I
ASPECTO TÉCNICO DE LA LACTANCIA

«El gran enemigo de la verdad, con frecuencia no es la mentira —deliberada, artificial y deshonesta— sino el mito que es persistente, persuasivo e irreal. Con demasiada frecuencia nos aferramos a los clichés de nuestros antepasados. Sometemos todos los hechos a un conjunto de interpretaciones prefabricadas. La creencia en los mitos nos da la comodidad de la opinión sin la incomodidad del pensamiento».

John F. Kennedy

PRÁCTICAS Y RECOMENDACIONES QUE FAVORECEN EL ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA

En esta primera parte del libro, vamos a ver los Do´s and Dont´s (lo que se debe y no hacer) básicos para bajar los riesgos de problemas, evitar disfunciones y maximizar la probabilidad de que todo fluya con naturalidad. Esto es, la información concreta sobre los aspectos técnicos de la lactancia: ¿qué se recomienda hacer y por qué?

Todas las recomendaciones oficiales de alguna manera son la traducción sencilla de la extensa ciencia que hay en el fondo. Lo importante es tener en mente que no es rocket science, ni está basado en mi opinión. Son las recomendaciones oficiales, basadas en evidencia, de instituciones médicas internacionales. Quizá lo que varíe es mi manera de explicarlo, o cómo lo veo, además de una que otra anécdota.

Empecemos.

PRIMERA RECOMENDACIÓN

Nacimiento

Vamos a empezar por el principio. Con esto me refiero al efecto que el tipo de nacimiento e intervenciones hospitalarias pueden tener en el recién nacido, en términos del comportamiento neurológico, lo que es la succión, y sobre la capacidad que tiene el bebé de alimentarse del pecho sin dificultad. Y para hablar de todo lo que ayuda a que estas funciones estén intactas en el bebé, hay que empezar por lo primero, que es todo lo relacionado a la forma de nacer.

Entiendo que la idea de un parto natural sin anestesia, quizá pueda sonar extremo para algunas personas debido a la era moderna en la que vivimos y a los avances médicos, o incluso, ante los suficientes beneficios con relación a lo que implica para la mamá el dolor. Sin embargo, el hecho de que el parto natural, sin intervenciones ni anestesia, es la mejor opción, es una realidad científica que no puedo dejar de mencionar.

Esto no quiere decir que los partos intervenidos o las cesáreas sean necesariamente malos, o que vayan a complicar el inicio de las lactancias en todos los casos. La verdad es que depende de su correcta indicación, de las condiciones de cada embarazo y de los cambios fisiológicos en el aparato reproductivo en un trabajo de parto. Si en efecto se indica, el cómo se hace, cuál y qué tanta medicina se usa, en qué momento, a través de que vía y demás factores, cuentan para aumentar o disminuir los riesgos de cualquier afectación. Mismo caso con la cesárea, que salva vidas y que en muchos casos es, sin duda, la mejor opción. Todo esto es cierto. Pero también es cierto que conllevan riesgos y es importante conocerlos si queremos tomar una desición consciente de qué y cómo lo queremos hacer.

Regresando al tema del parto, y aludiendo al tema de las intervenciones, empecemos por la anestesia. Comúnmente es administrada vía epidural, y hay que decir que, dependiendo de la dosis, el tiempo y otros factores, en algunos casos puede tener consecuencias sobre el bebé al nacer. Quiero citar un estudio llevado a cabo en 2005 por Halpern y Loscovich, en dónde se buscaron los efectos del fentanilo, un medicamento que comúnmente se administra por vía epidural. En este estudio, se tomó una muestra de 180 pacientes, luego esta población se dividió en 3 grupos. A las primeras 60 no se les puso anestesia, a las segundas 60 se les puso una dosis baja, es decir, menos de 150 mg, y a las otras 60, se les puso una dosis alta, o sea más de 150 mg. Un equipo de pediatras estuvo evaluando el apego al nacimiento, la respuesta general del recién nacido y los aspectos relacionados a la succión y al comportamiento durante las primeras 24-48 horas. A las seis semanas les hacían una llamada a las madres para saber cómo iba la lactancia.

Se encontró que las pacientes que no tuvieron fentanilo o que se les administró una dosis baja, tuvieron bebés con mejor respuesta inicial en relación a la succión, y 80 % estaba lactando a las 6 semanas. Las mamás de dosis altas, es decir, de más de 150 mg de fentanilo, tuvieron problemas en las primeras 24 horas en cuanto al agarre del bebé, la succión y el comportamiento general, y menores tasas de lactancia a las 6 semanas. Este estudio es consistente con la conclusión de que la anestesia, incluso si es epidural, (depende de variables descritas en el estudio) pueden afectar el comportamiento neurológico del infante incluyendo su habilidad de succionar, tragar y respirar coordinadamente (Ransjo-Arvidson et al., 2001). Esto sin hablar de que en ocasiones, y cuando la madre está nerviosa o se considera necesario por alguna razón, se administra algún tipo de medicamento vía intravenosa que puede deprimir un poco la función respiratoria del bebé, causando en consecuencia, que se vea comprometida la habilidad del recién nacido de coordinar el succionar con tragar y respirar (Nielsen et al., 1995). Los efectos sobre el infante están relacionados a la dosis y el tiempo que transcurre entre que se pone la anestesia y nace el bebé (Smith, 2013).

Sé que estas intervenciones no se hacen en todos los casos, y que en muchas ocasiones se cuidan los aspectos para reducir o inhibir los riesgos, pero a manera de información, es importante conocer los efectos relacionados al manejo del dolor sobre la capacidad de succionar y el comportamiento neurológico general del bebé. Por último, es importante saber que, en caso de que sí le llegue al bebé, este metaboliza las drogas anestésicas mucho más lento que su madre. En ocasiones, toma hasta cinco veces la cantidad de tiempo, depende del fármaco y la dosis utilizada.

La intención de esta información no es generar miedo ni convencer a alguien de que la única manera de hacerlo es sin anestesia, o de que la lactancia no se va a dar si lo hacen con intervenciones, o de generar culpabilidad… Para nada. La intención es informar sobre todo lo que puede afectar la habilidad para succionar de los bebés, y para coordinar todo lo que tiene que ver con tragar, respirar y los reflejos relacionados a esto. Porque si ocurre esta afectación, no hay una intervención rápida que la corrija y, aunque es transitorio, regularmente tomará días. Como podrás ver es de las primeras dificultades con las que podemos encontrarnos después del nacimiento. Saber si una disfunción en la succión del bebé es inmadurez o afectación por manejo de narcóticos durante el nacimiento, o si está relacionado a otras cosas como la edad gestacional u otras variables, no es ciencia exacta. Sí se puede revisar evaluando al bebé, su comportamiento en el pecho, los antecedentes y la historia clínica, descartando así cada posibilidad. Pero, en caso de tener este problema, el solucionarlo, les exige tener más paciencia de la que ya tienen que tener, mayor esfuerzo físico, emocional y mental.

Por lo tanto, tener bebés con su comportamiento neurológico intacto y con sus reflejos y habilidades para succionar sin disfunciones, definitivamente ayuda a que todo fluya y corra con la mayor naturalidad posible una vez que inicia la lactancia.

Haciendo referencia al dolor, hay que decir que la evidencia científica es consistente en cuanto a que el dolor de un parto es totalmente manejable con el apoyo y las prácticas correctas que favorezcan una labor tranquila y sin complicaciones. Con el acompañamiento de una doula (mujer que ayuda y aconseja a la madre en el embarazo, parto y cuidados del recién nacido) por ejemplo, se puede ir atravesando el momento del parto natural de la mejor manera.

Parir está en nuestro ADN mamífero. Estamos hechas para parir. Nuestros cuerpos saben hacerlo solos, sin necesidad de pensar; es una función del cerebro reptiliano que nos conecta con nuestro instinto más básico. El coctel de hormonas que recibimos cuando no hay intervenciones, hace que la experiencia pueda ser percibida por la mamá desde otro estado de conciencia, de conexión y de química cerebral. Es la huella digital de hormonas que nos regala la naturaleza. Sentirnos complacidas y premiadas con el nacimiento, no solo por recibir el regalo de la vida de nuestros bebés, sino también desde el ángulo de la bioquímica y la experiencia como tal.

Sobre otras intervenciones durante la labor de parto, como por ejemplo el uso de instrumentos como el fórceps o la aspiradora, (dependiendo otra vez del cómo, cuándo, porqué, etc.) y otros factores, pueden aplicar un nivel de presión muy alta sobre la cabeza/cuello del bebé, que luego le genere dolor e inflamación. Incluso puede haber alguna lesión en la cabeza que, de forma transitoria, afecte algún nervio relacionado a la succión, o que le genere molestias físicas ortopédicas. Como todo lo que acabo de mencionar, también está conectado con la fisiología de la succión y pudiera afectarla. En cuanto a la inducción de un parto por vías externas, se han encontrado datos que lo relacionan a un bebé con habilidades de succionar y alimentarse desorganizadas (Boies, Chantry, & Vaucher, 2004; Wang, Doer, Fleming & Catlin, 2004). Además, algunos profesionales de la lactancia reportan que han tenido la impresión de un reflejo de eyección de leche más débil después de una larga inducción (Smith, 2013).

Sin embargo, una vez más, no todas las inducciones son iguales en cuánto a todos los factores relacionados. Debemos tomar en cuenta qué medicamentos, qué vías, qué dosis, qué tiempos de inducción, etc., se usaron, por lo cual no todas tienen el mismo nivel de riesgo. Sin embargo, sí es importante conocer la estadística de que los bebés de las madres que reciben oxitocina sintética intravenosa durante el parto, (yo agregaría que a mayor tiempo y cantidad, mayor riesgo) son dos veces más propensos a tener problemas de succión en las siguientes horas y días postparto (Wiklund, Norman, Uvnas-Moberg, Ransjo-Arvidson, & Andolf, 2009).

Es muy importante que todas las inquietudes que les surjan a partir de la información que lean, las revisen con sus médicos en sus citas de control, para comunicarle qué quieren, aclarar dudas, planear y tener respuesta a todo lo relacionado al cómo están deseando que sea su parto. El resto de las intervenciones que puede haber durante el nacimiento para que sea parto natural o cesárea, tienen más relación con otros riesgos para la mamá. En relación al bebé y la lactancia, las anteriormente mencionadas, serían las más importantes.

Ahora bien, vamos a tratar el tema de la cesárea. La cesárea es una cirugía que se lleva a cabo cuando hay razones que impiden que un bebé nazca por parto natural. La cesárea salva vidas. También es una opción elegible de nacimiento y ¡qué bueno que existe! Pero, como cualquier cirugía, tiene riesgos. En relación a la lactancia, realmente no hay una conexión entre la cirugía y que tarde más la lactogénesis II (golpe de leche). Sin embargo, las molestias y rutinas asociadas a la misma, es lo que pudiera hacer un poco más incómodo o retador aplicar las recomendaciones. Una mamá que no se siente bien, lo cual es algo más frecuente tras una cesárea, y que tiene nauseas, dolor o baja presión, es una mamá con menor disposición física para poder amamantar a su bebé. Pero son afectaciones que suelen ser transitorias y para nada predicen un mal inicio. Son miles los casos de lactancias exitosas de mamás que tuvieron cesáreas. No obstante, este sería el factor más importante a considerar en relación a la cesárea y el establecimiento de la lactancia.

Les voy a relatar el caso de Natalia, una mamá a la que fui a asesorar al hospital tras una cesárea. Cuando llegué al cuarto estaba pálida, recostada a duras penas en el sillón con un malestar evidente. Sospechaba que la medicina que le estaban pasando para el dolor por el catéter de la epidural le estaba causando esta reacción. Cuando la vi supe que no iba a poder trabajar con ella y su bebé hasta que no se sintiera un poco mejor. Insistí en que le hablara al doctor otra vez y le explicara que el malestar no era un simple mareo, sino era algo más importante, y así fue. Minutos después llegó el Doctor, la revisó, le quitó la medicina que le estaban pasando y al cabo de 10 minutos, recuperó el semblante. Pudimos trabajar con el bebé, el agarre y toda la evaluación y el asesoramiento, y de ahí en adelante todo fue caminando bien. Sin embargo, es un ejemplo de lo que significa tener que sobrepasar dificultades físicas en conjunto con todo lo demás. No significa que no se pueda, solo significa que puede llegar a ser más difícil.

Otro caso en el que puedo pensar ahora es en el de Eva, a quien, horas después de su cesárea, le dolía mucho la herida. Cuando yo llegué, el bebé estaba llorando por lo que había que intentar primero calmarlo, luego prenderlo o extraer calostro del pecho de su mamá y dárselo, y todo esto mientras la mamá hacía gestos de profundo dolor por la herida. Imagínense maniobrar la postura de la madre para que no le genere más dolor en conjunto con la posición del cuerpo del bebé, son factores que también se suman a las dificultades que puede traer un escenario como este. No es que no se pueda. Todo es posible, pero estas podrían ser las dificultades asociadas a malestares post nacimiento, los cuales son más comunes después de una cesárea.

SEGUNDA RECOMENDACIÓN

Contacto precoz o piel con piel al nacer

Justo después del parto se prepara un escenario neuroquímico en el cerebro de la mamá y el bebé que nunca más se repetirá y que se produce para asegurar el apego entre ambos, y para que, el recién nacido, gracias a todos los reflejos con los que nace, pueda encontrar el pecho de su madre. Es una cuestión de supervivencia (Martínez, et al; 2015).

Aunque ya dijimos que la lactancia es un comportamiento neurológico, una habilidad del recién nacido que está regulada por el sistema límbico, es importante saber que esta capacidad es frágil y requiere la presencia ininterrumpida de la madre. Cuando hay separaciones, o las condiciones del hábitat cambian, este comportamiento fácilmente puede ser modificado, modulado o abolido.

Pero antes de profundizar en este tema, quiero hacer énfasis en que los beneficios también son para la mamá. Klaus y Kernell (1976), describieron diferencias representativas en el comportamiento de las madres después de una exposición continua a sus bebés al nacer. En una etapa temprana, Anderson (1989) describió a la díada madre-hijo como «cuidadores mutuos». La investigación sobre los mamíferos claramente establece que el recién nacido tiene un efecto marcado sobre la madre y viceversa. A este par se le debe reconocer como un solo organismo psico-biológico (Bergman, 2013).

Lo anteriormente descrito, este contacto mamá-bebé inmediatamente después del nacimiento o piel con piel al nacer se refiere, tal y como las palabras lo describen, a poner al bebé piel con piel, sobre su hábitat natural: el cuerpo descubierto de su madre. El timing es importante y no regresa porque, por efecto de las catecolaminas, especialmente la adrenalina presente en el cuerpo del bebé, este está en un periodo de alerta activa. Este período en que el bebé está despierto y dispuesto es oro, y representa una primera ventaja importante porque el estado fisiológico en el que está el bebé, favorece los instintos y todo el comportamiento neurológico necesario para que pueda empezar a succionar el pecho.

Por lo tanto, piel con piel al nacer, es la recomendación oficial de los organismos internacionales compuestos de cientos de profesionales de la salud. Lo anterior, siempre y cuando el bebé haya nacido sano y a término y no presente ningún problema que requiera de alguna intervención que genere una separación. Hay incluso casos de bebés prematuros (late pre-term o prematuros tardíos) que, al ser evaluados por el pediatra, se consideran en buen estado de salud y se puede hacer este apego al nacer.

La evidencia científica que respalda el poner al bebé piel con piel sobre su madre al nacer es sólida. Los beneficios sobrepasan los relacionados a la lactancia. Van mucho más allá de contribuir solo a esto. Por esta razón, en los hospitales más actualizados y desarrollados del mundo, como por ejemplo aquellos vinculados a las escuelas de medicina de las universidades «Ivy League» en los Estados Unidos, esta es la práctica hospitalaria de rutina de los bebés que nacen sanos y a término: no van a la incubadora. Se quedan piel con piel sobre su madre. Y una vez más, el criterio para establecer este tipo de rutinas está basado en evidencia científica.

Está comprobado que el cuerpo de la madre puede calentar a su misma temperatura (37 grados) el cuerpo del bebé, siempre y cuando estén en contacto piel con piel. Además de que lo regula y lo mantiene en la temperatura adecuada, las hormonas del estrés se estabilizan mejor también cuando el bebé está en contacto humano, especialmente sobre su hábitat natural (su mamá). Se sabe que cuando el bebé está separado en la incubadora o en el cunero y está despierto, está considerablemente más estresado. Todo lo relacionado al sistema nervioso y al estrés (mejor regulado en piel con piel) hace que el ritmo cardíaco sea más estable cuando no hay separación, que la respiración también esté más controlada, que la glucosa, entre otros marcadores, también esté más estable. El estado general del bebé es óptimo al estar en contacto piel con piel.

Es importante entender, que el lugar o hábitat determina el comportamiento neurológico del organismo (bebé en este caso). El comportamiento está enfocado en asegurar el bienestar a través de cumplir con las necesidades biológicas básicas. El hábitat que el organismo ocupa, le permite asegurar estas necesidades (Alberts, 1994). Al nacer, los mamíferos experimentan una transición de hábitat, del útero a la vida afuera de este. Dependiendo del hábitat, cuerpo, pechos de su madre o incubadora, el comportamiento empieza a ser modificado.

Lo que es evidente, desde el punto de vista de estudios biológicos, es que el control del comportamiento del recién nacido depende enteramente de estar en el hábitat correcto (Bergman, 2013). En el hábitat natural del recién nacido es en donde puede ser más independiente. Es en donde se puede calentar y comer, es en donde mejor duerme y cicla el sueño, donde se siente más seguro y está más relajado, donde mejor se estimula (tacto, olfato, gusto, visión y balance) pero además, lo hace dentro de la tranquilidad de estar en contacto con la madre. Es en donde se sincronizan mejor los ritmos naturales de la díada madre-hijo. Es en donde se fomenta mejor el apego, y todo esto resulta en una mayor estabilidad fisiológica y neurológica para el recién nacido y para la madre.

Qué ironía cómo los viejos paradigmas nos hacen ver una situación anormal como normal. La mamá y el bebé, quienes son los protagonistas de un nacimiento, quedan separados y ansiosos. La mamá recién parida es dejada en recuperación, con aparatos diseñados para que avisen si algún indicador se sale del rango y la madre necesita atención médica. Y el papá y demás familiares, por lo general van a ver al bebé que está en los cuneros. A través del vidrio por supuesto, mientras el bebé llora y se cansa, llora y se cansa (porque no se calma, solo se agota y por eso pausa), durante dos horas aproximadamente. El bebé solo, estresado, queriendo exponerse a un contacto humano que no consigue. Y por otro lado la mamá, sola, ansiosa y queriendo ver a su bebé. El resto de la familia detrás del vidrio, lo cual es totalmente antinatural, es un concepto social construido a partir de rutinas hospitalarias innecesarias, que hoy se sabe son obsoletas. Pero como es parte de ese concepto inconsciente, de ese paradigma arraigado en las creencias de la cultura a la que pertenecemos, lo percibimos como normal.

Beneficios del piel con piel con relación a la lactancia

Además del estado fisiológico de «alerta activa» que favorece las primeras succiones y comportamientos alrededor del pecho, otros factores que favorecen que todo fluya con naturalidad y bajan el riesgo de complicaciones son los siguientes:

• El bebé mama por primera vez del pecho y no de una mamila: Que coma es importante, porque asegura que sume mililitros de ingesta, y esto lo ayuda a estar hidratado, a recibir las calorías necesarias y a bajar el riesgo de hipoglicemia e ictericia, pero además, porque el bebé apenas está aprendiendo, y succionar el pecho de su mamá es muy diferente que succionar la mamila de un biberón. Succionar no solo nutre físicamente al bebé, también lo consuela, lo calma, es decir, lo nutre emocionalmente. En consecuencia, queremos que el bebé memorice cómo se mama el pecho, no el biberón. Cada vez que succiona, refuerza el camino neuronal relacionado a esta nueva función que está aprendiendo. Queremos que lo haga mucho, por distintas razones, entre ellas que lo refuerce, es decir, lo memorice bien. Mientras más pequeño el bebé más vulnerable es a confundirse. ¿Qué tan susceptible es a presentar confusión? Varía, y está claro que entre más se expone a biberones en los primeros días, en las primeras horas, mayor es el riesgo de confusión. Que se prenda en la primera hora aumenta las probabilidades de que la succión al pecho se memorice bien, y de que la producción se establezca mejor en los siguientes días y semanas, y esto, por supuesto, es extremadamente importante.
• Toma calostro en vez de suero: El calostro es leche y es importante aclararlo. Es la leche para el recién nacido. Está especialmente diseñada por la naturaleza y el cuerpo humano para que sea muy alta la proteína (importante para el cerebro del recién nacido), baja en lactosa, baja en caseína y llena de antioxidantes, grasas, vitaminas, minerales, enzimas, hormonas y anticuerpos. En esta leche se encuentra la concentración más alta de glóbulos blancos por mililitro que probablemente va a tener la leche en el resto de su curso. Son especialmente altos durante la primera hora postparto. Las concentraciones de las inmunoglobulinas y lactoferrina son también más altas, el doble de lo que contiene la leche madura. Por esta razón, y porque el sistema digestivo del bebé es inmaduro, y porque el tamaño de su estómago es del tamaño aproximado de una canica, los poquitos mililitros de calostro que tome el recién nacido son suficientes para nutrirlo y protegerlo de una forma que ningún otro líquido que ingiera (suero o fórmula) va a poder hacerlo. Cada mililitro de calostro que tome tu bebé son defensas, son glóbulos blancos, son hormonas que no contiene ninguna otra leche. La alta viscosidad y el volumen del calostro (5-7 mililitros por vaciado aproximadamente, y hay que recordar que no siempre que va al pecho vacía) no es casualidad. Lo hacen una comida más segura para un recién nacido sin experiencia en coordinar succionar, tragar y respirar. Además, el hecho de que es menos fluido puede aumentar la motivación a querer succionar el pecho con más frecuencia y estimular la producción de leche en la madre (Chen, Nommsen-Rivers, Dewey & Lonnerdal, 1998; Bystrova et al., 2007).
• Se sintoniza el ritmo mamá-bebé mejor: Las acciones que se toman con respecto al nacimiento, parto y postparto, tienen una implicación importante en la cascada hormonal que se genera en la madre y el bebé. Se sabe que la piel con piel, el estímulo temprano al pecho y la no separación de madre e hijo, contribuyen a que haya una mayor simbiosis en los ritmos de madre e hijo, para que, por lo tanto, todo fluya con mayor naturalidad.
• Mayor probabilidad de buen agarre: Que haya un agarre correcto del bebé al pecho es extremadamente importante para que la madre no sufra lesiones en el pezón y haya buena transferencia de leche. Se sabe que exponer al bebé cuando nace al pecho, aumenta las probabilidades de que naturalmente el agarre sea correcto.
• Se estimula dentro de la primera hora postparto la glándula mamaria: La producción de leche se forma en base al estímulo y correcto vaciado. Mientras más temprano y frecuente sea el estímulo, mayor probabilidad de alcanzar una buena producción de leche. La Dra. Jane Morton de la Universidad de Stanford, explica que hay una relación directa entre el estímulo recibido durante los 3 primeros días postparto y el cómo va a estar la producción de esa mamá al mes; y, el cómo está la producción al mes, tiene relación con cómo va a estar la producción durante el resto de la lactancia. Mayor y mejor remoción de leche durante la primera hora, y luego, en los primeros días de vida, lleva a una mayor producción de leche incluso semanas después (Morton et al., 2009).

Cada paso que das desde el inicio, te aleja o te acerca a tu meta. La idea es que la evolución fisiológica de todos los procesos que se inician con el nacimiento fluya de la manera más natural posible, y que no tengas que estar luchando en contra, porque es importante recordar que es un momento emocional y de cansancio físico, es decir, no es el momento óptimo para hacer más esfuerzos de los que ya estás haciendo. Por eso, es importante no desestimar ninguno de los pasos. Muchas mamás me preguntan que por qué, si se supone que la lactancia es un acto natural, no se da natural. Y la respuesta corta es que las intervenciones y separaciones innecesarias crean, o comienzan a crear, disfunciones en la conducta del bebé y en la producción de la mamá que pueden ser leves o severas, y es cuando empiezan los problemas. También está el tema de la información, las expectativas, y por supuesto, todo lo relacionado a los retos físicos y emocionales de la madre. Por eso, es importante evitar al máximo intervenciones y separaciones. Es un momento frágil para que las cosas corran de la manera más natural posible. Sin embargo, como en todo lo nuevo que hacemos, sí hay una curva de aprendizaje. Acuérdense que al poner en práctica la teoría es cuando realmente la comenzamos a integrar a nuestro sistema límbico y en consecuencia, a aprenderla realmente. Llega el punto en donde se automatiza tanto que lo hacemos ya sin pensarlo.

Por último, si por alguna razón te sientes muy mal, o como me platicaba una mamá que se ponía extremadamente nerviosa y empezaba a moverse de manera incontrolada mientras todavía el doctor trabajaba en la cesárea, y por ese motivo la dormían; tu pareja, el papá de tu bebé, puede hacer el apego. Van a tener todos los beneficios que le da al bebé hacer piel con piel, con excepción, claro está, de que el bebé pueda ser amamantado. El papá puede vivir ese vínculo y va a ser la manera en que va a empezar a experimentar la paternidad. Extremadamente valioso.

TERCERA RECOMENDACIÓN

Libre demanda: Baby-led feeding

Este enfoque describe el inicio de la lactancia como baby-led, baby-led learning, baby-led feeding o baby-led breastfeeding que se pueden traducir como libre demanda del bebé, para reconocer la naturaleza interactiva del proceso que envuelve el que la madre apoye el estado de regulación del infante (Schore, 2001), que la madre pueda leer lo que el recién nacido quiere comunicar y así seguir sus señales (Smillie, 2013).

Yo tengo mi propia teoría de porqué la recomendación de la libre demanda suele no indicarse o suele explicarse mal a pesar de que es la recomendación básica de lactancia.

Antes de comenzar a explicar qué es la libre demanda y cuál es mi teoría de porqué es tan persistente la indicación de «cada 3 horas» (y si se quiere alimentar antes se puede dar; lo cual sería horario flexible, no una verdadera libre demanda), solo quiero empezar por decir que esta indicación, como todas las demás recomendaciones que van a encontrar en este libro acerca de los aspectos técnicos de la lactancia; no son mi opinión, ni la de un solo pediatra en particular, sino que son recomendaciones formales de organismos como la UNICEF, la OMS, la Asociación Americana de Pediatría o el Colegio Americano de Ginecología, entre otros.

Aclarado esto, regresemos al tema que nos concierne. Aunque el rango oficial de las veces que, como mínimo, debería de ir un bebé al pecho en etapa de lactancia está entre 8 y 12, hay que saber que este es solo un rango de referencia. A mí particularmente me parece útil para establecer el mínimo que es, al menos 8 veces. (Es muy común ver en los primeros días bebés que solo van 4-5 veces al pecho en período de 24 horas). Sin embargo, la recomendación oficial en cuanto a patrones de lactancia es: Libre demanda.

La libre demanda se refiere al acto de alimentar al bebé con la frecuencia y la duración que este lo desee, ya sea por razones que buscan satisfacer sus necesidades nutricionales, por razones que buscan cubrir necesidades afectivas, o por razones relacionadas al enfoque integral de lo que significa la lactancia en un recién nacido: Su ocupación total, su comportamiento total, por todas las razones anteriormente explicadas.

Las señales que indican que un bebé quiere succionar el pecho son normalmente sutiles en un bebé recién nacido. A mí me gusta decir que, así como en época de pandemia cualquier estornudo, moco o tos era Covid hasta demostrar lo contrario, en relación a señales tempranas en un recién nacido, «todo movimiento, señal sútil o mediana duda» debe de ser considerado como que quiere ir al pecho (no nos importan las razones, todas son valiosas y todas promueven la ingesta de leche) hasta demostrar lo contrario. Tomen en cuenta el factor estrés o véanlo a la luz de este. ¿Qué tan sutiles, obvias o tardías (llanto) son las señales? Solo demuestran el grado de estrés del bebé. Lo óptimo es un bebé en estado de relajación, no en estado de estrés. Un bebé en estado simpático o estresado es un bebé al que se le va a dificultar prenderse, regularse, calmarse.

Regresando a que todo movimiento por más sutil que sea es señal de que hay que llevarlo al pecho hasta demostrar lo contrario, preguntémonos: ¿Cómo demostrar lo contrario? Ofreciéndole el pecho. Si lo quiere lo tomará y succionará. Si no lo quiere, no lo tomará y seguirá durmiendo, es decir: no pasa nada. No hay riesgo en descartar que no quiera ir al pecho. Por el contrario, sí hay riesgo en no interpretar bien las señales, porque en un recién nacido, esto puede resultar en tomas muy espaciadas, las cuales comprometen la ingesta suficiente de leche en el bebé, y en muchos casos y de manera secundaria, la producción de leche.

Otro dato interesante es que los bebés succionan dormidos. Los recién nacidos y hasta alrededor de los 4 meses tienen solo dos ciclos de sueño, el activo y el no activo, que son los precursores de REM y NREM. Durante el sueño activo toda la parte nerviosa, motora, y de reflejos está activada. Y la succión es un reflejo. Si el bebé está dormido en fase de sueño activa y se le ofrece el pecho activando el reflejo de búsqueda correctamente y el de la succión, el bebé sano, normal y generalmente, succionará dormido. Tragará dormido. Digerirá dormido. Se alimentará dormido. ¿No es increíble la naturaleza? Les doy este dato, porque muchas veces nos preocupa que el bebé no duerma suficiente, pero esta preocupación tiene base en la expectativa de que el bebé solo duerme si no está succionando, o que solo duerme si está en su cuna, moisés, o en un lugar aparte del contacto humano.

La libre demanda depende 100 % de que las señales de que el bebé está listo para ir al pecho se interpreten correctamente. Si son muy sutiles y los padres no las pueden interpretar, y solo miran al bebé enamorados, y le hacen caricias que lo duermen, o arrullan o dan palmaditas constantemente, se van perdiendo oportunidades tempranas de que el bebé regrese al pecho a «sumar» ingesta de leche y estímulo. Porque en un recién nacido el tiempo de succión efectiva es normalmente corto. Las tomas que se describen de 40-60 minutos no son tomas de pura succión nutritiva. Eso es normal, y es justamente parte de la intensidad en la frecuencia y duración del amamantamiento. Si los padres no interpretan correctamente, pues no lo llevarán al pecho.

En etapa de calostro, por ejemplo, o en general en la primera semana de nacido del bebé, muchas veces es tan poca la ingesta, que tienen la glucosa y energía baja por lo que pasan de 4 a 5 horas dormidos y es muy difícil despertar al bebé para que vaya al pecho, y cuando lo hace, succiona sin mucha energía. Estos padres piensan que están haciendo libre demanda y están casi forzando a que el bebé succione, y nada más lejos de la realidad. ¿Ven por qué es tan importante el cómo se interpretan las señales?

Tengo una amiga que cuando me oye dar esta explicación, me dice que esto que yo explico no es libre demanda sino «libre oferta». Y yo le digo: ¡Lo que funcione!, solo lleven al bebé al pecho con mucha frecuencia y la dinámica se empezará a intensificar sola. Se acuerdan del tema del hábitat y cómo modela el comportamiento de organismo (en este caso el bebé), y luego que el propio comportamiento se refuerza en caminos neuronales a medida que se repite, bueno, súmenle a esto, que la ingesta son calorías, es decir, energía; es decir, glucosa. Sumemos además buena producción: Boom: ¡buena ingesta de leche! Buena producción. Buen refuerzo de los caminos neuronales relacionados a esta actividad. Y buen inicio para establecer la lactancia.

Las señales tempranas, como toda la conducta, son parte del comportamiento neurofisiológico de alimentación del infante. Este comportamiento ha sido entendido como un comportamiento funcional que forma parte de una secuencia que exhibe el infante en su patrón de alimentación. Cuando las madres son educadas a interpretar este comportamiento como normal, el agarre correcto al pecho sucede con más facilidad porque no se interrumpe la secuencia natural de este ni la capacidad innata que tiene el recién nacido de poder prenderse al pecho. Al comprender las señales como parte de una secuencia en vez de solo «señales», hace mucho más fácil el entender porque el ignorarlas o no interpretarlas correctamente corta el inicio del patrón de alimentación, creando problemas y disfunciones en el agarre.

El llanto, por ejemplo, es considerado una señal tardía de hambre. Esto es importante, porque el bebé debe de estar en un estado tranquilo si queremos que exhiba una respuesta de succión y alimentación organizada. Aún y cuando el bebé está sobre el pecho de su madre, si está muy hambriento (como usualmente lo está un bebé cuando llega al punto de llorar) también va a estar estresado y alterado, y si su madre no lo puede calmar, lo más probable es que el infante no pueda organizar su comportamiento (Mannel, Martens, Walker, 2013). Lo anterior es algo que veo con frecuencia. Bebés estresados por hambre a los que se les dificulta buscar, tomar, succionar el pecho por el estado fisiológico en el que se encuentran. Y, en la mayoría de los casos cuando esto pasa, los padres lo interpretan como cólico. Cólico porque parece que su bebé no tiene hambre porque no agarra el pecho, no agarra ni siquiera el biberón ni se calma en brazos o con arrullos. En la medida en que la desregulación aumenta, cada vez se hace más difícil calmarlo y llega un punto en el cual la conclusión es que le ha de doler algo. Pura interpretación de la conducta. En muchos casos equivocada claro, por no entender sobre las necesidades y el comportamiento normal del bebé sobre la dinámica de la lactancia. Por eso es tan importante poder interpretar adecuadamente lo que pasa.

Cuando un bebé está en los brazos de su mamá, va a estar en un estado de calma parasimpático, permitiéndole buscar el pecho y facilitándole que se prenda y aprenda. Si es separado de su madre, el bebé hambriento experimentará estrés y entrará en un estado simpático caracterizado por un incremento en las catecolaminas y el cortisol. Esto lo va a hacer llorar e irritarse, comportamientos que le ayudan a regresar a los brazos de su madre (Bregman, 2003; Christensson, Cabrera, Uvnas-Moberg, & Winberg, 1995). Widstrom y Thingstrom-Paulsson (1993) demostraron que, cuando un recién nacido llora, levanta la lengua hacia su paladar, lo que hace difícil el poder agarrar el pecho.

Si se ve un problema donde no lo hay, se puede acabar estando en la posición de tomar acciones que pongan en riesgo la lactancia en base a esa percepción equivocada de lo que está sucediendo. Un ejemplo sería ofrecer un biberón, que, en algunos casos (depende del grado de estrés y el bebé) puede activar el reflejo de succión, para que tome rápidamente un volumen alto de leche que, en algunos casos, resulta en exceso dejando al bebé en un estado de embotamiento y somnolencia que los padres pueden interpretar como «no estaba saciándose, no hay suficiente leche, algo está mal, etc.».

Señales tempranas de succión

Qué tal si proponemos este nuevo concepto para las señales tempranas de hambre: «señales tempranas de succión». Esto, solo para reforzar el concepto y concientizar el hecho de que los bebés que son exclusivamente amamantados quieren prenderse al pecho no solo por necesidades nutricionales, sino también por muchas otras razones biológicas entre las cuales está lo afectivo. En palabras simples, a veces se quiere prender solo porque se quiere arrullar, o porque algo le duele o molesta, o porque quiere estar cerca de su mamá, o porque se sobre estimuló o se asustó, o sencillamente quiere succionar. Y estas razones no solo son normales, sino que además, satisfacerlas es bueno. La madre no debe intentar adivinar si la razón por la que el recién nacido quiere prenderse al pecho es nutritiva o no nutritiva, cualquiera de las razones es válida y es importante atenderla.

Tener este concepto claro, y poder ver e interpretar correctamente las señales tempranas de hambre para ofrecerle el pecho al bebé es clave los primeros días de la lactancia. En un tiempo en el que los bebés suelen tener períodos irregulares de sueño, muchos de estos resultando en bloques de sueño largos, del que como ya dijimos es difícil despertarlos, donde además el calostro es una leche fácil de digerir y que se produce en pequeñas cantidades, entonces podemos entender por qué cada ventana de oportunidad de que el bebé succione (independientemente de si es nutritiva o no) debe ser entendida como eso: una oportunidad de que tome el mayor número de mililitros u onzas de leche en un período de 24 horas. Es importante decir que, en la succión no nutritiva, normalmente también hay transferencia. Típicamente es una succión suave y rápida con una proporción de 6 succiones por trago, en contraste con la nutritiva que va desde 1 a 3 succiones por trago (óptimamente 1 por trago), dependiendo de la producción y el tiempo que tenía sin comer el bebé.

Etapa de calostro (no todas las etapas de lactancia son iguales)

Revisemos otra vez el punto de la ingesta de calostro y leche en la etapa temprana antes de seguir.

Si en la estancia hospitalaria decidieran no amamantar y pidieran fórmula, lo mínimo que les van a mandar es 1 onza (30 mililitros aproximadamente) cada 3 horas. Si es cada 3 horas, significa que son 8 tomas en un período de 24 horas y que lo máximo que va a sumar a la ingesta diaria son 8 onzas porque puede que solo se tome 20 mililitros en cada toma.

Debo decir que hay una discrepancia —que todavía no he resuelto— al consultar libros y estudios y al conocer la opinión de pediatras sobre el tema de que la cantidad de ingesta de calostro está por debajo de los 100 mililitros los primeros días, lo cual es más o menos 3 onzas normalmente, y considero que esto ESTÁ BIEN Y ES SUFICIENTE. ¿Por qué la diferencia con los cálculos normales como el que les describí anteriormente, que se hacen en base a peso y edad? Pues hay varias hipótesis, pero realmente no se tiene una respuesta por ahora. Creo que hace falta todavía mucha investigación. En todo caso, y regresando a la idea anterior, lo que importa en cuanto a la ingesta en un bebé, es la cantidad total de leche que consume DIARIAMENTE. Este punto de tener un marco de 24 horas es muy importante.

Sabemos que el volumen de leche que transfiere un bebé del biberón, en general, suele ser mayor de lo que transfiere directamente del pecho. Este es un hecho científico que es especialmente cierto en fase de calostro, es decir, los primeros 2 a 3 días, días que son críticos en el establecimiento de la lactancia. Por lo tanto, imaginen que la transferencia de calostro es poca porque la cantidad que produce la mamá es pequeña (por esta razón es normal que no sienta congestión o vea salir leche), en general está en alrededor de 5 a 7 mililitros los primeros días por vaciado, y de estos mililitros no sabemos exactamente cuánto se va a tomar el bebé. Hay muchos factores en el bebé que hacen que sea variable la cantidad que transfieren por evento de succión. No todos los eventos de succión son iguales y no todas las veces transfieren lo mismo. No siempre llenan la totalidad de su estómago y no siempre que quieren volver a succionar hicieron vaciado gástrico completo. ES NORMAL. Los bebés son seres humanos no son robots ni extractores.

Recordemos también que, el hecho de que la mamá tenga la cantidad de leche necesaria, no garantiza que el bebé la transfiera. Entonces, la cantidad es poca, por su consistencia y viscosidad sale lento y se transfiere lento (esto tiene varias hipótesis de para qué sucede así), pero recordemos también que el bebé está aprendiendo a succionar, está recién nacido y se cansa y se duerme pronto. Es normal. Si su succión es organizada y el bebé tiene toda la capacidad de transferir, de igual forma es normal que dure pocos minutos en succión nutritiva. Es normal. Pero, si esto de que el bebé vaya al pecho a succionar solo sucede cada 3 horas, yo les pregunto: ¿Nos dan las cuentas de la ingesta diaria óptima? La respuesta es que muy probablemente no. Ni siquiera sumaremos la ingesta establecida para calostro que es menor, olviden entonces la que se calcula para fórmula en biberón.

Los factores que influyen en qué tanta leche y en qué tan rápido transfiere un bebé del pecho, tienen que ver con su anatomía y su función oromotora. Aspectos como el sello de los labios, el movimiento lateral de la lengua, la fuerza de la lengua, cómo se extiende y eleva, el movimiento peristáltico, la presión intraoral, la capacidad cardio respiratoria, la coordinación, es decir, la organización de todo esto, junto a la madurez de sus patrones una vez que está en el pecho y sus propios ritmos biológicos, todo esto va a dar un resultado que varía de bebé a bebé. Es justo lo que hace que un bebé transfiera mayor cantidad de leche en un mismo período de tiempo que otro, incluso si fuera de la misma mamá.

Por todas estas razones, no se debe estandarizar el mismo tiempo y frecuencia para todos los bebés. Y sumemos a esto la producción de la mamá, qué tan lleno está el pecho, la capacidad de almacenaje, la sensibilidad a la oxitocina y el reflejo de eyección, la cantidad de ductos de salida, etc. Todos estos son factores que también se suman a la dinámica de cómo se transfiere la leche del pecho al bebé. Una vez más, por eso no se debe estandarizar.

Después de toda esta explicación quiero dejar claro el mensaje de las razones que están de fondo en el concepto de libre demanda.

Hace poco, en broma, publiqué en IG un post que proponía un nuevo nombre para la libre demanda: «shuffle blurr». Shuffle refiriéndome a que, de manera aleatoria, puede tocar una toma vigorosa, otra intensa o suavecita, otra corta, una nutritiva o no nutritiva, es decir, son variables y esto es normal. Y blurr, refiriéndome a que los intervalos son aleatorios, algunos largos otros cortos.

¿Quién dice que cada vez que el bebé succiona llena el estómago completamente? Y, aunque lo hiciera, la leche, apenas toca el estómago, empieza su tránsito intestinal. Cuando un bebé termina su «toma» de 40 minutos (en la que estuvo a veces solo haciendo succión no nutritiva), ya ha estado digiriendo, vaciando… evacuando. Es importante compartirles un dato proveniente de la literatura en el tema, que dice que, la digestión de la leche madura, si el estómago en efecto se llena (y ya dijimos que no siempre sucede), es de 90 minutos máximo. Es decir, una hora y media. El dato de cuánto tarda la digestión del calostro no lo he encontrado, pero por todo lo que les he explicado, seguramente es muchísimo menos tiempo.

Podemos concluir que los patrones en un recién nacido y, en general en los bebés chicos, no tienen un ritmo y orden perfecto por todas las particularidades de cómo transfieren, suman ingesta y digieren, pero además, por todos los factores afectivos que se cubren a través de la succión y el contacto físico, el estímulo sensorial, el sueño que consiguen mientras succionan y están en contacto humano. No debemos olvidar que, además de lo anterior, el temperamento del bebé y cada una de las características que lo componen, se van a sumar a todo esto para mover los resultados en cuanto a patrones. Esto es a lo que se refiere la libre demanda. ¿Les hace más sentido ahora?

Refuerza la observación de que es la ocupación TOTAL de un recién nacido. La conducta TOTAL de un recién nacido. En este sentido, y especialmente para cubrir ingesta y estimular producción, la frecuencia no solo es normal, es deseable. No debe de alarmarnos, aunque sea normal que nos cansemos. Pero eso es tema aparte, y como se conjuga con el tema de parenting y de lo emocional, lo vamos a ver a detalle más adelante.

Cuando un bebé que está succionando y, a medida que succiona y pasan los minutos, en vez de irse relajando se va estresando, —se quita, se pone, jala, llora, está inquieto, va de un pecho al otro y no se calma—, su conducta nos indica que puede haber un foco rojo de que hay un problema con el flujo, el cual puede estar relacionado a que sea muy bajo, pero también muy alto y habría que evaluar.

Ahora bien, un bebé que succiona y se va relajando y está plácido en el pecho, aun cuando tenga el pecho en la boca, se mueva, pero casi no succione, de señales de querer regresar, o cuando esté en tomas maratónicas («cluster feeding») y lleve 2 horas de un pecho al otro, si está relajado en el pecho: es normal. Incluso si al momento de quererlo separar y llevar a la cuna, se despierta, y vuelve a buscar el pecho, o llora y solo se calma en el pecho, es normal. Si se fijan son dos cosas diferentes, pero que fácilmente se pueden confundir.

Por último, debo hacer énfasis en que todo lo anterior, —la libre demanda—, trae como resultado menos pérdida de peso y luego mayor ganancia, menor riesgo de ictericia, y mayor aporte nutricional y protección por el contenido de calostro. Para la madre, cada una de estas oportunidades, son estímulo y vaciado que se suman a incrementar el volumen de receptores de prolactina que se crean solo durante las dos o tres primeras semanas, y tienen una relación directa con el volumen total de producción de leche el resto de la lactancia. Mientras más seguido se prenda el bebé los primeros días, más rápido va a ocurrir el «golpe de leche» y mayor será la producción en la madre y la ganancia de peso en el bebé.

Lo anterior es relevante, no solo por las razones ya mencionadas, sino por el aspecto afectivo que se genera entre madre e hijo y cómo esto beneficia a ambos; desde el apego y el desarrollo del sistema límbico, hasta tener un bebé calmado, que en consecuencia también tiende a calmar a la madre, resultando en episodios de «sincronía afectiva», lo cual implica una resonancia activa entre la amígdala, el sistema límbico y el hemisferio derecho del cerebro de madre e hijo, y que favorece especialmente al bebé para que pueda estar en el estado que le permita alimentarse de manera óptima y evitar disfunciones en la succión y el agarre (Mannel, Martens, Walker, 2013).

Todo lo anterior significa que es totalmente normal que un bebé quiera comer constantemente. Con períodos de succión largos y descansos cortos. O quizá más cortos los períodos de succión, pero más frecuentes. O quizá el bebé sea más rítmico. O quizá tenga un patrón que englobe más el concepto de «desorganizado» en tanto come muy seguido en un periodo de 2 a 3 horas (cluster feeding) y luego duerma un bloque de sueño de varias horas. Puede ser que coma de un solo pecho por toma. Puede ser que coma una toma dos veces de un pecho y una sola del último. Porque cada bebé es diferente, y porque si consideramos que a veces se prende por hambre y a veces por razones afectivas, pues es totalmente normal que lo haga con frecuencia.

En los cursos que imparto, suelo hacer una dinámica de un bebé recién nacido, y recreamos a un bebé que quiere volver a prenderse a los 5 minutos, y luego a los 9, y luego a los 35, y luego a los 3, y luego a los 45 y así nos vamos, y todavía no me ha pasado que una sola mamá no se inquiete, a pesar de que antes me dijera que sí entendía lo que era la libre demanda: «darle al bebé cuando quiera y el tiempo que quiera, con la frecuencia que quiera».

El problema es que, una vez más, esta descripción no se ha internalizado y evaluado a la luz de las expectativas que tenemos de cómo pide comer un recién nacido, de cómo transfiere leche, de lo que ES la lactancia y de todos los demás aspectos neurofisiológicos del bebé. Más bien, por los vacíos en la capacitación en lactancia en el mundo de la salud, son recomendaciones y/o expectativas basadas en los conceptos y creencias heredadas de una cultura de fórmula. El biberón y la lactancia son dos cosas muy diferentes. El comportamiento de un bebé que se alimenta de un biberón con fórmula es diferente. Tener la expectativa de que es igual o muy similar, normalmente trae problemas, especialmente al principio.

Cluster Feeding o tomas maratónicas

Es importante profundizar en este concepto que mencioné anteriormente de manera breve y que se describe en la literatura científica sobre lactancia como «Cluster Feeding» o tomas maratónicas. Aunque por practicidad y porque creo que es el nombre más conocido, me voy a referir a este concepto como Cluster feeding, me gusta el concepto de tomas maratónicas, porque la verdad es que a veces se necesita la misma fortaleza mental que para terminar los últimos 10 kilómetros del maratón.

Cluster feeding se refiere a cuando un bebé quiere comer muy seguido, con pausas cortas de uno y otro pecho durante un período de algunas horas. El cluster feeding es normal, y es común en bebés recién nacidos. Pero no es normal que el bebé exhiba una conducta de cluster feeding durante 12 horas, por ejemplo. Si esto sucede hay que evaluar que todo esté bien. También es importante decir que, el cluster feeding se refiere a que el bebé vuelve a pedir pecho, pero una vez al pecho, se calma y succiona; no se desespera y llora. Y muchas veces succiona en un patrón no nutritivo. Esto es normal. Y es común que suceda al menos una vez al día mientras el bebé es recién nacido. También puede pasar que no suceda, recuerden, todo se mide en términos de riesgo.

¿Por qué otras razones es diferente la lactancia directa del pecho a la con biberones?

Es importante entender que, la conducta de un bebé que toma leche humana directa del pecho, normalmente es distinta a la de un bebé que es alimentado con fórmula a través de un biberón. Es más, incluso si el biberón lleva leche humana es diferente. La conducta, generalmente, (y digo generalmente porque nunca faltan las excepciones) no es igual, y no deben extrapolarse las indicaciones de un tipo de alimentación a otra. Vamos a profundizar en las razones por las que es diferente el patrón de alimentación en un bebé que es alimentado con fórmula a través de un biberón, al de uno que es alimentado con leche humana.

• La leche humana se digiere muy fácilmente a diferencia de la leche de fórmula

La leche humana, especialmente el calostro, se digiere muy fácilmente. La leche de fórmula, que en su mayoría son hechas a base de proteína de leche de vaca, es mucho más difícil de digerir, lo que resulta en un vaciado gástrico más tardado.

Precisamente se estima que la digestión de la fórmula tarda alrededor de 3 horas, contra el vaciado gástrico de la leche humana que, depende de varios factores, pero en general se estima que se digiere en 1 hora y media (90 minutos) o menos. Esta diferencia es mayor si se compara con el calostro. Debemos acordarnos, además, que no siempre llenan su estómago, y que no siempre quieren comer una vez que está completamente vacío.

Para darnos una idea, solo hay que comentar que todas las leches de los mamíferos tienen proteínas, carbohidratos y proteínas del suero; y el tipo de caseína y el tipo de proteínas del suero, lactosa y grasas son diferentes en la leche de uno y otro mamífero. Ciertamente hay grandes diferencias cuando se compara el contenido de la leche humana versus la de vaca. En estructura, por ejemplo, el tipo de caseína que tiene la leche humana, (se mide en nanómetros) es unas 10 o 12 veces menor en tamaño que su contraparte bovina. La leche de vaca tiene aglutinina (para que las moléculas de grasa en la leche se unan) lo que genera el cuajo, pero además de esto, el total de proteínas del calostro está compuesto por aproximadamente 10 % de caseína (la proteína más difícil de digerir en la leche) y 90 % son proteínas del suero, precisamente donde se encuentran una enorme cantidad de anticuerpos. En las leches artificiales varía, pero en la mayoría la proporción es de 40 % caseína vs. 60 % de proteínas del suero. Además de esto, la lactosa en el calostro es muy baja, lo cual también contribuye a su fácil digestión. Nótese que dije leche, porque el calostro es la leche del recién nacido. Muchas veces las madres se impacientan en la etapa del calostro porque piensan que no es leche y que además no es suficiente el volumen en el que sale, y se angustian sin necesidad. SÍ ES LECHE, y es especialmente diseñada con los componentes que más necesita el bebé en esta etapa, en las cantidades y volúmenes que mejor puede manejar su aparato digestivo, y en la contextura que le permite ejercitar el coordinar succionar, respirar y tragar. La evidencia científica con respecto a esto es sólida y consistente.

Esta diferencia digestiva entre la leche humana y la leche de fórmula es relevante, y clave, a la hora de interpretar el comportamiento de un bebé en conjunto con otros factores, y también creo que es la razón principal que explica el mito de que todos los bebés comen siempre cada 3 horas.

• Está científicamente comprobado que los bebés toman más cantidad de leche cuando sale de un biberón que del pecho

Ya vimos las diferencias con respecto a la digestión de uno y otro fluido, ahora vamos a ver la diferencia dependiendo de si el bebé obtiene la leche del pecho o de un biberón. Está establecido científicamente que el bebé siempre toma mayor cantidad de leche cuando la toma de un biberón, que cuando la toma del pecho (las hipótesis de porqué sucede esto, varían). Pero aquí lo importante es tomar en consideración que cuando un bebé toma fórmula de una mamila, además de tomar una leche más tardada de digerir, también toma mayor cantidad.

Esto pudiera parecer bueno, y frecuentemente se interpreta de esta forma, pero realmente no lo es si tomamos en consideración la inmadurez del sistema digestivo y del esófago. Sobrepasar el límite del estómago, representa un factor de riesgo para el aumento del reflujo. Hasta en los adultos, nunca es bueno comer de más. Es siempre mejor llenar el estómago al 70 % u 80 % de su capacidad y comer más veces, que sobrepasar el límite y comer menos. Estos dos factores, de volumen total de ingesta de leche y de tipo de leche, dan un resultado muy diferente en términos de cómo y cuánto va a dormir el bebé entre una toma y la otra, y la frecuencia con la que va a pedir el biberón o el pecho.

• Duermen períodos de sueño más profundos

Los bebés que toman leche de fórmula tienen más períodos de sueño no activo (la versión menos evolucionada de lo que conocemos como profundo), que los que toman leche humana. El segundo grupo tiene más períodos de sueño activo. Es importante decir que probablemente duermen la misma cantidad de tiempo, solo que el tipo de sueño que predomina en un bebé amamantado es más activo. Que predomine el sueño activo es BUENO y es protector, porque le permite al bebé poder despertarse a comer con frecuencia, y poder llamar a su cuidador en caso de que tenga alguna molestia o necesidad. El tipo de funciones que hace el cerebro en el sueño activo son exactamente las que más necesita un bebé recién nacido. Y esto es, precisamente, un aspecto importante que contribuye a bajar el riesgo de muerte súbita en los bebés amamantados.

Con frecuencia ocurre que, los bebés de pecho exclusivo, se duermen profundamente en brazos de su mamá, papá o abuelos y, al momento de ponerlos en su cuna, se despiertan. ¿Qué tan seguido? Varía un poco, pero es bastante común que esto suceda, sobre todo durante el día. (Esperamos que en las horas de la noche se tengan bloques de sueño más largos, aunque es común que los recién nacidos, al no regular los ritmos circadianos, volteen el horario).

Si tomamos en consideración que la expectativa de una madre es que el bebé caiga como un saquito de papas y no se despierte en 3 o 4 horas, porque así lo hace el bebé de fórmula por las razones anteriormente explicadas, pues entonces, una vez más, puede que esta madre interprete que hay un problema donde no lo hay. Habrá que recordar también y siempre tener en el radar, el resto de las necesidades que cubre la lactancia.

La razón por la cual un bebé amamantado con frecuencia se despierta al tocar la cuna (ojo, si hay momentos en el día o la noche en que están en ciclos de sueño profundo y no se despiertan) tiene que ver con el fuerte instinto de querer el contacto humano que tienen los recién nacidos. Nacen con este instinto muy acentuado sencillamente porque el contacto humano es bueno para ellos. Los mantiene en calma, estabiliza funciones fisiológicas, les hace estar más seguro desde todo punto de vista, les da calor, alimento, y todo esto, alimenta el desarrollo del sistema límbico, estabiliza las funciones metabólicas y es el lugar, si están sobre la madre, donde son más independientes y ciclan mejor el sueño.

Entonces, si consideramos que el hecho de estar en un sueño activo le permite al bebé pedir lo que necesita, que además, el bebé puede succionar, tragar y digerir en sueño activo, pues el bebé amamantado que tiene más períodos de sueño activo puede pedir este contacto que necesita. El bebé de fórmula suele pedirlo menos, por el tipo de sueño que predomina en él, porque toma mayor volumen del biberón y porque tarda más en el proceso digestivo. Hay también otras razones adicionales que tienen que ver con lo afectivo y que vamos a ver. En todo caso, la conducta de dónde y cómo duermen, también varía, y es importante saber esto.

Por estas razones, hay que cambiar la expectativa cultural, el concepto y la creencia de que los bebés alimentados de distintas formas se van a comportar de la misma manera, ya que, en la mayoría de los casos, como ya vimos, no es así. Hay que eliminar las expectativas irreales y conectarse con el bebé. Recuerda que el tuyo es único e irrepetible.

¿Listas para la libre demanda?

¿Cómo saber que el bebé come lo suficiente?

Después de todo lo expuesto, aún queda una duda en el aire: ¿Cómo saber que come bien? Y la verdad sí es una buena pregunta, porque definitivamente, es importante monitorear los indicadores sólidos que nos van a dar información real de cómo está la ingesta de leche en el bebé. Ahora bien, debemos saber qué sí es indicador y qué no. Como ya sabemos lo que no es, vamos a hablar de lo que sí es, y cómo monitorearlo.

• Pañales: La cantidad de veces que tu bebé va al baño, y características como el color de la popó, son muy buenos indicadores para saber si está comiendo adecuadamente. Sobre todo, entre visita y visita al pediatra, porque al final el peso y la talla siempre son los indicadores más sólidos. A continuación, te comparto una tabla de referencia de cómo y cuantas veces van al baño la mayoría de los bebés amamantados, pero recordemos que hay algunos casos en los que no se cumple exactamente y esto no quiere decir que haya un problema. Lo que quiere decir es que, vale la pena revisar con una persona profesionalmente capacitada en lactancia, que todo esté bien con la transferencia de leche. Es un foco rojo que indica «checar». Pero no asumas, antes de verificar más cosas, que algo está mal.

Tabla de pañales de bebés recién nacidos

	Tomas	Pipí	Popó	Color
Día 1	L.D.* (mínimo 8 es buen indicador)	1	1-2	Negro pegajoso
Día 2	L.D. (min.8)	2	2-3	Negro pegajoso, quizá más claro
Día 3	L.D. (min. 8)	3	2-3	Café
Día 4	L.D. (min. 8)	4	2-3	Café verdoso
Día 5	L.D. (min. 8)	5-6	3-4	Verdoso-amarillo
Día 6	L.D. (min. 8)	6	3-4	Amarillo (a veces con granitos blancos)
Día 7	L.D. (min. 8)	6-8	4+	Igual que día 6
Notas sobre la tabla: Es importante decir que son rangos, y que los números se refieren a lo mínimo, puede ser más. *L.D. = Libre Demanda

• Peso y talla: Estos son los indicadores clínicos de cómo va creciendo el bebé, son los que deben evaluarse siempre que exista la duda de si el bebé está comiendo suficiente cantidad de leche materna. Cada vez que vas a la cita con el pediatra, pesan y miden al bebé, pero si antes de que toque la visita existe la duda, porque, por ejemplo, no está haciendo pipí y popó con la regularidad y el color esperado, puedes ir solo a pesar al bebé, para entender si realmente hay un problema con la ingesta de la leche. Es importante utilizar siempre la misma pesa y llevarlo con ropa similar y pañal limpio; y si lo llevas la primera vez recién comido, o antes de la toma, hacerlo igual a la siguiente visita, porque son pesas digitales muy sensibles, muy especializadas y las adecuadas para pesar a los bebés. Aunque también porque puede variar un poquito la calibración entre un pesaje y el otro.

Entre el primero y el tercer mes: el mínimo de ganancia de peso diario debe de estar en 30 gramos.

Entre los 3 y los 6 meses: 20 gramos diarios.

Entre los 6 y los 12 meses: 10 gramos diarios.

Todo lo que esté por debajo de estos rangos se considera foco rojo y señal de ingesta insuficiente.

• Color de la piel del bebé: Está relacionado a la ictericia (hiperbilirrubinemia) y también está vinculado, en muchos casos, a la baja ingesta de leche humana. El bebé no debe ponerse muy amarillo o cada vez más amarillo. Si esto sucede, llévalo a checar son su pediatra.

Todo lo demás, como ya vimos, puede tener muchos motivos distintos a que haya una transferencia insuficiente de leche. Cuando hay dudas sobre si el bebé está comiendo suficiente, las respuestas siempre deben buscarse en los indicadores sólidos, que son los mencionados anteriormente.

CUARTA RECOMENDACIÓN

No mamilas

La recomendación de no exponer al bebé a succionar mamilas es un tema de cuándo, cómo, cuál, cuánto. Esta recomendación está enmarcada en la etapa temprana, en el postparto inmediato, durante la estancia hospitalaria y los primeros días de nacido del bebé. En este contexto, el bebé que acaba de nacer, se va a comportar, va a aprender y a reforzar, y se va a adaptar, según el hábitat y la exposición que tenga en su medio ambiente, incluyendo todo lo relacionado a la succión. En este sentido, todo lo que modifique el ambiente o hábitat (mamá/separaciones), y la succión (mamila en lugar de pecho) también aumenta la probabilidad de que el bebé memorice habilidades como la de succionar de otra forma, reconociendo otra textura, forma, flujo y un tipo de succión muy diferente al pecho. Todo esto hace que, en muchos casos, pierda, modifique, memorice o intercambie la destreza, instinto y habilidad para succionar el pecho cuando se expone de manera temprana a biberones. A este fenómeno se le denomina confusión mamila/pezón.

Cuándo: En etapa temprana no hay manera de intentar bajar la probabilidad de confusión mediante la promesa de una mamila específica. Por la complejidad de lo que significa la succión al pecho, de la cual recordemos el bebé tiene toda la capacidad, es altamente improbable que alguna vez se pueda diseñar algo similar, dejen ustedes «igual». La exposición temprana a mamilas, en una etapa en dónde todavía ambos, mamá y bebé, están aprendiendo y reforzando puede acabar saboteando la lactancia.

La confusión pecho/mamila tiene todo un espectro. No es blanco o negro. Puede que el bebé rechace el pecho por completo, cosa que la mamá suele tomarse como un rechazo personal y es muy doloroso y estresante, o puede que sencillamente se prenda pero no succione, o succione unas 2 o 3 veces y pare. O que se quite y se ponga muchas veces repelando hasta que finalmente se agarra. Hay muchas conductas disfuncionales al llevar al bebé al pecho que son parte del espectro de la confusión. Todas son conductas estresantes. Todas requieren de un manejo específico para favorecer su resolución, sin garantizarlo. Todas son dependientes de cómo se lleve a cabo el manejo, porque rara vez se resuelven solas o mágicamente. Y todas reclaman mucha paciencia de la madre para solucionarlo. Tolerancia, perseverancia. Desgaste físico. Esto, en el contexto de una situación postparto (que de por sí sola exige todo esto) pues eleva las probabilidades de que acabe no siendo lactancia directa del pecho.

Cuánto: No es lo mismo exponer a un bebé a una mamila porque hubo una complicación en el nacimiento o la mamá se sintió muy mal y se lo llevaron a cuneros y le dieron un biberón con suero, que mandarlo a cuneros de 9 a 12 horas durante la noche y que se exponga a 4 biberones seguidos. A más temprana y mayor exposición, mayor el riesgo de confusión para el bebé. Hay que recordar que, como en todo, estamos hablando de riesgos. Hay un porcentaje de bebés que son menos susceptibles a confundirse, esto es cierto, y es parte de la razón de porqué siempre vamos a escuchar de alguien que expuso a su bebé tempranamente y no tuvo problemas. Sin embargo, es importante recordar que las recomendaciones están hechas en base a lo que dice la estadística de la mayoría. Y lo que dice es que la mayoría tiende a confundirse. Digamos que, al tomar este riesgo, las probabilidades estarán en contra.

Cuál: Una vez que ya esté bien establecida, memorizada y reforzada la succión al pecho (tiempo que no está establecido con exactitud, pero que yo, en mi experiencia, diría que a las dos semanas aproximadamente), quien tenga el deseo o necesidad puede introducir el biberón para darle alguna toma por cualquier razón (salida, ayuda de su esposo, etc.). En este período recordemos que el cuánto sigue siendo muy relevante. Es decir, introducir solo una mamila al día, o bueno, si es esporádica, darle esa sola vez, y estar atenta la madre a que el bebé no exhiba comportamiento de confusión o de desarrollo de preferencia por la mamila. Si el bebé no exhibe confusión y la mamá quiere probar introducir 2 o 3 mamilas, por decir un número, debe irlo haciendo gradual, e ir probando la tolerancia en cada bebé. Si el bebé no modifica su comportamiento con el pecho, quiere decir que no hay problema. Si lo hace, es signo de que hay que regresar a menos biberones, cambiar el biberón, o incluso eliminarlo, al menos de manera temporal.

Dicho esto, la opinión más actualizada (basada más en la experiencia de expertos en el área, porque no hay mucha investigación al respecto), es que la recomendación de biberones de «base ancha/flujo lento» no es para todos los bebés. A muchos de ellos les cuesta mantener la apertura de la base ancha lo que hace que solo agarren la punta y no sellen ni recubran de manera adecuada el paladar y la lengua para succionar. Por esta razón, no debe ser una recomendación generalizada, cada bebé puede succionar mejor o peor las distintas mamilas. Es importante cuidar que el bebé succione con la boca más abierta sobre la mamila, descansando los labios al final del chupón sin tocar la rosca plástica de la tapa. Que selle el vacío. Que succione y transfiera eficientemente. Además de lo anterior, el flujo debe ser similar al de la madre. En etapa de leche madura, no todas las madres transfieren lento. Muchas de ellas, con alta producción, tienen alto flujo o moderado. El flujo de la mamila puede no necesitar ser lento o «slow flow» aunque sí adecuado a la edad, por supuesto. Sin embargo, si por ejemplo el flujo de leche de la madre está muy alto y no se ha hecho manejo para regularlo hacia abajo y el bebé se cansa, atraganta e inquieta en el pecho con frecuencia, hay una mayor probabilidad de que se confunda al ser expuesto a una mamila que tiene el flujo adecuado.

Lo contrario también pudiera suceder. Que a raíz de un flujo bajo, con el que el bebé batalle y se queje e inquiete a veces, al ser expuesto al flujo correcto que está más alto en la mamila, desarrolle preferencia por esta con mayor facilidad. Por eso es importante entender que este punto, en esta etapa de la lactancia, sí ayuda a bajar riesgos de confusión. Muchas veces no solo implica escoger la mamila adecuada y el flujo adecuado, sino asegurar que el flujo en el pecho y el agarre también estén en su lugar.

En el libre balance de dar pecho y mamila al bebé, en inglés: «Balancing breast and bottle feeding your baby», los expertos sugieren (una vez que se introduzcan las mamilas cuidando estos aspectos que revisamos), que dejar una mamila diaria o mínimo 3 veces a la semana, reduce el riesgo de que el bebé más adelante (típicamente hacia los 3 o 4 meses) rechace la mamila.

Cómo: La alimentación con pausas que permiten que el bebé regule respiración y ritmo cardíaco o «pace feeding», es lo recomendado. Así como el bebé lo hace de forma natural en el pecho, necesita hacer pausas. Estas pausas que son parte del patrón de succión le permiten oxigenarse, bajar el ritmo cardiaco y llevar la respiración a su base. Está establecido (con evidencia científica) que de forma natural, los bebés se regulan más pobremente en el biberón. Esto, puede resultar en una experiencia negativa que también genere rechazo a la mamila. Por lo cual, lo ideal es ayudarle, poniendo al bebé en una postura más vertical y el biberón un poco menos inclinado y, sobre todo, estando atentos a cuando los bebés quieren pausar o llevan muchas succiones, y entonces, retirar unos segundos la mamila para que pausen y se regulen. Todas las recomendaciones anteriores ayudan a bajar el riesgo de que «el siguiente problema» pueda ocurrirte. Todo está relacionado, interconectado de manera simbiótica. Hacer todo lo recomendado es como tejer un círculo virtuoso en donde todo comienza a fluir con naturalidad. Entonces, si quieres bajar el riesgo de que algo de esto te suceda, cada paso que das desde el inicio a favor de tu lactancia te ayuda con el siguiente.

En caso de que llegue a sucederte que el bebé no quiera, no reconozca o no quiera mamar el pecho, lo adecuado es extraerte tu propio calostro, de manera manual (en la página de la Universidad de Stanford, en el área de breastfeeding hay muy buenos videos que te puedan ayudar a ver cómo se hace. El de «Hand extraction» o extracción manual es muy bueno). Es importante que sea manual, porque está demostrado científicamente que, cuando la leche es más densa, como lo es el calostro y también la leche que sale al final de la toma con mayor contenido de grasa (en inglés hindmilk), se puede extraer mejor con la mano y dárselo al bebé a través de vasito, cucharita, jeringa o jeringa con sonda para alimentación de prematuros. Estas las venden en las farmacias de los hospitales.

Hay que estar especialmente atentas a tener cuidado con el uso de la pezonera en casos en dónde el problema es la confusión, que no se prende o no succiona por cualquier otro motivo, o que hay dolor o lesiones en el pecho, ya que esta no es la solución apropiada. La pezonera no resuelve estos problemas en primer lugar, y en segundo, tiene riesgo de crear otros.

El tema es que, si el bebé está confundido y se expone a una mamila o a una pezonera, la confusión se acentúa, y difícilmente va a aprender a mamar el pecho de su mamá. Como ya dije, la pezonera tiene otros riesgos que considero importantes. Son riesgos relacionados a la velocidad de la transferencia y al vaciado correcto. A veces pasan y a veces no pasan, pero ahí están, y hay que ser conscientes de esto. Además, a esto le podemos añadir que la otra parte del problema es que la mamá no recibe el estímulo adecuado, pues normalmente ya hay complicaciones que son todo un reto de resolver. ¡Y apenas van saliendo del hospital!

Estadísticamente está comprobado que, mandar al bebé al cunero y que tome suplemento en mamila, eleva la probabilidad de que resulte en confusión mamila/pezón. Que esto pase es muy estresante, porque ocasiona problemas para que el bebé se prenda y succione el pecho. Y esto se puede resolver, pero exige más energía y esfuerzo de parte de la mamá del que ya está haciendo. Es una de las razones por las cuales se empieza a dificultar establecer la lactancia.

Acuérdense que el riesgo es tema de tiempos. Una vez bien reforzada la succión al pecho, y cuando todo está más establecido, una mamila bien escogida, no tiene los mismos riesgos. En una lactancia bien establecida la mamila es una ayuda si la mamá necesita trabajar, salir o hacer algo que requiera separarse del bebé. Pero es diferente jugar con opciones ya sobre la base de una lactancia bien establecida y que funciona, que hacerlo desde un inicio cuando todo está por construirse.

• No chupones: Dentro de la recomendación de las no mamilas se incluyen los chupones. Pero al igual que como expliqué a fondo por qué no mamilas y cuáles son los riesgos, quiero explicarles ahora lo referente al chupón. Los riesgos del chupón vinculados a la lactancia son los siguientes:
  • Alarga las tomas: La libre demanda debe basarse en las señales tempranas de hambre o de succión, y cuando a un bebé se le pone el chupón después de cada toma o con mucha frecuencia, en vez de comunicar sus señales tempranas, succiona el chupón y se arrulla extendiendo las tomas de manera «artificial», cosa que puede afectar la producción y/o la transferencia, y luego verse reflejado en problemas con el peso y la talla. El tiempo que pasa tu bebé succionando el chupón, pudiera ser tiempo que pasa succionando el pecho, estimulando tu producción, y tomando más cantidad y calorías de leche. Acordémonos de que la succión del pecho materno, incluida la no nutritiva, libera endorfinas endógenas en el cuerpo del bebé, neuro péptidos que tienen efectos opioides (efecto analgésico), y otros químicos que relajan al sistema nervioso, regula hormonas de estrés, y hace que, de forma natural, el bebé no pida ir al pecho.
  • Aprende a succionar con la boca muy cerrada: El chupón se succiona con la boca semi cerrada, a diferencia del pecho. Cuando se succiona constantemente, puede suceder que el bebé quiera succionar el pecho igual que el chupón resultando en un agarre incorrecto, lastimando a la mamá y afectando la correcta transferencia de leche, lo cual, una vez más, pone en riesgo la producción de leche y/o el peso del bebé.

Estas son las razones principales por las que no se recomienda. Sin embargo, y esto sí es mi opinión (y además estoy segura de que es un poco polémica), si se usa de manera esporádica, en situaciones aisladas de crisis, considero que es bajo el riesgo de que alguna de las dos cosas anteriores suceda (como quiera, siempre existe el riesgo, y por eso deben estar atentas a cuáles son y observar), y además considero que pudiera ser de ayuda. Pero, a mayor uso del chupón, mayor el riesgo.

Ejemplos de esto serían situaciones como:

1. Vas en el carro en pleno tráfico y el bebé empieza a llorar. No lo puedes sacar para darle pecho, y es muy estresante para el bebé y sus padres ir todo el trayecto con el bebé en un grito. Ponerle un ratito el chupón para calmarlo y al llegar a la casa quitárselo y darle pecho, creo que ayuda y tiene bajo riesgo de crear un problema. (Digo bajo riesgo, porque siempre hay riesgo, y por eso es importante saber cuáles son estos y porqué se dan, para estar atentos y saber si algún problema lo está causando este uso esporádico del chupón, y entonces sí eliminarlo por completo).
2. Estás en el hospital a media noche, y por alguna razón, el bebé está llorando y no hay forma de que se prenda o de calmarlo (aunque haya comido bien antes y se descarte que la causa sea confusión). Muchos papás totalmente alterados emocionalmente por el episodio, y además cansados, toman la decisión de darle un biberón a su bebé y casi siempre además de fórmula. He hablado con muchas mamás que al día siguiente me explican que de verdad hicieron lo posible pero que ya no podían más y que pobres bebés, y de verdad las entiendo. Usar el chupón en vez del biberón y la fórmula en estos casos es el menor de los males, y la gran mayoría de las veces si el bebé acepta el chupón, se calma, y esto a su vez calma a los papás, interrumpiendo el círculo vicioso de estrés que empeora la situación, y 10 minutos después, ya todos más calmados se vuelve intentar amamantar al bebé. Esto casi siempre resulta, y como ves, fue una ayuda con riesgo bajo. Una opción más segura todavía para estos casos, sería que la mamá use su propio dedo. Se lava las manos, y usa su dedo chiquito (uñas cortas) para que el bebé lo succione y muchas veces se calma, y se evitan los riesgos del chupón. Además, la presión suave sobre la lengua del bebé sirve de ejercicio para fortalecerla, lo cual, a su vez, contribuye a mejorar la succión.

Yo creo que el riesgo de que el chupón cause problemas es mayor, no tanto mientras más chico es el bebé, sino más bien, mientras más seguido y constante se utilice. Sin embargo, también es cierto que factores como que el bebé todavía no succione bien el pecho los hacen más propensos a verse negativamente afectados por el uso del chupón. Claro que, aquí también, cada caso es distinto y será importante evaluar individualmente si es más o menos propenso a riesgos.

Es una buena idea imaginar al chupón dentro de una caja de vidrio, como los extinguidores de incendios, con una leyenda que diga: «Rompa el vidrio en caso de emergencia». Ese debe ser el concepto, como con todos los aditamentos comúnmente utilizados con los bebés. El riesgo por lo general se eleva en la medida que son más utilizados. Si entendemos esto, es más fácil poder apoyarnos en ellos una que otra vez sin poner en riesgo a la lactancia.

La Asociación Americana de Pediatría dice que puede utilizarse el chupón a partir del mes. Yo creo que esta indicación se apoya en la lógica de que la lactancia está bien establecida para ese entonces, y en el hecho de que hay evidencia científica que demuestra que el chupón ayuda a evitar la muerte de cuna. Sin embargo, si se utiliza de manera indiscriminada después de cada toma, sin entender lo que acabamos de ver, el riesgo de que el bebé alargue las tomas es bastante alto. Y el que las alargue, normalmente resulta en problemas de peso para el bebé y de producción para la mamá, aun y cuando ya tenga un mes lactando. Por otro lado, si amenazamos la lactancia, y se reduce la cantidad de leche humana que recibe el bebé o se corta por completo, se está eliminando una de las cosas que más protege a los bebés contra la muerte de cuna en primer lugar. Si verdaderamente entendemos el concepto de la libre demanda, y dejamos que el bebé satisfaga toda la succión no nutritiva al pecho, va a mamar entre tomas, durante su sueño activo y con suficiente frecuencia, y ahí tendríamos los efectos protectores de la succión. El tema es que no se aplica la libre demanda correctamente. Por estas razones, aunque se vaya a utilizar a partir del mes, es importante saberlo utilizar y no abusar de su uso.

Por último, quiero solo añadir que, fuera de la lactancia, el uso del chupón tiene riesgos importantes para la formación correcta de muchos músculos de la cavidad bucal y maxilofaciales que son críticos para el ejercicio de tragar y el desarrollo del lenguaje más adelante. Si quieres más información sobre esto, encontrarás la trascripción de un podcast en mi página web (www.marialactanz.com) donde puedes ver la explicación completa. Porque, la verdad, es importante tener toda la información sobre los riesgos antes de tomar la decisión de darle chupón a tu hijo.

¿Y las pezoneras?

Quiero empezar por aclarar que las pezoneras no deben ser indicadas para tratar grietas y lesiones en los pezones. Lo digo porque es una de las razones más comunes por las cuales se sugieren. La segunda razón, es porque hay pezones planos o semi planos que son más dependientes de una buena técnica y, cuando no la hay, sí hay una dificultad real para que el bebé se prenda, para que encuentre cómo activar el reflejo de succión. Sin embargo, en estos casos, lo que hay que solucionar es la técnica, no tratar de formar los pezones o de poner un aditamento como la pezonera que tiene riesgos para que el pezón quede posicionado en el lugar correcto de la boca del bebé y le puede traer problemas de lesiones, dolor y problemas en la transferencia de leche. La tercera razón más común es la que tiene que ver con la confusión. No estoy diciendo que ocurra en el 100 % de los casos, pero yo he sido testigo, múltiples veces, de mamás a las que se les indica el uso de las pezoneras porque «el pezón no está bien formado» y que por eso supuestamente el bebé no lo quiere agarrar. Pero cuando evalúo el pezón de la mamá el 99 % de las veces es un pezón normal, y al cuestionar las prácticas desde que nació el bebé, casi siempre ha habido exposición a biberones. Es decir, la causa real de que el bebé no se prenda no es el pezón de la mamá, es confusión por la exposición a mamilas o, como dije anteriormente, confusión de la técnica.

Entonces, si la mamá se pone la pezonera (lo cual es la salida fácil), es muy probable que el bebé se prenda, porque es mucho más parecido a la mamila a la cual ya hizo una asociación por la exposición temprana, pero eso mismo implica que aumenta el riesgo de que se afiance esta confusión y de que la mamá tenga que pasar meses con la pezonera porque el bebé no quiere pescar el pecho directamente. Y aquí viene lo más importante, y es que, el riesgo de la pezonera, al ser más grande que el pezón (incluso escogiendo la talla adecuada y poniéndola correctamente, cosa que rara vez se explica a la madre), en muchos casos impide que el pezón de la mamá alcance a llegar al paladar blando del bebé, que es en donde debe de quedar. Lo que queda en el paladar blando muchas veces es el plástico; es un tema anatómico que depende del tamaño del pezón, de la pezonera y de la boca del bebé, pero es un riesgo real, y en mi opinión, alto. Ya de por sí es todo un reto el lograr el agarre correcto y, si lo anterior sucede, lo más probable es que se afecte la transferencia de leche y el bebé no logre transferir suficiente por toma, y esto tiene consecuencias sobre la ganancia de peso en el bebé y la producción de la mamá.

La pezonera puede beneficiar en casos especiales como los de bebés prematuros (yo casi no las uso en estos casos, pero sí podrían estar bien indicadas), ya que hay estudios que indican que a veces la transferencia resulta mejor que directamente, pero esto debe ser definitivamente supervisado, y siempre con miras a sobrepasar el problema y poder eliminarlas. No se deben utilizar a la ligera y siempre es bueno tener la guía de una especialista cuando se piense que son necesarias.

QUINTA RECOMENDACIÓN

Alojamiento conjunto

El cunero no es un lujo. Creo que hay que decirlo alto y despacio: Hay que acabar con este paradigma cultural que tenemos. Si consideramos que no tiene atención personalizada, es decir, no hay una enfermera para cada bebé, esto implica que, si tu bebé ya comió, ya le cambiaron el pañal, y en su historial todo está revisado y sin complicaciones, cuando llore nadie lo va a cargar para consolarlo o arrullarlo. Y que un bebé llore y pida contacto humano, aun y cuando estas otras necesidades mencionadas estén cubiertas, es totalmente normal, y es una necesidad válida e importante, y lo óptimo, sería atenderla. Esto sucede con frecuencia, y ya lo dijimos. Los bebés tienen un instinto de pedir calor y contacto humano, igual que tienen el instinto de succionar, porque es algo no solo bueno para ellos, sino que, además, los ayuda a sobrevivir.

Son muchos los estudios que se han hecho en bebés que reciben poco contacto humano como en el caso de los orfanatos, y los resultados son consistentes en cuanto a las deficiencias en el desarrollo del sistema límbico, de la regulación, de la inteligencia emocional y de la respuesta al estrés del niño. El mamífero humano recién nacido florece con el contacto humano, y por eso lo pide instintivamente. No debe interpretarse, como se hace frecuentemente, como que el bebé está embracilado. Si tomamos en cuenta que el bebé necesita y le hace bien estar en contacto humano, y si es su hábitat porque ahí puede dormir, comer, calentarse, calmarse, arrullarse; ahí no necesita nada más, pues entonces, considerar que un bebé a término y sano se vaya a un cunero en donde no hay atención personalizada, no está cerca de ser lo óptimo para ese bebé. Si la mamá necesita ayuda porque se siente mal o por alguna razón en especial, es preferible contratar a alguien para que duerma en el cuarto con la mamá y atienda de manera personalizada al bebé. Esto último es mi opinión, tratando de entender las limitaciones físicas que en algunos casos se presentan y que hacen que realmente la mamá necesite una ayuda individualizada.

El problema no es que las enfermeras no hagan bien su trabajo, el problema es que sencillamente el cunero no está diseñado para atención uno a uno, y las rutinas y cargas de trabajo son acordes a otro esquema.

Los beneficios de que el bebé esté 24 horas en el cuarto con su mamá son:

• Se puede alimentar al bebé a libre demanda, como es lo recomendado por cualquier institución como la UNICEF, la OMS o la Asociación Americana de Pediatría. En cambio, si el bebé se va a cuneros, no va a hacer libre demanda, y menos, basada en señales tempranas de hambre. Parte del problema es que, muchas veces el bebé está demostrando señales tempranas de hambre, pero como en la historia sale que comió hace 40 minutos, aun y cuando llore, no asumen que llora porque necesita comer o porque quiere prenderse para calmarse. Esto no les importa. Y el punto es que se deja pasar esa ventana de oportunidad, y cuando el reloj de cuneros marca las 3 o 4 horas y toca la hora de comer según el registro, sucede con frecuencia que el bebé ahora cayó en un sueño profundo y al llevárselo a la mamá no hay manera de despertarlo. El bebé en sueño profundo sencillamente no está en disposición de comer, pero ya han pasado muchas horas, y las enfermeras empiezan a presionar y a decirle a la mamá que, si no logra que coma, se lo van a tener que llevar para darle un biberón con fórmula. Con un bebé confundido que no se quiere prender, la mamá percibe esto como amenaza, se activa la amígdala, siente miedo, y decide tomar la decisión que en ese momento percibe como menos arriesgada que es: mandarlo a comer a cuneros con biberón y fórmula con todos los riesgos explicados en el punto anterior, destacando aquí que, el que tome fórmula, por lo tardado del vaciado gástrico, espacia mucho la toma, cosa que baja el estímulo que va a recibir la madre al pecho y retarda la bajada de la leche y/o afecta la producción. Repito: Todo está conectado. Y hacer todo lo recomendado hace un círculo virtuoso que eleva todas las probabilidades de que las cosas salgan bien.
• Hay más sintonía entre la mamá y el bebé, y este se suele prender con frecuencia al pecho, lo cual resulta en más mililitros totales de calostro en 24 horas que, además, está relacionado con menos pérdida de peso, menos riesgo de ictericia y/o hipoglicemia.
• Hay mayor estímulo al pecho y, en consecuencia, mayor producción de leche.
• Se tienen bebés más tranquilos, con menos desgaste de energía asociado al llanto y mayor estabilidad en sus funciones metabólicas.
• Hay menor probabilidad de exposición a mamilas y, en consecuencia, menos riesgo de confusión mamila/pecho.

SEXTA RECOMENDACIÓN

Sobre el uso de suplementos, sueros o fórmula

La recomendación es sencilla, si por alguna razón piensas que tienes que utilizar algún suplemento como suero glucosado o fórmula, ya sea porque el pediatra lo indica o porque tienes la percepción de que el bebé lo necesita, busca ayuda de una especialista en lactancia, y te voy a explicar por qué.

Muchas veces, el uso de suplementos es necesario. Y esto lo digo yo desde el punto de vista de especialista en lactancia. He estado en consultas en donde, después de valorar al bebé y a la mamá, caso, etc., yo misma sugiero la suplementación. Sin embargo, se hace como parte de:

• Una estrategia de manejo puntual, para despertarlo o relajarlo y tener un estado fisiológico que favorezca que se prenda y succione, y obvio, asumiendo que por alguna razón no se puede extraer suficiente calostro o leche.
• Un plan integral de manejo del caso, mientras se solucionen los problemas de raíz identificados.

En ambos casos se cuidan aspectos de producción, manera de administrarlo para bajar riesgo de confusión en el bebé, ingesta de leche, etc. Sin embargo, si estos mismos suplementos, aun y cuando realmente sean necesarios se usan sin cuidar los aspectos anteriormente mencionados, lo más probable es que traigan problemas que van a empeorar gradualmente hasta acabar con la lactancia. La lactancia puede tener este tipo de intervenciones cuando se requieran, pero, implementadas de forma correcta, para que realmente sea un manejo puntual y se pueda revertir a pura lactancia, y no de una manera que acabe con la lactancia. Por esta razón, si es necesario hacerlo, lo recomendable es buscar a un especialista en lactancia. Además, porque muchas veces existe la percepción de que es necesario, pero realmente no lo es. Y esto, en una visita, lo puede valorar un especialista que entiende y conoce del tema, y que no va a dar una ayuda ideológica falsa como decir: «lactancia a pesar de todo» o «la fórmula es veneno», no. Es una ayuda profesional que va a cuidar por sobre todas las cosas la salud del bebé y que incluye una ingesta óptima. En esta valoración se determina si realmente hace falta suplementar y cómo hacerlo. Lo anterior, idealmente en equipo con el pediatra. Esta es la razón por la cual recomiendo que en cualquier escenario que se piense en suplementos, es importante hacerlo de la mano de un profesional en lactancia.

Por último, quiero solo decir que, incluso las tomas puntuales cortas aquí y allá de suplementos, tienen riesgos. Una vez más, si no quieren riesgos y piensan en estas opciones, háganlas de la mano de un profesional para no tener problemas y para entender qué están haciendo y cuáles son los riesgos.

SÉPTIMA RECOMENDACIÓN

Posiciona al bebé correctamente al pecho

El correcto agarre del bebé al pecho es un aspecto clave para tener éxito en la lactancia, porque evita las lesiones y grietas en los pezones que causan muchísimo dolor, pero también, porque ayuda a que haya una correcta transferencia de leche. Puede haber buena producción de leche, pero mala transferencia, ocasionando que el bebé no gane el peso adecuado a pesar de que la mamá produce cantidades suficientes de leche. Este problema es extremadamente, y debo decir, lamentablemente, común. El tiempo que el bebé está al pecho, no tiene relación con las lesiones y grietas en el pecho si el agarre es correcto. La manera en que mama, y dónde se encuentra el pezón dentro de la boca del bebé cuando succiona, tiene mucha relación con el flujo de leche y con qué tanta cantidad de leche está transfiriendo el bebé. Como ya vimos, una correcta transferencia está asociada a una mayor ganancia de peso en el bebé, y mayor producción de leche en la madre, además de menos complicaciones como congestión, grietas, infecciones, etc. Por estas razones, un buen agarre es clave para el éxito en la lactancia.

Pero lograr un buen agarre a veces tiene su chiste. A pesar de seguir todas las recomendaciones es posible que el agarre no sea bueno y tener mucho dolor o tener problemas de transferencia de leche. Se necesita práctica en muchos casos.

Hay tres cosas básicas al acomodar al bebé al pecho, y son:

• Boca bien abierta.
• Asimetría, que quiere decir que el bebé agarra menos areola con el labio de arriba que con el de abajo. Debe ir de abajo hacia arriba, el labio de abajo pega primero.
• Profundidad.

La idea es que el pezón quede en donde termina el paladar óseo y empieza el blando, es decir, que quede arriba y profundo. Para que esto suceda es importante que el bebé abra bien la boca (tipo bostezo) y el pezón entre rozando el paladar hasta el fondo. Una de las mejores maneras de que esto suceda, es poniendo el pezón literalmente en el entrecejo del bebé. Una vez que está en esta posición, (que no es instintiva por sentir que el bebé no va a llegar al pezón y que está muy arriba) la idea es activar el reflejo de búsqueda, lo cual quiere decir que el bebé va a voltear la cabeza hacia arriba. Piensen en el movimiento universal que todos hacemos cuando vamos a tomar de un vaso, es ese movimiento de cabeza el que va a hacer. Este movimiento va acompañado de abrir la boca en búsqueda, de ahí el nombre de reflejo de búsqueda. Una vez que el bebé voltea hacia arriba, ya el pezón va a quedar alineado con el labio superior. Para activar el reflejo hace falta mover al bebé hacia abajo y hacia arriba rozando sus labios, cachetes y carita con la piel del pecho y pezón. Si el bebé se queda estático es menos probable que se active. Lo que se mueve siempre es el bebé. No bajen el pezón. Esto es un reflejo común como para ayudarle. Tengan paciencia para esperar que active el reflejo de búsqueda anteriormente descrito porque a veces tardan, y voltean al lado que no es, y abren y cierran. A veces se quejan y lloran con un poquito de frustración y es fácil interpretar esto como que no quiere o que no le gusta, y querer ayudarle metiendo el pezón a una boca semi cerrada.

Pero, una vez que el bebé está bien posicionado, el labio de abajo va a quedar más cerca del pecho que el de arriba. Debemos intentar que ese labio pegue primero (presionar con firmeza) y de ahí que se detenga abierto y termine de ir hacia arriba, como si estuviera tomando una mordida de una hamburguesa. Este movimiento es rápido y debe llevar cierto grado de fuerza o presión, porque de otra manera no se detienen los labios abiertos, o es menos probable, ni llega tan profundo. Se puede percibir como un poco tosco, como que no es natural para las mamás, pero sí ayuda a que esta bocada de pecho recubra todo el paladar y la lengua con tejido del pecho y active bien la succión, que al final, es un reflejo. Esto, y por supuesto que la presión de la lengua contra el paladar esté en el lugar correcto de la areola, detrás del pezón y no sobre el pezón, para que no lastime y para que transfiera a la velocidad correcta el bebé.

Para ilustrar un poco mejor lo que explico, les dejo las siguientes imágenes, y también, para que vean la propuesta de cómo posicionar los brazos y manos para llevarlo correctamente.

Bocada correcta

Postura correcta para amamantar

Debo decir también que, cómo sujeta la mamá al bebé es muy importante. Necesita tener control sobre el bebé porque si se le está cayendo, difícilmente va a poder hacer la maniobra anteriormente explicada. Lo que el bebé no controla es el cuello, no la cabeza. Por lo cual, la mano que sostiene al bebé, debería ir sobre cuello y espalda, dedo índice y pulgar a la altura de sus orejitas como un collarín, y no las manos sobre la cabeza. Si se posicionan sobre esta, el bebé no puede hacer el movimiento de la cabeza hacia atrás.

Por último, hay que saber que, una vez que el agarre queda bien (no se siente un dolor superior al 5 en la escala 1-10, que baja a los 30 o 60 segundos a un 2 o menos), hay que mantener la presión sobre la espalda alta del bebé con la palma de la mano, al menos al principio mientras aprende y se sanan lesiones. Muchas veces también es importante detener el pecho, porque de otra forma, mientras succiona, si el pecho y brazos se relajan de más, se puede desacomodar o salírsele el pecho de la boca. Tomemos esto en cuenta.

Como es difícil explicar en palabras un buen agarre, les recomiendo los recursos que el pediatra Jack Newman tiene en su página de internet. Tiene varios videos que enseñan cómo es este agarre asimétrico. «Attaching your baby at the breast» es un video que creo es una excelente herramienta didáctica de cómo debe de ser un buen agarre. También se puede encontrar en YouTube.

OCTAVA RECOMENDACIÓN

Analiza qué volumen y a quién quieres de visita

La idea de este apartado es llevarlas a la reflexión. A partir de la pandemia de Covid-19, en donde por restricciones no se permitían visitas (al menos en Monterrey, mi ciudad, pero supongo que en el resto del mundo igual), las mamás primerizas me expresaban que no se imaginaban ese momento con muchas visitas, y las que ya habían tenido bebé antes de la pandemia, me decían que no había punto de comparación entre «muchas visitas» (la antigua usanza cultural) y el «no visitas», más que esposo y quizá abuelita, o sea, muy íntimo. Que nunca más lo harían diferente. La verdad creo que a todos nos dio gusto ver cómo había más intimidad, respeto por los ritmos de lo que empieza a desenvolverse en la relación mamá/papá/bebé. Esto propició bajar el estrés en la mamá, dar contención y privacidad. Apoyo. Atención al bienestar en términos de salud de la mamá sin interrupciones. Nutrición emocional y psicológica.

Pero bueno, aquí el objetivo no es decir qué tienen y qué no tienen que hacer o decidir con respecto al volumen de sus visitas y a quién quieren ahí en ese momento, pero sí creo que es un tema que hay que evaluar y platicar antes, y sobre el cual también hay que decidir, una vez más, de manera informada y sobre todo consciente, entendiendo lo que implica, los riesgos que conlleva y asumiendo la responsabilidad de esto, porque:

• Apenas están aprendiendo y conectando mamá y bebé.
• Los dos se están recuperando. La mamá está cansada y, además, probablemente está estresada, vulnerable y hormonal.
• El ritmo de un bebé recién nacido es lento por naturaleza.
• Nada tiene que ver con el ritmo acelerado que llevamos en nuestra vida diaria. Es un momento en el que debería de existir una burbuja, que aísle a madre e hijo, de todo el acelere exterior.
• La libre demanda, basada en señales tempranas, cuando funciona, se crea una dinámica intensa e incompatible con un ritmo alto de visitas, al menos de que no te incomode o no te dé pena estar dando pecho, venga quién venga y, por supuesto, que no te afecten las dos mil opiniones diferentes que vas a recibir en base a lo que estás haciendo y cómo deberías de hacerlo mejor.
• La mamá en recuperación, está para que la atiendan a ella, no para que ella se sienta en la obligación de atender a nadie. Si eres de esas personas que te estresa que vayan a verte y no atender (con atender me refiero a platicar, posponer tomas, descanso, etc., para estar presente e interactuar con las visitas), piensa bien a quién quieres en esos días en el hospital contigo. Si no te importa, probablemente no te afecte tanto que los atiendan tus familiares del otro lado de la puerta y ni alcances a verlos.

Yo opino, y aquí si doy mi apreciación personal, que hay que romper con el paradigma cultural de que «es mejor hacer la visita en el hospital porque la mamá está muy bien atendida». Digo, sí, está muy bien atendida porque lo necesita, y quizá solo por esta razón, no es el mejor momento, adicional a todo lo que expliqué anteriormente. Es mucho mejor a las 2 semanas, con la compañía de tu esposo o mamá o alguien de confianza para que te ayude a recibir a las visitas, sencillamente porque vas a estar mucho más recuperada, menos estresada porque ya todo va encaminado con la lactancia, ya conoces mucho mejor a tu bebé y anticipas mejor el ritmo y las señales. Y, además, vas a querer platicar con gente, a pesar de los desvelos; es saludable que haya cambios en tu día y sientas la presencia y la conexión con la gente durante la cuarentena, que es cuando más tiempo pasas en casa con tu bebé y la rutina suele ser más pesada.

No te digo que lo tienes que hacer, esa es tu decisión al final, a lo mejor esta información está amenazando de forma inconsciente «el sueño» del cuarto bonito y la gente visitándote, pero la idea es que, con esta información, puedas deconstruir lo que sientes al respecto, puedas evaluarte, platicarlo con tu familia directa, para además evitar herir sentimientos en el momento, y decidir qué quieres hacer al respecto. Y ojo, no tiene que ser todo o nada. A lo mejor decides que no lo vas a publicar en Instagram, pero sí le vas a avisar a tu grupo de amigas cercanas. O, por ejemplo, decides con tu mamá que solo les avise a sus dos amigas más íntimas y no a todas; que tu esposo no invite a los compañeros de la oficina…