Proposición 1

Soporte y anatomía funcional del corazón: el miocardio helicoidal

 

En la mitad basal del ventrículo derecho (perímetro orificial tricuspídeo) podemos distinguir tres segmentos: la pared libre, la crista supraventricular y el tabique interventricular. En la pared libre se repite el esquema general de las fibras que en sentido espiral van desde posiciones subepicárdicas a subendocárdicas. Del mismo modo como sucede en el ventrículo izquierdo, hay diferencia de sentido de giro entre las fibras de la zona basal con relación a la parte distal. Estas siguen una trayectoria opuesta a las agujas del reloj en la parte basal y a favor de la dirección de las agujas del reloj en la parte distal (corazón en posición anatómica, sobre su cara diafragmática, visto por el ápex). Esta sección del miocardio (segmento derecho) sigue una dirección predominante de base a ápex, la que permite soportar la contracción fundamental del ventrículo derecho de dirección longitudinal. La resonancia magnética con el tensor de difusión, al identificar el movimiento browniano de las moléculas de agua distribuidas anisotrópicamente en los tejidos especialmente en su eje longitudinal, permite ver la disposición tridimensional de estructuras anatómicas en tejidos aparentemente homogéneos (218).

Al comparar el modelo de la cuerda (figura 7) con las regiones apexianas y las bases de los ventrículos (figura 4) se aprecia la analogía entre el modelo abstracto y las fibras del miocardio continuo.

4. Topografía del miocardio continuo

En su trayecto el miocardio toma una disposición helicoidal conformando las dos cámaras ventriculares (79). Esta hélice anatomofuncional se halla constituida por dos bandeletas denominadas descendente y ascendente. La primera incluye los segmentos derecho, izquierdo y descendente, mientras que la segunda queda conformada por el segmento restante, el ascendente (figura 7). La imagen en 8 determinada por este recorrido permite distinguir dos lazadas denominadas basal y apexiana. Resulta interesante que este concepto, representado con el número 8, se halla publicado desde 1923 por R. F. Shaner (153).

La hélice miocárdica describe dos vueltas en espiral con inserción de sus extremos inicial y terminal en un núcleo cuya estructura es ósea, condroide o tendinosa, de acuerdo con los diferentes especímenes animales y humanos estudiados en nuestras investigaciones. Lo hemos denominado fulcro cardíaco (figuras 17 y 18) (216). Esta inserción es el único sitio perceptible de donde se originan y terminan las fibras miocárdicas. Luego, en esta misma Proposición, se detallará en extensión y profundidad adecuadas este importante tema.

 

 

La lazada basal, desde su inserción en el fulcro cardíaco, se extiende hasta el doblez central del miocardio continuo. Por su parte la lazada apexiana discurre desde ese punto de inflexión del miocardio hasta la base aórtica. Cada una de ellas consta a su vez de dos segmentos. La basal está constituida por los segmentos derecho e izquierdo. Los pertenecientes a la apexiana tienen el nombre de descendente y ascendente (figura 7). En la disposición integral de las lazadas, la basal abraza a la apexiana, lo cual determina que la cavidad ventricular derecha se presente como una hendidura abierta en el espesor de la masa muscular que conforma a ambos ventrículos (figura 1). Con relación a los segmentos, ellos están definidos por referencias anatómicas, sin perder la continuidad que ostenta el miocardio en carácter de músculo único.

 

Lazada basal. El surco interventricular posterior ofrece un valle que determina el límite entre los segmentos derecho e izquierdo de la lazada basal. El segmento derecho constituye la pared libre del ventrículo derecho y contornea por fuera el orificio de la válvula tricúspide. El segmento izquierdo ubicado en la pared libre del ventrículo izquierdo define por fuera el orificio de la válvula mitral. Las fibras transcurren en una dirección que va desde el subepicardio al subendocardio siguiendo una trayectoria helicoidal contraria al sentido de las agujas de un reloj (corazón en su posición anatómica, sobre su cara diafragmática, visto de frente por el ápex).

 

Lazada apexiana. El segmento descendente se extiende desde el doblez del miocardio continuo hasta el ápex. Desde ahí, toma la denominación de segmento ascendente para finalizar fundamentalmente por debajo de la base de la aorta en una estructura en la que se amarran las fibras y que hemos denominado fulcro cardíaco. Estos segmentos constituyen mayoritariamente el tabique interventricular. Igualmente a lo que sucede en la lazada basal, las fibras discurren desde el subepicardio al subendocardio, pero en este caso siguiendo una trayectoria helicoidal en sentido horario al desplazamiento de un reloj (corazón en su posición anatómica, sobre su cara diafragmática, visto de frente por el ápex).

 

De estos conceptos se deduce que el ventrículo derecho está constituido por una sola lazada (basal) y el ventrículo izquierdo por las dos (basal y apexiana). Además, la pared libre del ventrículo derecho está formada por un solo segmento (segmento derecho), mientras que la pared libre del ventrículo izquierdo se halla constituida fundamentalmente por dos segmentos con una aposición del ascendente (externo) cubriendo al descendente (interno). En relación al segmento izquierdo, lo hallamos formando la parte posterior del ventrículo izquierdo delimitando el orificio mitral. Su porción inferior se halla cubierta por el segmento ascendente.

5. Disección anatómica del miocardio

Material y métodos. Ante la discusión sobre la conformación estructural del miocardio se han utilizado procedimientos de imágenes que han mejorado su resolución, pero que al no actuar sobre la anatomía y la histología en forma directa, no han podido definir detalles primordiales en su organización y función. En esta investigación se ha trabajado con corazones frescos de bóvidos y humanos para obtener descripciones detalladas con el fin de dilucidar la verdadera arquitectura miocárdica espacial.

Se utilizaron 21 corazones provenientes de la morgue y matarifes, a saber:

 

1. Doce corazones bovinos de dos años de edad con un peso de 800-1000 gr.
2. Nueve corazones humanos (dos embriones de 16 y 23 semanas de gestación, uno de una persona de diez años con un peso de 250 gr y seis de adultos con un peso promedio de 300 gr).

 

Fueron realizados estudios anatómicos, histológicos, histoquímicos y radiológicos. La histología se realizó con hematoxilina-eosina, técnica de tinción tricrómica de Masson y secciones de cuatro micras. De buffer se utilizó formalina al 10%. Todas las muestras se sometieron a análisis histoquímico con tinción de azul alcián, marcador fiable para identificar la presencia de ácido hialurónico como mecanismo antifricción e incluso proporcionar una valoración semicuantitativa.

 

Técnica de disección. El corazón a disecar se sometió a ebullición en agua durante dos horas a la que se agregó ácido acético (15 cc por litro). Este paso permitió que el miocardio quedase libre de las aposiciones grasas, volviendo más fácil y prolija la disección. Luego se seccionó la aorta y la arteria pulmonar a unos 3 cm de sus nacimientos y se las separó del adosamiento que estos vasos poseen entre sí, para luego incidir en forma longitudinal, a nivel del surco interventricular, las fibras superficiales que se extienden por la cara anterior de los ventrículos en forma transversal (fibras aberrantes o interbandeletas) (figura 19) (173, 195, 199). Entre las aurículas y los ventrículos hay simplemente tejido conjuntivo, lo que implicó separar con sencillez dichas cámaras, dada la desnaturalización que establece el calor. Esta aseveración coincide con lo sustentado históricamente por Claudio Galeno en el siglo II d. C. (185) de que las aurículas pueden ser independizadas de los ventrículos sin corte alguno, simplemente separándolas de los ventrículos respectivos. La disposición horizontal de las aurículas (cámaras de dependencia del hemicírculo venoso) en el proceso evolutivo se adosó al componente muscular ventricular (cámaras de dependencia del hemicírculo arterial); por lo tanto, sus orígenes son diferentes. De este modo, la aurícula única de los peces se constituyó en la aurícula derecha en los mamíferos, mientras que el ventrículo único se transformó en la aurícula izquierda. Ambas aurículas representan vestigios estratégicos del primitivo tubo circulatorio de los peces en su segmento venoso.

 

La maniobra clave para lograr el desenrollamiento miocárdico consiste en introducirse en el surco interventricular anterior (figura 20) en forma roma, lo cual permite dejar en el lado izquierdo del operador el extremo del miocardio que corresponde a la arteria pulmonar y a su contigüidad con la pared libre del ventrículo derecho (segmento derecho). A continuación se ejerce tracción hacia el mismo lado izquierdo, maniobra que deja a la arteria pulmonar totalmente liberada del resto del miocardio (figura 21). Esta disección del miocardio descubre al fulcro cardíaco por debajo y delante de la aorta, en una localización separada del trígono derecho y en un plano inferior al nacimiento de la arteria coronaria derecha, sin continuidad con la válvula aórtica e insertado como un elemento complementario entre la aorta y el miocardio (figuras 21, 31, 48, 49, 51 y 52) (205). Esta estructura, lugar de apoyo del extremo inicial y final del músculo cardíaco, constituye la inserción del miocardio de manera análoga a un músculo esquelético.

 

Se debe entender que al desplegar el miocardio, separando la arteria pulmonar y el cordón pulmotricuspídeo (anterior) del segmento ascendente (posterior), se pierde la visión de la integridad anatómica, homogénea y funcional, del corazón. Esta conjunción entre nacimiento y fin del músculo cardíaco en el fulcro cardíaco constituye un punto de encuentro entre segmento derecho y segmento ascendente, origen y fin del miocardio. De este modo ambos extremos se hallan ubicados en un mismo punto, estando el origen de las fibras del miocardio en un plano anterior a las de su terminación (figuras 18, 21, 22 y 23).

La prosecución en la disección del miocardio implica encontrarse con toda la extensión del segmento derecho, el inicio del segmento izquierdo, y en el límite posterior de la cavidad ventricular derecha, con el ángulo diedro constituido por el septum interventricular y la pared libre del ventrículo derecho (segmento derecho) (figuras 24 A y B). El próximo paso (el más delicado) consiste en posicionarse en el ángulo diedro mencionado anteriormente, entre las fibras del ventrículo derecho y las intraseptales. Esta separación del ventrículo derecho permite ingresar en la parte ventral del tabique (figura 24 C). Luego se diseca la parte dorsal del tabique entre la banda septal posterior (ventrículo derecho) y el segmento descendente para desmontar y separar la aorta.

 

Finalmente en forma roma se separa el plano muscular del segmento descendente del correspondiente al segmento ascendente que conduce al fulcro cardíaco en contigüidad con la aorta, a la derecha del operador, permitiendo al rotar sus extremos extender y alinear el miocardio continuo en toda su longitud (figura 24 D). Al poder desenrollar el miocardio en un grosor similar en toda su extensión se evidencia que es único y continuo, y no una construcción heurística (figuras 25-27). En la figura 26 un esquema detalla los distintos segmentos que lo constituyen, así como las inserciones finales que componen respectivamente el inicio y el fin del miocardio, muy próximos entre sí en el corazón helicoidal intacto, antes de ser desplegado.

Resultados

Análisis anatómico e histologíco del miocardio. En la secuencia del análisis histológico del miocardio desplegado (figura 27) se demuestra la orientación longitudinal, de acuerdo con la continuidad de los segmentos que tiene su conformación espacial, tanto en la cara interna como en la externa en cada uno de ellos. Las fibras tienen direcciones paralelas en ambas superficies (interna y externa) de cada uno de los segmentos. La superposición de los segmentos que implica la conformación helicoidal resulta indispensable para lograr la torsión miocárdica, acción fundamental de la mecánica cardíaca que no sería posible con la estructura de malla (entrecruzamiento de fibras miocárdicas). En esta estructura helicoidal se produce un rozamiento en sus superficies de contacto, lo que implica que presenten un sistema lubricante que facilita la movilidad autónoma de ellos con menor gasto de energía, tema que se analizará en esta Proposición.

 

Ningún segmento de la histología secuencial en la continuidad longitudinal del miocardio en nuestras investigaciones presentó una disposición en malla. En la cara externa de la parte distal del segmento descendente, al girar a nivel del ápex y transformarse en ascendente, los miocardiocitos generan en los cortes planimétricos una arquitectura disímil a la cara interna en su orientación, único sitio donde sucede esta situación. Esta disposición se halla dada en el ápex, en donde el trayecto en espiral de las fibras miocárdicas que se desplazan desde la periferia hacia el centro determinan un cambio brusco de la dirección, ya que las fibras subepicárdicas se vuelven subendocárdicas (figura 27), superpuestas como las tejas en un techo, que es lo que evidencia la imagen comentada. Esta configuración es lógica para la demostración de la disposición helicoidal pues sucede en el sitio donde el miocardio transforma en forma brusca su dirección de descendente en ascendente. En el resto la disposición es siempre paralela. El miocardio continuo se asemeja a la cinta de Moebius dado el cambio progresivo de la angulación en las fibras transformándose de epicárdicas en endocárdicas (164).

 

Esta investigación evidencia que el miocardio no se estructura como una malla sino en forma de músculo continuo en espiral (figura 28) (217). El concepto que se ha esgrimido de malla fue elaborado a partir de la superposición de segmentos a través del plegamiento de la hélice miocárdica. Si se desenrolla el miocardio con la técnica de disección apropiada se obtiene un grosor similar en toda la extensión del músculo, evidenciando que su continuidad es real. Plegado, se encuentra que el grosor del ventrículo derecho es la mitad que la del ventrículo izquierdo, ya que el primero se halla compuesto por solo un segmento del músculo, mientras que el segundo presenta adosamiento de dos segmentos. Su disección, por los planos de clivaje comentados, siempre finaliza en la misma estructura de desplegamiento. La pregunta es la siguiente: ¿cómo es posible repetir disecciones obteniendo siempre el mismo resultado y no concluir en la existencia de una continuidad de las fibras miocárdicas?

Al inicio del desplegamiento miocárdico lo primero que se interrumpe es un núcleo condroide, donde confluyen ambos extremos del miocardio y al cual hemos denominado fulcro cardíaco (211). Discontinuado este punto, se divorcian los extremos del miocardio. El segmento derecho (inicio) se amarra fundamentalmente a la superficie anterior del fulcro. El segmento ascendente, extremo final del miocardio, ingresa al fulcro fundamentalmente por la parte inferior (figuras 18, 21, 33 y 51). En esta maniobra el miocardio pierde la integridad. Desaparece su solidez integral. El sector del segmento derecho que se extiende desde el fulcro hasta la arteria pulmonar es el tronco pulmotricuspídeo simplemente adosado al segmento ascendente ubicado posteriormente (figuras 29 y 30).

El miocardio es un músculo continuo y helicoidal; tal es el resultado de su disección. La función cardíaca no se puede explicar con una conformación en malla. Al respecto, el trabajo de Maclver (98) expresa: “Ninguno de los estudios histológicos del miocardio que conocemos, por el contrario, ha proporcionado ninguna evidencia de un origen e inserción como se describe para la supuesta banda miocárdica única […] Ninguna de estas investigaciones ha proporcionado ninguna evidencia de una alineación de los cardiomiocitos que sigue el curso de la banda miocárdica única”. En primer lugar, el fulcro cardíaco que hemos investigado en corazones humanos y animales describe el apoyo cardíaco, el que a través de las pruebas que requería Maclver daría pie a la disposición muscular única, continua y en hélice que presenta el miocardio. Con respecto a la segunda conclusión de dicho autor, en la secuencia del análisis histológico del miocardio desplegado se demuestra la orientación longitudinal, de acuerdo con la continuidad de los segmentos que tiene su conformación espacial, tanto en la cara interna como en la externa de cada segmento. Dichas orientaciones resultan paralelas en ambas superficies (interna y externa) en cada uno de ellos. Ningún segmento de la histología secuencial en la continuidad longitudinal del miocardio presenta una disposición en malla. En la cara externa de la parte distal del segmento descendente, al girar a nivel del ápex y transformarse en segmento ascendente, los miocardiocitos generan en los cortes planimétricos una arquitectura disímil a la cara interna en su orientación, único sitio donde sucede esta situación dado su cambio brusco de dirección (figura 27), evidencia fundamental del helicoide cardíaco.

Análisis histológico del fulcro cardíaco. En las investigaciones anatómicas hemos hallado en todos los corazones de bóvidos y de humanos un núcleo cuya estructura histológica es diferente de acuerdo con los especímenes analizados, presentándose como de carácter óseo, condroide o tendinoso. En esta estructura se amarran tanto las fibras musculares del segmento derecho (inserción inicial) como las del segmento ascendente (inserción final). Durante la disección del miocardio, el hallazgo en esta investigación del fulcro cardíaco como núcleo donde se inserta el miocardio nos condujo a otras indagaciones: ¿cuáles eran sus características?, ¿qué ubicación ostenta?, ¿cuál es la histología?, ¿es análoga su presencia en distintas especies?, ¿cómo se inserta el músculo miocárdico en dicha estructura que hemos denominado fulcro cardíaco?

 

Este sitio de inserción que hemos denominado fulcro cardíaco se encuentra en las proximidades de la válvula tricúspide (derecha), de la aorta (superior) y del cordón pulmotricuspídeo (anterior) (figuras 30 y 31). Para poder hallarlo es necesario desplazar hacia la izquierda del observador la arteria pulmonar y el segmento derecho, desnudando la raíz de la aorta. Este gesto descubre al fulcro por debajo de la aorta e inferior al trígono derecho, sin ninguna continuidad con este, por debajo del nacimiento de la arteria coronaria derecha, desprendido de la continuidad aórtica y ubicado como un elemento complementario entre aorta y miocardio (figura 21).

 

La existencia de una formación ósea, denominada os cordis, en bóvidos y ovejas es un hecho mencionado en ciencia veterinaria. Con posterioridad a nuestra primera publicación en 2018 sobre su hallazgo en el hombre (205), últimamente también fue ubicado en el chimpancé (109). En estas referencias es situada en el mismo sitio en el que nosotros hemos investigado esta estructura, tanto en bóvidos como humanos. Más allá de su mera alusión, hasta nuestras investigaciones nunca se le asignó ninguna función ni el sentido de su presencia, como asimismo careció de descripción en el ser humano (figuras 32 y 33) (216).

En bóvidos, la consistencia del fulcro cardíaco, óseo a la palpación (figuras 34 y 35), ha sido confirmada por la histología (figuras 36 a 38). Su tamaño, corroborado por disección (figura 39) y tomografía computada (figuras 58 y 59), es de aproximadamente 37 a 45 × 15 mm y de forma triangular. El análisis microscópico del fulcro cardíaco bovino muestra una matriz osteocondral trabecular con líneas segmentarias. Su estructura general asemeja al crecimiento metafisario de los huesos largos. A mayor aumento se pueden observar trabéculas óseas con osteoblastos y líneas segmentarias secundarias a aposición ósea. Los mismos hallazgos histológicos se han encontrado en chimpancés (109). La inserción secuencial de las fibras miocárdicas en el fulcro bovino se puede observar en las figuras 40-42.

En el corazón humano de diez años la descripción histológica del fulcro cardíaco se halla relacionada con esa temprana edad, ya que la muestra evidencia una zona central del fulcro formada por tejido condroide. Dada la edad, es lógico que el tamaño sea más pequeño y se caracterice por mayor tejido condroide que óseo (figuras 43 y 44). Este hallazgo se repitió en el feto humano de 23 semanas con las características áreas azuladas precondroides en un estroma mixoide (figuras 45 a 47).

 

Sin embargo, en el análisis histológico del fulcro en corazones humanos adultos (tamaño aproximado de 25 mm × 15 mm) se encontró una matriz condroide-tendinosa, lo cual necesita una aclaración adicional (figuras 48-50). En principio, existe constancia similar en la detección, localización y morfología del fulcro en todos los corazones analizados. Ellos presentan inserción del miocardio en la estructura rígida del fulcro, integrando una unidad cardiomiocítica-matriz, independientemente de su naturaleza ósea, cartilaginosa o tendinosa en los distintos especímenes estudiados. Este punto de fijación implica que, como en todo músculo, actúe de palanca y también en carácter de cojinete, impidiendo además que en esta situación la fuerza de rotación ventricular, sea por torque o esfuerzo de torsión, se extienda a los grandes vasos, disipando así la energía producida por el movimiento de la hélice muscular.

El haber encontrado una contextura ósea en el os cordis bovino y su relación con la textura mixoide-condroide en corazones humanos, incluso en embrión, resulta coherente con el análisis interpretativo. Esta diferencia halla correspondencia con la diferente evolución dada por la edad desde el material condroide hacia el osteoide y por el hecho de la potencia superior en los bóvidos que hace necesario contar con un apoyo más rígido.

De modo tal que el análisis histológico del fulcro en corazones humanos adultos evidenció una matriz colágena de naturaleza tendinosa, lo cual determina la necesidad de una elucidación adicional. El haberse hallado en humanos y diferentes especies implica que desde el punto de vista funcional su presencia es sinónimo de la inserción del miocardio, hecho que hemos corroborado en toda la histología analizada, constituyéndose en un punto sólido de razonamiento para cumplir con su acción biomecánica. Y esta demostración la encontramos cuando dirigimos el análisis histológico al punto de inserción del miocardio con el fulcro cardíaco, sea este óseo, condroideo o tendinoso. En todos los corazones analizados se halló este amarre del miocardio como “la hiedra a la piedra”, en la estructura rígida del fulcro, integrando una unidad miocardiocítica-matriz, aunque esta fuese ósea, cartilaginosa o tendinosa, según los estudios que hemos realizado en esta investigación (figuras 51-56).

 

En este punto surgen preguntas fundamentales: ¿por qué en corazones humanos adultos hemos hallado que el fulcro cardíaco posee características similares a un tendón, más allá de que cumpla la misma función de amarrar al miocardio helicoidal que tienen las otras especies? ¿Por qué no tiene la misma estructura que lo hallado en el corazón humano en gesta o en el niño?

 

La interpretación que tenemos es que quizá el fulcro cardíaco de característica cartilaginosa-ósea sea un órgano vestigial propio de la evolución de los mamíferos. Se debe entender como estructura vestigial la retención durante el proceso de evolución de atributos genéticamente determinados que han perdido parte o la totalidad de su función ancestral en una especie determinada (71). Debido a este hecho lo hallamos en el proceso inicial de la gesta humana, pero luego desaparece su histología osteo-cartilaginosa, quedando referido a una matriz tendinosa suficiente para conseguir la inserción del miocardio para cumplir con una potencia muscular muy por debajo de mamíferos de mayor envergadura. Recordemos que en los bovinos el fulcro hallado en esta investigación es de naturaleza ósea.

Para establecer fielmente la identidad del fulcro cardíaco se ha realizado también análisis histológico sobre los trígonos tratando de hallar cardiomiocitos en ellos, como posibilidad de la inserción del músculo cardíaco en dichas estructuras. En nuestra investigación solo se observó tejido colágeno sin cardiomiocitos en los trígonos, confirmando que el fulcro es el sostén del miocardio, tanto en su inicio como en la terminación (figura 57).

 

Imágenes del fulcro cardíaco. Los corazones de bovino, estudiados con tomografía computada (figuras 58-60), resonancia magnética (figuras 61 y 62) y radiología simple (figura 63) evidenciaron el núcleo osteo-condroide hallado en la disección, observándose la misma morfología y tamaño análogo. En la tomografía humana hemos encontrado, en el análisis de la región donde se encuentra el fulcro cardíaco a través de las disecciones realizadas, la presencia de una intensidad en unidades Hounsfield por encima de 110 UH, mientras que el músculo adyacente tiene unidades por debajo de 80 UH. De esta manera, en la imagen, la estructura del fulcro alcanza un promedio de 132 ± 4,5 HU. En las áreas adyacentes, correspondiente al músculo miocárdico, este valor se ubicó entre 47,96 ± 12,5 y 77,59 ± 21,64 HU (figura 64).

 

Discusión. Este estudio sobre la anatomía e histología del miocardio aporta pruebas de que las fibras miocárdicas constituyen un músculo continuo que describe un doble helicoide para conformar ambos ventrículos y que, para cumplir con su función muscular, necesita de un punto de apoyo que hemos encontrado y denominado fulcro cardíaco. El miocardio tiene las siguientes características derivadas del análisis anatómico e histológico realizado:

1. Se halla constituido por un músculo único, continuo y enrollado que conforma un hélix con dos espirales.
2. El miocardio está amarrado en su origen y en su final, tal como lo hace cualquier músculo, a un soporte que hemos descripto y denominado fulcro cardíaco.
3. La disposición espacial en hélix obliga al músculo a sobreponer segmentos en su conformación espacial.
4. Esta situación anatómica tiene profunda correspondencia con los movimientos miocárdicos y con la estimulación que recorre sus segmentos (Proposición 2).
5. Las interconexiones transversales entre los tractos no invalidan el concepto de miocardio continuo, entendiéndose esta disposición compacta como resultado del desarrollo evolutivo para obtener solidez en su estructura en estricta relación con la función.

Por lo tanto, el miocardio puede ser definido como un músculo único que en su continuidad longitudinal adopta una conformación espacial espiralada, insertado en sus extremos (origen y fin) en un núcleo osteo-condroide-tendinoso de acuerdo con los especímenes analizados, denominado fulcro cardíaco. Dicha disposición delimita las dos cavidades ventriculares.

El miocardio como músculo único y enrollado en hélice no está fidedignamente representado con la palabra “banda”, término que ha generado discusión desde un punto de vista anatómico estrictamente académico. El concepto “banda” no corresponde a la etimología del vocablo y a una completa individualidad en espiral de su recorrido, donde está obligado a sobreponer los segmentos. En contraposición al concepto de banda algunos autores han propuesto el de disposición de las fibras miocárdicas en malla. Dicho término tampoco es aceptable, ya que esta estructura no guarda relación con la organización anatómica funcional del corazón, tal como fue analizado en este apartado. Hay criterios sólidos que avalan el concepto de continuidad del miocardio como músculo único, continuo y espiralado:

1. La homogeneización muscular disimula la continuidad en espiral real de las fibras al sobreponerse sus segmentos. Esto implica considerar que su solidez estructural se halla requerida en las aves y en los mamíferos para lograr que la sangre se eyecte a una velocidad alta en un tiempo acotado, por un órgano que debe abastecer dos circulaciones (sistémica y pulmonar). La investigación anatómica del corazón a través de una disección adecuada, la exploración histológica, el análisis de las imágenes obtenidas mediante el análisis radiológico y ecocardiográfico, estudios electrofisiológicos llevados a cabo con el mapeo electroanatómico tridimensional y con resonancia magnética cardíaca por tensor de difusión muestran el trayecto continuo muscular que circunscriben los dos ventrículos.
2. Al poder desenrollar al miocardio y obtener un grosor similar en toda la extensión del músculo se evidencia que su continuidad es real. Enrollado se encuentra que el grosor del ventrículo derecho es menor que el del ventrículo izquierdo, ya que el primero se halla compuesto por una sola lazada del músculo (lazada basal), mientras que el segundo presenta adosamiento de las dos lazadas (basal y apexiana).
3. Su disección siempre llega al mismo punto de desplegamiento. La pregunta es la siguiente: ¿cómo se pueden emprender disecciones con un resultado tan reproducible y no aceptar esta prueba anatómica de la continuidad miocárdica dispuesta en hélice?
4. Su función lo lleva a tener un punto de apoyo como cualquier músculo esquelético, tanto en su origen como al final. Si el miocardio no tuviese esta conformación anatómica espacial en hélix, si no contase con una inserción en sus extremos situada en la base cardíaca y no permaneciese libre en el ápex, o sea péndulo en el tórax, y además no presentase una estimulación que le permite su torsión y su detorsión, no podría cumplir con su extraordinaria potencia muscular. La ecocardiografía con las técnicas de speckle tracking ha demostrado los movimientos de acortamiento y alargamiento durante las fases sistólica y de succión respectivamente. Para el cálculo del giro o twist el algoritmo de los ecocardiógrafos realiza una resta algebraica (suma el valor de la rotación positiva del ápex al negativo de la base) (ver Proposición 4: “Aportes de la ecocardiografía y de la resonancia magnética cardíaca al estudio del corazón helicoidal”). En sujetos normales en nuestra experiencia es de alrededor de +19 ± 9º, predominando siempre la rotación de la punta.
   Richard Lower en 1669 consideraba que el miocardio estaba sometido a un movimiento de torsión relacionado con las fibras helicoidales que componían sus fibras. Expresaba que el corazón ejercía un movimiento similar a “estrujar una toalla”. Este concepto fue posteriormente estudiado y comprobado en humanos y ratones por Henson (61), en estudios electrofisiológicos y por las imágenes (ecocardiografía, resonancia). El corazón logra la expulsión de su contenido mediante la torsión de sus paredes y el inicio de su lleno a través de la detorsión. El movimiento de torsión sincrónico con el acortamiento longitudinal ventricular puede ser explicado a través de la disposición helicoidal y la continuidad del músculo cardíaco.
5. Los trígonos no presentan inserción de cardiomiocitos, lo cual confirma que el único amarre del miocardio es el fulcro.
6. La disección miocárdica, el análisis histológico y la función cardíaca no se correlacionan con una conformación en malla.

En los antecedentes de estas investigaciones se han utilizado procedimientos de imágenes que han cercado su resolución, pero que, al no actuar sobre la anatomía y la histología en forma directa, han postergado definir descripciones primordiales en su conformación y relación con la función. En esta investigación se han utilizado corazones frescos de bóvidos y humanos para obtener descripciones detalladas con el fin de dilucidar la verdadera arquitectura miocárdica espacial.

 

Conclusiones. En resumen, con lo expresado anteriormente hallamos que la orientación y el movimiento de rotación opuesto de las fibras en el corazón, tanto a nivel de la base como del ápex, justifican el modelo del miocardio helicoidal continuo. Sin embargo, la pregunta que surge desde la lógica del movimiento es que, para lograr la torsión y la consecuente detorsión, los segmentos musculares que conforman en continuidad a las cámaras ventriculares deberían efectuarlo sobre un punto de apoyo al igual que un músculo esquelético lo hace en una inserción firme.

Como se observa en la figura 71, el anillo aórtico no es continuo. En un sector de su circunferencia, ubicado entre los extremos de los trígonos, se halla interrumpido y es aquí donde se inserta la valva anterior de la válvula mitral. El cordón pulmotricuspídeo se halla ubicado por delante de una zona que rodea los dos tercios anteriores de la circunferencia del anillo aórtico en forma de U, cuyo extremo abierto (posterior) está ocupado por la valva anterior de la mitral. En sus extremos este tejido tiene dos trígonos. El trígono fibroso derecho (cuerpo fibroso central) es el más prominente y se localiza entre los orificios tricúspide (derecha), aórtico (posterior) y cordón pulmotricuspídeo (anterior). El izquierdo, menos prominente, se ubica entre el orificio mitral (izquierda) y la aorta. En la continuidad del orificio aórtico con la valva posterior de la mitral no hay tejido conectivo, ya que lateralmente los dos cuerpos fibrosos se continúan por una banda conjuntiva que rodea el orificio de la válvula mitral parcialmente para luego desvanecerse progresivamente. La valva septal de la mitral se halla ubicada entre ambos trígonos como una cuña y puede ser considerada una extensión del endocardio auricular.

Nuestras investigaciones han demostrado, en el trayecto del segmento septal del anillo aórtico que se extiende desde el trígono izquierdo al derecho, la presencia de un núcleo sólido que hemos denominado fulcro cardíaco (por debajo del origen de la arteria coronaria derecha), donde se amarra el miocardio continuo en su inicio y al final, que como todo músculo necesita un apoyo para cumplir con su función.

Se consideró, desde hace tres siglos, que las fibras del miocardio se insertan en el esqueleto fibroso del corazón. El desarrollo de la anatomía expuesto hacia 1970 por Torrent Guasp avizoró que el miocardio se inicia y finaliza en la base de los grandes vasos, pero el anclaje de las fibras no se realiza en los anillos auriculoventriculares, sino que simplemente se adosa, tal como confirman las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética por tensor de difusión. En nuestras investigaciones anatómicas encontramos el núcleo denominado fulcro cardíaco donde se inserta en ambos extremos el miocardio helicoidal. Por otra parte, no hemos encontrado inserción de los cardiomiocitos en la matriz colágena de los trígonos, aseverando este hallazgo.

Torrent Guasp consideraba que el miocardio carece de un punto de apoyo fijo como los que ostenta el sistema muscular para cumplir su función de fuerza. En este sentido analizaba que funcionaría como lo hace la musculatura circular de las arterias, y por lo tanto se apoyaría sobre el propio contenido de la cavidad (hemoesqueleto). En nuestra investigación siempre consideramos que debía existir una fijación en el miocardio que le permitiese rotar en hélice para cumplir sus movimientos y la fuerza muscular fundamentales de acortamiento-torsión y alargamiento-detorsión. Esta situación de investigar un apoyo en el miocardio continuo tiene correlación con una máquina orgánica como es la cardíaca que, sin un sólido amarre a un núcleo resistente, carecería de las facultades mecánicas necesarias para su considerable potencia.

La musculatura que conforma el ventrículo derecho corresponde al inicio del miocardio continuo (segmento derecho) que nace en el fulcro cardíaco. Al divergir el segmento derecho en dos grupos principales de fibras, formando los haces paraepicárdico y paraendocárdico, se delimita un rafe entre ellas denominado cordón pulmotricuspídeo, ubicado entre la arteria pulmonar y la válvula tricúspide. Con relación a los haces musculares autóctonos que constituyen el ventrículo izquierdo, el segmento ascendente finaliza en la base de la aorta. Recordemos que el segmento descendente se halla continuo entre los segmentos izquierdo y ascendente, sin ninguna sujeción al fulcro. Antes de fijarse en este, el segmento ascendente se reúne en un haz cuyas fibras más externas forman una curvatura para alcanzar esta sujeción. Las fibras más internas ingresan directamente sin describir ningún sesgo. El fulcro cardíaco constituye un punto sólido en el amarre de dicho segmento en dicha estructura.

Este punto de fijación implica, como en todo músculo, ejercer la función de apoyo de la palanca muscular y además le permite actuar de cojinete o almohadilla, evitando que la fuerza de rotación ventricular, sea por torque o esfuerzo de torsión, se traslade a la aorta, logrando disipar de esta forma la energía que produce el movimiento del hélix muscular e impidiendo generar un estrangulamiento en la arteria o que se acode durante el período de eyección sistólica (205, 211, 216, 217).

En los corazones humanos investigados los hallazgos son sorpresivos desde la interpretación, partiendo de la base de que es lógico considerar su presencia en toda la cadena evolutiva de los mamíferos. Se debe considerar que esta estructura, al analizarse en los distintos especímenes, tiene en común su función de dar sostén al miocardio helicoidal para poder generar la potencia que necesita cualquier músculo, la cual es diferente en los distintos mamíferos. Por lo tanto, su presencia es constante en todos los corazones estudiados tanto de bóvidos como humanos, pero su característica estructural es distinta. Y esta diferencia en el análisis íntimo del fulcro cardíaco está indudablemente relacionada con la resistencia que debe oponer a la acción energética del miocardio en corazones de portes diferentes.

El hecho importante proviene de la observación tanto macroscópica como microscópica que demuestra el amarre de las fibras miocárdicas a ese núcleo sólido, homogéneo. Su conformación fue corroborada por histología. Esta estructura, origen y fin del miocardio continuo helicoidal la hemos denominado fulcro cardíaco, en un paralelismo y homenaje con la designación del punto de apoyo para ejercer una palanca expresada por Arquímedes de Siracusa (Grecia, 288 a. C.-212 a. C.). Es de destacar que para visualizar el fulcro cardíaco resulta de rigor desplegar al miocardio helicoidal. En la figura 23 se puede observar la localización del fulcro cardíaco en el modelo de la cuerda que simplifica la comprensión del miocardio helicoidal.

6. Pared libre de los ventrículos

Ventrículo derecho. La pared se halla constituida por dos contingentes de fibras musculares (figura 16) que se cruzan en su trayecto en equis. Uno es el fascículo derecho paraepicárdico que, procedente del surco interventricular posterior, desciende hacia el ápex. El segundo es el fascículo derecho paraendocárdico que, desde la base de la arteria pulmonar, se extiende hasta el surco interventricular posterior. Entre ambos haces se detallan otras fibras intermedias que van sesgando su dirección gradualmente de acuerdo con el plan espiralado del miocardio en su integridad funcional.

El fascículo derecho paraepicárdico de orientación predominantemente transversal define el orificio tricuspídeo por detrás y lateralmente. Se halla constituido por dos bandas: una, la ventral, llamada banda septal anterior, finaliza en el cordón pulmotricuspídeo; la segunda, dorsal, denominada banda septal posterior, termina en el borde del orificio tricuspídeo y en la pared libre del ventrículo derecho. Entre ambas, en sus inserciones terminales, queda delimitada una pequeña área de base superior tricuspídea que constituye el septum membranoso (figura 65).

 

Si se reseca el fascículo derecho paraepicárdico, se observa más profundo el fascículo derecho paraendocárdico, de predominio oblicuo en su dirección, que también consta de dos grupos de fibras: 1) la banda pulmonar, y 2) la banda del tabique (también llamada del puente). Esta última termina en el tabique interventricular constituyendo, además, parte de un rafe, el cordón pulmotricuspídeo, en un trayecto ubicado entre la arteria pulmonar y la válvula tricúspide, determinado por el recorrido divergente del haz paraepicárdico (de nacimiento posterior) y del haz paraendocárdico (de origen anterior), ambos originados en el fulcro cardíaco (figura 17).

Con esto se define que la estructura muscular del ventrículo derecho (segmento derecho), constituido por cuatro contingentes de fibras (pulmonar, del tabique, septal anterior y septal posterior), se origina por delante del segmento ascendente, en la porción anterior del fulcro cardíaco, dando origen al miocardio continuo.

En síntesis, la pared del ventrículo derecho tiene un espesor que llega a la mitad de la del ventrículo izquierdo y no produce un mecanismo de torsión. El componente longitudinal predomina sobre el circunferencial; de hecho, prácticamente todos los métodos de evaluación de la función del ventrículo derecho (salvo el volumétrico tridimensional) se basan en parámetros longitudinales (desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo –TAPSE–, velocidad del Doppler tisular, strain longitudinal de su pared lateral) (160, 169). Hasta en el cálculo de la fracción de acortamiento del área el componente fundamental es longitudinal. Sin embargo, por medio de resonancia magnética cardíaca con secuencias de marcaje miocárdico con técnica DENSE se ha podido comprobar que existe cierta rotación en el ventrículo derecho. ¿Cómo explicarlo si no existen fibras oblicuas, puesto que el ventrículo derecho está conformado a expensas de la lazada basal? Se puede explicar a través de la transmisión de la torsión que ejerce el ventrículo izquierdo sobre el derecho, sobre todo a nivel del septo interventricular. De hecho hay trabajos que ponen de manifiesto la repercusión que la afectación del ventrículo izquierdo ejerce sobre el ventrículo derecho por este mecanismo. Al referirnos a las fibras “interbandeletas” (195) detallamos que la función que posiblemente tengan es el arrastre del ventrículo derecho acompañando el movimiento del segmento ascendente durante la torsión sistólica. Es lo que vemos en cirugía cardíaca.

 

Ventrículo izquierdo. Al abordar la disección a través de la pared libre en su porción anterolateral se encuentran los segmentos descendente y ascendente adosados (figura 66). En un corte transversal cardíaco (figuras 67 y 68), por debajo de las válvulas auriculoventriculares, podemos observar que el segmento descendente se halla en situación interna rodeado por el segmento ascendente en la pared libre del ventrículo izquierdo y por las bandas septales (anterior, posterior e intraseptal) a nivel del septum. Ambos segmentos cursan movimientos opuestos, tanto en sístole como en diástole, para lograr la expulsión y la succión del contenido hemático ventricular generando una fricción entre sus superficies, tema que después se abordará en detalle. La histología de la figura 66 muestra con claridad la diferente orientación de las fibras del segmento descendente con relación al ascendente, lo que explica los movimientos contrarios que presentan. La disposición de las fibras miocárdicas en el epicardio y endocardio, cuyo cambio de angulación de 180º, hace que las epicárdicas estén dispuestas en sentido opuesto a las endocárdicas.

Además, debemos entender que hay fricción entre dichos segmentos miocárdicos a lo largo de todo el espesor miocárdico y que la rotación en direcciones diferentes del endocardio y el epicardio no es absolutamente simultánea. De modo que la rotación mesocardio-epicárdica se produce con un ligero retraso respecto del endocardio y es la que predomina por su mayor radio.

En la parte posterior del ventrículo izquierdo se encuentra el segmento izquierdo (lazada basal) que contornea a la válvula mitral en forma transversal para continuarse con el segmento descendente (lazada apexiana). Ambos segmentos son intermedios, ya que no corresponden al origen del miocardio continuo (segmento derecho) ni a su finalización (segmento ascendente). El segmento izquierdo es el que cubre la parte posterior de la pared ventricular izquierda.

Esta disposición se observa bien en la modelización lograda en nuestra investigación y en la disección de la pared ventricular izquierda, en donde el segmento descendente es interno (endocárdico) con relación al segmento ascendente (epicárdico). Cuando se hace la investigación con una sección a lo largo del ventrículo izquierdo se puede comprobar que ambos segmentos se cruzan oblicuamente. En el extremo superior de su trayecto el segmento ascendente discurre aislado para amarrarse al fulcro (figuras 66-69).

 

Al abordar la disección epicárdica del segmento ascendente (ventrículo izquierdo) se hallan dos grupos de fibras constituidos por haces musculares en sentido ascendente. Un contingente se orienta hacia el trígono izquierdo, tomando la denominación clásica de banda del trígono izquierdo. El segundo grupo de fibras musculares sigue una dirección paralela a la anterior y cuando discurren en el surco interventricular anterior pasan entre el ventrículo derecho y el tabique hasta alcanzar a la aorta, cursando por debajo de un grupo de fibras llamadas transversales. Este fascículo toma la denominación de banda del trígono derecho. En nuestras investigaciones en corazones de bovinos y humanos hemos encontrado, tal como lo hemos visto a lo largo de toda esta investigación, que el segmento ascendente a través de sus dos haces (banda del trígono derecho e izquierdo) se inserta en el fulcro cardíaco. Los trígonos se apoyan en la parte posterior de la aorta, mientras que por debajo de esta y del nacimiento de la coronaria derecha, en su parte anterior, se halla el fulcro cardíaco. Como hemos visto en esta Proposición, los trígonos no tienen ningún amarre con el miocardio.

 

En la figuras 6 y 32 se muestran los segmentos descendente y ascendente diseccionados, observándose las fibras en espiral de acuerdo con la estructura helicoidal. Se advierten en detalle las fibras musculares de los segmentos descendente y ascendente, las cuales se orientan con el fin de lograr el efecto mecánico de torsión ventricular, a través de su dirección espiralada (199). Las fibras del segmento descendente en la cara anterior del ventrículo izquierdo transcurren en profundidad por el mesocardio cruzándose oblicuamente y en posición interna con las del segmento ascendente (figura 66), de ubicación externa. Para una síntesis de los fascículos que componen el miocardio continuo pueden observarse la figura 70 y el cuadro 1.

 

Cuadro 1

Fibras interbandeletas. No todas las fibras de la banda del trígono derecho, pertenecientes al segmento ascendente, pasan a ser intraseptales. Las más superficiales, saltando el surco interventricular anterior, en vez de continuar su camino intraseptal hacia el final de la banda en la raíz aórtica, concurren a tapizar la pared libre del ventrículo derecho y llegan a la cara anterior del ventrículo izquierdo luego de cruzar por el surco interventricular posterior. Estas fibras quedan limitadas en todo su recorrido por la base ventricular que comprende los anillos de la válvula pulmonar, el tricuspídeo y el mitro-aórtico. Además, un grupo de estas fibras antes de llegar a la aorta, rodean la raíz de la arteria pulmonar (figura 19). Estos haces musculares fueron denominados por Torrent Guasp “fibras aberrantes”. Incluso dejó señalado: “Por su disposición en el espacio recubren a la lazada basal en toda su extensión, envolviendo por tanto a ambos ventrículos” (173, 174). Torrent Guasp creía que la función de estas fibras era lograr el desplazamiento de las paredes de los ventrículos derecho e izquierdo para conseguir el ensanchamiento de las cavidades. Terminaba su relato expresando con cierto escepticismo: “Este ensanchamiento tiene, por su relativa escasa magnitud, menos importancia de la que siempre le ha sido atribuida” (174). Nosotros las hemos denominado “fibras interbandeletas” (195) ya que es posible que cumplan la función de arrastrar al ventrículo derecho tras el movimiento del segmento ascendente durante la torsión sistólica. Esta situación se observa con facilidad en la contemplación del movimiento del corazón durante el curso de la cardiocirugía.

La figura 71 permite distinguir a los trígonos en la raíz de la aorta. Al retirar la valva septal de la mitral, que se halla ubicada entre ambos trígonos, se observa en detalle los trígonos derecho e izquierdo, de carácter fibroso. En cambio, la valva posterior de la mitral se considera una extensión del endocardio ventricular. Sobre la cara anterior de la aorta y por debajo se halla el fulcro cardíaco.

 

En síntesis, el miocardio está constituido por tres regiones: 1) pared libre del ventrículo derecho; 2) pared libre del ventrículo izquierdo, y 3) tabique interventricular. La pared del ventrículo derecho la constituye el segmento derecho de la lazada basal, mientras que la del izquierdo la conforman tanto la lazada basal (segmento izquierdo) como los segmentos descendente y ascendente de la lazada apexiana; de ahí el menor espesor en la pared del ventrículo derecho (observación con el corazón plegado).

El tabique interventricular consta de una parte ventral y otra dorsal. La primera porción la componen el segmento descendente izquierdo, la banda intraseptal (segmento final de la banda muscular) y la banda septal anterior. Los dos primeros pertenecen al ventrículo izquierdo y el restante, al ventrículo derecho. La región posterior del tabique está compuesta por el segmento descendente izquierdo (dependencia del ventrículo izquierdo) y la banda septal posterior, correspondiente al ventrículo derecho.

La disposición espacial y el movimiento de rotación de las fibras ventriculares hallan coherencia con el plan arquitectónico del miocardio. Se ha hecho hasta el momento una interpretación funcional cardíaca que no guarda correlación con su dinámica muscular. Y esta, en última instancia, es el motor de la circulación establecida por el miocardio continuo. Esta disposición espacial del corazón, fundamentalmente a nivel de los segmentos descendente y ascendente, es la que le otorga los movimientos de acortamiento-torsión y alargamiento-detorsión, imprescindibles para la función cardíaca.

7. El mecanismo de fricción en la torsión-detorsión miocárdica

Es elemental conjeturar que el movimiento contrapuesto de los segmentos ascendente y descendente (192-198), como asimismo de este último segmento contra la zona septal del miocardio continuo (bandas septales anterior, posterior e intraseptal), debe generar una fricción entre sus superficies de deslizamiento en sus movimientos de torsión (sístole) y detorsión (succión) (figuras 66-68).

Incluso esta disposición de segmentos superpuestos se observa bien en la modelización lograda en nuestro estudio tridimensional (figura 69) (220). El deslizamiento entre segmentos internos y externos del miocardio asume direcciones contrarias en sus movimientos, durante las fases del corazón sistólica y de succión, generando una fricción. Es dable entender que el rozamiento de los segmentos implica desde la física también una oposición al movimiento. Tal como lo expresa la primera ley de Newton, la fricción limita la continuidad temporal del movimiento. El modelo de la malla miocárdica (2, 98, 99) es incompatible con los movimientos opuestos de estos segmentos productores de la torsión ventricular, situación comprobada por la técnica del speckle tracking que ha desarrollado la ecocardiografía (111, 112). Ahora bien, para cumplir con esta dinámica ha sido crucial interpretar que existe un punto de apoyo del miocardio, como lo hemos demostrado en esta Proposición a través de investigaciones anatómicas e histológicas.

Sabemos que la estructura en hélice de la continuidad miocárdica permite ejecutar la dinámica de la torsión-detorsión ventricular. Los trabajos anatómicos, la prosecución del conocimiento de la dinámica cardíaca a través del recorrido del impulso eléctrico y los estudios ecográficos con la rotación ventricular corroboran la relación estructura-función del corazón.

La torsión ventricular representa la necesidad funcional que hace que las fibras del corazón adopten una forma similar al número 8. Se manifiesta en una deformación del miocardio en sus tres radios: longitudinal, circunferencial y radial en dependencia de las fibras orientadas de manera helicoidal. El estudio de esta rotación es un potencial marcador de la severidad de la enfermedad del miocardio cuando sus giros se apartan de los valores normales. La torsión ventricular puede constituirse en un marcador apropiado del estado del corazón, incluso superior a la clase funcional y a la fracción de eyección, en la comprensión de la insuficiencia cardíaca (38, 166).

En sístole se contraen los tres radios cardíacos torsionando a la masa muscular, la cual es “exprimida como una toalla”, para lograr la acción expulsiva. Para analizar esta acción ha sido fundamental la comprensión del recorrido del estímulo en el miocardio continuo, el cual explica los movimientos cardíacos. En la fase de succión, durante los primeros 100 ms de la diástole, se alarga el radio longitudinal y posteriormente con el lleno ventricular se expande y destorsiona, aumentando su radio circunferencial y radial (Proposición 2). La anatomía del miocardio helicoidal, la torsión ventricular, la fricción y el vórtice sanguíneo expulsivo intraventricular se correlacionan en la explicación secuencial de la dinámica cardíaca.

 

Deslizamiento intramiocárdico. Debe haber un mecanismo de antifricción que evite la disipación de la energía durante el deslizamiento de los segmentos miocárdicos durante los movimientos de torsión-detorsión. ¿Existe una base histológica que explique este hecho? ¿Los conductos de Thebesius y Langer juegan un papel en este mecanismo? ¿Es posible que haya en el miocardio una fuente de lubricante orgánico?

Francisco Torrent Guasp creía que podría hallarse una membrana elástica que limitara la fricción evitando un excesivo gasto de energía. Por su parte, Luis Becú, en una carta personal enviada a Torrent Guasp en 1996, le comunicaba una subyugante idea: “[Los] fascículos de músculo unos sobre otros pero en orientaciones discordantes han sido objetados de diversas maneras, pero una objeción básica es que si fuese cierto la fricción entre ellos sería grande, calorífera y derrochante de energía… lo que nos haría falta un mecanismo lubricante antifricción… [hay] un vasto sistema de espacios sanguíneos planos y lacunares dispuestos útilmente en los resquicios entre láminas y bandas de tejido muscular […] tienen amplia comunicación con las venas coronarias [… ]y lo que es mucho más significativo e interesante con la luz de ambos ventrículos a través de las fantasmales venas de Thebesius” (200, 207).

Durante la investigación emprendida fuimos considerando que el mecanismo de antifricción podría estar generado por el contenido laxo “en esponja” del miocardio con corrientes de sangre transmural (sinusoides), rudimentos del corazón evolutivo y embrionario, en el que las venas de Adam Thebesius (anatomista alemán, 1686-1732) (167) y las descriptas por Karl Langer (Viena, 1819-1887) (85) jugarían un papel fundamental (sistema hidráulico). Estas conexiones coronario-ventriculares estudiadas también por Vieussenius (1715), Minot (1900), Lewis (1904), Grant (1926), Wearn (1928), reducirían el estrés de cizallamiento entre las superficies musculares en los movimientos de torsión-detorsión ventricular (95).

Estos conductillos venosos se originan desde venas intramiocárdicas (Thebesius) o desde tributarias de la vena coronaria mayor (Langer), atraviesan el miocardio y desaguan en las cavidades cardíacas (figura 72). Obviamente las que lo hacen en la cámara ventricular izquierda desoxigenan la sangre que proviene de los pulmones. De hecho, esto determina un mayor tenor de oxígeno en la sangre de la aurícula izquierda que en el correspondiente ventrículo. Aquí surgen preguntas esenciales: ¿por qué esos conductos venosos juegan una función que sería contraproducente para el organismo al desaturar la sangre arterializada?, ¿cuál es su verdadero papel? Se consideró, en los primeros estudios sobre estos conductos, que podrían suplir la oxigenación del miocardio ante la oclusión de las arterias coronarias.

En este aspecto, el hallazgo en las investigaciones que hemos realizado en corazones de bóvidos y humanos de ácido hialurónico (figuras 73-79) en la estructura lacunar entre los haces miocárdicos, aunado a los conductos venosos de Thebesius y Langer como tributarios de la hidratación necesaria a dicho elemento, podría clarificar este aspecto de lubricar y de este modo contrarrestar el rozamiento de las superficies, ejerciendo un mecanismo antifricción. De hecho, entre los distintos segmentos no hay una membrana específica de deslizamiento, sino superficies de fricción (figura 119) atravesada por un sistema esponjoso que cubre todo el miocardio y en donde el ácido hialurónico con su capacidad lubricante facilita el deslizamiento entre ellos (212).

 

Aparecido en los primeros animales cordados, el ácido hialurónico es abundante en los tejidos conectivos (93). La mitad del ácido hialurónico se encuentra en la piel y el 25% en los huesos y articulaciones. Debido a su capacidad para unir agua es un excelente lubricante y aporta una gran resistencia a presiones mecánicas (68). Ayuda a crear la trama de la matriz extracelular mediante sus interacciones con los proteoglicanos o el colágeno. Cuando está muy concentrado puede interaccionar consigo mismo creando mallas o entramados que le aportan al tejido propiedades viscoelásticas. Durante el desarrollo ayuda a la morfogénesis de estructuras embrionarias. Por ejemplo, se puede liberar desde la parte basal de los epitelios y producir la curvatura en estos, debido a la gran cantidad de agua que atrae (11).

Esta asociación funcional entre los conductos venosos de Thebesius y Langer, junto a la cantidad apreciable de ácido hialurónico encontrado en nuestras investigaciones en corazones humanos y de animales, conociendo además el papel lubricante que posee en el resto del organismo, podría ser crucial en la comprensión de la dinámica del corazón. De esta manera se correlaciona la torsión ventricular con un mecanismo de lubricación que facilita el deslizamiento de los segmentos miocárdicos para evitar una pérdida de energía. A través de estos conductos venosos y por la contracción helicoidal, el fluido plasmático con ácido hialurónico sería impulsado en forma continua a través de una rica trama capilar. Hemos hallado en la investigación, entre los miocardiocitos, espacios con malla capilar y un fluido plasmático rico en ácido hialurónico.

8. Proposición 1: resumen

Se presenta la investigación anatómica del miocardio helicoidal a través de disecciones adecuadas que logran desplegarlo en toda su extensión con análisis macroscópico e histológico. Esta Proposición hace mención en primer término a los aspectos filogénicos del aparato circulatorio, un tema que permite comprender de alguna manera por qué el miocardio se encuentra representando fundamentalmente por el ventrículo izquierdo, pero además qué lugar ocupan el ventrículo derecho y las aurículas. El patrón de organización del sistema cardiocirculatorio implica la configuración de la interrelación entre sus partes intervinientes, lo cual define su esencialidad.

Posteriormente es analizada la estructura espacial tridimensional del músculo miocárdico como único, continuo y helicoidal, clarificando sus segmentos y la disposición de sus fibras. De manera conjunta se investiga la concordancia entre su estructura anatómica y los movimientos fisiológicos sucesivos y concatenados de estrechamiento, acortamiento-torsión, alargamiento-detorsión y ensanchamiento.

El ápex cardíaco es análisis de evidencias fundamentales sobre su organización helicoidal. Conformado únicamente por el ventrículo izquierdo, es una zona ubicada en el giro de los segmentos en el miocardio continuo. Lo atractivo de este análisis es que en el desplazamiento se constituye un espiral de capas musculares circularmente imbricadas, que permite ver cómo se delimita un túnel más virtual que real.

Entre los hallazgos que muestra la investigación se encuentra que la arquitectura del miocardio presenta un punto de soporte que es de la mayor importancia, denominado fulcro cardíaco. Es el apoyo del músculo cardíaco, el amarre en el comienzo y al final de las fibras del miocardio continuo. El fulcro es un núcleo cuya estructura histológica es diferente de acuerdo con los especímenes analizados en la investigación, ya que puede presentarse de carácter óseo, condroide o tendinoso. Sin este apoyo sería imposible para el corazón lograr su función de alta potencia al punto de eyectar la sangre a una velocidad de 200 cm/s.

Dentro del funcionamiento del miocardio aparece el mecanismo de fricción en los movimientos entre las capas musculares plegadas. Este proceso conlleva direcciones contrapuestas de los segmentos musculares y de estos contra la zona septal. El deslizamiento entre estos segmentos asume sentidos contrarios durante las fases del ciclo cardíaco (sístole y succión), generando una fricción. Para poder efectuar dicho trabajo existe un mecanismo lubricante de antifricción representado por los conductos venosos de Thebesius y Langer junto a la presencia de ácido hialurónico. Sin este mecanismo no podría ser posible la fricción entre los músculos ya que implicaría una gran merma de energía.

De esta manera esta Proposición 1 concluye que el estudio de la anatomía e histología del miocardio determinan un músculo continuo que describe un doble helicoide y que para cumplir su función muscular necesita de un punto de apoyo, el fulcro cardíaco. Pero, además, debe contar con un mecanismo de antifricción.