unos 6 o 12 minutos, y los sólidos entre 45 y 70 minutos. Cuando la comida llega y ensancha el estómago, se activan neurohormonas que viajan por el nervio vago y envían señales para que se vayan preparando por ahí abajo.

1.4.5. El intestino delgado, la línea de procesamiento y recolección de nutrientes

El intestino delgado, nuestro protagonista en el SIBO. Aquí se termina la digestión y se recoge el botín. En nuestra planta de procesamiento, el intestino delgado es la cinta donde los trabajadores terminan de procesar el material y recogen el producto final deseado.

El intestino delgado es un fino tubo de 6 metros de largo encargado de digerir y absorber los nutrientes que necesitamos. Piensa en una cuerda estirada de 6 metros, eso es la altura de un edificio de dos pisos. Además de largo, es un órgano extenso, porque no es un tubo liso, sino lleno de pliegues, como esas lorcitas de los adorables perros Chow Chow o de los Shar Pei. El intestino tiene 40 metros cuadrados de extensión, lo que mide un pequeño apartamento. Lo solemos dividir en tres porciones por sus diferencias estructurales y funcionales: duodeno, yeyuno e íleon. Llamamos duodeno a los primeros 25 centímetros, donde desembocan las secreciones biliares y pancreáticas, yeyuno a los siguientes dos metros y medio, e íleon a los últimos tres metros y medio. Cuando hablamos de aspirado yeyunal para medir la cantidad de bacterias en el SIBO, se toma una muestra del yeyuno.

Por dentro, el intestino delgado tiene muchos pliegues llamados vellosidades, que a su vez tienen otros pliegues (microvellosidades), pensados para aumentar la superficie y absorber mejor. Sería como tapizar tu pequeño apartamento con una alfombra de 40 metros cuadrados, no lisa, sino de ésas con pelitos de algodón, como el tejido que tienen las mopas. Gracias a la combinación de los pliegues en la pared del intestino y de las vellosidades y microvellosidades, si las estiráramos y las sumáramos, la superficie total sería de 250 metros cuadrados, casi lo mismo que una cancha de tenis.

Además de largo y extenso, el intestino delgado es a la vez un órgano muy fino, pues nos separa del exterior por una sola capa de células, llamadas enterocitos. Un enterocito mide de 15 a 20 micrómetros de alto y 5 micrómetros de ancho. Un micrómetro (µm) equivale a una milésima parte de un milímetro. Es decir, si coges un milímetro y lo divides en 50 —digamos que lo intentas, porque necesitarías un microscopio—, tendrás lo que mide el ancho de tu epitelio intestinal. Debajo de estos enterocitos están los capilares de sangre y linfa para recoger el botín digestivo y el sistema inmunitario para protegerlo. El intestino delgado es la puerta de entrada a tu interior, tanto para lo bueno como para lo malo. Por eso, la mayoría del sistema inmunitario, el 70 por ciento, se encuentra aquí, en el intestino delgado.

Aquí también se encuentra tu segundo cerebro: millones de neuronas con sus glías (otro tipo de células nerviosas muy importantes junto a las neuronas) y sus conexiones conforman el Sistema Nervioso Entérico (SNE). Este sistema complejo, como si de un cerebro se tratara, está recogiendo información continuamente del interior y del exterior: si tenemos hambre, qué comemos, qué hay por la sangre, si es hora de digerir o de limpiar, qué dice el cerebro de arriba, qué dice el sistema inmunitario y qué dice la microbiota (que lo mantiene y modula).

¿Conoces la expresión «sentir mariposas en el estómago»? Seguro que sí. Pues eso hace referencia a este cerebro intestinal. Por eso, al sistema nervioso entérico lo llaman el segundo cerebro y se encarga de todo el proceso digestivo, de secreción de neurohormonas, de la sensibilidad y de la motilidad. Sientes antes con tus tripas que con tu mente. Son neuronas como las de tu ¿primer? cerebro.

En 2004, un investigador japonés llamado Nobuyuki Sudo y su equipo vieron que los ratones que crecen sin microbiota tienen alterados el sistema inmunitario y la respuesta al estrés. La respuesta exagerada del eje HPA —hipotálamo-hipofisario-adrenal (eje HHA), en español— fue revertida con Bifidobacterium infantis. Si les administraban Escherichia coli enteropatógena, volvía el estrés exagerado. Esto funcionaba mejor si lo hacían cuando eran pequeños. De aquí surge el estudio de eje microbiota-intestino-cerebro que desarrollaremos más adelante. Muchas personas con SIBO no mejoran porque este sistema nervioso entérico está alterado por haber estrés en el primer cerebro o por haber estrés en la microbiota. Cada vez hay más teorías que dicen que el intestino manda más que la cabeza y que la fatiga crónica y los problemas psiquiátricos son más de origen intestinal que cerebral.

¿Sabías que las células que protegen tu cerebro se entrenan en el intestino? En un estudio de 2020 publicado en la revista Nature, los investigadores dicen que:

Tiene sentido. Incluso una pequeña ruptura de la barrera intestinal permitirá que los microbios entren en el torrente sanguíneo, con consecuencias devastadoras si son capaces de propagarse al cerebro. Sembrar las meninges con células productoras de anticuerpos que reconocen las bacterias intestinales asegura la defensa contra los invasores más probables.

La microbiota también regula la neurogénesis y la activación de la microglía, es decir, la formación de nuevas neuronas y la activación de las células llamadas glías, que se encargan de la limpieza, la remodelación y la inmunidad cerebral. ¿Sabías que el cerebro también tiene su propia microbiota? ¿Y que ésta proviene del intestino, ya en el feto? La microbiota, aparte de educadora cerebral, es la primera línea de defensa que tenemos en el intestino frente al ataque de patógenos. Y no sólo eso, sino que enseñan a los centinelas de la muralla (tu sistema inmunitario) a diferenciar amigos de enemigos, fabrican vitaminas para la ciudad y ayudan a mantener la muralla (barrera intestinal) en buen estado.

Siguiendo con el proceso digestivo, al inicio del intestino delgado se vierten las secreciones pancreáticas y biliares. El páncreas fabrica enzimas para digerir proteínas, carbohidratos, lípidos e incluso ADN; así de completo es. Por eso no somos capaces de digerir bien cuando tenemos el páncreas regular. La bilis, formada por sales biliares, colesterol, bilirrubina, fosfolípidos y proteínas, también tiene inmunoglobulinas A de defensa, ayuda a digerir las grasas y a absorber las vitaminas liposolubles A, D, E y K. La secreción del intestino es tan grande como su absorción y está estimulada por los ácidos biliares, la hormona secretina, el péptido vasoactivo intestinal (un péptido muy VIP), y otras hormonas reguladas por el sistema nervioso parasimpático (el de la digestión y reparación).

Lo que era comida al inicio del viaje y ahora es una especie de papilla se termina de digerir y absorber en el intestino delgado:

El botín se absorbe en su mayor parte por la sangre y llega al hígado. Las grasas (a excepción de estos MCT de absorción rápida) llegan a la sangre por la linfa. En el duodeno y yeyuno proximal se absorbe el hierro, el calcio, las grasas y las vitaminas. En porciones posteriores del yeyuno finaliza la absorción de aminoácidos, carbohidratos, ácido fólico y fosfato. En el íleon, la parte final del intestino delgado, se absorbe la vitamina B12 y las sales biliares. Cuando tenemos disbiosis, las bacterias a veces desconjugan estas sales biliares, no se pueden reabsorber y se acaban expulsando por las heces provocando diarrea.

Decimos que el intestino delgado es un tubo, pero en realidad todo el tubo digestivo es un tubo. ¡Qué sorpresa! Nunca lo hubiéramos imaginado. Ironías aparte, es que en realidad lo que comes no está dentro de ti, sino fuera, en el tubo. Somos como una rosquilla, cuerpo de masa con un agujero dentro. Lo que está en el agujero no está dentro de ti. Pero es este agujero, o tubo digestivo, el que tiene la capacidad de que todo vaya bien en la digestión y la absorción de los nutrientes (vitaminas, minerales, agua, proteínas, grasas y demás componentes de tu cuerpo), de que se mantenga la vida y de que estés leyendo estas palabras.

Desde el intestino, el botín tiene dos vías de entrada a la sangre, la vía transcelular, a través de las células del intestino, y la vía paracelular, a través de los espacios entre las células. Nos imaginamos la muralla intestinal, con sus centinelas del sistema inmunitario y las puertas de acceso a la ciudad seleccionando lo que pasa y lo que no pasa a la ciudadela interior. Allá afuera también hay guardianes: la microbiota para defendernos de los extraños. Cuando esa muralla se rompe, ya no hay filtro, por los agujeros pasan los malos y hay una invasión, es lo que llamamos «intestino permeable».

El término permeabilidad intestinal, leaky gut en inglés, se refiere a un intestino agujereado, literalmente, «que gotea». En realidad, el intestino ya es en parte permeable de forma natural, porque absorbe los nutrientes que él elige. El problema viene cuando se rompe y se vuelve hiperpermeable (aunque usamos «permeabilidad» o «intestino permeable» para acortar). Cuando unos invasores rompen la muralla, como unos inquilinos malos que nos dan martillazos a las paredes y las destrozan, las tuberías también se rompen y salen goteras. Si no se repara, se inunda la casa. Y, entonces, ya es vandalismo, la ciudad sin ley.

Si la pared del intestino se agujerea, pasan sustancias a la sangre que no deberían estar ahí. Ya no pasan sólo los buenos alimentos que el intestino quiere, sino todo lo malo también. Ante semejante situación de invasión, los centinelas (sistema inmunitario) no dan abasto, están desbordados. Por eso, las consecuencias de un intestino dañado son intolerancias y reacciones inespecíficas que van desde dolor de cabeza, depresión o problemas neurológicos, hasta agravamiento de las alergias y de las autoinmunidades. Según el doctor Alessio Fasano, médico gastroenterólogo pediátrico, todas las enfermedades comienzan en el intestino permeable.

Las causas de este daño intestinal son prácticamente las mismas que las causas del SIBO, incluido el mismo SIBO y las disbiosis: el estrés crónico, tóxicos como los plásticos, la ingesta de aditivos de ultraprocesados, la obesidad, ciertos patógenos, la mala función de algún órgano... La pérdida de la barrera intestinal es progresiva. Comienza con la pérdida de la microbiota y del moco protector, las células quedan expuestas y se rompen. Se acaba perdiendo la tolerancia, aparecen inflamación crónica, autoinmunidad y alergias, convirtiéndose en un círculo vicioso con toxinas y sustancias inflamatorias viajando por todo el cuerpo.

Para saber si tenemos permeabilidad intestinal, tenemos dos pruebas usadas en clínica habitual: zonulina en heces o lactulosa-manitol en orina. La zonulina es un marcador de la pérdida de uniones entre las células del intestino. La prueba de los dos azúcares, lactulosa-manitol en orina, se basa en que el manitol, que es una molécula pequeña, se absorbe por vía transcelular (a través de las células); y la lactulosa, que es una molécula grande, en condiciones normales no se absorbería. Si el intestino está agujereado, el azúcar grande (lactulosa) pasa a la sangre a través de los agujeros y se excreta en la orina, que es lo que se mide en esta prueba. Digamos que manitol significa absorción y lactulosa significa permeabilidad. Una elevada permeabilidad intestinal es una causa de falso negativo en la prueba de SIBO.

A lo largo del libro, veremos soluciones para el intestino permeable.

Gráfico 1.1. La progresión del intestino permeable

Diversos factores como el estrés, las toxinas, los aditivos y otros componentes nocivos presentes en la comida, ciertos fármacos, patógenos y la mala función de algún órgano, entre otros, van a favorecer el desarrollo de un intestino hiperpermeable o «agujereado» por donde pasarán toxinas, patógenos y partículas no digeridas a la sangre. Estas toxinas y partículas que viajan por la sangre provocan a su vez inflamación en todo el cuerpo, favoreciendo el desarrollo de alergias, intolerancias, inflamación crónica de bajo grado y autoinmunidades. 

Fuente: Elaboración propia a partir de Paray, B. A. et al., «Leaky Gut and Autoimmunity: An Intricate Balance in Individuals Health and the Diseased State», International Journal of Molecular Sciences, 21 (2020), p. 9770. Disponible en: <https:// doi .org/ 10 .3390/ ijms21249770>.

1.4.6. El intestino grueso, la planta de reciclaje
y eliminación

Tras el intenso y movido viaje de 12 horas y 11 metros en nuestra planta de procesamiento, el botín ya ha sido recogido y los restos llegan al intestino grueso a través de la válvula ileocecal, una válvula que separa el intestino delgado del grueso. La válvula ileocecal, tan importante para prevenir el SIBO, tiene una pared más gruesa y mantiene una presión para estar cerrada. Si pasa comida, se relaja. Si la presión ocurre al revés, del colon al íleon, se contrae para evitar el reflujo hacia atrás. Si esta válvula falla, las bacterias del intestino grueso (llamadas coliformes porque están en el colon) pasarán al delgado en busca de comida, siendo una de las causas de SIBO.

El intestino grueso tiene una pared más gruesa que el intestino delgado y doble capa de moco. Aquí se reabsorbe agua y electrolitos y se forman las heces para su expulsión. Se reabsorben más de 7,5 litros de jugos producidos.

Al intestino grueso también lo dividimos en varias porciones para su estudio: el ciego con el apéndice, a la derecha, el colon ascendente, transverso y descendente, el sigma en la parte izquierda, el recto y el ano al final. El epitelio aquí no presenta vellosidades ni vasos linfáticos para recoger ningún botín. El intestino grueso tiene tres capas muy «musculosas» en forma de cordones a lo largo de la superficie, para expulsar las heces, que se llaman taenia coli.

La microbiota también se distribuye de forma diferente, no sólo a lo largo del tubo digestivo, sino en las capas de moco. Unas viven en la superficie del moco y otras viven más profundas, cerca de las células intestinales. Se dice que el intestino grueso es uno de los ecosistemas más poblados de la Tierra con sus 108-1011 UFC/ml de células (unidades formadoras de colonias) de microbiota. Esto son 10 con unos 10 ceros de media: 10.000.000.000 ¡por mililitro! Así que no, el intestino grueso no es solamente «un tubo de desechos». Es el hogar de la mayoría de nuestro órgano microbiano.

1.5. LAS PRUEBAS DIGESTIVAS

¿Cómo puedes saber que todo va bien en la digestión? Necesitamos una auditoría en nuestra fábrica, porque algo no va bien y no sabemos dónde está el fallo.

Los síntomas mandan y las pruebas son siempre complementarias. Pregúntate: ¿qué tal haces tus digestiones? ¿Comes relajado y masticas bien? ¿Qué tal la hora de ir al baño? ¿Vas a diario en una escala de Bristol 4?

La historia clínica y la ayuda de un buen profesional van a ser clave. Luego hay muchísimas pruebas complementarias que podemos realizar. Sin ser para nada exhaustivos, algunas son las siguientes:

1. Examen de heces, tanto visual como microscópico y químico.

Tú mismo en tu casa puedes hacer un examen visual para ver que no llegan restos de comida sin digerir, ver que son un 4 en la escala de Bristol, que son de color marrón oscuro y no de otro color (problemas de malabsorción o de bilis), que no flotan (significaría que llevan grasa), sin sangre (la sangre indica una herida digestiva), sin olores fuertes ni nada extraño.

Con ayuda profesional, puedes hacer un examen de heces de sustancias de la digestión como elastasa (indica función del páncreas), la calprotectina (indica inflamación), parásitos por técnica de PCR y microscopio, un cultivo de hongos, mirar zonulina que indica permeabilidad, IgA que indican inmunidad de mucosas...

Gráfico 1.2. Escala de Bristol

Para una buena salud intestinal, intentaremos que
las heces diarias sean del tipo 4 en esta escala.

Fuente: Shutterstock.

2. Otras pruebas que puede pedirte tu médico digestivo o tu internista son éstas: pruebas de imagen como una ecografía o escáner, analítica de sangre general y alguna específica para mirar celiaquía, Crohn, colitis, gastritis, autoinmunidad, infecciones, tumores, divertículos, hernias, neuropatías o problemas vasculares... También pruebas para valorar el pH y la motilidad, endoscopias altas y bajas para ver el tubo por dentro y con biopsias para ver si están bien las células o si hay celiaquía; pruebas de funcionamiento del páncreas e hígado... Por supuesto, no hay que hacerlas todas, tu médico decidirá.

3. Otras pruebas que puede pedirte cualquier profesional, como un dietista nutricionista o cualquier profesional actualizado que trabaje con microbiota, son éstas: pruebas de disbiosis oral, prueba de aire espirado para el SIBO que veremos en el siguiente capítulo, pruebas de parásitos, microbiota, permeabilidad, absorción, intolerancias...

No cabe duda entonces de que el proceso digestivo, además de automático en su mayor parte, es también un sistema complejo que afecta a todo el cuerpo. La microbiota es un órgano más que forma parte de él y que también hay que cuidar. El resultado final de salud o enfermedad dependerá de que todo este proceso se desarrolle con éxito.

El intestino es tan importante que no deberíamos extrañarnos de que los sabios digan que todas las enfermedades comienzan en él. Recuerda: ante cualquier problema de salud, trata siempre el intestino.

1.6. ¿A QUÉ LLAMAMOS SIBO?

Una vez conocemos un poco más sobre nuestro proceso digestivo y su importancia, volvamos al SIBO para ver su definición formal y qué tiene que ver con la microbiota.

Según la definición tradicional, el SIBO es un sobrecrecimiento bacteriano, las bacterias crecen en exceso en el intestino delgado, donde no corresponde que haya tantas. Se considera un tipo de disbiosis, es decir, un desequilibrio en la microbiota. No es una infección, por lo que no hay que matar a las bacterias a toda costa con antibióticos. Sin embargo, esto no significa que no haya que tratarlo, sólo que, a ser posible, no a cañonazos. Al menos, debemos valorar antes otras opciones más amistosas que no desencadenen una guerra civil (o intestina) en nuestro interior.

En realidad, el SIBO no se considera una enfermedad como tal, sino más bien un desajuste, un desequilibrio, una consecuencia de algo más. ¿Se considera el exceso de gases una enfermedad? No, aunque da muchas molestias. Muchísimas. Pero hay que ver de dónde vienen.

Piensa en el SIBO como en un atasco. Los coches se acumulan en un tramo de carretera, generando tráfico lento y muchos gases de los tubos de escape. La solución no pasa por aniquilar coches y ocupantes, ¡son ciudadanos de bien que van a su trabajo! La solución pasa por un poco de regulación policial para agilizar el tráfico y, sobre todo, pasa por buscar la causa de esos atascos para que no se vuelvan a producir. ¿Será por obras? ¿Un accidente? ¿Hay un evento especial? ¿Quizá faltan carreteras en esa zona? ¿Faltan o sobran señalizaciones? ¿Necesitamos más transporte público? Si no lo abordamos así, buscando la causa, al día siguiente estaremos en las mismas.

Así, como ya he mencionado, se ha definido al SIBO como «sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado», aunque, en verdad, puede que no sea sobrecrecimiento, ni sea bacteriano, ni que esté siquiera en el intestino delgado. Profundicemos un poco en cada uno de estos conceptos.

1.6.1. Sobrecrecimiento

En las nuevas definiciones de SIBO, una concentración de 103, es decir, 1.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por mililitro de aspirado yeyunal, ya se considera un crecimiento excesivo que puede generar síntomas. A veces, ni siquiera hace falta que haya este exceso, sino un simple desequilibrio en la microbiota (disbiosis) por disrupción de determinadas especies como E. coli, Klebsiella y otras proteobacterias.

Según el principal médico digestivo investigador del SIBO en Estados Unidos y autor de muchos estudios, el doctor Mark Pimentel, «es como si hubiera un matón en el cole pegando a los otros niños». O como en el símil del atasco, quizá no haga falta la presencia de demasiados coches en número, sino que baste con un conductor loco e imprudente que vaya en sentido contrario y siembre el caos en la circulación.

1.6.2. Bacteriano

Los integrantes más abundantes de nuestro intestino son las bacterias (y los virus), pero uno de los tipos de SIBO que veremos, el SIBO metano, está ocasionado por el sobrecrecimiento de otro tipo de microorganismos: las arqueas. Las arqueas son unos organismos de una sola célula de una clasificación diferente a las bacterias y a los animales, plantas y hongos. Son muy antiguas y pueden habitar ambientes extremos en la Tierra, como aguas termales o salinas. En nuestro intestino, las arqueas en exceso generan el gas metano, lo que hace que tengamos estreñimiento de forma típica.

1.6.3. En el intestino delgado

Como hemos visto, el intestino delgado es un tubo largo y fino donde tiene lugar la absorción de nutrientes y donde se encuentra el 70 por ciento del sistema inmunitario del cuerpo, razón por la que los desequilibrios aquí tienen consecuencias más graves que los desequilibrios en el intestino grueso. Sin embargo, hay algunos tipos de SIBO que ocurren en el intestino grueso y también dan síntomas.

En el tipo de SIBO sulfuro, las bacterias causantes pueden estar en el colon. En el tipo de SIBO metano, las arqueas también pueden sobrecrecer en el intestino grueso, lo que a veces se llama LIBO (Large Intestine Bacterial Overgrowth o sobrecrecimiento en el intestino grueso) o IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) o sobrecrecimeinto de metanógenas (que son las arqueas). Un lío de terminología bajo el paraguas de «SIBO» que quizá necesite una revisión según avancen las investigaciones.

1.7. EL SIBO Y LA MICROBIOTA

El SIBO es un tipo de disbiosis, pero no todas las disbiosis son siempre SIBO. Una disbiosis puede manifestarse como:

Estas situaciones de disbiosis, que no son siempre SIBO, están muy relacionadas entre ellas y nos dan síntomas similares.

En el equilibrio está la clave. Ni pocas, ni muchas. Ni malas, ni demasiadas de una sola especie. Como en una buena receta, todo en su lugar y en su adecuada proporción. ¿Por qué nos importa su equilibrio? Porque somos más microbiota que humanos. En concreto, tenemos 38 billones de bacterias en el cuerpo y a esto hay que sumarle otros microorganismos aún más abundantes como los virus. Nos superan en cien en número de genes y en 1,3 en número de células. Somos su hogar, ellas son los inquilinos que viven y cuidan la casa, la defienden de los okupas malos y reparan las paredes para que no haya desperfectos. Unos inquilinos supermajos, que además de buena gente, te cuidan al bebé y encima a veces hasta te preparan tarta de manzana especiada con ghee y nueces.

Vaya, que su equilibrio y su bienestar nos importan. No vas a encontrar unos inquilinos tan majos. ¿Te imaginas unos inquilinos malos, que vivan los treinta en una casa pequeña, que no te paguen y encima te la destrocen? Eso pasa con las disbiosis. Vandalismo. Un desastre.

Desde la educación del sistema inmunitario cuando somos bebés, hasta la producción de vitaminas y ácidos grasos de cadena corta para el mantenimiento del intestino, la microbiota juega un papel fundamental en la salud-casa y en la felicidad de nuestro hogar, del ecosistema conjunto llamado holobionte que somos. A la microbiota se la ha llamado «el órgano olvidado», ojalá no lo sea nunca más. ¿Te imaginas cómo sería tu salud si tu corazón o tus pulmones fallaran? ¿Cómo estaría tu casa si te agujerean las paredes? La salud de la microbiota es la nuestra.

El descubrimiento de la microbiota y su papel en la salud es tan importante que su desequilibrio se ha relacionado con todo tipo de enfermedades. Y, como la mayor parte de la microbiota humana se encuentra en el intestino, te repito la frase de Hipócrates: «Todas las enfermedades comienzan en el intestino». Él ya lo decía en el año 500 a. C., pero es ahora cuando se está confirmando de la mano de científicos como el digestivo pediátrico Alessio Fasano en el año 2020.

1.8. LOS SÍNTOMAS DEL SIBO: ESTA TRIPA NO ES LA MÍA

Yo tuve SIBO y, sí, lo puse en Instagram. Para poder ayudar a otras personas, para que supieran que el SIBO existe y no se sintieran solas ni juzgadas. Porque sabía que esa tripa «no era la mía», no era normal y era por causa del SIBO. Por eso me hacía fotos para que me creyeran y poder enseñarles el antes y el después a mis médicos. Y no sólo es por estética, es que el tripón duele, molesta, cansa y trae de regalo otros síntomas más graves que una simple «barriga de embarazada».

Aparte de la hinchazón y los gases, reportados por dos tercios de los pacientes con SIBO, otros síntomas del SIBO son los siguientes:

Los síntomas pueden llegar a ser muchos, graves e incapacitantes, dependiendo del tipo de SIBO, del daño intestinal y de las patologías asociadas. Los síntomas son bidireccionales y pueden manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Por eso, la microbiota, el SIBO y las disbiosis se relacionan con todo tipo de enfermedades: neurológicas, de tiroides, cardiovasculares, de riñón, de hígado, de páncreas y de piel, a grandes rasgos. Un SIBO puede ser la causa de que empeoren los síntomas extradigestivos de muchas patologías, de manera que no te extrañe si tu SIBO te produce acné, eccemas, intolerancias, alteraciones hormonales o cistitis. A muchas chicas les diagnostican menopausia precoz cuando en realidad la causa de la misma es el SIBO y, al solucionarlo, la menstruación vuelve.

¿Y cómo es que el SIBO puede causar tantos síntomas?

Por varios mecanismos. Primero, se pierde la capa mucosa y se produce daño y permeabilidad intestinal. Las consecuencias son maldigestión, intolerancias, endotoxemia, inflamación, alteración del sistema inmunitario y daño hepático.

Segundo, se compromete la absorción de nutrientes. Las consecuencias son anemia, edema y déficit de B12 con el consiguiente cansancio y problemas neurológicos, entre otros.

Tercero, las bacterias, que por un lado están en exceso y por otro tienen más carbohidratos mal digeridos disponibles para ellas, producen sustancias como exceso de gases, desconjugación de sales biliares y metabolitos desagradables de su excesiva fermentación como alcohol o acetaldehído. Las consecuencias las conocemos bien: hinchazón, distensión, gases, dolor, diarrea, niebla mental, cansancio, alteración del pH y de los ácidos grasos de cadena corta... Todo esto a su vez irrita e inflama el intestino, favoreciendo el daño y la permeabilidad. Un círculo vicioso de graves consecuencias que hay que romper.

Tabla 1.1. Fisiopatología de síntomas y consecuencias clínicas
en SIBO

Proceso

Mecanismos
de acción

Consecuencias clínicas

Lesión de la mucosa inducida por bacterias y/o sus toxinas o productos.

1. Pérdida de enzimas del borde del cepillo intestinal.

2. Lesión de la barrera epitelial que conduce a una mayor permeabilidad intestinal.

3. Respuesta inflamatoria que genera citoquinas inflamatorias.

1. Maldigestión de carbohidratos.

2. Enteropatía con pérdida de proteínas; translocación bacteriana y endotoxemia portal y sistémica.

3. Lesiones e inflamación hepática, respuestas inflamatorias sistémicas.

Competencia luminal con el huésped por nutrientes.

1. Consumo de proteínas dietéticas.

2. Consumo de vitamina B12.

3. Consumo de tiamina (vitamina B1).

4. Consumo de nicotinamida (vitamina B3).

1. Hipoproteinemia, edema.

2. Deficiencia de B12, anemia megaloblástica, síntomas neurológicos.

3. Deficiencia de tiamina (B1).

4. Deficiencia de nicotinamida (B3).

Metabolismo bacteriano.

1. Fermentación de carbohidratos no absorbidos.

2. Desconjugación de ácidos biliares primarios.

3. Síntesis de vitamina K.

4. Síntesis de folato (B9).

5. Síntesis de ácido D-láctico.

6. Síntesis de alcohol.

7. Síntesis de acetaldehído.

1. Gases, distensión, flatulencia.

2. Diarrea debido a los efectos de los ácidos biliares desconjugados en el colon; agotamiento de ácidos biliares que conduce a la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles.

3. Interferencia con la dosificación de anticoagulantes.

4. Niveles séricos elevados de folato (B9).

5. Acidosis D-láctica.

6. Daño hepático.

El SIBO y la disbiosis conllevan numerosas alteraciones patológicas con consecuencias graves, como daño en la mucosa, malabsorción y déficit de nutrientes y efectos secundarios de metabolitos bacterianos.

Fuente: Elaboración propia a partir de Bushyhead, Daniel y Quigley, Eamonn M. M., «Small intestinal bacterial overgrowth-pathophysiology and its implications for definition and management», Gastroenterology, 163, 3 (2022), pp. 593-607, <doi:10.1053/j.gastro.2022.04.002>.

1.9. ¿QUÉ TIENE QUE VER EL SIBO CON...?

Si bien es cierto que cuando algo nos sienta mal, lo primero que pensamos es «habrá sido algo que he comido», la verdad es que a veces no es ese algo, sino tú.

Vamos a definir antes algunos conceptos:

Si te fijas, en ninguno de los tres casos la causa es el alimento realmente, sino tu capacidad de tolerarlo.

1.9.1. Intolerancias

Muchas personas comenzamos por aquí, por mirar las intolerancias antes que el SIBO. Supongo que es porque las intolerancias están más aceptadas o son más conocidas, pero, en realidad, se ha visto que una intolerancia es secundaria a un daño intestinal como el provocado por SIBO, celiaquía, infección, enfermedad inflamatoria, verdaderas alergias, fármacos, radiaciones, parásitos y otras disbiosis. Por eso, es aconsejable mirar siempre primero la causa del daño intestinal.

Hasta hace unos años, se pensaba que una intolerancia a la fructosa era un diagnóstico final y la persona tenía que llevar una dieta baja en fructosa de por vida. Hoy sabemos que estas enzimas que digieren lactosa, fructosa o sorbitol se encuentran en el epitelio intestinal y que, si lo reparas, se puede recuperar la capacidad de digerir y absorber estos azúcares.

¿Cada vez que tomas leche tienes que ir corriendo al baño? Uno de los ejemplos más conocidos de intolerancia alimentaria es la intolerancia a la lactosa, que ocurre cuando el cuerpo no tiene la enzima lactasa necesaria para descomponer el azúcar de la leche, la lactosa. Las personas con intolerancia a la lactosa tienen síntomas gastrointestinales como hinchazón, gases y diarrea después de consumir lácteos con lactosa. A excepción del resto de las intolerancias, que son secundarias, es muy habitual que la intolerancia a la lactosa sea genética, de hecho, el gen que se mira se llama «gen de persistencia a la lactasa». Es por un tema evolutivo. Lo normal en el ser humano es perder con la edad la enzima lactasa, en especial, en poblaciones que tradicionalmente no eran ganaderas. Hay más tolerancia a la lactosa en países del norte de Europa, y menos en poblaciones asiáticas o del sur de África. Aunque puede ser que la leche te siente mal por otras causas diferentes a la lactosa, como pueden ser las caseínas.

Aparte de la lactosa, otras intolerancias son éstas:

No incluiremos aquí la mal llamada intolerancia al gluten. La intolerancia al gluten en realidad no existe, aunque el término esté muy extendido. El ser humano no tiene enzimas digestivas eficaces para digerir el gluten por completo. El gluten está compuesto de largas cadenas de proteínas como la gliadina y la glutenina, que ya de por sí no se digieren demasiado bien. Si detectas problemas con la ingesta de gluten, en realidad lo que puedes tener es alergia al trigo, celiaquía o sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC).

Para las intolerancias hay varias pruebas que se pueden hacer:

En las intolerancias y la maldigestión de carbohidratos, también influye el estado de la microbiota que nos ayuda a digerirlos, de hecho, se cree que en la intolerancia a la fructosa juega un papel muy importante. La calidad y la cantidad del carbohidrato también importan. Por ejemplo, en la intolerancia a la fructosa:

Para la lactosa, el límite de absorción puede estar en torno a dos vasos de leche, unos 20 gramos de lactosa. Suelen tolerarse mejor los lácteos fermentados como el yogur o el kéfir de oveja o de cabra. Una curiosidad: a la leche sin lactosa no le extraen la lactosa, sino que le añaden la enzima lactasa (disponible también como suplemento en pastillas), que descompone la lactosa en sus dos azúcares, galactosa y glucosa, por eso la leche «sin lactosa» tiene un sabor más dulce al paladar.

El sorbitol prácticamente no se absorbe, tan sólo 10 gramos, al igual que los galacto y los fructooligosacáridos (GOS y FOS), que son alimento para la microbiota. Hay muchos factores implicados en las intolerancias, desde la genética, hasta el daño intestinal, la hipersensibilidad visceral y la microbiota.

1.9.2. Alergias

¿Has escuchado alguna historia sobre alguien que casi muere por el simple hecho de abrir una bolsa de cacahuetes en un lugar cerrado? Una alergia es una respuesta inmunológica exagerada e inmediata del sistema inmunitario a una sustancia normalmente inofensiva, al que llamamos alérgeno.

Cuando una persona sensibilizada entra en contacto con su alérgeno, el sistema inmunitario reacciona exageradamente con mecanismos de hipersensibilidad, que se clasifican del tipo I al IV. En las personas alérgicas (hipersensibilidad del tipo I), se producen anticuerpos llamados inmunoglobulinas E (IgE). Estos anticuerpos IgE desencadenan la liberación de sustancias como la histamina, que es la principal responsable de los síntomas típicos de las alergias: inflamación, enrojecimiento, picor, estornudos, congestión, goteo nasal, ojos rojos, urticaria, eccemas, asma y otros síntomas graves y potencialmente mortales conocidos como anafilaxia.

Las alergias alimentarias son la causa de entre un 30 y un 50 por ciento de los casos de anafilaxia en adultos y de un 81 por ciento en niños en todo el mundo. Además, están detrás del 40 por ciento de casos de asma en adultos. Las alergias más frecuentes son a los cacahuetes, los frutos secos, la leche, los huevos, el sésamo, el pescado, el marisco, el trigo y la soja. Otro tipo de reacciones inmunológicas donde no intervienen necesariamente las IgE pueden ser la dermatitis o la esofagitis eosinofílica, las cuales, aunque no se identifique un alérgeno concreto, suelen mejorar con dietas de eliminación de alérgenos comunes como los citados anteriormente.

Las alergias alimentarias son causa de problemas digestivos y, a su vez, están agravadas por una mala alimentación, disbiosis y permeabilidad intestinal. Si se mejora el intestino, mejoran las alergias. Recuerda que el 70 por ciento del sistema inmunitario se encuentra en el intestino.

Lo ideal con las alergias sería prevenirlas en la infancia, porque una de las causas bien reconocidas del incremento de alergias y autoinmunidades en el mundo moderno, que no se explica con la genética, es la llamada teoría de la higiene y también la falta de exposición a los que llaman «viejos amigos». Los viejos amigos (old friends) son microorganismos de todo tipo, desde bacterias a gusanos, que con tanta desinfección ya no están presentes en el humano occidental. Ante la excesiva higiene y la falta de estos amigos, agravado todo por la mala dieta y la falta de vitamina D, el sistema inmunitario no se entrena, no ha estado expuesto a la vida, le falta calle, y acaba muy confundido dando porrazos a todo el mundo sin distinción. Sobrevienen las alergias y las autoinmunidades.

En realidad, el llamado alérgeno es una sustancia inofensiva para otras personas y es la hiperreactividad de nuestro sistema inmunitario el que causa los problemas. Nuestro poli es un novato, no ha sido entrenado, está en mitad de la calle, de noche, a oscuras, no ha sabido reconocer a un amigo y se lía a mamporros con el pobre que sólo iba a saludarlo.

Gracias al libro El sistema inmunitario por fin sale del armario de la doctora Arponen, sabemos que el sistema inmunitario no solamente interviene en la defensa contra sustancias peligrosas y patógenos, sino también en la reparación de lesiones, prevención del cáncer, limpieza e inmunovigilancia. Si funciona mal, podemos tener problemas de alergia y de autoinmunidad, pero también cáncer, neurodegeneración y lesiones. Cuidemos del binomio microbiota-sistema inmunitario.

Te contaré que asisto desde hace muchos años a la revisión anual de mis varias alergias, en especial, a las gramíneas del grupo 5. También tengo un poco a gatos y a perros, pero tengo unos cuantos en casa y no me dan síntomas. No hay nada como la exposición progresiva. Cuando estoy peor de la tripa por alguna razón, como ocurrió con el SIBO, mi sistema inmunitario se altera más y me salen positivas mil y una alergias: a los frutos secos, al látex, a las frutas que hacen reactividad con el látex, a las profilinas (una proteína presente en frutas y verduras)... Pierdo la cuenta de los habones que tengo en el brazo. Sin embargo, los años que estoy mejor del intestino, solo salen positivas las gramíneas del grupo 5. Como con todo, y con las alergias también, debemos tratar el intestino para mejorar la tolerancia.

1.9.3. Sensibilidad alimentaria

¿Te salen eccemas sin ni siquiera saber a qué alimento es debido? Hablamos de sensibilidad alimentaria cuando tenemos síntomas inespecíficos que pueden tardar varios días en aparecer y que no asociamos a un alimento concreto. Estas sensibilidades suelen deberse a una hiperpermeabilidad intestinal y presentan síntomas como niebla mental, fatiga y dolor de articulaciones aparte de los síntomas digestivos. Estos síntomas se deben a la «endotoxemia» del intestino roto. Endotoxemia se refiere a la presencia de toxinas en la sangre que suelen proceder de los lipopolisacáridos (LPS) del exterior de las bacterias del tipo llamado gramnegativas y que se cuelan por el intestino agujereado. En la sensibilidad no interviene directamente el sistema inmunitario, aunque, como todo lo que ocurre en el intestino, le afecta.

Para saber si tenemos sensibilidad alimentaria, no te aconsejo de entrada hacer los típicos test de «sensibilidad alimentaria a doscientos alimentos», que, además, suele ser en lo primero que pensamos cuando algo nos sienta mal. Es mejor hacer pruebas de alergias con la ayuda de tu médico, pruebas de SIBO, de hiperpermeabilidad intestinal (como lactulosa-manitol en orina o zonulina en heces que comentábamos anteriormente) o cualquier otro marcador que considere tu profesional para el daño intestinal. Mejor aún si se comienza mirando las causas de ese daño, como puede ser celiaquía, Giardia o fármacos. Te explico por qué.

Los test de «sensibilidad A200» miden inmunoglobulinas tipo G (IgG), que son anticuerpos de reconocimiento a los alimentos que tomamos y significa que tu sistema inmunitario funciona bien. Por eso, antes de esta prueba, nos dicen «que comamos de todo para que salga en el test». Hay muchas personas que confirman que los test A200 les han funcionado. Incluso estudios que los validan y profesionales que los usan. ¿A qué se debe? Los últimos estudios indican que suelen salir positivos alimentos habitualmente problemáticos para el sistema inmunitario (llamados alergénicos o alérgenos comunes) como gluten, cereales, huevo y leche. Se ha visto que el 84 por ciento de estos test salen positivo a la leche y el 49 por ciento al trigo.

En otros estudios donde se ha comparado una dieta baja en FODMAP con una dieta de eliminación siguiendo los resultados de estos test, se vio que ambas dietas mejoraban los síntomas y que los alimentos que con mayor frecuencia salen claramente elevados en los test de sensibilidad A200 son éstos: gluten en un 23,8 por ciento; trigo en un 14,3 por ciento; huevos, en especial la clara, en un 52,4 por ciento, y lácteos, en especial la leche de vaca, en un 38,1 por ciento. Todos estos alimentos son alérgenos comunes, pero el problema no es del alimento en sí, sino de nuestra elevada reactividad inmunológica.

Por eso, al retirar estos alimentos, se mejora, probablemente por una intolerancia muy habitual y normal a la lactosa, por una celiaquía sin diagnosticar o por los fructanos del trigo que no toleramos con SIBO. Esto podemos hacerlo de forma más fiable y barata con una dieta empírica de eliminación de alérgenos comunes con ayuda profesional, siempre con posterior reintroducción, y, si se toleran, entonces el objetivo es una dieta antiinflamatoria variada y de rotación (comer siempre lo mismo es dañino para la microbiota y para el sistema inmunitario).

Por tanto, mira siempre si tienes celiaquía, alergias y SIBO antes que intolerancias alimentarias. El tratamiento para intolerancias y sensibilidades será calmar y modular el sistema inmunitario, reparar la salud digestiva, la disbiosis y el intestino permeable.

1.10. ¿QUÉ ME HA PROVOCADO EL SIBO?

Es la gran pregunta. Porque va a ser también la que te ayude a librarte del SIBO para siempre. La clave del éxito para que el SIBO no vuelva es buscar y tratar la causa a la vez que se trata el SIBO.

Las causas a veces están muy claras. Como me pasó a mí en su momento, quizá recuerdes una fecha específica donde sufriste una intoxicación, una diarrea del viajero o la toma de un antibiótico. Desde entonces, ya no volviste a ser el mismo, todo te sienta mal y te hincha. A partir de ese día, te ocurre de todo y pasas de ser una persona activa a un enfermito con una carpeta grande de pruebas médicas, que, irónicamente, dicen que estás estupendo.

Otras veces, sin embargo, sufrimos de la tripa desde pequeños, no recordamos un evento desencadenante o se nos juntan varias cosas y ya no sabemos ni lo que nos sienta mal ni por qué. Llevas años sufriendo problemas digestivos, diagnosticado de intestino irritable, y el SIBO es la gota que colma el vaso para ir a peor.

Las principales causas de SIBO son, por su frecuencia, las siguientes: la dieta occidental y el estilo de vida sedentario, el estrés crónico, una intoxicación alimentaria, ciertos fármacos, la mala motilidad, alguna enfermedad y el fallo de los factores protectores. Vamos a verlas una a una para que, con suerte, puedas identificar la tuya y ponerle remedio.

1.10.1. Alimentación y estilo de vida

Lo que más rápido afecta a la microbiota, aparte de un antibiótico, es la alimentación. La microbiota intestinal puede variar en tan sólo unas horas con cada comida. Determinados factores en los alimentos favorecen el SIBO: ultraprocesados, chicles, snacks, aditivos... Otras veces, el simple hecho de llevar una alimentación muy monótona, sin variedad de verduras y fibra, matará de hambre a la microbiota buena.

A la microbiota también le influye el estilo de vida: el ejercicio, el descanso, los ritmos biológicos (biorritmos o ritmos circadianos), el estrés crónico, tóxicos como metales pesados, pesticidas o microplásticos.

Todos estos factores son tan frecuentes en la sociedad moderna que hasta los tenemos normalizados. Lo normal es levantarse sin haber descansado, desayunar ultraprocesados, ir a trabajar en coche, pasarse el día sentado metido en una oficina sin luz natural, en una ciudad posiblemente contaminada, comiendo cualquier snack delante del ordenador hasta las tantas, demasiado tarde ya para ir al gimnasio. Hasta te felicitarán por ser productivo y no moverte de la silla.

Tras una hora de atasco, llegas a casa medio muerto. Con la energía que te queda, te ocupas de las tareas familiares, abres cualquier cosa precocinada por cenar algo y te acuestas con las pilas agotadas: «Mañana será otro día». Pero así se va encadenando uno tras otro, tirando como puedes, deseando que lleguen pronto las vacaciones, en las que te has prometido a ti mismo que te pondrás a cuidar tu alimentación y tu ejercicio.

La vida moderna nos enferma y nos da SIBO.

1.10.2. Intoxicación alimentaria

La mayoría de las infecciones alimentarias acaban resolviéndose bien por sí mismas, pero entre un 10 y un 11 por ciento no se recupera y termina desarrollando lo que llamamos «síndrome de intestino irritable posinfeccioso». Si tienes la microbiota ya tocada, estos eventos pueden ser fatídicos. En mi caso, fue una intoxicación la gota que colmó el vaso de años pasados de mal estilo de vida, celiaquía sin diagnosticar y ofensas varias a mi microbiota. La intoxicación fue la guinda de una semana de reuniones, estrés, mala alimentación, sin ejercicio y sin dormir bien.

Las intoxicaciones son más frecuentes de lo que parecen, según datos de la EFSA (Agencia Europea de Seguridad Alimentaria) 4.700 personas por año fallecen por alimentos contaminados. Hay más de 23 millones de casos reportados por año en Europa en 2019, siendo la Salmonella, los norovirus y el Campylobacter las causas más habituales. A veces, el parásito de turno ha podido hacerse hueco y quedarse con nosotros, causando una disbiosis. Las intoxicaciones por virus suelen resolverse bien, pero las de protozoos como la Giardia pueden complicarse mucho. Incluso hay quien se pregunta si el «intestino irritable» podría ser una enfermedad infecciosa en este sentido.

Otras veces puede ocurrir que esta intoxicación alimentaria nos genere una autoinmunidad hacia nuestro propio intestino. El parásito ya no está, ni su toxina, pero nos ha quedado la motilidad dañada. Esto lo veremos en más detalle cuando hablemos del SIBO posinfeccioso.

Quienes tenemos problemas digestivos tenemos mayor riesgo de sufrir una gastroenteritis. Si ya has tenido una gastroenteritis previa que te ha dejado huella, es muy importante evitar diarreas futuras, porque la disbiosis se puede sumar y agravar. Aunque nos puede ocurrir en cualquier sitio, si vas a viajar a algún destino exótico para ti, toda precaución es poca.

Sigue los consejos de salud del viajero de tu ciudad. Si estás de viaje y tienes la mala suerte de coger una intoxicación grave (vómitos, mucha diarrea, sangre, fiebre...), acude a urgencias. Si viajas lejos, es casi obligatorio contratar un buen seguro de viaje. Si te ocurre una diarrea del viajero llevadera, toma una buena dosis de S. boulardii (un probiótico muy estudiado para la diarrea del viajero) y lactoferrina (un suplemento muy interesante que veremos en la parte de tratamiento). No cortes la diarrea con fármacos, pues el cuerpo está intentando expulsar el patógeno. Hidrátate con sobres de rehidratación oral o con agua mineral embotellada con electrolitos (pizca de sal, magnesio, limón...) y consulta a tu profesional lo antes posible para que te ayude a atajar el problema cuanto antes.

Hay quien con los viajes se estriñe... En este caso, llévate tu suplemento de magnesio para el viaje. No olvides seguir un buen estilo de vida también en vacaciones, comiendo pescado, verduras y haciendo ejercicio diario. Puede parecer un poco rollo toda esta prevención, pero la diferencia está entre volver nuevo de tus vacaciones o volver hecho polvo (y, si tienes mala suerte, quizá no recuperarte en muchos años).

1.10.3. Fármacos

Una de las causas que más afecta de forma inmediata a la microbiota son los antibióticos. Evidentemente, han sido diseñados para matar bacterias. Veremos sus ventajas y desventajas de forma más detallada en el capítulo 3.

Otros fármacos ampliamente usados que causan SIBO son los omeprazoles, pantoprazoles, esomeprazoles y demás familia, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que mencionaba unas páginas atrás. En un estudio reciente de 2023 hecho en México con 38 voluntarios sanos, el uso de pantoprazol una vez al día durante tan solo siete días hizo desarrollar SIBO al 7,8 por ciento. Estos fármacos no sólo favorecen el desarrollo de SIBO, en especial, el de tipo metano, sino también las infecciones por Clostridioides difficile. Se asocian a riesgo de malformaciones en el feto, neumonía y otras infecciones respiratorias y urinarias; a reacciones alérgicas, desarrollo de celiaquía, problemas renales y cardiovasculares; también a fracturas, malabsorción de B12 y otros nutrientes como magnesio y hierro, y hasta favorecen la demencia.

En la actualidad, hay un abuso brutal de los IBP y es hora de desprescribirlos. Ya en las guías de manejo del «intestino irritable» de 2013 se aconseja no tomar IBP como primera actuación más segura y eficaz. Y resulta que van y lo llaman «protector».

Y si tomo antiinflamatorios o algún fármaco que no puedo dejar, entonces, ¿qué tomo como «protector»? Los IBP no son «protectores» de nada —nombre sacado del marketing farmaceútico—, sino más bien «estropeadores». Si quieres «proteger» la mucosa de la toma de fármacos, es más acertado tomar probióticos, omega 3 o incluso curcumina, que ha demostrado ser antiinflamatoria y más eficaz con el reflujo inespecífico. Si no tienes más remedio que tomar un IBP, toma probióticos para prevenir la aparición de SIBO y disbiosis.

Otros fármacos que también favorecen el SIBO son los opioides, los anticolinérgicos, los AINE (antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno), los antihipertensivos y cualquier fármaco que cause daño intestinal o motilidad lenta. Entre ellos, los antidiabéticos como los llamados GLP1, que ralentizan el vaciamiento gástrico, inhiben la motilina y el funcionamiento de la limpieza intestinal durante 4 horas.

1.10.4. Mala motilidad

Para que el agua esté fresca, se necesita que el río fluya. «Agua estancada, agua envenenada», dice el dicho. Pues bien, para el intestino, también vale el refranero popular. Se necesita que la comida fluya y el intestino se limpie después.

Llamamos motilidad, en general, al conjunto de contracciones para mezclar el alimento y empujarlo hacia abajo. El intestino también tiene una motilidad especial interdigestiva que limpia el intestino de restos de comida y de bacterias, es el llamado Complejo Motor Migratorio (MMC), «los barrenderos del intestino», en el que profundizaremos más adelante. Las neuropatías, las obstrucciones anatómicas del tubo digestivo, el hipotiroidismo, los fármacos, las adherencias, las cirugías, la gastroparesia y también el sedentarismo favorecerán la mala motilidad y el desarrollo de SIBO. La alteración de la motilidad va a ser una de las causas más frecuentes de SIBO y un factor importante que debemos tener en cuenta para prevenir su aparición y prevenir recaídas.

1.10.5. Enfermedades

Cualquier enfermedad como las anteriormente citadas que causan mala motilidad favorecerán la disbiosis: las que causan inflamación, como el Crohn, la colitis ulcerosa, las alergias o la endometriosis; las inmunodeficiencias y autoinmunidades como la celiaquía, la esclerodermia o el lupus; las enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos o un prolapso. También los problemas digestivos anatómicos como el mal funcionamiento de válvulas, los divertículos, las obstrucciones, las fístulas, las adherencias, las cirugías... Las tan frecuentes enfermedades metabólicas como la obesidad, el hígado graso, la hipertensión o el ovario poliquístico. También problemas orgánicos como el cáncer o la insuficiencia pancreática exocrina.

Cualquier problema en tu casa afectará a tus inquilinos. Aunque algunas de estas enfermedades no puedan ser reversibles, como una cirugía abdominal, en casi todas podemos llevar a cabo acciones para mejorarlas.

1.10.6. Fallo de factores protectores

También serán causa de SIBO el fallo de factores protectores de disbiosis: mala salud oral como periodontitis, déficit de inmunoglobulinas A (la defensa de las mucosas), falta de ácido gástrico, falta de enzimas pancreáticas o biliares, falta de motilidad, mal equilibrio de la microbiota comensal, mala integridad de la mucosa intestinal y de la válvula ileocecal.

Como puedes ver en la página siguiente, las causas —al igual que las comorbilidades del SIBO— podríamos decir que son casi cualquiera, se superponen y se retroalimentan. Para colmo, lo habitual es tener varias, ¡vaya suerte! La microbiota tiene su resiliencia, pero es delicada. Todo lo que te afecta a ti afecta a tu microbiota, desde cómo naciste y si lactaste hasta el ejercicio diario. Desde la genética al ambiente. ¿Por dónde comenzar si tenemos muchas cosas?

Intentaremos poner orden a todo esto en capítulo 3, cuando hablemos de la estrategia para abordar el SIBO, aunque quizá podríamos resumirlas todas en un «déficit de vida evolutiva». Las tribus actuales de cazadores recolectores no tienen tantos problemas de salud, ni SIBO, ni obesidad: todas ellas tienen una microbiota rica y diversa. En un estudio de 2022, eligieron a unas poblaciones tradicionales (judíos yemenitas, polinesios tokelauanos, japoneses tanushimaru y africanos masái), se les quitó su dieta tradicional y se les dio azúcar y carbohidratos refinados, que no más calorías. Al final, acabaron teniendo las mismas enfermedades occidentales: obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular... hasta en un incremento ¡del 650 por ciento!

Gráfico 1.3. Factores que protegen del desarrollo de SIBO
y disbiosis

El correcto funcionamiento de estos factores protege de la incorrecta colonización de microorganismos y, por consiguiente, del desarrollo de desequilibrios en la microbiota. Su fallo va a ser causa del desarrollo de SIBO y disbiosis.

Fuente: © Salomart a partir de Bushyhead, Daniel y Quigley, Eamonn M. M., «Small intestinal bacterial overgrowth-pathophysiology and its implications for definition and management», Gastroenterology, 163, 3 (2022), pp. 593-607, <doi:10.1053/j.gastro.2022.04.002>; y Ghoshal, Uday C, y Ghoshal, Ujjala, «Small intestinal bacterial overgrowth and other intestinal disorders», Gastroenterology clinics of North America, 46, 1 (2017), pp. 103-120, <doi:10.1016/j.gtc.2016.09.008>.

Aún no se sabe bien cómo es una microbiota intestinal «tipo», pero lo que sí sabemos es que hay más salud cuanto mayor es la diversidad. Y, en el mundo occidental, nos estamos cargando esta diversidad con tantos azúcares, antibióticos, desinfectantes, la falta de exposición a la naturaleza y toda la comida basura occidental. Para tener una microbiota sana y diversa, «asalvájate» un poco y muévete mucho. Come lo que tus bisabuelos hubieran reconocido como comida y, si puedes, incluso planta tu propio huerto orgánico.