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LA IMPORTANCIA DE SABER RENUNCIAR A LO INMEDIATO: EL TEST DEL BOMBÓN

(¿Retrasar una acción placentera puede resultar beneficioso?)

El test del bombón

En las escuelas de negocios se hizo famoso el test del bombón (marshmallow test). Fue idea de Walter Mischel, psicólogo de la Universidad de Stanford. Ofrecía un trato a niños de cuatro años. Dejaba a cada uno un bombón en su pupitre y a continuación les decía:

Ahora saldré quince minutos y quien sea capaz de aguantar esos quince minutos sin comerse el bombón, recibirá otro después. Quien se lo coma, no recibirá ninguno más.

Hubo bastantes niños que se comieron el bombón. Pero hubo otros que prefirieron esperar para tener luego dos. Quienes supieron aguardar fueron los que acabaron destacando después en los diversos aspectos de sus vidas. Fueron los líderes del futuro. El test del bombón tuvo fuertes capacidades predictivas.¹

Jordan Peterson en Doce reglas para vivir (Planeta, 2018) explica por qué uno de los avances que contribuyó a hacer feliz al ser humano fue aprender a retrasar las gratificaciones inmediatas. Nuestros ancestros aprendieron pronto que, a base de una renuncia que se hace ahora, se podría conseguir en el futuro algo mejor. La desventaja del ahora servía para obtener un beneficio posterior.

Comprender que el placer podía ser útilmente pospuesto fue algo que llegaron a entender los primeros seres humanos con grandes dificultades. Va absolutamente en contra de nuestros antiguos y primarios instintos animales, que exigen una satisfacción inmediata (especialmente en condiciones de privación, que son inevitables y habituales). Y, para complicar el asunto, esa demora solo resulta útil cuando la civilización se ha estabilizado lo suficiente como para garantizar que va a lograrse en el futuro esa recompensa ahora demorada.

Si todo lo que se ahorra acabará por ser destruido o, peor aún, robado, no tiene sentido ahorrar. Por esta razón, un lobo se traga de una tacada diez kilos de carne cruda en una sola comida. El lobo no es capaz de pensar: Hombre, ¡qué fastidio me va a dar luego este atracón! Debería guardar algo para la semana que viene.

Pero se produjo una progresión del desarrollo, desde el animal hasta el ser humano.²

Peterson en su superventas sigue conjeturando que los hombres primitivos se dieron cuenta de que los atracones les sentaban mal. También vieron que sufrían cuando al cabo de unos días se habían quedado sin nada que comer. Valía la pena guardar el alimento que cazaban.

Cuando mataban a un mamut, en vez de comérselo de una tacada, aprendieron a guardar la carne, a ahumarla. Luego aprendieron a buscar a otros con los que compartirla. Así, cuando los otros cazaban una pieza, también la repartían con ellos. De este modo, descubrieron las ventajas de una cultura de generosidad mutua. Nació un primer embrión del contrato social. Con todo ello, dejaron de lado ciertos comportamientos primarios que no les hacían bien ni a medio ni a largo plazo. Cuando se miran retrospectivamente las dos primeras décadas del siglo XXI surgen preguntas como estas: ¿No podría ser que la extensión de esas pantallas, que se vuelven imprescindibles y permiten obtenerlo todo al alcance de un clic, nos hace tan ansiosos que ya no sabemos posponer las gratificaciones?³ ¿Habíamos retrocedido en el siglo XXI a una etapa animal de la humanidad? ¿Nos hemos vuelto tan retrógrados?

El comportamiento de nuestros ancestros prehumanos, que en poco diferían del lobo, y solo buscaban el atracón instantáneo de carne, no deja de recordar las frustraciones que está sufriendo la salud pública en el siglo XXI: agresiones sexuales, extensión epidémica de la adicción pornográfica, patologías psiquiátricas disparadas en adolescentes y universitarios… ¿Son los derroteros de la gratificación instantánea los que están despeñando barranco abajo la salud pública?

Aunque hay disparidad de opiniones y lo concretaré más adelante, cada vez somos más los profesionales de salud pública que pensamos que pueden ser muchas y graves las consecuencias del uso irresponsable de pantallas, pornografía y sexo comercial o despersonalizado. En tal contexto, aprender a gestionar bien los propios impulsos y apetencias resulta vital. Este libro te ayudará a dominar esa gestión. Con señorío. Como un salmón que aprendió a nadar con soltura en aguas revueltas.

La Emperatriz, Atreyu y la Nada

Michael Ende sitúa La historia interminable (Alfaguara, 1982) en un hermoso lugar llamado Fantasía.⁴ La Emperatriz Infantil, soberana del país, está mortalmente enferma y, con ella, todo el país de Fantasía lo está. Mientras tanto, la Nada se extiende, devorándolo todo a su paso. Ausencia y negrura. Desintegración y agujeros negros. Desaparición y desierto. Nada.

Como en toda historia, hay un héroe. Aquí se llama Atreyu. Es elegido por expreso deseo de la Emperatriz, con la misión de buscar un remedio para detener el avance de la Nada, curar a la Emperatriz y salvar Fantasía.

No es cuestión de hacer un spoiler y contarte aquí el final de La historia interminable, porque además… es interminable por definición. Pero en La historia interminable hubo otros héroes junto a la Emperatriz y Atreyu, que confrontaban la Nada devoradora del paraíso. Nadaban contra corriente, como los salmones.

Merece la pena detenerse un momento en este pez. ¡No cabe menos que admirar su belleza! Su marcha río arriba es solidaria, altruista y llena de propósito en la vida. No solo resiste a la corriente, sino que la remonta y la supera. Se crece en un ambiente adverso. Sabe nadar en dirección opuesta a lo que solo se limita a flotar.

Es una actitud a la que te desafían las corrientes adversas que te precedieron o te pueden estar rodeando: nadar contra corriente. Si no lo haces, desaparecerás cauce abajo, como un despojo arrastrado por el río, ciertamente no muy limpio.

En las páginas que siguen espero dialogar con el lector sobre dos realidades:

1. Fue pavoroso el galopante avance de otra Nada, que detallaré en las páginas que siguen. No es ninguna broma. Fue una epidemia absolutamente real y mortal, que avanzó día a día, minuto a minuto. Provocó un vacío cada vez mayor, especialmente en los jóvenes. La Nada se extendió sin contención.

2. La salud pública es la mejor herramienta para detenerla. Tanto para que no te invada como para rellenar incontables agujeros negros que ya ha dejado, sin que las personas se percaten, en cerebros o corazones. También en los cuerpos.

Hay millones de personas heridas que necesitan curación y sanación principalmente emocional y psíquica, pero, a veces, también física. Más de las que podría pensarse. Incluso tú podrías ser una de ellas… A los problemas masivos, soluciones masivas. Así que la salud pública es la solución fetén. Como anillo al dedo.

La salud pública tiene algo en común con los héroes de La historia interminable. Es un movimiento altruista, solidario, que persigue beneficios masivos y muchísima mayor felicidad para toda la población. Actúa al por mayor. Según el Instituto de Medicina norteamericano,

la salud pública es aquello que nosotros, como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar las condiciones en que la población gozará de salud.

Gozará. El gozo es un gran valor. La salud pública no solo realiza acciones individuales educativas o preventivas (vacunaciones, detección y tratamiento precoz), sino que también interviene de manera más extensa e intersectorial. Desarrolla un amplio rango de estrategias y políticas a diversos niveles. Así ayudará a mucha gente a que sea más sana y más feliz. Se incluyen legislaciones, políticas de impuestos y subsidios, cambios en el entorno urbano, en la publicidad, en las normas socialmente aceptadas, en los medios de comunicación de masas y de entretenimiento, en los roles de los líderes sociales y en los movimientos culturales. Todo va acompañado de unos esfuerzos perseverantes de educación sanitaria.

Es una gran ola social altruista y beneficiosa que acaba siendo imparable. Es el lado claro y positivo de la fuerza. Es más, las técnicas de influencia social (incluyendo el llamado márquetin social) son necesarias para fomentar que la población adopte estilos de vida más sanos. No es necesario poner la vista en una sola enfermedad diana a prevenir, ni siquiera en la enfermedad en general, sino en incrementar los niveles de salud positiva.⁵

Los estilos de vida son opciones libres de la conducta humana. Incluyen la correcta alimentación, el ejercicio físico, el descanso, evitar el tabaco, las drogas y otras adicciones, una conducta sexual saludable, las normas de tráfico, la huida de cualquier violencia interpersonal, la higiene, etc. A pesar de lo bien conocidos que son estos factores, seguimos padeciendo epidemias de aspecto gigantesco (EAG), que hay que detener. Algunas de ellas se parecen a esa Nada que destruía el paraíso de Fantasía. Y afecta mucho a los jóvenes.

¿Cuál es esa Nada que más urge parar ahora?

Un gran problema está en los estilos de vida libremente elegidos (comida basura y bebidas basura, alcohol, tabaco y otras drogas, desarraigo, desigualdades, violencia, etc.). Desde luego, lo que no está bien es culpabilizar a las víctimas, porque detrás de cada una de estas conductas suele haber poderosas multinacionales que se hacen de oro a base de fomentar lo insano. Por eso, culpar siempre o exclusivamente a las víctimas es un error repetidamente denunciado en la literatura de salud pública. Sucede cuando se considera que la víctima (normalmente de un delito) es total o parcialmente culpable de lo que le ha ocurrido y se olvida el papel decisivo de fuertes factores externos de tipo estructural (presiones comerciales, conductas que sigue el grupo, factores económicos, estereotipos sociales, normas asumidas, cultura imperante en una sociedad, etc.). Nunca debe olvidarse que los factores estructurales son fuertes determinantes del daño ocurrido, en ocasiones, dejan poco margen a la libertad individual de elegir uno u otro estilo de vida. Más que culpar a la víctima, se deben confrontar con valentía esos determinantes estructurales.

Se comprende así que las intervenciones propias de la salud pública no se dirigen solo a las personas individuales para ayudarles a que mejoren sus conductas, sino que también deben ser estructurales. Abordan los determinantes de los determinantes. Hay que ir a la raíz. Son factores culturales, sociológicos, interpersonales, económicos, educativos, de organización y medioambientales que influyen en las conductas no saludables.

Hace varias décadas comenzó, por ejemplo, un amplio movimiento que combatía el tabaco, entonces socialmente muy aceptado. Hubo que ir en contra de la corriente. Como salmones. Remontando el flujo refractario. Inasequibles al desaliento. Quienes empezaron estas batallas estaban bastante solos. Se oponían al resto de la gente. Sus contemporáneos los tomaban por raros, por tontos, o por las dos cosas a la vez. Los consideraban ajenos a esa época, «inactuales». Pero perseveraron, sin rendirse, río arriba, sin temor al qué dirán, superando fracasos, uno tras otro. Así lograron muchos cambios sociales que se antojaban imposibles hacia 1970-80.⁶

Leí hace poco una anécdota ilustrativa: hace veintitantos años un amigo iba a tener su primera hija. Acompañaba a su mujer como podía, nervioso, en los momentos previos al parto, esperando impaciente. En estas entró la matrona para revisar a la paciente y antes de revisarla se encendió un pitillo. Después de examinarla unos segundos, mientras expulsaba la bocanada de humo como podía con el cigarrillo en la boca, comentó que ya podía ir la paciente al paritorio.⁷ Este hecho, después de 2010, sería a todas luces censurado por cualquiera, incluso por los fumadores. Los persistentes esfuerzos de la salud pública, orgánica y armónicamente conjuntados, habían cambiado la mentalidad de los ciudadanos.

La salud pública acaba ganando. Tarde o temprano. Sí. No tenemos tanto dinero como los que están en el lado oscuro de la fuerza. Pero tenemos algo que ellos no tienen: tenemos razón.

Por eso, entre otros motivos, decidí dedicarme a esta especialidad, en vez de continuar con la Cardiología. Esa es otra historia que ya se contará en otra parte. Que elijas Salud Pública con buen número de MIR no deja de causar extrañeza en tus compañeros: «¡Qué friki! Ha escogido Preventiva». Otros se burlarán. Otros te mirarán con compasión. Otros pensarán: «No sabe dónde se ha metido». Y es que la salud pública acaba teniendo que remontar el río y contradecir culturas adversas imperantes. Sin remedio: no hay otra alternativa.

Contra corriente navegaron todos los pioneros de la Salud Pública y los creadores de la Medicina Preventiva que se enfrentaron a poderosos intereses económicos o políticos opuestos. Les criticaron. Se sintieron solos, cansados y derrotados. Contradecían lo que entonces era socialmente aceptado por todos como una opción perfectamente válida. Pero se plantaron. Sin complejos. Denunciaron ese lado oscuro de la fuerza que pretendía mantener e incrementar sus sustanciosas ganancias o conservar su sillón de poder a costa de despreciar y destrozar la salud y la felicidad de la población. Tales salmones lograron generar a la larga muchísima salud y muchísima felicidad en la sociedad.

Querían combatir los efectos adversos de negocios, industrias, partidos políticos, multinacionales o lobbies capitalistas de ingeniería social. Eran el afán de lucro y de poder quienes dominaban, muy por encima de los intereses de la salud y de la dicha de los ciudadanos. Hubo que pararles los pies. Así ocurría hacia 2020 con otros problemas de salud pública.

El contenido de este libro podría parecer ahora tan contra corriente como hubiese parecido pelear por la abolición de la esclavitud en el sur de Estados Unidos en el siglo XVIII o por el establecimiento de campus universitarios completamente smoke-free en 1975. A los peces muertos se los lleva la corriente. En palabras de Chesterton, a cada generación la salva un puñado de hombres que tienen el coraje de ser «inactuales».

En pleno siglo XXI, no hacía falta ser un lince para avistar un peligro —una grave epidemia— que amenazaba con destruir un país muy hermoso. Ese país no se llama Fantasía. Es la felicidad que la persona encuentra en las relaciones interpersonales del amor. Estaba deshaciéndose. Lamentablemente. Día a día, minuto a minuto, desaparecía del mapa. Se lo comía la Nada, sin dejar terreno sano a su paso.

Recurro a una analogía para entender lo que hace la Nada. Si se conocen los buenos principios de un patrón alimentario saludable, uno puede darse el gusto de comer sano.⁸ Que es un gustazo. Se puede disfrutar mucho sin perjudicar la salud. Una maravilla. En cambio, grandes estudios epidemiológicos —diseñados y conducidos con rigor científico y sometidos a la exigente criba de la publicación en revistas médicas de primera línea— han permitido contar los miles de muertes prematuras provocadas por la invasión de lo comercial, especialmente los productos ultraprocesados,⁹ que invaden nuestros supermercados y que producen efectos perversos.¹⁰ Una tras otra, se han ido constatando evidencias científicas gracias a la epidemiología. Demostraron que los profesionales de la salud pública tenían razón.

Acabaremos ganando la partida contra la Nada. Hay que tener paciencia, reunir los datos y seguir produciendo y publicando la mejor ciencia médica que se pueda lograr. Se ha denunciado que las dietas-basura son casi como «armas de destrucción masiva».¹¹ Pero peor que una dieta-basura puede ser toda una cultura-basura. Llevado a los temas que nos ocupan en esta ocasión…, ¿es posible que nuestra cultura esté llenándose de agujeros negros en corazones, almas, cerebros y cuerpos? Bastaría con el dato de que una de cada cinco chicas estadounidenses universitarias afirma haber sufrido en su campus una agresión sexual¹² y en España esto ocurría en el 10,5 % de las mujeres de 18 a 35 años solo durante el último año.¹³

¿Es la Nada que se extiende?

Es posible que lo que más daño haga al Paraíso del amor sea su corrupción, que hoy en día suele ir de la mano de una visión equivocada y parcial del tema; bastaría con preguntar a los agresores de esas chicas en EE. UU. qué buscaban con sus acciones. Detrás del despeño por este derrotero concreto, hay también otros intereses poderosos. Mucho negocio.

Análogamente a todo lo que pasó con el tabaco, las drogas o las corporaciones industriales de comida-basura y bebida-basura, parece que está ocurriendo ahora en ciertos temas relativos a la sexualidad. Intereses comerciales de grandes empresas multinacionales. Manipulación política. Ideologías. Y muchas veces, incluso sin darse cuenta, seres que aceptan dejarse usar. Parece como si se hubiese desintegrado la persona y solo quedasen partes de su cuerpo. El agujero negro que provoca la Nada también puede acabar con el cuerpo. Sigue leyendo y lo verás.

La socióloga alemana Gabriele Kubi denunció, con admirable altura intelectual y desparpajo, que la visión más física y despersonalizada de la sexualidad y del amor parece ahora querer imponerse, como un totalitarismo, desde la infancia. En este contexto sería lamentable que algunas acciones de salud pública, a pesar de estar llenas de buenas intenciones, pudieran resultar contraproducentes e incluso autodestructivas. Se podría estar destruyendo la libertad en nombre de la libertad.¹⁴ Una gran paradoja.

No se puede actuar con ingenuidad. Hay muchos intereses comerciales en juego. Además, se aprovechan de las acciones cándidas de bienintencionados agentes de salud pública. Mientras tanto, diversas corporaciones multinacionales explotan las apetencias y así se lucran en sus negocios insanos. Causan más y más daños sanitarios. Arrastrada por el pensamiento único, aprovechan la bondad superficial, de quienes tendrían que confrontarles. Ya lo decía ese buen filósofo, Julián Marías: «Donde todo el mundo piensa igual, casi nadie piensa demasiado».

Mientras, la Nada seguirá avanzando.

¿Cómo puede actuar la salud pública en este contexto?

Una herramienta principal de la salud pública es la educación. Educar en salud consiste en cambiar hábitos, con exquisito respeto a la libertad, para ayudar a que cada persona tome libremente las decisiones sobre su conducta que mejorarán más su salud. Esto incluye muchos aspectos impartidos fundamentalmente a nivel personal y adaptados a las circunstancias particulares:

► Informar.

► Razonar.

► Motivar.

► Persuadir.

► Reforzar las conductas positivas.

► Identificar las barreras a los comportamientos saludables y afrontarlas.

► Facilitar recursos para saber cómo actuar correctamente.

► Prevenir recaídas.

► Fomentar el autocontrol, el autoexamen y la autoeficacia.

Pero los filósofos de la salud pública siempre han defendido que no basta con educar individualmente. Hay que ir más allá. El siguiente paso imprescindible es cambiar el ambiente social para hacer más fáciles las elecciones más sanas.^{15, 16, 17} Esto es decisivo e incluye las normas socialmente aceptadas, la legislación, la publicidad, el márquetin sanitario, la arquitectura de las opciones, los valores familiares, la disponibilidad de recursos, las acciones en los massmedia, los currículo escolares, los pequeños empujoncitos que se pueden dar a las personas mediante pistas ambientales, para que casi sin esfuerzo lo más sano les resulte lo inmediato, lo más atrayente, y acaben cumpliéndolo casi sin esfuerzo. Una vez que se logra cambiar el ambiente y se transforman los criterios sobre lo que es socialmente aceptable, se logra que una población acepte e incorpore mayoritariamente la nueva norma saludable.

Aceptada la nueva norma social saludable (por ejemplo, no fumar en sitios públicos), ya no se requiere que los individuos realicen un especial esfuerzo ni cuenten con una gran fuerza de voluntad. Logrado el cambio, la propia marea social empuja casi automáticamente hacia lo más sano. Todos se ven llevados, sin esfuerzos especiales, a seguir los estilos de vida beneficiosos. Así, muchas aproximaciones de mera educación individual para la salud resultan superficiales, incompletas y costosas de desarrollar y mantener.

Lamentablemente, muchos enfoques antiguos de salud pública usaban solo indicadores de bienestar o gratificación inmediata.¹⁸ Actualmente, en epidemiología ha cobrado más importancia valorar cómo la gente es capaz de tener propósitos a largo plazo en la vida. Es epidemiología positiva. Esto se corresponde con mejores resultados en salud que las gratificaciones inmediatas. Se constata, tras observar a miles de personas durante décadas en estudios epidemiológicos (los llamamos «cohortes»), que tener un propósito en la vida resulta decisivo para gozar de buena salud al final del estudio. Al hablar de tener buena salud se suele afirmar que esa salud se goza. Se ve cómo se unen intrínsecamente la salud y la felicidad. Se comprueba científicamente que ese sentido de finalidad hace a las personas más sanas, más alegres y disfrutonas, más resistentes a las frustraciones y más capaces de dar sentido y plenitud total a sus experiencias vitales. Esto repercute favorablemente también en lo más corporal y físico. Es una corriente que tiene cada vez más impacto en la investigación de alto nivel en salud pública y en psicología.¹⁹

Las escalas y medidas operativas de estos conceptos se tradujeron a más de treinta idiomas y generaron pronto cientos de publicaciones científicas que apoyaban la utilidad de un enfoque que estaba en las antípodas de la exaltación de las gratificaciones inmediatas. Se centraba, en cambio, en tener propósitos en la vida. Esto viene a coincidir con la enseñanza que se extrajo a partir del test del bombón, con el que empezaba este capítulo. A la dimensión del propósito en la vida se le suman otras cinco: desarrollar buenas relaciones interpersonales, adquirir resiliencia, no dejarse llevar por las modas del ambiente (la llamada «maestría» o «gestión medioambiental»), saber admitir las propias limitaciones y procurar convertirse en la mejor versión de uno mismo.²⁰ Todo esto hace a las personas más capaces de mantener su salud a largo plazo. En el fondo es ser más humanos.

Muchas veces se ha definido a la persona humana como animal racional.²¹ Por eso, cuando perdía la racionalidad, se quedaba en animal a secas, es decir, en animal y solo animal. Es interesante contemplar ahora la perspectiva que exponía Peterson al valorar los cambios en el comportamiento humano a medida que iba siendo más evolucionado.

Una de las mentes más brillantes en la salud pública a principios del siglo XXI, especialmente en los aspectos metodológicamente más avanzados de la epidemiología, era Tyler VanderWeele,²² catedrático de Epidemiología en Harvard.

VanderWeele es uno de los cuatro directores del libro más sólido, profundo y reputado de Epidemiología, Modern Epidemiology.²³ Pero también es el director del Programa de Florecimiento Humano de Harvard, que se fundó con el fin de integrar los conocimientos de las ciencias sociales empíricas y las humanidades sobre temas fundamentales para alcanzar la salud, la felicidad y la plenitud de la vida humana. En este concepto de «Florecimiento Humano» se incluyen el propósito en la vida, la virtud, el matrimonio y la familia, la religión, el trabajo, el perdón, las relaciones sociales e interpersonales sólidas y la promoción del bienestar humano. ¡Buena falta nos hace! Los médicos que salen de las facultades necesitan una gran dosis de cultura y humanismo. Hace falta una buena dosis de Gregorio Marañón en los médicos. Más Gregorio y menos gregarios.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948 proclamó su bien conocida definición de salud: «A state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity», que se ha traducido como «un estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no solo la mera ausencia de enfermedad o achaque».

Tal definición no es un dogma. Desde 1948 ha llovido mucho. No ha estado exenta de críticas desde entonces. Esta definición es excesivamente utópica y poco realista, ya que es obvio que el «completo» bienestar brilla habitualmente por su ausencia. Además, es subjetiva al equiparar bienestar percibido con salud (basta pensar en un tumor maligno que esté extendido, pero todavía no haya dado síntomas). Por otra parte, es poco operativa y, por ello, resulta difícil de medir. Milton Terris, en 1980, fue de los primeros que tuvieron la desfachatez de corregir a la OMS y cambió su definición de salud. Suprimió el término «completo». Su definición de salud fue «un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedad». La salud y la enfermedad formarían un continuo, como el frío y el calor en una escala de temperatura. Terris definió dos aspectos en la salud, el subjetivo, que correspondería a la sensación de bienestar, y el objetivo, que es la capacidad de funcionar y permite que pueda medirse.²⁴

Poco después, en 1982, Stokes, Noren y Shindell expandieron el concepto de salud al definirlo como «un estado caracterizado por la integridad anatómica, fisiológica y psicológica; la capacidad de desempeñar funciones familiares, laborales y comunitarias valoradas personalmente y la capacidad de hacer frente al estrés físico, biológico, psicológico y social».²⁵ Mahler también incluyó en la definición de salud la posibilidad de realización de una vida social y económicamente productiva.

Michael P. O’Donnell, editor jefe del American Journal of Health Promotion, definió en 2009 la salud óptima como «un equilibrio dinámico de la salud física, emocional, social, espiritual e intelectual».²⁶ En este contexto multidimensional y dinámico, O’Donnell defiende la creación de oportunidades que abran el acceso a entornos que hagan que las prácticas de salud positivas sean la opción más fácil.

En pleno siglo XXI, tanto VanderWeele de Harvard, como Carol Ryff, de la Universidad de Wisconsin, por diversos caminos científicos, llegaron a conclusiones todavía más completas. Ambos supusieron una corriente novedosa de aire fresco en la salud pública y la medicina preventiva. Apuesto que la escala de Florecimiento Humano de VanderWeele,²⁷ que contiene doce preguntas (Panel 1), tendrá cada vez más importancia en salud pública. Perfilará incluso el propio concepto de salud.

Estas contribuciones más recientes e importantes de Ryff y Vanderweele abren nuevos panoramas apasionantes para entender a fondo los conceptos de salud y epidemiología, desde una óptica positiva.²⁸ Tienen bastante que ver con la gozosa revolución que propone este libro. A contra corriente. La revolución de los salmones.

Si se leen estas doce preguntas con detalle, será fácil advertir que hay en ellas algo que podría chocar con ciertos aspectos de la cultura contemporánea. Sobre todo, vendrán a la cabeza nombres y caras de personas o de grupos (empezando por tu propio grupo de amigos) donde, al menos, uno o dos de estos conceptos parece que no van a sentar bien. VanderWeele sería un poco disidente. Llegados a este punto, es posible que empiece a sentirse disonancia entre lo que hasta ahora te han venido vendiendo en tu entorno y lo que se cuenta en este libro. Efectivamente, este libro es «disidente». Se quiere salir de todo lo que suene a ir en manada. Presento a continuación un caso histórico de disidencia. Un salmón que salió del rebaño y se enfrentó a quien ostentaba el máximo poder político de su país. Nada menos. Hace muchos siglos de esta historia. Pero sigue siendo actual.

Pensamiento único e imperialismo sentimental

La gran película clásica Un hombre para la eternidad, de Fred Zinnemann, ganadora de seis Óscar,²⁹ resulta fiel a la realidad. La trama es que Enrique VIII había decidido repudiar a su mujer legítima, Catalina de Aragón, para casarse con Ana Bolena, de la que se había encaprichado. Pero quiso que todos pasaran por el aro y le diesen su complacencia. Para eso él era el Rey. En vez de entender la autoridad como servicio a sus súbditos, la entiende como puro capricho para su propio interés personal, narcisista y que acababa solo en sí mismo. La película presenta en toda su crudeza la pretensión despótica de la monarquía totalitaria de Enrique VIII que llega a obligar a todos sus súbditos —bajo penas legales progresivamente más fuertes— a que expresen bajo juramento que están de acuerdo con este tema marital personal del rey de Inglaterra.

Por otro lado, Enrique VIII había otorgado el más alto cargo del Estado a uno de los mejores juristas de Europa, Tomás Moro, en correspondencia a su preparación, currículum, prestigio, sabiduría legal y honradez. Parecía que era el mejor cualificado para juzgar si era justa o no la nueva boda. Mas este veía claro el abuso desde su origen.

Así que, con elegancia y amabilidad, pero sin cejar en su valentía, responde al rey: «Cuanto más lo pienso, más claro veo que… no puedo estar de acuerdo con su majestad».

El rey no solo rechaza abiertamente el juicio de quien está más cualificado que él en temas legales, sino que le responde que, si no piensa como él, «es que no lo ha pensado bastante».

Es la norma del pensamiento único, impuesto de manera tiránica. Tanto que a Tomás no le queda más remedio que optar por no opinar e incluso por no pensar. Esta es la quintaesencia del totalitario. Pretende cancelar la inteligencia y la libertad del resto: «Prohibido pensar, a no ser que pienses como el dictador».

En esta línea, la presión es creciente y se acaba recurriendo a la mentira. Buscan a un testigo falso que, instigado por Thomas Cromwell, comete perjurio. Y así condenan a muerte a Tomás. «O pasas tú por el aro o te paso yo por la cuchilla».

También, actualmente, en muchos terrenos relacionados con la salud pública, se pretende imponer a la fuerza y aplicando penas legales cada vez más asfixiantes una norma de pensamiento único, una suerte de dogma en asuntos más que cuestionables. En esta situación se pretende que todos, sin excepciones, tengan forzosamente que compartir las opciones de quienes imponen por la fuerza esa visión. No solo compartirlas. Hay que ir más allá. Tienen que alabarlas. O las alaban o se les machaca. Para el disidente, la estaca. Ese es el dilema. No es la guillotina, el hacha o la cuchilla, pero sí el linchamiento mediático y la expulsión del diálogo social, que empieza por colocarle una etiqueta agresiva para cancelarlo. Cuando se impone el pensamiento único de modo totalitario, no hay lugar para la «disidencia». Es la cultura de la cancelación.

Hay que ser valiente para tener una opinión propia. La vía monocarril del pensamiento único quiere convertirnos a todos en cobardes. Que nadie hable. Todos deben alabar la vestimenta del rey, aunque al rey se le vea el trasero. Pretenden sutilmente convencer a la gente de que pensar por libre es malo. Muy malo. Es una especie de nueva religión atea. Cuenta con fanáticos zelotes, siempre sumisos al poder y al dinero, y con todavía más fanáticos inquisidores, siempre atentos para aplicarle ipso facto, y masivamente, el estacazo al que ose retarles. Twitter es la nueva hoguera de esta inquisición.

Hay una gran manipulación global en todo el mundo, especialmente en los temas relativos a la salud sexual y reproductiva y a los negocios montados en torno a ella, sin dejarle mucho sitio al verdadero amor personal. Existen grandes corporaciones multinacionales que fomentan esa comercialización. Para lograr sus fines deben instalar en la mente de los consumidores una visión irreal de la sociedad y de la tan cacareada salud sexual y reproductiva. Además, los mercaderes cuentan con aliados políticos que imponen en muchos países a golpe de boletín oficial las perspectivas que son más rentables comercialmente para enormes corporaciones de la industria del sexo, la pornografía, la contracepción, las hormonas y el aborto.

Es un hecho que hoy se alían los estatalismos, sean de un signo o de otro, con los intereses de grandes capitalismos (sectores de la Big Pharma, Big Alcohol, Big Marijuana, Planned Parenthood, GAFA,³⁰ Corporación Industrial de Pornografía Online, redes de tráfico sexual de personas o de turismo sexual, etc.). Y en muchas ocasiones lo hacen para destruir cualquier libertad de disentir de sus intereses crematísticos, ideológicos o políticos (que entran con cierta frecuencia en conflicto con los de la salud pública). Money talks, se dice en inglés. El dinero manda. «Poderoso caballero es don dinero», decía Quevedo.

El interés es que no haya ciudadanos libres y juiciosos, que puedan plantarle cara o ni siquiera toser a estas perspectivas. Quien maneja los hilos de la ciudad irreal solo quiere tener sus pequeños minions. Marionetas manipuladas. Rebaños. Borreguitos dóciles y sumisos. Clones.

Lamentablemente, en esta situación, no se tendrá ya libertad alguna para defender ni la naturaleza, ni la biología, ni la salud pública, ni ninguna otra ciencia. No será posible. Lo prohíbe la ley autoritaria de pensamiento único, impuesto como la única vía socialmente aceptable. Siempre existirá algún «Cromwell», complaciente con el tirano, que llegue a extremos de inmoralidad verdaderamente execrables (manipular y mentir en un juicio induciendo a un testigo a perjurar) con tal de adular al dictador. Esta realidad histórica se refleja bien en la película de Zinnemann. Así le pone en bandeja al rey la cabeza del disidente, aunque este actuase con toda la cortesía y buenas formas posibles.

Puede haber quien invite a la adulación de esas autoridades como un medio para un buen fin. Porque una vez que a Tomás Moro le cortaron la cabeza, ya no pudo decir nada. Quizá bienintencionadamente se podría pensar que le era mejor mantener la cabeza sobre los hombros para lograr algo más. Te aconsejarán, como hizo el duque de Norfolk con Moro: «Primero miras para otro lado, te tapas la nariz o vuelas por debajo del radar, les dices que sí, solo de boquilla y salvas el pescuezo. Pero así, al menos, no le pasarán la cuchilla a tu reputación. Seguirás vivo y lograrás decir algo, aunque sea en voz muy baja».

Un mal medio para un buen fin.

Siempre hay que tener este principio presente en la práctica médica y en las acciones de salud pública. Un fin loable nunca justifica unos medios intrínsecamente injustos. Usar medios intrínsecamente averiados para fines aparentemente nobles solo conduce a los mayores desastres. Tanto en un extremo como en otro, los totalitarismos, sean monárquicos, capitalistas, fascistas o marxistas, buscan justificar sus aberraciones con la excusa de que persiguen un fin bueno.

Las peores catástrofes de la salud pública se explican por perseguir fines que se antojan excelentes, usando malos medios. También se cosechan desastres cuando se adopta una aproximación de lucha de clases (el odio, la confrontación, como motor de la historia) para intentar arreglar problemas sociales o de salud pública. La actitud de Tomás Moro fue lo más contrario a la violencia o a la provocación de conflictos. Extremó el afecto, la comprensión con las personas, la tolerancia, la amabilidad y el respeto al rey.

Incluso buscó si había un modo de prestar juramento que fuese compatible con no sumarse a la injusticia. Es tal su actitud conciliadora que, en su último discurso, inmediatamente antes de ser decapitado, se presentó como «fiel súbdito del rey». Sus armas son nobles y leales: el amor, la verdad, la lealtad, el respeto y la justicia. Usando estos principios, a veces, puede parecer que se pierde una batalla y se fracasa, pero a largo plazo también son los medios más eficaces y la historia acaba dando la razón.

Enrique VIII ejerció una presión cada vez más insoportable. A la larga hubo persecución abierta y sangrienta a todo el que —en ejercicio de su libertad— quisiese pensar de otro modo.

Muchos médicos también han recibido o recibirán presiones para que se acomoden dócilmente a los intereses de ciertos sectores de esos capitalismos o de esas visiones irreales de la biología o de la sociedad. Pero no queda más remedio que disentir y no prestarse a colaborar ni con el mal ni con la mentira, pues eso acaba trayendo a la larga unas consecuencias sangrientas y funestas para los pacientes. Al final tendremos que venir los epidemiólogos a contar fallecimientos.

El asunto de fondo inicial que desencadenó todo este cúmulo de despropósitos en la época de Enrique VIII pertenecía a la esfera sentimental y era un tema sexy: el rey quería cambiar de pareja, porque habían cambiado sus sentimientos hacia Catalina y ahora se sentía fuertemente atraído por Ana. Cuando un tema es sexy, entonces parece que tendrá que haber carta blanca. Al final, su fuerte atracción sentimental por Ana se transforma en otro tipo de sentimiento muy distinto, porque acaba mandando decapitar a Ana (como también decapitó al complaciente Cromwell). Luego siguen, una tras otra, varias mujeres más del rey. A medida que sus sentimientos van cambiando, el hacha del verdugo sigue decapitando. Así avanza la Nada.

Lo políticamente correcto hoy día parece ser que, en temas sentimentales —o en temas sexy en particular—, se pueda defender un criterio contrario a la verdad de la naturaleza de las personas humanas o que vaya en contra de realidades biológicas tan estables como la ley de la gravedad. O se falsee la verdad del amor personal y se violen los derechos de las personas. Se idolatra el capricho. Puro viento emocional. A partir del momento en que el tema es sexy, parece que ya todo vale. Tremendo error. El imperialismo más inhumano es el imperialismo sentimental, que consiste en darle la prioridad absoluta a los sentimientos (de por sí cambiantes), olvidándose de todas las verdades y realidades objetivas (de por sí estables) que también deberían considerarse.

La cabeza de Tomás Moro fue clavada en una pica junto a la puerta de los traidores, por orden del rey, y allí permaneció un mes. Cromwell fue degollado por alta traición cinco años después. El duque de Norfolk, amigo de Moro, también fue condenado por alta traición. Pero Norfolk se libró del degüello, porque la noche antes Enrique VIII murió de sífilis. Una enfermedad que tristemente sigue estando de rabiosa actualidad, como comentaré más adelante.

Esta historia es instructiva. Si en vez de haber dejado solo a Tomás Moro, los demás también hubiesen pensado, actuado y hablado para plantarse frente a la arbitrariedad y la injusticia, quizás le podrían haber parado los pies al tirano. Faltaron salmones. Todos dejaron solo al pobre Tomás, que fue, desde luego, un héroe. Moro remontó la corriente, se creció y no se arredró. A base de morir como un héroe, se convirtió en un verdadero «hombre para la eternidad».

La mejor escena de la película es el discurso de Tomás ante el parlamento británico. Ha quedado como un monumento en la historia del buen cine. La enseñanza de Tomás Moro lleva de la mano a la necesidad de salir de la zona de confort del rebaño y nadar, en cambio, contra corriente como un elegante salmón.