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El anciano virus que se niega a desaparecer

En Salamabila, en pleno corazón de África, en República Democrática del Congo, el único hospital de la zona lleva varios días recibiendo niños con erupciones en la piel y fiebre.

«O estamos ante casos de varicela o nos enfrentamos de nuevo al sarampión.» Mientras el mundo se centra en la pandemia de la COVID-19 provocada por un coronavirus, otro virus muy distinto lleva más de dos mil años afectando a la población mundial. Y no es precisamente benigno.

El hospital recibe el apoyo de Médicos Sin Fronteras (MSF) de España. «Los niños llegan a urgencias. Los estamos aislando y haciendo diagnóstico clínico, por síntomas. Los estamos tratando como si fueran casos de sarampión.» Para Carmen Terradillos, responsable médica de MSF en la República Democrática del Congo, el sarampión es una de las enfermedades a las que se ha enfrentado casi en todas sus misiones.

Los primeros casos comenzaron a aparecer la tercera semana de enero del 2021. La medicina de la zona es fundamentalmente tradicional, bien por falta de recursos o bien por pura costumbre. Que las familias decidan llevar a los niños al hospital, muchas veces recorriendo grandes distancias, es una señal clara de alarma.

«A medida que detectamos más casos enviamos muestras de los niños a la capital del país, Kinshasa, para que hicieran un examen biológico, de laboratorio, y nos confirmaran el diagnóstico que paralelamente estábamos realizando solo a través de la observación de los síntomas que presentaban. A veces, los síntomas de varicela y sarampión se confunden; en otras muchas ocasiones, los niños vienen con ambas enfermedades combinadas», continúa explicando Carmen.

Desde el año 2016, los casos han aumentado un 50 % a pesar de que el sarampión es una enfermedad que se puede prevenir gracias a una vacuna asequible y muy efectiva y a la inversión en recursos y planes para luchar y erradicar mundialmente el virus.

El año 2019 fue el del gran resurgimiento de esta enfermedad. Se diagnosticaron mundialmente 869.770 casos, el mayor número de casos notificados en los últimos veintitrés años. Y aún es peor la cifra de fallecidos: 207.500 vidas, principalmente niños. El virus ha vuelto con fuerza. Cada vez que nos acercamos a la fecha establecida en los planes mundiales de erradicación para acabar con este virus, hay que posponerla décadas. ¿Por qué no somos capaces de acabar con el sarampión igual que hicimos con la viruela?

El sarampión es la enfermedad más contagiosa que existe en humanos. Un 80 % enferman cuando entran en contacto con el virus.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la principal explicación de este aumento en el número de casos y muertes es el descenso en la tasa de vacunación mundial. Los brotes de sarampión se producen cuando las personas que no están protegidas contra el virus se infectan y propagan la enfermedad a poblaciones no vacunadas o insuficientemente vacunadas.

Sarampión en 2019.
Número de casos de sarampión notificados entre agosto de 2018 y enero de 2019. La tabla muestra los países con mayor número de casos.
Fuente: Organización Mundial de Salud.

En esta época de pandemia, la población ha aprendido el concepto de inmunidad de grupo, la tasa que debemos alcanzar gracias a las vacunas y al desarrollo de la inmunidad natural para detener la expansión de estos agentes infecciosos. Se estima que con el virus causante de esta pandemia, el SARS-CoV-2, debemos conseguir entre un 70 % y un 80 % de inmunidad de grupo. Para controlar el sarampión y prevenir los brotes y las muertes, las tasas de cobertura necesarias alcanzan el 95 % de la población. Esta cifra nos habla de su enorme capacidad de infectar y propagarse. En los últimos años, la media ha sido del 71 % de población vacunada. Los años de mayor éxito no se ha superado el 85 %.

A la espera de la confirmación de los análisis en Kinshasa, Miriam Alía, responsable de vacunación y respuesta a epidemias de MSF, ya está pensando en la logística que será necesaria en caso de tener que iniciar una campaña de vacunación.

«Con la vacuna actual, el sarampión se podría erradicar y, de hecho, en algunas regiones bajo el control de la OMS, como la panamericana, llegó a erradicarse durante algún tiempo. El problema del sarampión es que es muy contagioso y necesitas mantener una cobertura de vacunación de más del 95 % de la población. En cuanto aparece una crisis o un problema de seguridad en algún país, con desplazamientos de población o áreas en las que, por distintos motivos, no se vacuna lo suficiente, vuelves a tener brotes. Por ejemplo, esto ha pasado en Venezuela. El país dejó de pagar al fondo de la Organización Panamericana de la Salud, dejó de recibir vacunas y la tasa de inmunización descendió. Sudamérica era la única gran región que había conseguido controlar el sarampión con un gran programa de vacunación. Además, compraban las vacunas en bloque y todos los países tenían calendarios similares, lo cual, la verdad, fue un gran ejemplo a seguir.»

No es un hecho aislado. En 2019, el Reino Unido perdió el estatus de país libre de sarampión justo dos años después de que la OMS se lo hubiera concedido. Había registrado cerca de mil casos el año anterior.

Cada año, una media de veinte millones de lactantes no reciben su dosis de vacuna del sarampión. Pero las causas por las que no se vacuna o las vacunas no son efectivas son muy distintas dependiendo de cada país. En Europa, la aparición de brotes de sarampión está asociada al descenso de la vacunación en niños provocada por la decisión de algunos padres de no vacunar, por miedo o por una forma distinta de entender cómo enfrentarse a los agentes infecciosos. En la región de Europa, en 2019 se diagnosticaron 13.200 casos de esta enfermedad prevenible en países como Francia, Rumanía, Italia o Polonia. Las autoridades sanitarias pudieron investigar 7 de cada 10 infecciones aparecidas. El 88,4 % de la población o no estaba vacunada o había recibido una sola dosis. De los casos en bebés de menos de doce meses de edad, el 97 % no estaba vacunado. En España son pocos, pero la tendencia es ascendente.

¿Qué puede llevar a unos padres a no vacunar contra la enfermedad que se cobra más muertes que todas las enfermedades típicas de la infancia contra las que existe una vacuna juntas?

Le pregunto a Ana Céspedes, experta en vacunas que, después de trabajar durante décadas en la industria farmacéutica, ha dado el salto a International AIDS Vaccine Initiative (IAVI), la organización de investigación científica que busca desarrollar vacunas a bajo coste para enfermedades que no son de interés para las grandes compañías farmacéuticas.

Comprendo que el concepto de «prevención de la enfermedad» puede resultar mucho menos obvio que el de curación. Ningún padre ni madre debería negar a sus hijos el último avance de la medicina ante una enfermedad que puede acabar con su vida. Y, sin embargo, es cierto que algunos padres, en ocasiones manipulados por una información pseudocientífica falsa, se cuestionan si son necesarias las vacunas para sus propios hijos. En estos casos, es importante recordar las evidencias:

Y así podríamos seguir con enfermedades como la difteria, el tétanos, la hepatitis B o el virus del papiloma humano. Las vacunas son seguras y eficaces. Y son uno de los principales avances de la medicina. Los derechos básicos de los niños incluyen el derecho a la mejor salud posible. Y, por extrapolación, el derecho a la vacunación.

Pero Carmen Terradillos da un giro a la explicación de por qué no podemos acabar con el sarampión y añade un concepto que no reflejan las cifras oficiales. Una cosa es vacunar y otra muy distinta es conseguir inmunizar a la población.

Yo puedo administrar un líquido, pero inmunizar es asegurar que esa vacuna llegue en unas condiciones perfectas de calidad y temperatura, que llegue hasta el último rincón aunque haya que transportarlas diez kilómetros a pie, dos más en piragua y tres en moto; las vacunas se tienen que administrar a los niños en perfectas condiciones de calidad. Para mí, ese es el desafío más grande aquí, en la República Democrática del Congo, mantener la cadena de frío y conseguir realmente que los niños estén inmunizados.

Cuando la población tiene buen nivel de vacunación y aparece un brote, el análisis se dirige a un posible problema con la vacuna o su administración, principalmente por la ruptura de la cadena de frío. En esos casos, la vacuna no tiene efecto alguno.

Cuando un país recibe fondos de la OMS para la lucha contra el sarampión o la poliomielitis, se ve obligado, por protocolo, a organizar una campaña de vacunación que incluya, por ejemplo, a 78.000 niños, lo cual requiere gran maquinaria, frigoríficos y generadores. La mayoría de los hospitales no tienen electricidad continua. A veces, las vacunas se conservan sin poder garantizar la cadena de frío o las transportan los vacunadores durante días y días en el mismo portavacunas. Al final, no tienes hielo, sino agua y no se puede mantener la temperatura, pero, a fin de cumplir con las cifras exigidas, seguimos vacunando. No podemos garantizar que esas vacunas estén inmunizando realmente y esta es una de las razones más importantes de por qué a veces no se consigue la inmunidad de grupo o disminuye entre la población.

No todos los niños desarrollan inmunidad y a este problema se suma el de los niños sin vacunar por problemas de acceso y por los movimientos migratorios de la población, que hacen que el riesgo de aparición de brotes aumente enormemente.

Poblaciones nómadas que van y vienen, poblaciones desplazadas de una zona a otra que posiblemente volverán a su lugar de origen dos años después, factores demográficos y movimientos de población que no conocemos muy bien, porque muchas veces vacunamos más de una vez en la misma zona y vuelven a aparecer casos. Todos estos factores afectan a la inmunización de los niños y contribuyen a la llegada frecuente de epidemias. Es complicado de entender. Sí, debemos plantearnos por qué teniendo una vacuna desde hace años todavía no hemos conseguido controlar el sarampión.

Carmen me explica esto casi con resignación, a pocas horas de la llegada de la confirmación oficial del origen de la enfermedad de los laboratorios oficiales del Ministerio de Salud en Kinshasa.

El virus del sarampión hace muchos días que llegó y se está extendiendo por toda la zona. Los casos aumentan día tras día.

¿Cómo es posible que el virus del sarampión aparezca de repente en esta área de la República Democrática del Congo? ¿Dónde está el virus? ¿Por qué tiene tanta capacidad de infectar?

Espera, te cuento

Virus del sarampión.

El sarampión es un anciano virus que lleva con nosotros toda la vida. Según investigaciones del año 2020 publicadas por la revista científica Science, apareció en el siglo vi a. C., cuando se separó de otro virus muy contagioso en animales, el de la peste bovina, ya erradicado, y comenzó su propia evolución.

Realmente, la gran mayoría de los virus que conocemos hoy fueron grandes desconocidos hasta hace solo unas décadas. Virus como el de la gripe, el sarampión o la fiebre amarilla, capaces de poner en jaque los sistemas sanitarios, destrozar la economía de un país y provocar cierres de fronteras no fueron vistos realmente hasta que se tuvo la genial idea de aplicar el microscopio electrónico a la biología y a los microorganismos, aprovechando el enorme potencial de esta tecnología, que permite aumentar millones de veces el tamaño de las muestras para observar y poner cara a los agentes patógenos. Fue en la década de 1950 cuando los científicos pudieron ver por primera vez los virus y descubrir los secretos de su estrategia infecciosa.

El científico José Luis Carrascosa, uno de los mayores expertos en microscopía electrónica, recuerda las primeras veces que consiguió ver a los virus.

Con las primeras muestras se veían imágenes de sombras sobre un fondo difuso. Eran como unos granitos, pero, como no eran todos iguales, estaba claro que se trataba del material que se había puesto en el microscopio, los virus.

Y lo que los científicos vieron planteó dudas que siguen aún sin ser resueltas. El microscopio electrónico muestra la imagen de diminutas estructuras geométricas que se repiten de forma exacta. Son estructuras mucho más pequeñas que otros agentes infecciosos, como las bacterias, y aparentemente mucho más simples. Sin embargo, los virus tienen la capacidad de ser extremadamente contagiosos, se multiplican en el organismo y provocan una enfermedad grave en apenas pocas horas desde la infección, con una eficacia que parece provenir de una mente inteligente.

El virus del sarampión sabe muy bien cómo infectar. Es tan contagioso que se estima que de cada cien personas que se exponen a una persona con sarampión, ochenta acaban siendo infectadas. Y, aunque esta es la vía principal de contagio, el virus puede permanecer hasta dos horas activo en gotículas respiratorias suspendidas en el ambiente.

Se vio que los virus estaban utilizando la estrategia de la simetría que, con poca información genética, les permite construir estructuras muy grandes y muy complicadas. Fue un cambio conceptual muy importante: los virus son extremadamente complejos y eficaces, como demuestra su capacidad de crear enfermedades y provocar auténticos cataclismos.

En el caso del sarampión no existe reservorio animal, es decir, no hay un animal en el que el virus persista y luego salte al ser humano. El sarampión aparece cuando alguien lleva el virus a una población con baja inmunización a causa de un problema con las vacunas, como está sucediendo en la República Democrática del Congo.

A las pocas semanas de la detección de los primeros casos en Salamabila, el brote ha pasado ya a ser epidemia. Los datos confirman más de cinco casos a la semana en una misma área. Esta es la cantidad necesaria para que la epidemia sea declarada oficialmente.

Los equipos de MSF, responsables de valorar la situación y la capacidad de actuar en función de los presupuestos y la logística, han tomado ya la decisión. Hay que organizar una campaña de vacunación. «Los riesgos de no detener esta epidemia a tiempo son importantes», me asegura Liliana Palacios, referente médico de MSF para la República Democrática del Congo, República Centroafricana y Camerún.

Si no vacunamos, el virus podría extenderse a otros lugares, aumentaría la mortalidad. Además, por su contexto, en la zona hay mucha inseguridad y riesgo de desplazamientos de la población; los niños podrían refugiarse en la jungla estando enfermos, y esto tenemos que evitarlo porque, si lo hicieran, se dispararía la mortalidad.

A partir de este momento, comienza la gran carrera de obstáculos que hay que superar mucho antes de llegar a ponerle la vacuna a un niño. Para empezar, hay que convencer a las autoridades del país de que autoricen y colaboren en una campaña de vacunación propuesta por una organización ajena a su propio sistema de salud nacional.

Nos tenemos que coordinar con el Ministerio de Sanidad, con instituciones públicas y privadas y también con todos los actores de la zona, incluidos los grupos armados. Y, antes de poder llegar a vacunar, tenemos que seguir ingresando y tratando a los niños para reducir la mortalidad.

Miriam Alía ya está poniendo en marcha la enorme y complicada logística que incluye localizar cada caso para saber dónde hay que comenzar a vacunar en un área en la que no existen censos de población actualizados y el miedo a la violencia provoca que muchas familias vivan aisladas.

El trabajo de divulgación sanitaria, llegar a la población y explicarles los procesos de vacunación, es muy importante, porque ya hemos oído rumores de que hay gente que piensa que en lugar de la vacuna del sarampión vamos a utilizar una vacuna contra la COVID-19 que no está autorizada.

El equipo ha hecho un cálculo de población a la que vacunar que asciende a 97.000 niños y adolescentes. Necesitan conseguir esa enorme cantidad de vacunas y transportarlas en las mejores condiciones posibles a dos zonas de muy difícil acceso, Salamabila y Wamaza.

Necesitamos tener el stock de vacunas lo antes posible. Es verdad que estamos reduciendo la mortalidad gracias a la detección precoz de casos, el acceso al tratamiento, la vigilancia y el aislamiento de los niños pero, si no conseguimos establecer una línea preventiva, no va a parar nunca la cadena de transmisión.

Salamabila. Imagen cedida por MSF.

El equipo trabaja desde la República Democrática del Congo con colaboradores sobre el terreno de España y de Bélgica. Pasan días intentando ganar tiempo hasta conseguir iniciar la campaña de vacunación, días claves en los que confluye el trabajo burocrático para obtener todos los permisos necesarios, la realización de viajes rápidos a la zona para reunirse con todos los actores implicados, la importante tarea de acceder a la población y convencerles de la necesidad de acudir a la vacunación y, cómo no, el transporte de las vacunas. También piden la colaboración de los medios de comunicación, especialmente la radio, gran aliada para llegar a todos los rincones de la vasta zona que hay que vacunar.

Todo está en marcha cuando dos grandes preguntas permanecen aún sin respuesta: ¿El gobierno les concederá el permiso? ¿Cómo conseguir las miles de dosis de vacunas necesarias en el menor tiempo posible?

Cuando hablo con Carmen, está trabajando para conseguir las vacunas.

Ahora mismo, el stock para el programa de vacunación regular es cero. Hay uno de urgencia que Unicef ha pasado ya al programa nacional pero, para poder utilizarlo, tienes que declarar una epidemia y hacer gestiones que pueden llevar más de un mes. Estoy intentando agilizar el proceso, pero nosotros ya hemos lanzado un pedido a escala internacional desde nuestra propia organización. Se espera que para toda la República Democrática del Congo nos lleguen 800.000 dosis. Nosotros podríamos tener acceso a 150.000, porque hemos visto que, si la situación continúa igual, va a ser bastante grave. Ahora mismo tenemos dos alertas y los equipos de MSF Bélgica están en tres zonas diferentes del norte del país vacunando también.

El tiempo corre en su contra. Ya hay más de doscientos niños afectados. Dos han fallecido. ¿Cómo puede esta vacuna ser tan eficaz para detener a un virus tan infeccioso?

Espera, te cuento

Jovencito, estás en las fronteras de la ciencia
La vacuna del sarampión

John F. Enders, científico del Hospital Infantil de Boston, Massachusetts, estaba convencido de poder lograr una vacuna contra el patógeno causante del sarampión. Era la década de 1950. Casi doscientos años antes, el médico escocés Francis Home había demostrado que el sarampión lo causaba un agente infeccioso que se encontraba en la sangre de los pacientes. Cuando Enders transformó su convicción en verdadero empeño, prácticamente todos los niños de Estados Unidos se infectaban de sarampión antes de alcanzar los quince años de edad. Cuarenta y ocho mil eran hospitalizados cada año y unos mil niños sufrían encefalitis como consecuencia de la enfermedad. Una media de quinientos pequeños terminaban falleciendo por complicaciones.

Enders tenía ya una enorme experiencia trabajando con virus. El mismo año que inició el trabajo para conseguir la vacuna del sarampión, recibía el Premio Nobel de Fisiología y Medicina junto a T. H. Weller y F. C. Robbins por haber conseguido cultivar el virus de la poliomielitis en distintos tejidos.

Para su nuevo gran descubrimiento, Enders necesitaba un gran fichaje, y la vida le trajo al joven médico Thomas Peebles, un enamorado de las vacunas que ni en sueños hubiera imaginado que estaría llamado a coprotagonizar este gran descubrimiento.

Estamos en 1954. Justo ese año y durante un brote en un colegio privado en Boston, Peebles consiguió permiso para recolectar muestras de sangre de los niños enfermos. A los niños les decía: «Jovencito, estás en las fronteras de la ciencia. Estamos tratando de cultivar este virus por primera vez. Si lo conseguimos, tu nombre entrará en nuestro informe científico del descubrimiento. Ahora esto te dolerá un poco. ¿Estás listo?»

De todas las muestras conseguidas, pasó a la historia la del niño de trece años llamado David Edmonston.

Gracias a su muestra, los científicos consiguieron aislar el virus del sarampión, al que ya habían llamado MeV. Los científicos cumplieron su promesa. La cepa que obtuvieron posteriormente lleva el nombre del pequeño Edmonston y se utilizó para desarrollar dos vacunas que fueron autorizadas en Estados Unidos en 1963. Una de estas utilizaba el virus entero, pero inactivado y, la otra, con la virulencia atenuada.

Pero la fascinante historia de la vacuna del sarampión no terminó aquí. Pocos años más tarde, la vacuna fue mejorada gracias a la intervención del gran científico y médico conocido como «el hombre de las cuarenta vacunas», Maurice Hilleman, un gigante de la medicina, autor de cuarenta vacunas humanas y animales. De las catorce vacunas que se administran actualmente a los niños, nueve las desarrolló él. Una de ellas es la vacuna contra la parotiditis, la enfermedad que conocemos popularmente como paperas.

Hilleman consiguió aislar y preparar las bases para esta vacuna gracias a una muestra recogida de la garganta de su pequeña hija Jeryl Lynn, de cinco años. Cuentan las crónicas que, una noche, la niña lloraba afectada por la enfermedad y su padre, tras explorarla y detectar la zona más afectada, no dudó en salir corriendo al laboratorio para disponer de todo lo necesario para recoger una muestra. Su hija se recuperó de la enfermedad, pero dicen que el virus nunca se recuperó de ella y mucho menos de su paso por la casa de los Hilleman.

De este impresionante médico y científico surge la vacuna triple vírica, la fórmula que más se utiliza en muchos países para administrar la vacuna contra el sarampión junto con la de la rubéola y la de la parotiditis, la vacuna MMR.

Una dosis de esta vacuna, que se administra normalmente a los doce meses de edad, es efectiva contra el sarampión en un 93 %, un 78 % contra la parotiditis y un 97 % contra la rubéola. Con la segunda dosis, que se suele administrar entre los tres y los cuatro años, la eficacia alcanza el 97 % en el caso del sarampión y el 88 % en el de la parotiditis.

La vacuna que debe conseguir acabar con la epidemia de sarampión en Salamabila no tiene esta presentación. El equipo de MSF utilizará su campaña para intentar inmunizar a la población contra un buen número de enfermedades, aprovechando el contacto con unas personas que apenas tienen acceso a servicios de salud. Esto fue lo que me explicó Miriam:

Para nosotros es muy importante aprovechar cualquier campaña de vacunación reactiva, es decir, de respuesta ante epidemias, para incluir más vacunas. Porque vamos a sitios donde hay muchísimos niños que no reciben vacunas. Esta estrategia se basa en una guía de la OMS. Vacunamos contra el sarampión, pero también contra el neumococo y administramos la pentavalente (difteria, tosferina, tétanos, poliomielitis e infecciones producidas por Haemophilus influenzae tipo b), y así cubrimos sarampión, todas las neumonías y la diarrea grave, que son las principales causas de mortalidad. Y, si además detectamos que están en pico de malaria, podemos hacer un cribado nutricional. Es decir, les damos un paquete preventivo completo.

¿Cómo sería la vacuna perfecta para una organización que trabaja luchando por erradicar epidemias en cualquier zona del mundo, áreas sin recursos ni logística, con problemas de inseguridad, largas distancias y apenas equipamientos básicos? Miriam continúa:

La vacuna del sarampión necesita una cadena de frío. Además es muy sensible: una vez preparada, solo dura seis horas y pierde mucha eficacia si no se utiliza en la primera hora después de prepararla. Para nosotros, la vacuna perfecta sería una que no necesitara cadena de frío o que pudiera estar fuera de la cadena de frío mucho tiempo, como, por ejemplo, la vacuna contra el cólera. Que fuera una vacuna oral, en parches o con un sistema que no requiriera enfermeros, sino que pudiera administrarse con personal menos cualificado en aquellos lugares donde es imposible entrenar a este tipo de personal. Que la producción fuera suficiente, barata o a precio de coste para los países más pobres o las organizaciones humanitarias. Y, por supuesto, que fuera segura y eficaz, pero esto no es un deseo, ya que solo utilizamos ese tipo de vacunas, y si fuera como la vacuna de sarampión, que protege de por vida, pues ya objetivo conseguido.

Estamos ya cerca del mes de abril. El gobierno de la República Democrática del Congo acaba de aprobar la campaña de vacunación. Han pasado casi tres meses desde la aparición de los primeros casos. El equipo acelera la logística, se decide la fecha del inicio de la campaña en cada sitio, el número de niños por día y zona y el medio de transporte de las vacunas. Se distribuyen los mensajes ya redactados para que los difundan los medios de comunicación y lleguen a cada rincón, a cada casa. Los enfermeros y los promotores de salud de la organización han hablado ya con los líderes de la comunidad, las asociaciones de mujeres, los profesores de colegios y los líderes de opinión para que apoyen la campaña de vacunación. La aprobación de todos ellos es esencial para que tenga éxito. Se despliegan los mapas sobre la mesa para situar cada acción, medir las distancias y los tiempos de transporte dependiendo de si van en moto, si hay que llevarlas a pie o en piraguas. En esta campaña, un helicóptero se convierte en su gran aliado. Nada invita a la improvisación. El objetivo es vacunar a 97.000 niños mediante una campaña de vacunación masiva. El motivo no es tanto llegar a un gran número de niños, sino el hecho de que, si no se vacunan ahora, probablemente no tendrán más oportunidades de acceder a una vacuna en años o en toda su vida.