1 Los genitales externos, o «lo de fuera»

Bienvenida al alucinante mundo de la anatomía humana. No hay libro médico que no empiece dedicando al menos unas pocas líneas a entender las partes que configuran «el todo» de lo que se va a tratar. Y como en este libro hablamos de ginecología, no pueden faltar cuatro conceptos básicos para que aprendas a llamar a las cosas por su nombre.

¿Sabías que hay más de cien maneras diferentes de nombrar a la vulva? No es nada nuevo, los eufemismos sexuales existen desde siempre y la verdad es que ¡cualquier palabra vale! Venga de donde venga: del mundo animal (almeja, concha, chirla), del vegetal (selva, patata, flor), que empiece con ch- (chocho, chichi, chumino) o sea hasta un nombre propio (Pepe). ¡Qué manía! ¿Qué será lo próximo? ¿Lo que no puede ser nombrado? ¡Ni que la vulva fuera Voldemort!

Para poder tratar los trastornos ginecológicos con normalidad, tenemos que conocer cada una de las partes de nuestros genitales, así que te prometo que cuando acabes de leer este capítulo, te habrás convertido en toda una experta.

La vulva: la que sí puede (y debe) ser nombrada

Recuerdo que, de pequeña, en el colegio nos enseñaban la palabra vulva con toda naturalidad y, sin embargo, todos los niños la decíamos con la boca pequeña entre risas y sonrojo. Vulva es el término que utilizamos para referirnos al conjunto de estructuras que vemos por fuera en los genitales femeninos y sus límites van del pubis al ano, y de una ingle a la otra. Muy pocas de las pacientes que llegan a consulta usan la palabra vulva a pesar de ser, en muchas ocasiones, la parte de su cuerpo donde se encuentra el motivo de la visita.

La vulva a su vez contiene diversas estructuras que te serán muy fáciles de identificar una vez que las conozcas. De hecho, te animo a que cuando hayas acabado de leer el capítulo busques un lugar en el que estar tranquila, cojas un espejo y te pongas manos a la obra, a tratar de localizar cada una de ellas en tu propio cuerpo. Vamos a verlas:

Monte de Venus o mons pubis

Es la parte de tejido graso, recubierta de vello, que reposa como una almohadilla encima del hueso púbico. Este acúmulo de grasa es normal y actúa como amortiguador durante las relaciones. A veces, al aumentar de peso o simplemente al envejecer, podemos notarlo más. De hecho, han venido a consulta mujeres preocupadas por ese bulto, por lo que no es de extrañar que exista la liposucción del monte de Venus.

Labios externos o mayores

Se trata de dos pliegues cutáneos longitudinales, uno a cada lado, que tienen la función de proteger la entrada de la vagina. Su coloración es más oscura porque la piel de esta zona está pigmentada. En su parte externa están recubiertos de pelo, mientras en la parte interna no hay folículos pilosos, pero sí glándulas sebáceas.

Labios internos o menores

Son otros dos pliegues que se encuentran entre los labios externos rodeando la entrada de la vagina. A diferencia de los mayores, estos son por lo general —aunque no siempre— más rosados, más finos y más cortos, y no tienen glándulas sudoríparas ni folículos pilosos, aunque sí glándulas sebáceas y una multitud de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas que jugarán un papel clave en la estimulación sexual.

Clítoris

Merecería un capítulo entero solo para él y, sin embargo, todo lo que conocemos acerca del clítoris ha sido gracias a estudios relativamente recientes. ¿Cómo es esto posible cuando estamos hablando del único órgano cuya función es exclusivamente la de proporcionar placer?

Digamos que, a nivel sociocultural, la sexualidad femenina nunca ha sido una prioridad, lo que ha contribuido al desconocimiento que tenemos hasta la fecha. Todavía muchas mujeres (y hombres) creen que el clítoris es una especie de botón escondido «por ahí abajo», pero la realidad es que su estructura es mucho más que eso. Ese «botón» es tan solo una pequeña parte del clítoris, la punta del iceberg, por así decirlo, y corresponde a lo que llamamos glande, que es la única parte visible de toda la estructura.

Comparar el clítoris con un iceberg tiene sentido, ya que todo él puede llegar a medir hasta 10 cm y, sin embargo, la parte que vemos a simple vista (el glande, es decir, la punta del iceberg) no suele medir más de 1 cm. Llamativo, ¿no?

El glande está lleno de terminaciones nerviosas (hasta el doble que en el hombre) y, debido a que es tan sensible, está parcial o totalmente recubierto por un pliegue de piel llamado capuchón o prepucio en el lugar donde se unen los labios menores.

Extendiéndose internamente y hacia cada lado, el clítoris presenta dos estructuras llamadas bulbos vestibulares, que rodean las paredes vaginales y la uretra y que equivaldrían a los cuerpos esponjosos del pene, por lo que también tienen la capacidad de llenarse de sangre produciendo una erección durante el estímulo sexual. A cada lado, por encima de estos bulbos, existen una especie de brazos (llamados crura o raíces) que se extienden por debajo de las ramas del hueso púbico.

Vestíbulo

Se trata del área que comprende la entrada de la vagina y donde también encontramos el himen, el orificio uretral externo y las glándulas vestibulares mayores y las parauretrales.

Uretra y orificio uretral externo. La uretra es el conducto que comunica la vejiga con el exterior del cuerpo y que, por tanto, termina en el orificio por donde sale la orina. Se sitúa unos 2 cm por debajo del clítoris, así que ya puedes imaginarte que no es raro encontrar a algún estudiante o residente intentando poner la sonda vesical por donde no es…

Recuerdo que hace años, estando en el colegio, una de mis amigas me preguntó al entrar al baño: «Lorena, si me pongo un tampón, ¿cómo haré pipí?». Le respondí —obviamente— que son dos agujeros diferentes: por la uretra sale la orina y, por la vagina, la sangre menstrual. Es una anécdota que aún hoy nos hace reír a las dos cuando la recordamos. Sin embargo, más allá de lo divertido de la situación, esto refuerza la importancia del autoconocimiento y de la divulgación de la salud de la mujer.

Himen. Vamos a empezar por decir lo que no es el himen, porque algunos parecen haberse quedado en la Edad Media: no es un indicador de virginidad. En primer lugar, porque la palabra virginidad no es un término médico, sino una convención social y cultural que refleja la discriminación de género que aún se ejerce contra mujeres y niñas. De hecho, así lo describe la OMS, que desde hace años se propone acabar con las «pruebas de virginidad» que se siguen llevando a cabo en más de veinte países.

En segundo lugar, el himen no es más que una membrana fina y vascularizada que recubre la entrada de la vagina, separándola del vestíbulo. No tiene ninguna función conocida y el porqué de su existencia no se sabe a ciencia cierta, aunque se sospecha que podría haber sido útil para proteger la vagina de infecciones.

Normalmente, el himen se degenera de forma espontánea antes del nacimiento quedando un pequeño remanente membranoso alrededor de la entrada de la vagina, que suele acabar de abrirse con el uso de tampones, copas, práctica de deporte o con las relaciones sexuales. Existe mucha variabilidad en cuanto a la forma y el grosor del himen entre mujeres: puede ser más fino o más grueso, más o menos elástico, y puede ser anular (en forma de anillo), septado (con un tabique), cribiforme o microperforado (con pequeñas aberturas).

Cuando esta degeneración no se produce, hablamos de himen imperforado.

Glándulas parauretrales o de Skene. ¿Has oído hablar de la eyaculación femenina? Bien, pues estas glándulas parecen ser las responsables. Se encuentran a ambos lados de la uretra, un poco por debajo. Su función es la de lubricar la uretra por medio de una secreción de fluido que podría también tener un papel en la prevención de las infecciones de transmisión sexual gracias a sus propiedades antimicrobianas. Y, aunque anatómicamente no son iguales, se dice que son homólogas a las glándulas prostáticas del hombre.

Glándulas vestibulares mayores o glándulas de Bartolino. Estas glándulas del tamaño de un guisante también contribuyen a la lubricación durante las relaciones, pero a diferencia de las parauretrales, se encuentran a ambos lados de la entrada de la vagina.

La vagina y su mundo

Técnicamente, la vagina forma parte de los genitales internos, ya que no podemos verla a simple vista. Sin embargo, el orificio vaginal se integra en el vestíbulo, así que la vamos a incluir en este capítulo.

Para que te hagas una idea, la vagina es como un tubo elástico con las paredes en contacto entre sí. En un extremo del tubo (la parte interna) contacta con el útero a través del cérvix (o cuello uterino), en el otro extremo contacta con el exterior a través del introito o abertura vaginal. ¿Consigues imaginártelo?

A diferencia de lo que se dice, no hay vaginas grandes ni pequeñas, la vagina es lo que es: una estructura muy laxa y distensible con capacidad para crecer tanto en longitud como en amplitud gracias a sus múltiples pliegues y rugosidades, que recuerdan a un acordeón. Esto permitirá, por un lado, la penetración y, por otro, que salga el bebé durante el parto. Eso sí, esta laxitud es muy variable entre mujeres y depende de varios factores como el peso, la altura, la edad y el tono de la musculatura pélvica.

La vagina está llena de vasos sanguíneos, como si de una red de cables interconectados se tratara. En comparación, posee pocas terminaciones nerviosas (la gran mayoría están en la entrada de la vagina), lo que ayuda a que el parto sea «menos» doloroso.

La vagina tiene su propio ecosistema. Es como una ciudad con millones de habitantes: algunos van a convivir pacíficamente con el resto y otros, menos civilizados, van a causar problemas tarde o temprano. Por eso la vagina tiene también una especie de patrulla policial encargada de mantener a raya a esos habitantes más gamberros y así conservar el equilibrio del ecosistema. Estos policías equivalen a los Lactobacillus, el principal componente de la famosa flora vaginal, y existen muchos tipos diferentes, siendo los más abundantes el Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners y L. jensenii.

La flora o microbiota, como nos gusta llamarla, se refiere al conjunto de bacterias y microorganismos que de manera natural habitan la vagina, igual que ocurre con la microbiota intestinal. A diferencia de lo que podemos pensar, se trata de bacterias que son buenas para nosotras, porque no solo no nos van a causar ningún daño, sino que además nos van a proteger contra las infecciones. ¿Y sabes por qué se llaman así?

Los Lactobacillus son capaces de coger la glucosa que encuentran en el flujo vaginal y convertirla en ácido láctico, permitiendo que el pH de la vagina se mantenga en rangos ácidos (entre 3,5 y 4,5). Este ambiente ácido es fundamental para prevenir el crecimiento de otros patógenos, incluyendo algunas especies causantes de la vaginosis bacteriana u otras infecciones de transmisión sexual. Los Lactobacillus, además, generan unos péptidos llamados bacteriocinas, una especie de antibiótico natural que impide que crezcan bacterias nocivas.

Pero esto no es todo, porque nuestra policía vaginal tiene otros ases en la manga cuando de protegernos se trata: compiten con otros patógenos —como el hongo cándida— por los nutrientes del flujo vaginal, son capaces de bloquear algunos receptores celulares —lo que crea una especie de barrera en nuestra mucosa para que los patógenos no se adhieran— y, por último, potencian la respuesta inmune para lograr deshacernos rápido de estos microorganismos. Igual que cada ciudad tiene sus habitantes, cada mujer tiene su propia microbiota vaginal, si bien hay algunas comunidades de Lactobacillus más prevalentes que otras.

La variabilidad de la microbiota depende de muchos factores tanto genéticos como ambientales y es cambiante a lo largo de nuestra vida. Aquí juega un papel importante nuestro estado hormonal; sobre todo, son cruciales los estrógenos, que son los que van a determinar el tipo de nutrientes del flujo vaginal que alimentarán a los Lactobacillus.

Durante la infancia, nuestros ovarios todavía están «dormidos», por lo que los niveles de estrógenos serán bajos. Esto comporta que la mucosa de la vagina sea más fina, el flujo tenga poca glucosa y la microbiota provendrá fundamentalmente de la piel circundante y el tracto gastrointestinal. A partir de la pubertad y durante la etapa adulta, nuestros ovarios fabricarán estrógenos, lo que dará lugar a un aumento del trofismo y el grosor de la mucosa vaginal, y por lo tanto el flujo tendrá un mayor nivel de glucosa y nutrientes que, a su vez, atraerán y alimentarán a los Lactobacillus.

Tras la menopausia, cuando dejamos de fabricar estrógeno, la mucosa vaginal va a estar más fina y más seca, con menos flujo vaginal, lo que conlleva un nuevo cambio en la microbiota. Para que te hagas una idea, pasamos de tener 10 millones de Lactobacillus por mililitro de flujo a menos de 10.000/ml tras la menopausia.

Por eso es tan importante mantener una buena salud vaginal, porque actualmente sabemos que las alteraciones en la microbiota (o disbiosis) son el eje fundamental del desarrollo de las infecciones vaginales, como la candidiasis o la vaginosis, pero también juegan un papel importante en la fertilidad. Y la evidencia creciente sugiere que hasta podría tener un rol activo en el desarrollo de algunos cánceres ginecológicos.

El periné y los músculos del suelo pélvico

Los grandes olvidados. El periné es la zona situada entre la entrada de la vagina y el ano, el lugar en el que a veces se producen desgarros durante el parto. El suelo pélvico, en cambio, consiste en un conjunto de músculos que van a envolver y sujetar nuestros órganos pélvicos y participar en la continencia urinaria y fecal. Con el tiempo estos músculos pueden perder su tono, lo que contribuye a la aparición de incontinencia o de prolapso genital, es decir, que los órganos se descuelguen y sobresalgan en menor o mayor grado a través de la vagina. Si ahora mismo te estás preguntando si deberías ejercitar tu musculatura pélvica, la respuesta es sí. Incluso si no has estado embarazada, es recomendable empezar a realizar ejercicios para fortalecer el suelo pélvico. Tranquila, hablaremos de esto con detalle más adelante.