2 Los genitales internos, o «lo de dentro»
—Yo vengo a que me vea porque me duelen los ovarios.
—¿Los ovarios? A ver, ¿dónde te duele?
—Aquí —señala ella—, por la zona del ombligo más o menos.
—Ya… Pues tengo que decirte que los ovarios quedan un poco lejos…
A diferencia de los genitales externos, los internos son los que no podemos ver a simple vista, ya que quedan dentro de la pelvis. No es casualidad que los órganos más importantes de nuestro cuerpo estén envueltos por estructuras óseas a modo de armadura. Se trata de un mecanismo de protección y lo vemos, por ejemplo, en el cerebro, que está protegido por el cráneo; en el corazón, protegido por la caja torácica; y también en nuestros órganos reproductores: útero y ovarios están protegidos por la pelvis.
En consulta de ginecología recurrimos a varias herramientas para poder explorar nuestro aparato reproductor: la exploración directa para inspeccionar la vulva, el conocidísimo —y a veces temido— espéculo o separador para visualizar la vagina y el cérvix, y el ecógrafo, gracias al cual podemos ver en directo y en movimiento las estructuras internas, como el útero y los ovarios.
El útero, el órgano reproductivo en mayúsculas
Ahora está muy en boga «conectar» con nuestro útero y con la energía femenina. ¡Incluso existen meditaciones dedicadas a él! Modas aparte, lo que está claro es que el útero es el órgano reproductivo femenino por excelencia. Es la matriz que forma y sustenta la vida humana, por lo que no es de extrañar que se encuentre bien protegido dentro de la pelvis. Sin embargo, nuestros genitales internos no están solos, sino que se encuentran acompañados por dos órganos próximos a ellos: la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás.
A consulta llegan muchísimas mujeres derivadas de sus médicos de atención primaria por dolor en la parte baja del abdomen y, en ocasiones, vienen sin que se hayan estudiado otras posibles causas no ginecológicas. La verdad es que, tras la exploración, pocas veces encontramos una alteración en el útero o en los ovarios que explique el cuadro de dolor.
Hay que recordar que, en relación con la pelvis, nuestros órganos reproductores internos son relativamente pequeños o, por lo menos, más pequeños de lo que en general se tiende a pensar. Sin ir más lejos, el útero es una estructura en forma de pera invertida que suele medir unos 6-7 cm de largo, el mismo tamaño que una pelota de tenis, aunque crece en el embarazo y disminuye en la menopausia.
El útero por dentro tiene forma triangular y se compone de tres capas distintas:
- La capa más externa es un fino recubrimiento que llamamos capa serosa.
- La capa intermedia es el miometrio y consiste en una gruesa estructura de tejido muscular, responsable de las contracciones producidas en el parto, con la regla y durante el orgasmo.
- La capa más interna es también la más conocida: el endometrio. Se trata del recubrimiento interno del útero, formado por tejido mucoso y glándulas que responderán a los estímulos hormonales, por lo que, en función del momento del ciclo menstrual en el que nos encontremos, presentará un aspecto u otro. El endometrio es el encargado de fabricar el nido en el que se implantará el óvulo fecundado y que se desprenderá si ese mes no ha habido embarazo, dando lugar a la menstruación.
Vade retro, uterus
Es relativamente habitual que, al describir las medidas del útero al realizar una ecografía, vea el movimiento rápido de cabeza y la mirada de pánico clavada en mí cuando digo «útero en retroversión». Imagino que el prefijo retro- nos hace pensar en lo peor. Sin embargo, esto es solo una variante de la normalidad que describe la posición del útero en la pelvis.
Alrededor del 75 % de las mujeres tenemos el útero orientado hacia delante, lo cual llamamos en anteversión, mientras que el resto lo tienen hacia atrás, como mirando hacia el recto.
Mucho se ha hablado de lo que supone un útero en retroversión en cuanto a problemas para conseguir un embarazo, pero a día de hoy sabemos que el útero que está de forma primaria hacia atrás no está asociado con una posible infertilidad.
Por otro lado, es importante remarcar que el útero puede cambiar de disposición de forma secundaria por algunas patologías, como por ejemplo la endometriosis, los miomas uterinos o las cicatrices. En la endometriosis el útero puede quedar fijo, en vez de móvil, que es la situación normal, y las adherencias que se crean en la pelvis pueden hacer que un útero que había sido siempre anteverso quede en retroversión. En este caso sí podríamos encontrar problemas de fertilidad, pero no por la posición del útero en sí misma, sino por la patología de base que lo causa.
El cérvix o cuello uterino: las puertas de entrada al reino del útero
El cérvix es la parte más estrecha del útero, una estructura tubular de unos 3 cm de largo cuyo fino canal va a conectar el endometrio —en su parte superior— con la vagina —en su parte inferior— y es por donde sale la sangre menstrual y entran los espermatozoides durante las relaciones sexuales. Como puedes ver, es una especie de guardián que protege la entrada del útero. Está compuesto por tejido conectivo denso y también muscular, aunque en menor cantidad que en el resto del órgano. El cérvix tiene unas características especiales, y es que puede ir cambiando en función del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre, así como durante el embarazo y el parto. De hecho, ¿sabías que el cérvix puede llegar a dilatarse hasta 10 cm durante el parto?
Podemos dividir el cérvix en dos partes: el endocérvix y el exocérvix (o ectocérvix).
- El endocérvix se refiere a la parte interna del cérvix, en contacto con el canal cervical. Está formado por un tipo de células glandulares o cilíndricas que son las responsables de fabricar el moco cervical, uno de los principales componentes del flujo vaginal.
- El exocérvix, en cambio, se encuentra en esa parte externa del cuello que contacta con la vagina y que es la que vemos en la exploración ginecológica. ¿Te lo has intentado tocar alguna vez? Al tacto se nota algo de consistencia semidura, parecido a la punta de tu nariz. En este caso las células que lo forman son escamosas, células aplanadas organizadas en múltiples capas. Estas capas de células son lo que llamamos epitelio, un tejido similar al que podemos encontrar en otras zonas del cuerpo que están más expuestas, como la vagina, recto, conjuntiva o cavidad oral, entre otros.
El área en la que los dos tipos de epitelio se encuentran recibe el nombre de unión escamocolumnar y es una zona anatómicamente muy interesante, porque es el lugar donde aparecen la mayoría de las lesiones premalignas causadas por el virus del papiloma humano. En varias ocasiones he recibido consultas por Instagram de chicas muy preocupadas porque en el informe de su citología ponía «metaplasia escamosa» y sospechaban que era algo malo.
La verdad es que es fácil asustarse ante cualquier concepto médico que no nos hayan explicado previamente, ya que casi todo suena bastante terrorífico. En este caso, en cambio, se trata de algo completamente normal que ocurre en determinados momentos de la vida de una mujer. Vamos a verlo.
Una metaplasia es el remplazo de unas células por otras y no es exclusivo del cérvix, ya que lo vemos también en el estómago o en la vejiga. En el caso del cuello del útero, la metaplasia escamosa se refiere a la transformación del epitelio cilíndrico en epitelio escamoso, y el área correspondiente recibe el nombre de zona de transformación. Se cree que puede inducirse ante cambios inflamatorios, del pH, o, simplemente, por los cambios hormonales. Sin embargo, sabemos que no es peligroso ni aumenta el riesgo de cáncer de cuello de útero, sino que se trata de un proceso normal en nuestro organismo.
El ectropión cervical
No, no es un personaje de Juego de tronos, el ectropión cervical es un proceso benigno que encontramos en mujeres en edad reproductiva.
¿En qué consiste? Como acabamos de ver, en el cérvix hay dos epitelios: uno para la parte expuesta (ectocérvix o epitelio escamoso) y otro para la de dentro (endocérvix o epitelio glandular). El ectropión no es más que el epitelio de dentro invadiendo un poco la parte de fuera.
Se puede encontrar hasta en el 80 % de adolescentes sexualmente activas y es más frecuente en mujeres que toman anticonceptivos hormonales y durante el embarazo. No suele dar ningún síntoma y es un hallazgo con el que nos encontramos a veces en una exploración rutinaria llevada a cabo por otro motivo.
En algunas mujeres el ectropión puede dar episodios de sangrados escasos durante o después de las relaciones, o con la citología, y esto se debe a que estas células glandulares son en realidad más frágiles cuando están en contacto con el exterior.
Las trompas uterinas
Las trompas de Falopio (y no de Felipe, como he visto en algún meme en redes sociales) son dos conductos que conectan el interior del útero con los ovarios, uno a cada lado. Son una especie de autopista por la que circularán los espermatozoides en busca del óvulo para fecundarlo.
Se trata de unos tubos estrechos que miden unos 10 cm de largo, cuya área distal es mayor y se abre como una trompeta. En la parte final del tubo, lo que llamamos el infundíbulo —es decir, la parte que tiene forma de embudo—, existen unas fimbrias —pequeñas proyecciones en forma de dedo— que ayudarán a captar el óvulo, ya que las trompas de Falopio no contactan directamente con el ovario, sino que se abren a la cavidad abdominal.
¿Sabías que…?
Las trompas tienen tanta movilidad que, aunque te hayan quitado una de ellas, la que queda es capaz de recoger tanto el óvulo de «su ovario» como el del ovario de la trompa que falta. ¿No te parece alucinante?
Los ovarios y la fábrica de chocolate…, digo, de hormonas
Los ovarios son nuestras dos fábricas incansables de hormonas sexuales y nuestro almacén particular de óvulos. Estos dos pequeños grandes órganos se encuentran suspendidos lateralmente y un poco posteriores al útero, dependiendo de la posición en la que estemos.
El juego del calamar versión ovarios
¿Sabías que nacemos con más de 2 millones de ovocitos? Los pobres viven una despiadada carrera por la vida a lo El juego del calamar: al llegar a la pubertad han sobrevivido menos de 500.000 y seguimos perdiéndolos con el paso de los años —y con cada ciclo menstrual— hasta que se agotan al alcanzar la menopausia.
En cuanto a forma y tamaño, se parecen mucho a una almendra (sí, son así de pequeños) y están formados por múltiples folículos en distintos grados de desarrollo. Estos folículos son los pequeños sacos de líquido donde viven los óvulos inmaduros y el lugar donde, en función del momento del ciclo menstrual, se fabricarán las dos principales hormonas sexuales femeninas: el estrógeno y la progesterona.
Este tema es tan apasionante que he reservado un capítulo entero solo para él, así que te contaré más en la segunda parte del libro.
La teoría del útero errante y el origen de la palabra histeria
A pesar de que la palabra útero proviene del latín uterus, en general la mayoría de la terminología médica actual proviene del griego. De esta forma hablamos de histerectomía para referirnos a la extirpación del útero, histerometría para definir el método gracias al cual obtenemos su medición, o histeroscopia para explicar el procedimiento mediante el cual visualizamos el útero. Todos estos términos provienen del griego hystéra, que significa ‘útero’, y sí, es el origen de la palabra histeria.
Esto no es ninguna coincidencia. En la antigua Grecia existía la creencia de que el útero es una especie de animal que se mueve por el interior del cuerpo de la mujer sin un rumbo fijo y sobre el que la mujer no tiene control. Se creía que, en función del lugar donde el útero se trasladara, este podía ocasionar unos síntomas u otros.
Por ejemplo: si se desplazaba a la cabeza, podría causar migrañas; si se movía al estómago, náuseas. Y así con un sinfín de síntomas distintos, creyendo que el útero era el origen de los males de la mujer y que la única cura era que este volviera a su lugar. Esto lo conseguían «atrayendo» el útero con perfumes o masajes manuales en la vulva —es decir, con la masturbación—; en la Edad Media, llegaban a realizar lo que ellos creían «exorcismos» para que la matriz regresara a su lugar y abandonara los otros órganos.
Lo más curioso de todo esto es que esta creencia perduró hasta los siglos XVIII y XIX y, de hecho, ¡llevó a la invención de los vibradores! Una verdadera serendipia.
