2.
El modelo cognitivo de ansiedad

En la terapia cognitiva para la ansiedad y la depresión a los pacientes se les enseña una máxima: “El modo en que pienso afecta sobre el modo en que siento”. Esta sencilla afirmación es el fundamento de la teoría cognitiva y la terapia de los trastornos emocionales y, sin embargo, los individuos muchas veces no logran reconocer el modo en que sus pensamientos afectan sobre su estado anímico. Dada la experiencia de activación fisiológica intensa e incontrolable que suele ocurrir du­­rante la ansiedad aguda, es comprensible por qué quienes la padecen no reconocen sus bases cognitivas. A pesar de esta falta de reconocimiento, la cognición desempeña una función mediadora importante entre la si­­tuación y el afecto, tal y como se indica en el siguiente diagrama:

Situación provocadora → Pensamiento/Valoración ansiosa → Sentimiento de ansiedad

Los individuos suelen asumir que las situaciones y no las cogniciones (es decir, las valoraciones) son responsables de su ansiedad. Considere, por ejemplo, cómo se siente en el período previo a un examen. La ansiedad será mucha si espera que el examen sea difícil y usted duda de su nivel de preparación. Si espera que el examen sea relativamente fácil o está bastante seguro de su preparación, su ansiedad será baja. Lo mismo ocurriría con respecto a hablar en público. Si evalúa a su audiencia como amable y receptiva hacia su discurso, su ansiedad será inferior que si evalúa a la audiencia como crítica, aburrida o con actitud de rechazo hacia su presentación. En cada ejemplo no es la situación (p. ej., escribir un examen, dar una conferencia o mantener una conversación informal) lo que determina el nivel de ansiedad sino el modo en que se valora o evalúa la situación. Nuestro modo de pensar ejerce una poderosa influencia sobre cómo nos sentimos, si ansiosos o tranquilos.

La perspectiva cognitiva puede ayudarnos a entender algunas contradicciones visibles en los trastornos de ansiedad. ¿Cómo es posible que sienta tanta ansiedad ante una amenaza irracional y tan improbable (p. ej., que pueda dejar de respirar), y sin embargo reaccionar con comodidad y sin aparente ansiedad ante peligros más realistas (p. ej., desarrollar cáncer de pulmón por una adicción crónica a la nicotina)? ¿Cómo se explica la naturaleza tan selectiva y específica de las situaciones de la ansiedad? ¿Por qué es tan persistente a pesar de la repetida no ocurrencia de la amenaza anticipada?

Figura 2.1. Modelo cognitivo de la ansiedad.

En el presente capítulo examinaremos la naturaleza y persistencia de la ansiedad. Presentamos el modelo cognitivo de la ansiedad como explicación de una de las cuestiones más complejas y sorprendentes que afrontan los investigadores y profesionales de la salud mental: ¿Por qué persiste la ansiedad a pesar de la ausencia de peligro y los obvios efectos maladaptativos de este estado emocional altamente aversivo? El capítulo comienza con una revisión del modelo cognitivo (Figura 2.1), seguido por un comentario relativo a sus principios básicos, una descripción del modelo, el análisis de las bases cognitivas de la ansiedad normal y anormal y una presentación de las hipótesis cognitivas fundamentales.

Revisión del modelo cognitivo de la ansiedad

Ansiedad: un estado de mayor vulnerabilidad

La perspectiva de la ansiedad se centra en el concepto de vulnerabilidad. Beck, Emery y Greenberg (1985) definían vulnerabilidad “como la percepción que tiene una persona de sí misma como objeto de peligros internos y externos sobre los que carece de control o éste es insuficiente para proporcionarle una sensación de seguridad”. En los síndromes clínicos, la sensación de vulnerabilidad se magnifica por efecto de ciertos procesos cognitivos disfuncionales (pp. 67-68).

En la ansiedad, este aumento de la sensación de vulnerabilidad es evidente en las valoraciones sesgadas y exageradas que hacen los individuos del posible daño personal en respuesta a señales que son neutrales o inocuas. Esta valoración primaria de la amenaza conlleva una perspectiva errónea que sobrestima enormemente la probabilidad de que se produzca el daño y la gravedad percibida del mismo. Rachman (2004) señalaba que los individuos asustadizos son mucho más propensos a sobrestimar la intensidad de la amenaza, lo que consecuentemente les conduce a la conducta de evitación. Al mismo tiempo los individuos ansiosos no logran percibir las señales de seguridad de las situaciones de amenaza evaluada y tienden a subestimar su capacidad para afrontar el daño o peligro anticipado (Beck et al., 1985, 2005). Esta revaloración elaborativa secundaria, sin embargo, se produce inmediatamente como resultado de la valoración primaria de la amenaza, y en estados de ansiedad amplifica la percepción inicial de la amenaza. En consecuencia, la intensidad de un estado de ansiedad depende del equilibrio entre la propia valoración inicial de la amenaza y la valoración secundaria de la capacidad de afrontamiento y de la seguridad. El nivel o intensidad de la ansiedad puede expresarse del siguiente modo:

Beck y Greenberg (1988) señalaban que la percepción de peligro acciona un “sistema de alarma” que conlleva procesos conductuales, fisiológicos y cognitivos primales que evolucionaron a fin de proteger nuestra especie de los daños y peligros físicos (véase también Beck, 1985). La movilización conductual para manejar el peligro puede conllevar la respuesta de lucha o huida (alejamiento o evitación), pero también puede consistir en otras conductas instrumentales como la de solicitar ayuda, adoptar una postura defensiva o negociar para minimizar el peligro (Beck et al., 1985, 2005). La activación autónoma y otras respuestas fisiológicas que se producen durante la vulnerabilidad a la amenaza son aspectos importantes de este sistema de defensa reflejo primario. La presencia de la ansiedad activa la movilización conductual para manejar la amenaza percibida. Aunque esta movilización conductual primal se generó como respuesta rápida y eficiente ante el peligro físico, puede dificultar la actuación real cuando se activa en situaciones benignas o en las complejas, difusas y estresantes circunstancias de la sociedad contemporánea. La movilización del sistema de defensa primal puede tener, además, efectos adversos si se interpreta como señal de un trastorno grave, como cuando la persona con trastorno de angustia malinterpreta un elevado ritmo cardíaco y lo considera señal de un posible infarto miocardio (Beck et al., 1985; D.M. Clark & Beck, 1988).

Un segundo tipo de respuesta conductual frecuente en los estados de ansiedad como resultado de la percepción de la amenaza es la de inmovilización en situaciones en las que el afrontamiento activo podría aumentar el peligro real o imaginario (Beck et al., 1985). Las señales de dicha respuesta de inmovilización se hacen evidentes cuando el individuo se queda “helado”, siente que se desmaya o se muestra ligeramente aturdido. Se asocia con la perspectiva cognitiva de estar completamente indefenso. La respuesta de inmovilización se observa en la ansiedad social, como cuando una persona muy ansiosa cree que se desmaya mientras trata de dar un discurso público.

A pesar de la importancia de la movilización conductual y la activación fisiológica, la responsable de instigar la ansiedad es la valoración primaria inicial de la amenaza combinada con la valoración secundaria de inadecuación personal y de escasa seguridad. En este sentido, la cognición falsa es necesaria pero no suficiente para generar un estado de ansiedad. El modelo cognitivo de la ansiedad se enraíza en una perspectiva de procesamiento de información, según la cual la perturbación emocional se produce a consecuencia de un funcionamiento excesivo o deficitario del aparato cognitivo. Hemos definido previamente el procesamiento de información como “las estructuras, procesos y productos implicados en la representación y transformación del significado basado en datos sensoriales derivados del contexto externo e interno” (D.A. Clark et al., 1999, p. 77).

La ansiedad, por lo tanto, es el producto de un sistema de procesamiento de información que interpreta una situación como amenazadora para los intereses vitales y para el bienestar del individuo. La centralidad de la asignación de sentido de amenaza (es decir, procesamiento de información) se ilustra detalladamente en un ejemplo presentado por Beck et al. (1985, 2005). La mayoría de los individuos podrían caminar tranquilamente sobre una barra de 15 centímetros de ancho sin ningún miedo, si estuviera colocada a unos pocos centímetros del suelo. Sin embargo, si eleváramos la barra a 30 metros del suelo, la mayoría de los individuos sentirían miedo y se negarían a caminar sobre ella. Lo que explica las diferentes experiencias emocionales en estas dos situaciones es que los individuos evalúan como muy peligroso el hecho de caminar sobre la barra colocada a 30 metros de altura. Dudan también de si mantendrán el equilibrio o si sentirán mareos o vértigo una vez que hayan avanzado unos pocos centímetros a lo largo de la barra. Aunque la barra esté a diferentes alturas, su capacidad para elicitar miedo o ansiedad depende de la percepción del peligro. De un modo idéntico, las percepciones de peligro son centrales en los estados de ansiedad clínica. El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación inapropiada y exagerada de vulnerabilidad personal derivada de un sistema defectuoso de procesamiento de información que contempla como amenazantes situaciones o señales neutrales. Esto es plenamente coherente con las definiciones de miedo y ansiedad propuestas en el Capítulo 1. Sobre la base del concepto de vulnerabilidad, en la Figura 2.1 se ilustran las estructuras, procesos y productos del sistema de procesamiento de información participantes en la experiencia de la ansiedad.

Pauta clínica 2.1 En terapia cognitiva un enfoque fundamental consiste en la corrección de las falsas valoraciones de amenaza y valoraciones secundarias de vulnerabilidad, considerada necesaria para la reducción de la ansiedad.

Procesamiento automático y estratégico

El modelo cognitivo reconoce que tanto los procesos automáticos como los estratégicos participan en la ansiedad (véase Beck & Clark, 1997). En la Tabla 2.1 se presentan las características que definen los procesamientos controlado o automático y estratégico inicialmente descritos en Beck y Clark (1997).

A nivel cognitivo, el procesamiento automático de la ansiedad ha sido claramente demostrado en el sesgo atencional preconsciente hacia los estímulos relacionados con la amenaza, que se evidenció en los experimentos de MacLeod (1999). Los hallazgos de las pruebas de memoria implícita sugieren la presencia de un sesgo automático de memoria hacia la información negativa en los trastornos de ansiedad (Coles & Heimberg, 2002; Williams et al., 1997). La investigación sobre condicionamiento clásico ha demostrado la adquisición de respuestas condicionadas de miedo (p. ej., una respuesta de conductividad de la piel) ante estímulos relevantes al miedo y enmascarados que se presentaban fuera del conocimiento consciente, indicando que el aprendizaje del miedo puede producirse como un proceso automático, preconsciente (Öhman & Wiens, 2004). La investigación de LeDoux (1996) ha documentado la adquisición de respuestas auditivas de miedo en roedores a través de la vía subcortical tálamo-amígdala que pasa de largo los centros corticales superiores destinados al pensamiento, razonamiento y conciencia. Por lo tanto, es evidente que ciertos procesos cognitivos, neurofisiológicos y de aprendizaje, que son críticos para la experiencia de la ansiedad, se producen al nivel de procesamiento automático.

Tabla 2.1. Características del procesamiento automático y estratégico

Procesamiento automático	Procesamiento estratégico (controlado)
• Sin esfuerzo	• Requiere esfuerzo
• Involuntario	• Voluntario
• No intencionado	• Intencionado
• Fundamentalmente preconsciente	• Plenamente consciente
• Rápido, difícil de finalizar o regular	• Lento, más disponible a la regulación
• Capacidad mínima de procesamiento atencional	• Requiere mucho procesamiento atencional
• Capaz de procesamiento paralelo	• Se sostiene sobre el procesamiento serial
• Estereotípico, conllevando tareas cotidianas y muy practicadas	• Puede manejar tareas nuevas, difíciles y no practicadas previamente
• Bajo nivel de procesamiento cognitivo con análisis mínimo	• Niveles altos de procesamiento cognitivo que conllevan el análisis semántico y la síntesis

Aunque los procesos automáticos son importantes para la ansiedad, nunca debería pasarse por alto el papel central desempeñado por los procesos estratégicos más elaborativos y lentos en la persistencia de la ansiedad. Los juicios, razonamiento, memoria y pensamiento sesgados por la amenaza son elementos críticos de la experiencia subjetiva de la ansiedad que motivan a los individuos a solicitar tratamiento. No deberíamos pasar por alto la importancia de la preocupación, la rumiación ansiosa, las imágenes de la amenaza y los recuerdos traumáticos si queremos comprender los trastornos de ansiedad. De hecho, el procesamiento estratégico controlado nos permite interpretar la información nueva y compleja. McNally (1995) concluía que, dadas sus capacidades para asignar sentido, se requiere del procesamiento estratégico o elaborativo para que la persona ansiosa malinterprete las situaciones inocuas como amenazantes. Además, cualquier tarea cognitiva particular conlleva una mezcla de procesamiento automático y estratégico, de modo que un aspecto específico del procesamiento de la información no debería ser dicotomizado como automático o estratégico sino como el reflejo más de uno de los tipos de procesamiento que del otro (véase McNally, 1995). En este mismo orden, la involuntariedad frente a la preconciencia (es decir, fuera del conocimiento consciente) es el rasgo clave de la automaticidad de los estados ansiosos (McNally, 1995; Wells & Matthews, 1994).

En el modelo cognitivo (Figura 2.1) la orientación inicial hacia la amenaza conlleva un proceso predominantemente automático, preconsciente. La activación del modo primal de la amenaza (es decir, la valoración primaria de la amenaza) será en gran medida automática a consecuencia de la necesidad de una evaluación rápida y eficiente de la potencial amenaza para la supervivencia del organismo. (El término modo se refiere a un agrupamiento de esquemas interrelacionados organizados para afrontar las demandas particulares que corresponden a los propios intereses vitales, supervivencia y adaptación [Beck, 1996; Beck et al., 1985, 2005; Clark et al., 1999].) Sin embargo, debe ocurrir algún tipo de procesamiento estratégico y controlado incluso en este estadio de respuesta inmediata a la amenaza por efecto de nuestra experiencia subjetiva, consciente de la angustia asociada con la valoración de la amenaza. A medida que iniciamos la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento, la presencia o ausencia de seguridad y la revaloración de la amenaza inicial, el procesamiento de información será mucho más controlado, estratégico y elaborativo. Incluso en este estadio secundario responsable de la respuesta sostenida de ansiedad, el procesamiento no será completamente estratégico, tal y como se evidencia en la rumiación o preocupación ansiosa.

Pauta clínica 2.2 La terapia cognitiva enseña a los individuos a ser más conscientes de sus valoraciones inmediatas de la amenaza y a corregir los procesos cognitivos secundarios que sean maladaptativos.

Principios básicos del modelo cognitivo de la ansiedad

El desarrollo del modelo cognitivo se ha visto favorecido por algunas propuestas derivadas de la perspectiva cognitiva (véase Figura 2.1). Tales propuestas fueron inicialmente articuladas en el modelo cognitivo original de la ansiedad (Beck et al., 1985, 2005) y se describen en los siguientes apartados (véase Tabla 2.2 para una definición de los principios básicos).

Tabla 2.2. Principios básicos del modelo cognitivo de la ansiedad

Valoraciones exageradas de la amenaza La ansiedad se caracteriza por una atención aumentada y altamente selectiva hacia el riesgo, amenaza o peligro personal que se percibe como si fuera a tener un grave impacto negativo sobre los intereses vitales o el bienestar.

Mayor indefensión La ansiedad conlleva una evaluación imprecisa de los propios recursos de afrontamiento, generando una subestimación de la propia capacidad para afrontar la amenaza percibida.

Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad Los estados de ansiedad se caracterizan por un procesamiento inhibido o altamente restrictivo de las señales de seguridad y de la información que transmite la reducción de probabilidad o gravedad de la amenaza o daño percibido.

Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo En los estados de ansiedad el acceso al pensamiento y razonamiento más constructivo, lógico y elaborativo es difícil y, por ello, se emplea de manera ineficaz para la reducción de la ansiedad.

Procesamiento automático y estratégico La ansiedad conlleva una mezcla de procesos cognitivos automáticos y estratégicos que son responsables de la cualidad incontrolable e involuntaria de la ansiedad.

Procesos auto-perpetuantes La ansiedad conlleva un ciclo vicioso en el que el aumento de atención centrada en uno mismo sobre las señales y síntomas de ansiedad contribuirá a la intensificación de la angustia subjetiva.

Primacía cognitiva La valoración cognitiva primaria de la amenaza y la valoración secundaria de la vulnerabilidad personal pueden generalizarse de tal manera que una amplia serie de situaciones o estímulos adicionales sea malinterpretada como amenazante y varias respuestas defensivas fisiológicas y conductuales sean inapropiadamente movilizadas para manejar la amenaza.

Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad El aumento de susceptibilidad a la ansiedad es el resultado de creencias nucleares sostenidas (esquemas) sobre la vulnerabilidad o indefensión personal y la saliencia de la amenaza.

Valoraciones exageradas de la amenaza

Previamente hemos presentado el concepto de valoración exagerada de la amenaza como rasgo primario y central de la ansiedad. El proceso de valorar o evaluar las señales internas y externas como amenaza, peligro o daño potencial para los recursos personales vitales o el propio bienestar conlleva la participación de un sistema defensivo rápido, automático y muy eficiente cognitivo, fisiológico, conductual y afectivo que se ha desarrollado para proteger y garantizar la supervivencia del organismo. Muchos autores han señalado la obvia importancia evolutiva de un sistema cognitivo acuñado para detectar rápida y selectivamente en el contexto cualquier indicio que constituyera un peligro físico para nuestros principales ancestros (Beck, 1985; D.M. Clark & Beck, 1988; Craske, 2003; Öhman & Mineka, 2001). La amenaza se valora rápidamente en términos de su proximidad temporal/física o naturaleza intensiva (es decir, “inminencia de la amenaza” [Craske, 2003] o “vulnerabilidad inminente” [Riskind & Williams, 2006]), probabilidad de ocurrencia y gravedad del resultado. En conjunto estas características evaluadas del estímulo generarán la asignación inicial del valor de la amenaza.

Esta asignación primaria del valor de la amenaza es inherente a todas las experiencias de la ansiedad. En el modelo cognitivo esta valoración inicial, relativamente automática, se atribuye a la activación del modo primal de amenaza (véase Figura 2.1). La valoración de la amenaza conllevará varios procesos y estructuras cognitivas como la atención, la memoria, el juicio, el razonamiento y el pensamiento consciente. Esto se ilustra en el siguiente ejemplo. Imagine a un individuo que corre a lo largo de un camino rural solitario. Repentinamente escucha el ladrido de un perro en el jardín de una casa a la que se aproxima progresivamente. En ese mismo instante sus músculos se tensan, su ritmo se acelera y sus ritmos respiratorio y cardíaco también aumentan. Estas respuestas ante el ladrido del perro son provocadas por una valoración inicial rápida de la amenaza que simplemente registra en el conocimiento consciente del corredor el mensaje: “¿Estoy en peligro de que me muerdan?”. La situación recibirá la asignación de amenaza de alto valor si el corredor se encuentra próximo a la casa en cuestión, si piensa que es grande la probabilidad de que el perro esté suelto y si supone que es un perro grande y feroz (alta gravedad). Por el contrario, el corredor puede asignar un valor de baja amenaza si se encuentra alejado de la casa o si concluye que el perro está atado o simplemente es un perro doméstico y dócil. En consecuencia, una valoración inmediata de la amenaza será observable en todas las experiencias tanto de los estados normales como anormales de la ansiedad. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de la amenaza es exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un acontecimiento.

Pauta clínica 2.3 La terapia cognitiva se centra en ayudar a los clientes a recalibrar las valoraciones exageradas de la amenaza y a aumentar su tolerancia al riesgo y a la incertidumbre vinculada con sus preocupaciones ansiosas.

Mayor indefensión

Una valoración secundaria de los recursos personales y de la capacidad de afrontamiento conlleva una estrategia de evaluación más consciente y estratégica de la propia capacidad para responder constructivamente ante la amenaza percibida. Esta valoración ocurre en la segunda fase elaborativa del modelo cognitivo (véase Figura 2.1). Dicha valoración secundaria implica los conceptos de Bandura (1977, 1989) de auto-eficacia (“¿Dispongo de la capacidad para afrontar estar amenaza?”) y de expectancia de resultado (“¿Qué probabilidad existe de que mis esfuerzos reduzcan o eliminen la amenaza?”). La auto-eficacia y expectancia de resultados positivos podrían generar una reducción de la ansiedad, especialmente si los esfuerzos iniciales de la persona para afrontar la amenaza parecen tener éxito. Por el contrario, la auto-eficacia percibida baja y la expectativa de un resultado negativo conducirían a un mayor estado de indefensión y a sentimientos de ansiedad más intensos.

Aunque la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento es provocada por la valoración primaria de la amenaza, ambas se producen casi simultáneamente como una evaluación altamente recíproca e interactiva (Beck et al., 1985, 2005). Como se ha señalado previamente, la intensidad de la ansiedad dependerá del grado de amenaza en relación a la propia capacidad percibida para afrontar el peligro. En nuestro caso del corredor que escucha el ladrido del perro, la ansiedad se minimizaría si él recordara experiencias previas positivas de trato con perros o si recordara que lleva consigo un spray que los asusta y aleja. En la ansiedad clínica los individuos presentan una sensación mucho más intensa de indefensión ante ciertas amenazas percibidas y concluyen que son incapaces de gestionar el miedo anticipado.

Pauta clínica 2.4 El aumento de auto-confianza para afrontar la amenaza y la incertidumbre es un objetivo importante de la terapia cognitiva de la ansiedad.

Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad

Beck (1985) señalaba que la ansiedad no sólo se caracteriza por un procesamiento selectivo aumentado del peligro sino también por una supresión selectiva de la información que sea incongruente con el peligro percibido. D.M. Clark y Beck (1988) incluyeron la subestimación de los factores de rescate (lo que pueden hacer los demás para ayudar) como error cognitivo que contribuirá a una evaluación exagerada de la amenaza en la ansiedad. Se sugiere que en los trastornos de ansiedad la información inmediata y automática de una valoración de amenaza basada en la activación de los esquemas de amenaza sesgará el sistema de procesamiento de información en favor de la detección y evaluación de la amenaza, es decir, que cualquier información incongruente con los esquemas de amenaza será filtrada e incluso ignorada. En consecuencia, cualquier información correctiva, que podría conducir a la reducción del valor de la amenaza asignado a la situación, se pierde y la ansiedad persiste. De este modo, en nuestro ejemplo, un corredor que sienta mucha ansiedad ante el ladrido de un perro no puede percibir que existe una valla alrededor de la propiedad, reduciendo así la probabilidad de que el perro salga hasta la calle. Esta aparente incapacidad para procesar las señales de seguridad de una situación se aprecia visiblemente en los trastornos de ansiedad, como cuando la persona que teme hablar en público no procesa las señales de una audiencia receptiva o el estudiante con ansiedad ante los exámenes que ha respondido satisfactoriamente a la mayoría de las preguntas difíciles.

Otra consecuencia de inhibir el procesamiento de las señales de seguridad se produce cuando la persona busca intencionadamente vías inapropiadas para garantizar la seguridad o evitar el peligro. La persona con agorafobia puede salir exclusivamente en compañía de ciertos miembros de su familia, porque esto parece reducir la probabilidad de una crisis de angustia, o el individuo con obsesiones de contaminación puede desarrollar ciertos rituales compulsivos para reducir la ansiedad y garantizar una sensación de seguridad ante la prospectiva de contaminarse. Salkovskis (1996b) señalaba que las conductas de búsqueda de seguridad y evitación pueden contribuir a la persistencia de la ansiedad, porque ambas impiden confirmar que el peligro percibido es benigno o que no ocurrirá. Así, en la ansiedad sana la persona puede destinar horas a buscar en Internet información que confirme que una mancha cutánea es benigna y no es señal de melanoma. Sin embargo, en este caso la conducta de búsqueda de seguridad (es decir, búsqueda de reafirmación) puede ser particularmente maladaptativa y un potente componente contribuyente a la ansiedad si el individuo no logra encontrar pruebas concluyentes que desmientan la amenaza atribuida a la mancha de la piel. Otra forma de sesgo de desconfirmación se produce cuando la persona con trastorno de angustia, por ejemplo, inicia una respiración controlada (conducta de búsqueda de seguridad) cada vez que sienta tirantez en la garganta y tema asfixiarse. En este caso la respiración controlada impide que la persona compruebe que la sensación de la garganta no le llevará a ningún resultado catastrófico de asfixia.

Pauta clínica 2.5 La mejora en el procesamiento de señales de seguridad que desmientan las amenazas percibidas es un elemento importante de la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad.

Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo

Durante los estados de ansiedad los modos constructivos del pensamiento son menos accesibles. Esto implica que el razonamiento deductivo más lento, más lógico y demandante de más esfuerzo, que conlleva un procesamiento más completo y equilibrado de la potencial amenaza de una situación, sea más difícil de lograr. El enfoque más constructivo y reflexivo ante la amenaza se produce bajo el control consciente y, por lo tanto, requiere más tiempo y esfuerzo porque conlleva no sólo una evaluación más completa de la amenaza y de las características de seguridad de la situación, sino porque también requiere la selección de conductas instrumentales para manejar la ansiedad. Beck et al. (1985, 2005) señalaban que este modo de pensamiento constructivo podría ser un sistema de reducción de ansiedad, alternativo al proceso auto­mático de amenaza primal y potenciador de la ansiedad. Sin embargo, tal orientación cognitiva razonada y elaborativa parece estar ausente en los individuos que sienten ansiedad intensa. El predominio del modo primal de amenaza parece inhibir el acceso al modo constructivo de pensamiento. Beck (1996) afirmaba que una vez activado el modo primal o automático, éste tiende a dominar el procesamiento de información hasta que desaparezca la circunstancia activadora.

La relativa inaccesibilidad del pensamiento constructivo contribuye a la persistencia de la ansiedad. Beck (1987) defendía que un factor clave en la experiencia del pánico es la incapacidad para valorar con realismo (es decir, aplicar pruebas, extraer información de experiencias pasadas, generar explicaciones alternativas) una sensación física específica (p. ej., dolor de pecho) de algún modo alternativo a la perspectiva catastrófica. La existencia del deterioro en el pensamiento reflexivo es una clave para recomendar la terapia cognitiva de la ansiedad. A los clientes se les enseñan habilidades de reestructuración cognitiva como medio para elaborar una perspectiva cognitiva más constructiva de la amenaza percibida.

Pauta clínica 2.6 La terapia cognitiva trata de mejorar el acceso y la efectividad del pensamiento reflexivo para contrarrestar las valoraciones inmediatas falsas de la amenaza.

Procesamiento automático y estratégico

Ya hemos descrito el modo en que los procesos automáticos y estratégicos se evidencian en las diversas facetas de las bases cognitivas de la ansiedad. El procesamiento automático será más aparente en la valoración inicial de la amenaza, que conlleva activación del modo primal de la amenaza, mientras que el procesamiento estratégico controlado será más evidente en la fase elaborativa secundaria de la revaloración de la amenaza, los recursos de afrontamiento y de búsqueda de seguridad. Dada esta mezcla de procesamiento automático y controlado, una pregunta que surge es si la reflexión más trabajada y voluntaria podría tener un efecto significativo en la reducción de la ansiedad.

Como se ha señalado previamente, hay bastantes pruebas empíricas derivadas de los experimentos de condicionamiento según las cuales las respuestas de miedo adquiridas pueden reducirse mediante la transmisión social de la información (p. ej., véase comentario de Brewin, 1988). Además, la información relativa a la previsibilidad y controlabilidad de una futura amenaza, peligro u otro suceso negativo determina, en gran parte, la presencia o ausencia de la aprehensión ansiosa (Barlow, 2002). Adicionalmente, la experiencia personal y clínica defiende la afirmación de que la cognición controlada consciente puede tener un efecto significativo reductor de la ansiedad. En nuestras vidas cotidianas todos hemos tenido experiencias de corregir la sensación inicial de ansiedad a través del reanálisis controlado, lógico y consciente de la amenaza percibida. Por lo tanto, las pruebas experimentales y las anec­dóticas son coherentes con la afirmación de la terapia cognitiva de que las intervenciones terapéuticas como la reestructuración cognitiva, que recurre a procesos intencionados y controlados de pensamiento, pueden contribuir significativamente a la reducción de la ansiedad.

La presencia de procesamiento cognitivo reflexivo y automático en la ansiedad significa que las intervenciones experienciales o conductuales, como la exposición directa al estímulo temido, serán necesarias junto a las intervenciones cognitivas controladas para reducir la ansiedad. Las estrategias de tratamiento basadas en la exposición son importantes porque permiten una activación más profunda, más generalizada y más intensa de los esquemas de amenaza y ofrecen oportunidades de recoger muestras directas que desmientan el alto valor inicialmente asignado a la amenaza por el paciente ansioso (para comentarios adicionales, véase Foa & Kozak, 1986). Estas ex­­periencias conductuales son también recursos válidos para construir la auto-confianza en la propia capacidad para gestionar la amenaza anticipada. En el Capítulo 6 se comentan las intervenciones cognitivas del nivel de procesamiento estratégico, y en el Capítulo 7 se presentan varios ejercicios conductuales empleados para obtener pruebas que desmientan la amenaza.

Pauta clínica 2.7 Las intervenciones de procesamiento cognitivo estratégico y los ejercicios más conductuales, experienciales, se emplean para modificar las valoraciones inmediatas de la amenaza y reducir los estados de ansiedad intensa.

Procesos auto-perpetuantes

Un episodio de ansiedad puede durar entre unos pocos minutos y varias horas. Por lo tanto, la persistencia de la ansiedad debe ser contemplada como un círculo vicioso o un proceso auto-perpetuante. Una vez activado el programa de ansiedad, tiende a auto-perpetuarse a través de diferentes procesos. En primer lugar, la atención centrada en uno mismo se ve fortalecida durante los estados de ansiedad, de forma que los individuos comienzan a ser agudamente conscientes de sus propios pensamientos y conductas relacionadas con la ansiedad. Esta atención aumentada hacia los síntomas de la ansiedad intensificará la propia aprensión subjetiva. En segundo lugar, la presencia de ansiedad puede deteriorar la ejecución en ciertas situaciones amenazantes, como cuando la persona ansiosa al hablar en público se queda en blanco o comienza a transpirar profusamente. La atención dirigida a estos síntomas podría interferir fácilmente con la capacidad de la persona para ofrecer su discurso.

En el análisis final la persona ansiosa interpreta la presencia de la ansiedad misma como un resultado altamente amenazante que debe ser reducido tan rápidamente como le sea posible a fin de minimizar o evitar sus “efectos catastróficos”. En este caso la persona literalmente siente “ansiedad por sentir ansiedad”. D.M. Clark y sus colaboradores han desarrollado modelos e intervenciones cognitivas para la angustia, la fobia social y el TEPT que subrayan los perjudiciales efectos derivados de malinterpretar la presencia de síntomas ansiosos de un modo catastrófico (o muy negativo) (D.M. Clark, 1996, 2001; D.M. Clark & Ehlers, 2004). Esta característica auto-perpetuante de la ansiedad, en consecuencia, indica que cualquier intervención destinada a interrumpir el ciclo debe contemplar las valoraciones relacionadas con la amenaza de los mismos síntomas ansiosos.

Pauta clínica 2.8 La corrección de las malinterpretaciones de los síntomas ansiosos es otro componente importante de la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad.

Primacía cognitiva

El modelo cognitivo asegura que el problema central de los trastornos de ansiedad está en la activación de los esquemas hipervalentes de amenaza que presentan una perspectiva exageradamente peligrosa de la realidad y un punto de vista débil, indefenso y vulnerable de uno mismo (Beck et al., 19985, 2005). Desde una perspectiva cognitiva, una evaluación inicial rápida e involuntaria de la amenaza se produce en la primera fase de la ansiedad. Es dentro de este marco donde consideramos la primacía de la cognición en la adquisición y mantenimiento de las respuestas de miedo. Además, dada la importancia o primacía de la cognición, proponemos la necesidad de algún cambio en la conceptualización cognitiva de la amenaza antes de que se pueda esperar alguna reducción en la ansiedad. Sin tratamiento, la repetida valoración y revaloración de la amenaza y de la vulnerabilidad darán lugar a la generalización del programa de ansiedad, de modo que se extienda a una gama más amplia de situaciones.

Pauta clínica 2.9 Es necesario modificar la evaluación cognitiva de la amenaza y de la vulnerabilidad para invertir la generalización y persistencia de la ansiedad.

Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad

Existen diferencias individuales en la susceptibilidad o riesgo hacia los trastornos de ansiedad. Algunos individuos presentan mayor riesgo a la ansiedad a consecuencia de ciertos factores genéticos, neurofisiológicos e historiales de aprendizaje que son factores causales en los trastornos de ansiedad (véase Capítulo 1). Sin embargo, el modelo cognitivo asevera también que algunos esquemas particulares sostenidos sobre reglas y presunciones relativas al peligro y a la indefensión pueden predisponer a un individuo a la ansiedad. Véase el Capítulo 4 para un comentario más detallado sobre los factores cognitivos, de personalidad y emocionales que pueden contribuir a la etiología de la ansiedad.

Descripción del modelo cognitivo

El modelo cognitivo trazado en la Figura 2.1 consta de una fase inicial e inmediata de la respuesta de miedo, seguida por una fase más lenta y elaborativa de procesamiento que determina la persistencia o finalización del estado ansioso. Nuestra descripción del modelo cognitivo comenzará por el extremo izquierdo del diagrama y seguirá hasta el producto final del extremo derecho. Aunque esto nos permita desarrollar una presentación sistemática del modelo cognitivo, en realidad todas las estructuras y procesos implicados en la ansiedad se activan casi simultáneamente, y todos ellos están tan interrelacionados que la alimentación recíproca y los circuitos de retroalimentación son obvios a lo largo de todo el programa de ansiedad.

Situaciones, sucesos y estímulos activadores

Los factores ambientales son importantes en el modelo cognitivo porque la ansiedad es una respuesta ante un estímulo interno o externo que provoca una valoración de amenaza. En este sentido el modelo es más coherente con una perspectiva de diátesis – estrés en la que situaciones o claves particulares (el estrés) activan el programa de ansiedad en individuos con una propensión sostenida a generar valoraciones primarias de amenaza (la diátesis). Aunque es posible que la ansiedad se produzca de forma espontánea, como las crisis de angustia que ocurren como “caídas del cielo”, el patrón más frecuente suele ser el de la ansiedad activada por una situación –o señal.

Los tipos de situaciones que pueden provocar ansiedad no se distribuyen al azar. Las situaciones o estímulos activadores varían según el tipo de trastorno de ansiedad, por ejemplo, las situaciones sociales son fuente relevante de la fobia social, los estímulos que provocan recuerdos de un trauma pasado son relevantes para el TEPT y las circunstancias que se perciben como arriesgadas para las crisis de angustia son relevantes para el trastorno de angustia. Aunque las situaciones que provocan ansiedad son personalmente idiosincrásicas y muy diversas incluso dentro del mismo trastorno específico de ansiedad, un estímulo activará el programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los propios intereses vitales (Beck et al., 1985, 2005). Esta amenaza puede ser simbólica o hipotética, como se observa en el TAG, o puede ser percibida como real, como cuando la persona con agorafobia cree que acudir a unos grandes almacenes provocará un pánico tan intenso que podría sufrir un ataque cardíaco o la muerte.

Beck et al., (1985, 2005) conceptuaron los intereses vitales en términos de objetivos muy valorados o metas personales pertenecientes a los dominios sociales o individuales. La “socialidad” (posteriormente denominada “sociotropía”) se refiere a los objetivos que conllevan el establecimiento y mantenimiento de relaciones cercanas, satisfactorias y auto-afirmantes con los demás, mientras que la “individualidad” (es decir, “autonomía”) se refiere a los objetivos relevantes para alcanzar una sensación de dominio personal, identidad e independencia. Adicionalmente, estos objetivos pueden expresarse tanto en la esfera pública como en la privada. A partir de aquí puede construirse una clasificación de los intereses vitales que permita comprender mejor el modo en que puede interpretarse el sentido amenazante de las situaciones (véase Tabla 2.3).

Tabla 2.3. Clasificación de amenazas para los intereses personales

Dominio	Sociotropía	Autonomía
Intereses públicos	Desaprobación	Derrota
	Indiferencia	Deserción
	Separación	Desprecio
	Aislamiento	Frustración
Intereses privados	Abandono	Discapacidad
	Privación	Funcionamiento inapropiado
	Desaprobación	Enfermedad
	Rechazo	Muerte

Nota. Basado en Beck, Emery y Greenberg (1985).

Los fines personales u objetivos de naturaleza social (sociotropía) correspondientes a la esfera pública se centran en nuestras relaciones con los contextos sociales más amplios (p. ej., una audiencia, estar en clase o en el trabajo, acudir a una fiesta) que ofrecen una sensación de pertenencia, aceptación, aprobación y afirmación, mientras que los mismos fines personales en el sector privado se refieren a nuestras relaciones sociales diádicas más íntimas (p. ej., parejas, hijos, progenitores) que nos aportan protección, amor, empatía y comprensión. Los objetivos personales individuales correspondientes a la esfera privada se refieren al logro de auto-suficiencia, dominio, independencia y competencia, mientras que la individualidad (autonomía) dentro del reino de lo público se refiere a la competición y comparación y donde las otras personas se convierten en instrumentos para alcanzar objetivos y metas personales. La sociotropía y la autonomía se entienden desde la perspectiva de lo individual, en consecuencia lo importante es la percepción de la aceptación, de la aprobación, de la independencia o de la competencia y no tanto si se ha alcanzado o no alguna meta “objetiva”. Los individuos difieren también en el valor o importancia que conceden a ciertos esfuerzos relativos a su propia valía personal (para un comentario adicional sobre la sociotropía y la autonomía, véanse Beck, 1983; D.A. Clark et al., 1999).

Es obvio que una situación puede percibirse como altamente amenazante si se cree que no sólo puede interferir o impedir la satisfacción de metas o esfuerzos personales valiosos sino, incluso aún peor, puede conllevar un estado personalmente negativo y doloroso (p. ej., aislamiento, rechazo, derrota, e incluso la muerte). Por ejemplo, los individuos preocupados por la aprobación ajena pueden sentirse particularmente ansiosos si perciben claves sociales de posible desaprobación o crítica en un contexto social particular. Por otra parte, los individuos que conceden un gran valor a la salud y al funcionamiento óptimo de su mente y cuerpo (esfuerzos autónomos en la esfera privada) podrían percibir cualquier indicación de posible enfermedad o muerte como una amenaza grave a su propia supervivencia. Cualquiera de las amenazas percibidas, comunes a los trastornos de ansiedad, como la pérdida de control o muerte en la crisis de angustia y la evaluación negativa de los demás en la fobia social, puede entenderse en términos de amenaza a los propios intereses vitales en las esferas pública o privada de la sociabilidad y la autonomía.

Pauta clínica 2.10 Es importante determinar los intereses vitales de cada individuo en los dominios social y autónomo para comprender la creación de evaluaciones de amenaza personal exageradas que subyacen a la condición de ansiedad.

Modo de orientación

Beck (1996) propuso inicialmente un agrupamiento de esquemas denominado modo de orientación que proporciona una percepción inicial muy rápida de una situación o estímulo. El modo de orientación opera sobre la base de coincidencias, de manera que estos esquemas se activan si las características de la situación coinciden con la plantilla de orientación. La plantilla del modo de orientación puede ser relativamente global, reflejando simplemente la valencia y posible relevancia personal de un estímulo. Es decir, el modo de orientación puede verse sesgado hacia la detección de estímulos negativos y personalmente relevantes. Podríamos esperar también que la depresión y la ansiedad no se diferencien en el nivel del modo de orientación, evidenciando orientación negativa en ambos trastornos.

El modo de orientación opera en el nivel automático preconsciente y ofrece una percepción casi instantánea de los estímulos negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la supervivencia del organismo. Además, el modo de orientación está impulsado perceptualmente y no conceptualmente. Es un “sistema de detección precoz de la alerta” que identifica los estímulos y les asigna una prioridad inicial de procesamiento. En este mismo orden, los recursos atencionales serán dirigidos a las situaciones o estímulos detectados por el modo de orientación. Como la función del modo de orientación es la supervivencia básica del organismo, constituye un proceso de registro muy rápido, involuntario, preconsciente e iniciado por estímulos. En este estadio la detección de los estímulos es global e indiferenciada, identificando fundamentalmente la valencia del estímulo (negativa, positiva, neutra) y su potencial relevancia personal. Asimismo, el modo de orientación puede estar sesgado hacia la detección más general de estímulos emocionales (MacLeod, 1999). En los trastornos de ansiedad, el modo de orientación está excesivamente sintonizado para la detección de información emocional negativa que, consecuentemente, será interpretada como amenazante una vez activado el modo primal de amenaza. Este sesgo atencional preconsciente implica que la persona ansiosa dispone de la tendencia automática a prestar atención selectivamente al material emocional negativo, dificultando aún más la desactivación del programa de ansiedad.

Activación del modo primal de amenaza

La detección por parte de los esquemas de orientación de posible información emocional negativa relevante a la amenaza generará la activación automática simultánea de los esquemas relacionados con la amenaza, denominada modo primal de amenaza. La activación de estos esquemas deriva en la producción de la valoración primaria de la amenaza. Empleamos el término “primal” en este contexto porque este agrupamiento de esquemas interrelacionados se ocupa de los objetivos evolutivos básicos del organismo: maximizar la seguridad y minimizar el peligro. Por esta razón los esquemas primales relevantes a la amenaza tienden a ser rígidos, inflexibles y reflejos. Constituyen un sistema automático de “respuesta rápida” que permite la detección inmediata de amenazas para que el organismo pueda emprender la tarea de maximizar la seguridad y minimizar el peligro. Una vez activado, el modo primal de amenaza tiende a acaparar la mayoría de nuestros recursos atencionales y domina el sistema de procesamiento de información de modo que se bloquean los modos de pensamiento más lentos, más elaborativos y reflexivos. Es decir, una vez activados, los esquemas de amenaza se convierten en hipervalentes y dominantes, dificultando que la persona ansiosa procese otra cosa que no sea la amenaza. La activación simultánea e inmediata de los esquemas de orientación y primal de amenaza eran evidentes en nuestro ejemplo previo del corredor. Subjetivamente el corredor siente tensión y ansiedad inmediatas al escuchar los ladridos del perro. Lo ocurrido entre el ladrido del perro y la tensión es una orientación hacia el sonido del perro y la valoración primaria automática “¿Puede esto ser un peligro?” debido a la activación de los esquemas primales de amenaza.

Tabla 2.4. Esquemas del modo primal de amenaza

Tipos de esquema	Función
Cognitivo-conceptual	Representa valoraciones de amenaza y peligro para el bienestar personal y ausencia o probabilidad reducida de seguridad.
Conductual	Representa conductas defensivas tempranas (movilización, inmovilización, alejamiento, evitación)
Fisiológico	Representa la activación autónoma percibida, sensaciones físicas.
Motivacional	Representa finalidades de alejamiento; un deseo de minimizar la imprevisibilidad, la falta de control y la incomodidad
Afectivo	Representa sentimientos subjetivos de nerviosismo, agitación

El modo primal de amenaza consiste en diferentes tipos de esquemas todos ellos destinados a maximizar la seguridad y minimizar el peligro. En la tabla 2.4 se enumeran los diferentes esquemas del modo de amenaza y su función.

Esquemas cognitivo-conceptuales

Estos esquemas representan creencias, reglas y presunciones que son relevantes para la obtención de inferencias e interpretaciones de la amenaza. La activación de los esquemas cognitivo-conductuales del modo primal de la amenaza produce las valoraciones primarias de la amenaza. Éstas permiten la selección, almacenamiento, recuperación e interpretación de la información en términos del grado de amenaza para los propios recursos vitales. Representan también la información relativa a uno mismo en términos de vulnerabilidad a la amenaza, así como creencias específicas sobre la peligrosidad de ciertas experiencias o situaciones en los contextos externos o internos.

Esquemas conductuales

Los esquemas conductuales consisten en códigos de disposición de respuesta y programas de disponibilidad de acción que posibilitan una respuesta defensiva muy rápida y automática ante la amenaza. La mayoría de las veces esto conllevará una movilización conductual, como las respuestas de lucha o huída regularmente observadas en los estados de ansiedad. Sin embargo, los esquemas conductuales del modo primal de amenaza también permiten a las personas percibir y evaluar su respuesta conductual inicial. Las respuestas conductuales que se consideren efectivas para la reducción inmediata de la amenaza se verán reforzadas y volverán a ser usadas en futuras ocasiones, mientras que las respuestas conductuales que no produzcan una reducción inmediata de la ansiedad o amenaza tenderán a ser descartadas.

Esquemas fisiológicos

Estos esquemas representan información pertinente a la activación autónoma y a otras sensaciones físicas. Los esquemas fisiológicos participan en el procesamiento de estímulos propioceptivos y permiten a los individuos percibir y evaluar sus respuestas fisiológicas (D.A. Clark et al., 1999). Los estados de ansiedad suelen asociarse con percepciones intensificadas de la activación fisiológica, lo que puede llevarnos a considerar la situación incluso como más amenazante de lo que realmente es. En el trastorno de angustia la interpretación de ciertas sensaciones físicas (p. ej., ritmo cardíaco elevado, dolor de pecho, falta de respiración) pueden constituir realmente la valoración primaria de la amenaza. En otros trastornos de ansiedad, como en la fobia social, el TEPT o el TOC, la elevación percibida de la activación autónoma y de otros síntomas físicos de ansiedad puede interpretarse como confirmación de la amenaza. Los esquemas fisiológicos del modo de amenaza son los responsables de las valoraciones de amenaza que elabora la persona ansiosa sobre su estado físico activado.

Esquemas motivacionales

Estos esquemas están estrechamente relacionados con el dominio conductual y conllevan representaciones de nuestros objetivos e intenciones relevantes a la amenaza. En este orden, los esquemas motivacionales conllevan creencias y reglas relativas a cuán importante es alejarse de la amenaza o del peligro y reducir la imprevisibilidad y el carácter aversivo de las situaciones. Asimismo, la persona está muy motivada a evitar la pérdida de control bajo condiciones de amenaza. La activación de los esquemas motivacionales del modo primal de amenaza, por lo tanto, es responsable de la sensación de urgencia que los individuos ansiosos sienten al tratar de escapar o evitar una amenaza percibida y de reducir su ansiedad.

Esquemas afectivos

Estos esquemas se encargan de la percepción de los estados sentidos y, por lo tanto, son integrales para la experiencia subjetiva de la emoción. Los esquemas afectivos desempeñan un rol funcional importante en la supervivencia del organismo, garantizando que la atención se dirija a la amenaza potencial y que se adopte alguna acción correctiva (Beck, 1996). La activación de los esquemas de afecto del modo de amenaza, por consiguiente, produce la experiencia emocional que los individuos manifiestan en los estados de ansiedad: aumento de nerviosismo, tensión, agitación, sentimiento de estar “al límite”.

Pauta clínica 2.11 En terapia cognitiva conviene recurrir a intervenciones cognitivas y conductuales para reducir la accesibilidad y dominancia de los esquemas primales de amenaza, que son considerados centrales para la experiencia de la ansiedad

Consecuencias del modo de activación de la amenaza

Tal y como se mostraba en la Figura 2.1, la activación relativamente automática del modo primal de amenaza pone en marcha un complejo proceso psicológico que no concluye sencillamente con una valoración primaria de la amenaza. Se pueden identificar otros cuatro procesos que ayudan a definir la respuesta inmediata de miedo: aumento de la activación autónoma, respuestas defensivas e inhibitorias inmediatas, sesgos y errores cognitivos y pensamientos e imágenes automáticas orientadas hacia la amenaza. Cada uno de estos cuatro procesos es bidireccional siendo el modo primal de activación el responsable de que ocurra inicialmente, pero una vez activados estos procesos se retroalimentan de una manera que fortalece la valoración primaria de la amenaza.

Mayor activación autónoma

La activación del modo de amenaza conlleva una valoración del aumento de activación autónoma que caracteriza a los estados de ansiedad. Beck et al. (1985, 2005) afirmaban que la ansiedad subjetiva es proporcional a la estimación percibida del peligro. Así, cuanto mayor sea el peligro valorado, más probable es que la mayor activación autónoma reciba una interpretación amenazante. Los individuos muy ansiosos muchas veces experimentan el aumento de activación fisiológica como un estado aversivo que confirma la valoración inicial de la amenaza. Por ello, la reducción de la activación puede ser la principal motivación de los individuos ansiosos. De este modo, la interpretación negativa y amenazante de la activación en el propio estado fisiológico puede aumentar el modo de amenaza ya hipervalente.

Respuestas defensivas inhibitorias

La activación del modo primal de amenaza conducirá a respuestas auto-protectoras muy rápidas y reflejas que consistan en escapar, evitar (lucha o huida), quedarse helado, desmayarse y similares. Beck et al. (1985, 2005) señalaban que estas respuestas tienden a ser relativamente fijas, preprogramadas y automáticas. Son “primales” en el sentido de ser más innatas que las respuestas adquiridas complejas asociadas a los procesos más elaborativos. En los trastornos de ansiedad, estas respuestas inhibitorias y defensivas inmediatas son evidentes como respuestas casi instantáneas a la valoración de la amenaza. Por ejemplo, los individuos con TOC duradero cuentan que su ejecución de un ritual compulsivo en respuesta a una obsesión que les provoque ansiedad puede ser tan automática que casi no son conscientes de lo que hacen hasta no hallarse bien inmersos en el ritual. Beck et al. (1985, 2005) reconocían también que la ocurrencia de estas conductas protectoras o defensivas pueden incluso reforzar el modo de activación primal. Señalaban que estas conductas suelen deteriorar la ejecución, elevando así la naturaleza amenazante de la situación. Por lo tanto, el individuo con ansiedad social puede mirar a otro lado mientras habla con una persona, lo que dificulta aún más el desarrollo de una conversación más interesante.

Errores de procesamiento cognitivo

El modo de activación de la amenaza es “primal” en el sentido de que es un sistema relativamente automático, involuntario y reflejo para manejar los problemas básicos de supervivencia. Por ello, uno de los efectos colaterales de este tipo de activación es la limitación de la atención a los aspectos amenazantes de la situación. El procesamiento cognitivo, en consecuencia, se hace muy selectivo, conllevando la amplificación de la amenaza y la disminución del procesamiento de señales de seguridad. Algunos errores cognitivos suelen ser evidentes como la minimización (subestima los aspectos relativos a los recursos personales), la abstracción selectiva (foco principal de atención en la debilidad), la magnificación (contempla los pequeños defectos como graves problemas) y la catastrofización (los errores o la amenaza tendrán consecuencias desastrosas). En la ansiedad estos errores cognitivos se manifiestan fundamentalmente como estimaciones exageradas de la proximidad, la probabilidad y la gravedad de la amenaza potencial. Obviamente con este tipo de procesamiento cognitivo dominante, al individuo ansioso le cuesta muchísimo generar un modo alternativo más constructivo de pensar en la situación.

Pensamientos automáticos relevantes a la amenaza

Por último, la activación del modo primal de amenaza producirá pensamientos e imágenes automáticas de la amenaza o del peligro. Estos pensamientos e imágenes disponen también de un carácter automático porque tienden a ser involuntarios y a entrometerse en la corriente de la conciencia. Se caracterizan por ser (1) transitorios o dependientes del estado, (2) altamente específicos y discretos, (3) espontáneos e involuntarios, (4) plausibles, (5) coherentes con el propio estado emocional y (6) una representación sesgada de la realidad (Beck, 1967, 1970, 1976). Como los pensamientos automáticos reflejan las inquietudes presentes de la persona, en los trastornos de ansiedad se suelen reflejar temas de amenaza, peligro y vulnerabilidad personal y, por consiguiente, se supone que presentan un contenido específico para cada uno de los trastornos de ansiedad. En estados de ansiedad la aparición de pensamientos e imágenes automáticas relevantes a la amenaza serán las que capten la atención y de ese modo reforzarán la activación del modo primal de amenaza.

Pauta clínica 2.12 Los efectos adversos cognitivos, conductuales y fisiológicos del modo de activación de la amenaza constituyen el foco de atención primario de la intervención en la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad. Se recomienda enseñar a los pacientes estrategias alternativas para reducir el impacto negativo del modo de amenaza.

Elaboración y revaloración secundaria

La rápida y automática producción de una respuesta inmediata de miedo mediante la activación del modo primal de amenaza pone en marcha un proceso secundario compensatorio que conlleva un procesamiento de información mucho más lento, elaborativo y costoso. Esta fase secundaria de revaloración ocurre siempre con la activación de la amenaza. Que este procesamiento elaborativo secundario genere un aumento o una reducción de la ansiedad depende de múltiples factores. El procesamiento de información que se produce en este nivel más consciente y controlado retroalimentará el modo de amenaza para fortalecer o debilitar la intensidad de la activación. En los trastornos de ansiedad este pensamiento más constructivo, reflexivo y equilibrado rara vez logra la plausibilidad suficiente como para presentar una alternativa a la activación del modo primal de amenaza. A continuación se comentan los cinco fenómenos cognitivos asociados con el procesamiento elaborativo secundario.

Evaluación de los recursos de afrontamiento

Un aspecto clave de la revaloración secundaria conlleva la evaluación intencionada de las propias capacidades para afrontar la amenaza percibida. Éste es un modo de pensamiento estratégico que predominantemente se halla bajo el control voluntario e intencional. Sin embargo, en los trastornos de ansiedad el modo de activación primal de amenaza sesga de tal manera los propios procesos elaborativos que cualquier consideración de los recursos de afrontamiento produce sólo el aumento de la sensación de vulnerabilidad.

Beck et al. (1985, 2005) mencionaron diversos aspectos de la evaluación de afrontamiento relevantes a la ansiedad. El primero es una valoración más global de uno mismo que produce auto-confianza o el aumento de la sensación de vulnerabilidad personal. La auto-confianza es “la valoración positiva que hace un individuo de sus recursos y haberes a fin de resolver problemas y manejar la amenaza” (Beck et al., 1985, p. 68). La auto-confianza se asociará con una auto-eficacia alta y con una expectativa de éxito (Bandura, 1977). Sin embargo, en los estados de ansiedad los individuos perciben como insuficientes sus recursos de afrontamiento. Se refuerza la vulnerabilidad cognitiva que lleva a los individuos a interpretar la información entrante más en términos de sus puntos débiles que de sus fortalezas. Un segundo aspecto de la evaluación de afrontamiento se refiere a si los individuos creen carecer de destrezas importantes para manejar la situación. El corredor de nuestro ejemplo experimentaría una reducción inmediata de la ansiedad si pudiera recordar alguna experiencia previa de entrenamiento para resolver ataques de perros. Además la presencia de dudas sobre uno mismo, incertidumbre y de contextos nuevos o ambiguos puede intensificar la sensación de vulnerabilidad. La presencia de estos factores contextuales puede implicar que la disposición cognitiva de “auto-confianza” sea sustituida por una de “vulnerabilidad” (Beck et al., 1985, 2005).

Una consecuencia derivada de la evaluación negativa de la propia capacidad de afrontamiento es que la falta de competencia percibida puede llevar a la persona a actuar de manera provisional o a distanciarse de la situación (Beck et al., 1985, 2005). Tal provisionalidad puede perjudicar la propia ejecución en la situación, lo que sólo exacerba su naturaleza amenazante (p. ej., la persona con ansiedad social que trata de iniciar una conversación). La anticipación de la posible incompetencia y del subsiguiente daño puede inhibir las conductas de aproximación y provocar la retirada. Esta inhibición automática refleja una alteración continua entre la “movilidad segura y la inmovilidad insegura” (Beck et al., 1985, p. 73). El dilema resultante puede describirse del siguiente modo: “La ansiedad en este caso es una señal desagradable para detener el avance. Si la persona adopta la decisión consciente de proceder, puede ser capaz de superar la reacción inhibidora primal” (Beck et al., 1985, p. 72).

Pauta clínica 2.13 La corrección de las evaluaciones y creencias maladaptativas sobre la vulnerabilidad, el riesgo y los recursos de afrontamiento personales asociados con las preocupaciones ansiosas constituye un importante foco de la terapia cognitiva de la ansiedad.

Búsqueda de señales de seguridad

Beck y Clark (1997) defendían que la búsqueda de claves de seguridad es otro proceso importante que se produce durante la fase secundaria de reevaluación elaborativa. Rachman (1984a, 1984b) introdujo el concepto de “claves de seguridad” para explicar la potencial discordancia entre el miedo y la evitación (es decir, miedo sin evitación y conducta de evitación en ausencia de miedo). Rachman proponía que en la agorafobia, por ejemplo, la intensidad de la amenaza está en función, sobre todo, del acceso y de la velocidad percibida de restablecimiento de la seguridad. Así, la ausencia de señales de seguridad fiables puede dejar a la persona en un estado de ansiedad crónica y la presencia misma de la ansiedad provocar una búsqueda más intensa de las señales de seguridad. El resultado final, sin embargo, es que los esfuerzos de la persona ansiosa suelen ser inefectivos, especialmente a largo plazo. Esto se debe a que la seguridad se define muy limitadamente como la reducción inmediata de la ansiedad, en lugar de hacerlo como la estrategia de afrontamiento a largo plazo. En este orden, la persona con trastorno de angustia y evitación agorafóbica podría ocupar el asiento próximo a la salida en un teatro, buscar la compañía de amigos próximos en sus salidas o llevar tranquilizantes a fin de obtener una sensación inmediata de seguridad. Sin embargo, todas estas estrategias se basan en una creencia disfuncional de que “hay un gran peligro ahí afuera y no puedo resolverlo a solas”. Al fin la ansiedad se caracteriza por la preocupación relativa a la seguridad inmediata y por una confianza desafortunada en estrategias inapropiadas de búsqueda de seguridad.

Pauta clínica 2.14 En la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad se subraya la eliminación de la conducta de búsqueda de seguridad.

Pensamiento del modo constructivo

La presencia de pensamiento estratégico elaborativo proporciona la oportunidad de realizar una revaloración más constructiva y basada en la realidad de la amenaza percibida. Es posible que durante la elaboración secundaria se contemplen más las estrategias de resolución de problemas que las respuestas reflejas más inmediatas destinadas a la auto-protección o a la huída. El acceso a recursos de afrontamiento más realistas se representa mediante esquemas del modo constructivo. Los esquemas del modo constructivo se adquieren fundamentalmente a través de experiencias vitales y promueven actividades productivas destinadas a aumentar (no proteger) los recursos vitales del individuo (D.A. Clark et al., 1999). Nuestra capacidad para iniciar el pensamiento reflexivo, de ser auto-conscientes y de evaluar nuestros propios pensamientos (es decir, metacognición), de resolver problemas y de reevaluar una perspectiva basada en pruebas contradictorias es atribuible a la activación de los esquemas constructivos.

Beck et al. (1985, 2005) proponían que la ansiedad se caracteriza por dos sistemas, uno de los cuales es el sistema inhibitorio automático primal que ocurre en respuesta al modo de activación primal de amenaza. Este sistema tiende a ser inmediato y reflejo y persigue la auto-protección y la defensa. Un segundo sistema, denominado sistema de reducción de ansiedad, es más lento, más elaborativo y procesa información más compleja de la situación. La presencia de ansiedad puede motivar a la persona a movilizar los procesos más estratégicos de reducción de la ansiedad.

El problema de los trastornos de ansiedad, sin embargo, es que el sistema inicial, automático y reflejo (inhibitorio) activado por el modo primal de amenaza tiende a dominar el procesamiento de información y a bloquear el acceso a estrategias más elaborativas de reducción de ansiedad representadas en los esquemas constructivos. Una vez activado el sistema inhibitorio que trata de lograr la auto-protección y la reducción de la amenaza, a la persona ansiosa le cuesta mucho cambiar al pensamiento constructivo, más reflexivo. Uno de los objetivos de la terapia cognitiva consiste en ayudar al paciente ansioso a iniciar el pensamiento del modo constructivo como medio para alcanzar la reducción a largo plazo de la ansiedad.

Pauta clínica 2.15 Conviene promocionar el desarrollo de un pensamiento de modo constructivo en los pacientes ansiosos para alcanzar una reducción más duradera de la ansiedad.

Inicio de la preocupación

Beck y Clark (1997) propusieron que la preocupación es un producto del proceso de revaloración elaborativo secundario provocado por el modo de activación primal de la amenaza (véase Capítulo 10 para una definición y descripción de la preocupación). En estados no-ansiosos, la preocupación puede ser un proceso adaptativo que conduce a la resolución efectiva de problemas. Se ancla sobre el pensamiento de modo constructivo, mediante el cual el individuo accede a soluciones realistas basadas en un análisis exhaustivo de las pruebas contradictorias. Se puede experimentar una cantidad mínima de ansiedad a medida que la persona considera la posibilidad de los resultados negativos y las consecuencias de un afrontamiento inefectivo. Sin embargo, la ansiedad que no se basa en una activación del modo primal de amenaza y, por lo tanto, tiene alguna utilidad, sirve para motivar al individuo a la acción.

Para el individuo muy ansioso la preocupación cuaja sobre rasgos patológicos que no conducen a una resolución efectiva del problema sino a una escalada de la valoración inicial de la amenaza. En este punto la preocupación se convierte en incontrolable y casi exclusivamente centrada en los resultados negativos, catastróficos y amenazantes. Dado el dominio del pensamiento del modo de amenaza en los trastornos de ansiedad, cualquier aspecto constructivo de la preocupación queda bloqueado y la exclusividad de la atención destinada a los resultados negativos potencia la valoración de amenaza. Así, la preocupación en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TAG, puede convertirse en un ciclo elaborativo auto-perpetuante que intensifica el estado de ansiedad y es percibida por la persona como la confirmación de la valoración inicial de amenaza.

Pauta clínica 2.16 Como la preocupación es un rasgo común a todos los trastornos de ansiedad, las intervenciones que se centren directamente en la reducción de la preocupación constituyen una parte fundamental de la terapia cognitiva de la ansiedad.

Revaloración de la amenaza

Uno de los resultados del pensamiento elaborativo secundario es la reevaluación más consciente e intencionada de la situación amenazante. En los estados no-ansiosos esto puede resultar en una reducción de la ansiedad a medida que la persona asigna menor grado a la probabilidad y a la gravedad de la amenaza percibida a la luz de pruebas contradictorias. A esto se añade que el reconocimiento de signos de seguridad en el contexto y la reevaluación de las estrategias de afrontamiento pueden ayudar a reducir la sensación de vulnerabilidad. En este caso el procesamiento elaborativo puede producir una reducción de la ansiedad.

En los trastornos de ansiedad el pensamiento elaborativo secundario está dominado por el modo de amenaza y, consecuentemente, está sesgado hacia la confirmación de la peligrosidad de las situaciones. Se refuerza la sensación de vulnerabilidad personal mediante este pensamiento elaborativo y se pasan por alto los signos de seguridad realistas que puedan estar presentes en la situación. La preocupación y la rumiación ansiosa defienden la valoración automática inicial de amenaza de la persona ansiosa. De este modo, los procesos cognitivos elaborativos secundarios son responsables de la persistencia de la ansiedad, mientras que el modo de activación primal de la amenaza es responsable de la respuesta inmediata de miedo del programa de ansiedad.

Pauta clínica 2.17 La terapia cognitiva trata de ayudar a los clientes a procesar las pruebas contradictorias de modo que reevalúen la amenaza en términos de menor probabilidad, gravedad o inminencia.

Ansiedad normal y anormal: una perspectiva cognitiva

En nuestra descripción del modelo cognitivo, nos centramos fundamentalmente en la ansiedad patológica. Como se señalaba anteriormente, el miedo puede ser adaptativo y la ansiedad es una experiencia común en la vida cotidiana. Por consiguiente, ¿cómo explica el modelo cognitivo la diferencia entre la ansiedad normal y la anormal? Ésta es una consideración importante tanto para los profesionales clínicos como para los investigadores. Después de todo, nuestro objetivo como terapeutas es normalizar la experiencia de la ansiedad. ¿Entonces, cuál es la naturaleza del procesamiento cognitivo normal de la ansiedad? En la Tabla 2.5 se sintetizan algunas diferencias claves de las fases automática y elaborativa del procesamiento de información que caracterizan a la ansiedad clínica y no clínica.

Tabla 2.5. Diferencias cognitivas entre la ansiedad normal y anormal previstas por el modelo cognitivo

Fase de procesamiento	Ansiedad anormal	Ansiedad normal
Modo de orientación	• Mayor sensibilidad hacia los estímulos negativos	• Sensibilidad más equilibrada hacia la detección de estímulos positivos y negativos
Activación primal de la amenaza	• Valoración primaria exagerada de la amenaza	• Valoración más apropiada y realista de la amenaza
	• Evaluación negativa de la activación autónoma	• Considera la amenaza como una incomodidad pero no como un estado amenazante
	• Presencia de sesgos y errores de procesamiento relacionados con la amenaza	• La atención no se limita tanto a la amenaza; menos errores cognitivos
	• Frecuencia y saliencia de pensamientos e imágenes automáticas de amenaza	• Menor cantidad y menor saliencia de los pensamientos e imágenes ansiosas
	• Iniciación de conductas automáticas, inhibitorias y auto-protectoras	• Retraso en las conductas inhibitorias auto-protectoras mientras se consideran las respuestas de afrontamiento más elaborativas
Revaloración elaborativa secundaria	• Atención centrada en la debilidad; poca auto-eficacia y expectancia de resultados negativos	• Atención centrada en la fuerza; mucha auto-eficacia y expectancia de resultados positivos
	• Escaso procesamiento de señales de seguridad	• Mejor procesamiento de señales de seguridad
	• Inaccesibilidad del pensamiento de modo constructivo	• Capacidad para acceder y utilizar el pensamiento de modo constructivo
	• Preocupación incontrolable, orientada a la amenaza	• Preocupación más controlada y reflexiva, orientada a la resolución de problemas
	• Se fortalece la estimación inicial de amenaza	• Se debilita la estimación inicial de amenaza

Procesos cognitivos automáticos en la ansiedad normal

Dada la naturaleza automática e involuntaria de la respuesta inmediata de miedo, es obvio que los individuos que no sufren un trastorno de ansiedad presentan ventajas distintivas frente a las muestras clínicas. En la ansiedad normal, el modo de orientación no está tan improntado como en los trastornos de ansiedad para la detección de estímulos auto-referentes negativos. En los estados no-clínicos, la detección de estímulos negativos recibirá atención de forma prioritaria, pero la gama de estímulos que se identificarán como negativos y potencialmente auto-relevantes será menor. De hecho, Mogg y Bradley (1999a) revisaron las pruebas según las cuales los individuos menos ansiosos mostraban evitación atencional de estímulos de baja amenaza mientras que los individuos ansiosos prestaban más atención a los estímulos cuya amenaza era baja o moderada (véase también Wilson & MacLeod, 2003). Como el modo de orientación de los individuos no-clínicos no muestra mayor sensibilidad hacia los estímulos negativos, el programa de ansiedad se activa con menos frecuencia que en los individuos clínicos.

Cuando se activa el programa de ansiedad en individuos no-clínicos, proponemos la existencia de diferencias cualitativas en el modo de activación primal de la amenaza en comparación con los pacientes ansiosos. Los individuos no-clínicos son menos propensos a mostrar un sesgo atencional preconsciente hacia la amenaza, y por ello sus valoraciones iniciales de la amenaza son menos exageradas y más apropiadas para la situación del momento. En la ansiedad normal, las valoraciones de la amenaza reflejarán con mayor precisión el valor de la amenaza, valor consensualmente reconocido y asociado a las situaciones internas y externas. Por ejemplo, el paciente con trastorno de angustia malinterpreta el dolor de pecho como ataque al corazón, mientras que el individuo no clínico podría interpretarlo acaso como remotamente indicativo de cardiopatía y probablemente, en lugar de esto, como debido a la reciente actividad física extenuante.

En los estados normales de ansiedad, la activación del modo de amenaza no presenta los mismos efectos negativos de procesamiento que son evidentes en los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, la activación autónoma se percibirá como incómoda pero no peligrosa. En consecuencia, las personas no clínicas son más propensas a considerar que sus estados de activación son tolerables y no requieren alivio inmediato. Además, los procesos automáticos y los procesos más estratégicos no se limitan exclusivamente a la amenaza, por ello los individuos ansiosos pero no-clínicos cometen menos errores cogni­tivos mientras procesan tanto los aspectos amenazantes como no amenazantes de una situación. Las conductas reflejas automáticas inhibitorias dirigidas a la auto-protección (lucha/huída, escape) que son tan prominentes en los trastornos de ansiedad se retrasan en los estados no-clínicos. Esto facilita la puesta en marcha de procesos cognitivos más estratégicos y elaborativos, la reconsideración de la situación y la ejecución de una respuesta controlada más adaptativa. El resultado final es que, incluso en los momentos de ansiedad, los sujetos no-clínicos presentarán menor cantidad de pensamientos e imágenes de amenaza y además su grado de saliencia e incontrolabilidad será menor.

Procesamiento cognitivo elaborativo secundario en la ansiedad normal

Las diferencias más notables entre la ansiedad clínica y no clínica se evidencian en los procesos estratégicos secundarios controlados que son responsables de la persistencia de la ansiedad. Para el individuo clínico la elaboración adicional genera la persistencia e incluso la intensificación de la ansiedad, mientras que los mismos procesos producen la reducción y la posible terminación del programa de amenaza para la persona no clínica.

Una de las diferencias más importantes en la fase elaborativa es que los individuos no-clínicos disponen de comprensión más equilibrada de sus propias fortalezas y recursos de afrontamiento mientras que los sujetos clínicos tienden a focalizarse en sus debilidades y deficiencias. En los individuos no-clínicos esto conduce a una elevada auto-eficacia y expectancia de resultado satisfactorio o positivo. Para los individuos con trastornos de ansiedad, la evaluación negativa de sus recursos de afrontamiento intensifica la sensación de vulnerabilidad personal e indefensión.

En segundo lugar, esperamos que los individuos no-clínicos sean más capaces de reconocer y comprender las señales de seguridad presentes en la situación en comparación con los individuos con trastornos de ansiedad. Esto les permitirá alcanzar una comprensión más completa de sus circunstancias y una evaluación más realista de su potencial amenaza. En tercer lugar, el individuo no clínico tendrá mayor acceso al modo constructivo de pensamiento de modo que la valoración inicial de amenaza será reevaluada a la luz de un razonamiento más racional y basado en pruebas. En los trastornos de ansiedad, este tipo de pensamiento racional, reflexivo está bloqueado por los esquemas hipervalentes de amenaza.

Una cuarta consideración es la calidad de la preocupación que se produce en la fase elaborativa. La ansiedad normal se caracteriza por un tipo de preocupación más controlada, reflexiva y orientada al problema. La preocupación de una persona no clínica puede llevarla a la producción de posibles soluciones a un problema particular. La preocupación patológica propia de los trastornos de ansiedad es menos controlable, más persistente y más centrada en la amenaza inmediata de la situación. La preocupación en los trastornos de ansiedad parece intensificar la ansiedad, mientras que la preocupación en los estados no-clínicos puede motivar que un individuo inicie una acción constructiva. El resultado final es que los procesos de la fase elaborativa pueden llevarnos a reducir la estimación de la amenaza en la ansiedad normal, pero a una intensificación de la valoración inicial de la amenaza en los trastornos de ansiedad. De este modo, los procesos elaborativos secundarios son responsables de la reducción del programa de ansiedad en condiciones normales.

La perspectiva cognitiva sobre la ansiedad normal y anormal influye directamente sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Como terapeutas cognitivos, nuestro foco de atención se centrará en los procesos estratégicos elaborativos implicados en la reevaluación secundaria. Teachman y Woody (2004) concluían que las pruebas experimentales defienden el punto de vista según el cual el procesamiento estratégico puede sobreponerse a los procesos cognitivos y conductas implícitas y automáticas. Éste es el desafío al que se enfrentan los terapeutas cognitivos.

Pauta clínica 2.18 En los trastornos de ansiedad conviene cambiar el proceso elaborativo secundario y la reevaluación de los pensamientos que fortalecen la amenaza por otros que la desmientan, tal y como se observa en los estados no-clínicos.

Hipótesis del modelo cognitivo

En la Tabla 2.6 se presentan 12 hipótesis primarias derivadas del modelo cognitivo de la ansiedad. Aunque fuera posible formular muchas otras hipótesis desde la perspectiva cognitiva, opinamos que estas 12 hipótesis representan los aspectos críticos del modelo porque ofrecen evidencias empíricas de su validez. Estas hipótesis se derivaron de los principios fundamentales del modelo (véase Tabla 2.2) así como de la estructura de dos fases descrita en la Figura 2.1. En los Capítulos 3 y 4 se ofrece una revisión exhaustiva de las pruebas empíricas que defienden cada una de las hipótesis.

Tabla 2.6. Hipótesis del modelo cognitivo de la ansiedad

Hipótesis 1: Sesgo atencional hacia la amenaza Los individuos muy ansiosos mostrarán un sesgo atencional automático y selectivo hacia los estímulos negativos que son relevantes para las amenazas de preocupaciones vitales particulares. Este sesgo atencional automático y selectivo hacia la amenaza no estará presente en los estados no-ansiosos.

Hipótesis 2: Reducción del procesamiento atencional de la seguridad Los individuos ansiosos mostrarán un distanciamiento atencional automático de las señales de seguridad que sean incongruentes con sus preocupaciones dominantes de amenaza, mientras que los individuos no-ansiosos mostrarán una aproximación atencional automática hacia las señales de seguridad.

Hipótesis 3: Valoraciones exageradas de la amenaza La ansiedad se caracteriza por un proceso evaluador automático que exagera la valencia amenazante de estímulos relevantes en comparación con la valencia real de amenaza de los estímulos. Los individuos no-ansiosos evaluarán automáticamente los estímulos relevantes de un modo menos amenazante que se aproxime al valor real de la amenaza de esa situación.

Hipótesis 4: Errores cognitivos sesgados por la amenaza Los individuos muy ansiosos cometerán más errores cognitivos mientras procesan estímulos amenazantes particulares, como se refleja en las estimaciones sesgadas de proximidad, probabilidad y gravedad de la amenaza potencial. El patrón inverso se evidencia en estados no-ansiosos en los que está presente el sesgo del procesamiento cognitivo para las señales de seguridad y no amenaza.

Hipótesis 5: Interpretación negativa de la ansiedad Los individuos muy ansiosos generarán más interpretaciones negativas y amenazantes de sus sentimientos y síntomas ansiosos subjetivos que los individuos que experimenten bajos niveles de ansiedad.

Hipótesis 6: Elevada frecuencia de cogniciones de amenaza específicas del trastorno La ansiedad se caracterizará por una elevada frecuencia, intensidad y duración de pensamientos e imágenes automáticas negativas de amenaza y peligro selectivo en comparación con los estados no-ansiosos u otros tipos de afecto negativo. Adicionalmente, cada uno de los trastornos de ansiedad se caracteriza por un contenido particular de pensamiento relevante a su amenaza específica.

Hipótesis 7: Estrategias defensivas inefectivas Los individuos muy ansiosos mostrarán menos estrategias defensivas inmediatas que sean efectivas para reducir la ansiedad y garantizar una sensación de seguridad relativa, que los individuos que experimentan bajos niveles de ansiedad. Además los individuos muy ansiosos evaluarán sus capacidades defensivas en las situaciones amenazantes como menos efectivas que los individuos no-ansiosos.

Hipótesis 8: Facilidad para la elaboración de la amenaza A diferencia de los individuos no-ansiosos, los ansiosos mostrarán un sesgo selectivo hacia la amenaza en procesos cognitivos explícitos y elaborados como en el de la recuperación del recuerdo de la ansiedad, en las expectancias de resultados y en las interferencias con los estímulos ambiguos.

Hipótesis 9: Elaboración inhibida de la seguridad Los procesos cognitivos explícitos y controlados de la ansiedad se caracterizarán por un sesgo inhibitorio de la información relativa a la seguridad y que sea relevante para las amenazas selectivas como el observado en la recuperación de la memoria, las expectancias de resultados y los juicios de estímulos ambiguos; los sujetos ansiosos presentarán menos temas de seguridad que los no-ansiosos.

Hipótesis 10: Estrategias compensatorias cognitivas perjudiciales En estados de ansiedad la preocupación tiene un mayor efecto adverso intensificando la saliencia de la amenaza, mientras que la preocupación en estados de baja ansiedad suele estar asociada con efectos positivos como el inicio de la resolución efectiva de problemas. Otras estrategias cognitivas adicionales dirigidas a reducir los pensamientos amenazantes, como la supresión del pensamiento, la distracción y la sustitución de pensamientos, suelen mostrar más efectos paradójicos (es decir, rebotes, aumento del afecto negativo, menor control percibido) en los estados ansiosos.

Hipótesis 11: Elevada vulnerabilidad personal Los sujetos muy ansiosos mostrarán menor auto-confianza y mayor indefensión percibida en situaciones relevantes a sus amenazas selectivas en comparación con los individuos no-ansiosos.

Hipótesis 12: Creencias duraderas relevantes a la amenaza Los individuos vulnerables a la ansiedad se distinguen de las personas no vulnerables por sus esquemas maladaptativos preexistentes (es decir, creencias) sobre las amenazas o peligros particulares y asociados a la vulnerabilidad personal que permanece inactiva hasta que es iniciada por experiencias vitales o estreses relevantes.

Resumen y conclusión

Han transcurrido 25 años desde que Beck y sus colaboradores (Beck et al., 1985) introdujeron por primera vez el modelo cognitivo de la ansiedad. En el presente capítulo hemos presentado una reformulación de ese modelo, que incorpora el considerable progreso realizado en nuestro conocimiento relativo a los elementos cognitivos contribuyentes a la patogénesis de la ansiedad. Las dos últimas décadas han representando un período excepcionalmente productivo para la investigación cognitiva-clínica sobre los trastornos de ansiedad y su tratamiento. A la luz de estos avances se han introducido bastantes modificaciones, elaboraciones y clarificaciones en el modelo cognitivo.

La presente formulación hace mucho más hincapié en los procesos cognitivos automáticos e involuntarios implicados en la respuesta inicial de miedo. Aunque el modelo cognitivo original reconocía que algunos mecanismos de ansiedad eran más innatos y automáticos, el presente modelo ofrece una descripción más fina y elaborada de los procesos cognitivos automáticos de la ansiedad. Al igual que la respuesta inicial de miedo, estos procesos automáticos, como el sesgo atencional preconsciente hacia la amenaza, la evaluación inmediata de la amenaza y el procesamiento inhibitorio de las señales de seguridad, son el catalizador del estado más prolongado de ansiedad que les sigue. La activación de los esquemas relacionados con la amenaza sigue siendo una característica clave del modelo cognitivo de la ansiedad, pero ahora se le considera responsable de mantener un sesgo de procesamiento automático de la amenaza y de sus consecuencias negativas. En consecuencia el cambio esquemático sigue siendo crucial para la efectividad terapéutica de la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad.

Beck et al. (1985) centraron gran parte de su presentación original en los procesos y estructuras cognitivas conscientes y elaborativas de la ansiedad. El presente modelo clarifica aún más el rol de estos procesos estratégicos y elaborativos en la persistencia de la ansiedad. La activación de procesos de reevaluación secundarios, elaborativos, como la evaluación consciente de los propios recursos de afrontamiento, la búsqueda de señales de seguridad, los esfuerzos por alcanzar un pensamiento más constructivo y reflexivo y la preocupación y la reevaluación deliberada de la amenaza, determinan la persistencia del estado ansioso. Si tras este procesamiento elaborativo una persona concluye que una amenaza o peligro personal significativo es muy probable y su capacidad para establecer alguna sensación de seguridad mediante el afrontamiento efectivo es mínima, entonces es inevitable el estado de ansiedad persistente. Por el contrario, la ansiedad se verá reducida o eliminada si disminuyen la probabilidad percibida y/o la gravedad de la amenaza, si se establece un aumento de confianza en el afrontamiento adaptativo y si se restablece la sensación de seguridad personal. Sobre la base de este modelo, en primer lugar la terapia cognitiva se centra en la modificación de estos procesos cognitivos secundarios elaborativos mediante intervenciones cognitivas y conductuales específicas que cambien la perspectiva del paciente desde la de amenaza inminente a la de probable seguridad personal. Una modificación en el procesamiento secundario elaborativo reducirá la propensión al procesamiento automático de la amenaza y bajará el umbral de activación de los esquemas relacionados con la amenaza.

La estrategia terapéutica descrita en este libro se basa en la teoría. En los siguientes capítulos comentamos varias intervenciones basadas en la reestructuración cognitiva y en la exposición derivadas del modelo cognitivo que pueden usarse para modificar los procesos cognitivos y conductuales erróneos que mantienen la ansiedad. La premisa básica es que la reducción de la ansiedad depende de un cambio en los deficientes procesos y estructuras cognitivas de la ansiedad. En la parte final del libro se propone un modelo cognitivo del trastorno específico y un protocolo de tratamiento para cada uno de los principales trastornos de ansiedad, que se derivan de los presupuestos básicos sobre el modelo genérico o “transdiagnóstico” descritos en este capítulo. Sin embargo, antes de considerar estas aplicaciones terapéuticas, los dos siguientes capítulos se destinarán a comentar las bases empíricas y las cuestiones aún no resueltas asociadas a nuestra formulación cognitiva de vulnerabilidad y persistencia de la ansiedad clínica.