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Si bien en el presente capítulo describiré los métodos de evaluación utilizados por la TMC en el tratamiento y la investigación, este capítulo no se refiere a las áreas generales de evaluación y diagnóstico psicológico. Si el lector tiene la intención de implementar la TMC, es importante que adquiera una competencia básica en la evaluación y diagnóstico del trastorno psicológico.
A pesar de que la TMC se basa en una teoría genérica, que podría ser desarrollada para su aplicación de ese modo (véase el capítulo 11), en la actualidad se asume que el uso de modelos específicos de trastorno proporciona la modalidad más efectiva de intervención, ya que dichos modelos capturan procesos únicos y contenido metacognitivo específico en su mantenimiento. La aplicación de modelos específicos de trastorno se ve asistida por diagnósticos precisos como prerrequisito para la formulación de casos.
La evaluación presenta cuatro objetivos principales: (1) establecer un diagnóstico preciso; (2) obtener información sobre la gravedad, historial y desarrollo del trastorno; (3) recabar la información necesaria para generar una formulación de caso; y (4) evaluar el progreso del tratamiento y el resultado general en relación con las variables objetivo. El proceso de establecimiento del diagnóstico no se aborda aquí. No obstante, los criterios diagnósticos para cada uno de los trastornos cubiertos en este volumen se resumen como elementos de referencia en los capítulos relativos a los trastornos individuales. El método para recabar información para la formulación de caso se aborda en detalle en los capítulos referentes a los trastornos individuales en forma de cronogramas de entrevistas para la conceptualización de caso.
Figura 2.1. El eje central del modelo A-M-C
Este capítulo se centra en la evaluación de las creencias metacognitivas y el SCA y revisa las escalas de medición y los cuestionarios utilizados en el tratamiento y la investigación. No se proporcionan excesivos detalles sobre las propiedades psicométricas de los cuestionarios, ya que esta información puede obtenerse en otros lugares (por ejemplo, Wells, 2000, y los artículos originales referenciados).
El punto de partida para la presente revisión de la evaluación es el eje central del modelo A-M-C, introducido en el capítulo anterior y representado aquí en la Figura 2.1.
Tras el examen diagnóstico, durante la fase de evaluación, el terapeuta obtiene, utilizando como guía el modelo A-M-C, una impresión básica de la naturaleza del SCA, las creencias metacognitivas y los síntomas. El terapeuta suele iniciar este proceso explorando las emociones y los síntomas relacionados (C) en un contexto temporal reciente y adecuado, como, por ejemplo, las últimas dos semanas.
Algunas preguntas útiles para explorar las emociones son las siguientes:
Consecuencias emocionales (C)
1.“Pensando en las últimas dos semanas, ¿cómo ha sido su estado de ánimo/ansiedad?”.
2.“¿Qué síntomas físicos ha percibido?”.
3.“¿Qué cambios ha advertido en su comportamiento?”.
4.“¿Ha pensado en hacerse daño a sí mismo?”. (Considerar, si procede, la evaluación del riesgo y los elementos disuasorios).
Una vez que se han determinado claramente las características de las respuestas emocionales y conductuales, es imprescindible evaluar los tipos básicos de comportamientos y síntomas emocionales. En particular, el terapeuta pregunta sobre la frecuencia y duración de estos factores.
La indagación pasa entonces a explorar las influencias desencadenantes sobre los síntomas que son subsumidos bajo el epígrafe acontecimientos activadores (A). Uno de los focos específicos del enfoque metacognitivo son los eventos activadores internos:
Activación del evento interno (A)
5.“¿Algo o alguna situación le ha hecho sentir peor?”.
6.“¿Cuál fue el pensamiento o sentimiento inicial que tuvo en ese momento?”.
7.“Pensando en la última vez que se sintió más ansioso/deprimido, ¿qué sucedió para que se activase? ¿Puede identificar el pensamiento o sentimiento inicial que tuvo entonces?”.
8.“¿Ha habido un periodo en el que se dedicase más a pensar en su problema? ¿Cuál fue el pensamiento inicial la última vez que ocurrió eso?”.
El terapeuta trata de identificar un evento interno que, por lo general, asume la forma de un pensamiento negativo que ocurre de manera inesperada o debido a determinadas situaciones, sensaciones o emociones. De especial importancia es el factor desencadenante que precede al estado de atención, afrontamiento o pensamiento sostenido en la amenaza. Una vez que ha sido identificado el evento interno (por ejemplo, el primer pensamiento en la secuencia de la preocupación), el terapeuta procede a preguntar sobre la naturaleza del SCA y las metacogniciones asociadas.
El SCA y las metacogniciones (M)
9.“Cuando tuvo esa experiencia, ¿qué ocurrió con sus pensamientos?”.
10.“¿Se preocupó por las cosas e insistió en ello? ¿Cuánto tiempo duró eso?”.
11.“¿Prestó más atención a lo que le preocupaba? ¿Cómo lo hizo?”.
12.“¿Hizo algo para controlar lo que sentía? Si es así, ¿qué hizo?”.
13.“¿Hizo algo para cambiar sus pensamientos? ¿Qué hizo?”.
14.“¿Trató de no pensar en ciertas cosas o de evitar algo?”.
15.“¿Hay alguna ventaja en la preocupación o la rumiación? ¿Cuál es?”.
16.“¿Enfocarse en los pensamientos/sentimientos le acarrea alguna ventaja? ¿Cuál?”.
17.“¿Cómo le ayuda centrar su atención en la amenaza?”.
18.“¿Qué ocurriría si no controlase sus pensamientos/emociones?”.
19.“¿Qué es lo peor que podría suceder si siguiese sintiéndose o pensando de ese modo?”.
20.“¿Qué grado de control tiene sobre sus preocupaciones o pensamientos depresivos?”.
Estas preguntas suelen ser suficientes para obtener una impresión rudimentaria del SCA y de las creencias metacognitivas positivas y negativas. Sin embargo, en algunos casos, es necesario modular el nivel de afecto del paciente para acceder a la información requerida. Aquí es donde las pruebas de evaluación del comportamiento pueden desempeñar un papel importante.
Si preguntas como las recién enumeradas no permiten identificar las características generales del SCA, la causa bien podría ser una emoción limitada (por ejemplo, ansiedad) al periodo sobre el cual se pregunta. Aunque quizá sea suficiente con ampliar el marco temporal, la memoria del paciente puede verse afectada por determinados eventos. A veces ocurre que el paciente ha logrado evitar con éxito situaciones que le provocan ansiedad. En cada caso, se recomienda el uso de pruebas de evaluación del comportamiento (BAT), además del tipo de preguntas anteriormente enumeradas.
El BAT implica exponer al paciente a una situación temida que se asemeje a la situación que suele ser problemática. Por ejemplo, en la fobia social se puede pedir al paciente que represente una conversación con un compañero o que se lance a la situación evitada, como hacer cola en el banco. Por otra parte, se puede pedir a un paciente ansioso a causa de la salud y preocupado por el cáncer, que lea en una revista un artículo sobre la detección del cáncer. Asimismo, se puede pedir a la persona aquejada de ansiedad generalizada que identifique una situación que despierte su preocupación para luego implicarse en ella. También se puede pedir a un paciente con obsesiones y compulsiones que invoque un pensamiento obsesivo o toque un objeto contaminado. En la mayoría de los casos, la mera sugerencia de estas actividades basta para provocar preocupaciones anticipatorias y comportamientos de afrontamiento ineficaces. El terapeuta procede con una serie de preguntas modificadas como sigue:
Consecuencias emocionales (C)
1.“Pensando en la situación a la que se ha visto expuesto, ¿cómo se ha sentido emocionalmente?”.
2.“¿Ha percibido síntomas físicos?”.
3.“¿Ha advertido cambios en su comportamiento?”.
4.“¿Ha notado cambios en sus pensamientos?”.
Activación del evento interno (A)
5.“¿Cuál fue el pensamiento inicial que puso en marcha su aprensión?”.
6.“¿Se dedicó a pensar en lo que podría suceder? ¿Cuál fue el pensamiento que empezó eso?”.
El SCA y las metacogniciones (M)
7.“Cuando pensó eso, ¿qué ocurrió con su pensamiento?”.
8.“¿Se preocupó por las cosas o les dio vueltas?”.
9.“¿Prestó más atención a la amenaza? ¿Cómo ocurrió eso?”.
10.“¿Hizo algo para controlar lo que sentía? ¿Qué hizo?”.
11.“¿Hizo algo para cambiar sus pensamientos? ¿Qué hizo?”.
12.“¿Trató de no pensar en ciertos pensamientos o de evitar algo?”.
13.“¿Hay alguna ventaja en preocuparse o rumiar?”.
14.“¿Obtiene alguna ventaja al enfocarse en determinados
pensamientos/sentimientos?”.
15.“¿Cómo le ayuda centrar su atención en la amenaza?”.
16.“¿Qué ocurriría si no controlase sus pensamientos/
emociones?”.
17.“¿Qué es lo peor que podría sucederle si sigue sintiendo/pensando de ese modo?”.
18.“¿Cree que sus preocupaciones son controlables?”.
Se han desarrollado varios cuestionarios para proporcionar una evaluación exhaustiva de las dimensiones de la metacognición con propósitos clínicos y de investigación. Todas estas mediciones han sido evaluadas psicométricamente. Las mediciones revisadas en esta sección son los Cuestionarios de las Metacogniciones, el Cuestionario de Control del Pensamiento, el Inventario de Pensamientos Ansiosos, el Cuestionario de Meta-Preocupación y la Escala de Fusión del Pensamiento.
Cuestionarios de Metacogniciones (MCQ-65 y MCQ-30)
Este instrumento es una medición rasgo de distintos parámetros metacognitivos, algunos de los cuales son fundamentales para el modelo metacognitivo del trastorno psicológico. Buena parte de la evidencia empírica que apoya la teoría metacognitiva se basa en investigaciones que utilizan el MCQ. El instrumento original (MCQ-65; Cartwright-Hatton y Wells, 1997) estaba formado por 65 ítems, aunque ya está disponible una versión más reciente de 30 ítems (MCQ-30; véase el apéndice 1) con propiedades psicométricas similares (Wells y Cartwright-Hatton, 2004). Asimismo, en Wells (2000) puede encontrarse una copia de la versión más extensa y completa de 65 ítems.
El MCQ cuantifica los siguientes dominios metacognitivos en cinco subescalas independientes:
1.Creencias positivas acerca de la preocupación (por ejemplo, “Preocuparme me ayuda a afrontar las cosas”).
2.Creencias negativas sobre la preocupación concerniente a la incontrolabilidad y el peligro (por ejemplo, “Cuando empiezo a preocuparme, no puedo parar”).
3.Escasa confianza cognitiva (por ejemplo, “Tengo mala memoria”).
4.Necesidad de controlar los pensamientos (por ejemplo, “No poder controlar mis pensamientos es un signo de debilidad”).
5.Autoconciencia cognitiva (por ejemplo, “Presto mucha atención al modo en que funciona mi mente”).
Las propiedades psicométricas del MCQ-65 son las siguientes. La consistencia interna (alfa de Cronbach) para las subescalas es de 0,72-0,89. La estabilidad, evaluada mediante coeficientes test-retest durante un periodo de cinco semanas, oscila entre el 0,72 y el 0,89 para las subescalas individuales. Estas subescalas se correlacionan positivamente con la ansiedad rasgo, la preocupación patológica, los síntomas depresivos y los síntomas obsesivo-compulsivos (Cartwright-Hatton y Wells, 1997; Wells y Papageorgiou, 1998b; Myers y Wells, 2005; Gwilliam, Wells y Cartwright-Hatton, 2004). Existe alguna especificidad en las relaciones con la subescala de incontrolabilidad y peligro, mostrando las relaciones más fuertes con las mediciones de la preocupación y ansiedad rasgo. La subescala de incontrolabilidad y peligro diferenció a los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo de los pacientes aquejados de trastorno de pánico o fobia social (Cartwright-Hatton y Wells, 1997). La subescala referente a la necesidad de control también parece ser significativamente mayor en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, en comparación con los grupos de pánico y fobia social (Wells y Carter, 2001).
En resumen, el MCQ-65 denota buena fiabilidad y validez convergente, constructiva y discriminante, existiendo evidencias de que responde al tratamiento metacognitivo (por ejemplo, Papageorgiou y Wells, 2000).
Una limitación del MCQ-65 es su longitud y el tiempo requerido para completarlo. Como resultado, se desarrolló el MCQ-30, una versión más breve y refinada (Wells y Cartwright-Hatton, 2004).
El MCQ-30 (véase el apéndice 1) conserva la estructura factorial del MCQ-65 verificada mediante un análisis factorial confirmatorio. Los alfas de Cronbach para las subescalas individuales oscilan entre 0,72 y 0,93. Las correlaciones retest a lo largo de un intervalo de 22 a 18 días fueron las siguientes: puntuación total = 0,75, creencias positivas = 0,79, incontrolabilidad/peligro = 0,59, confianza = 0,69, necesidad de control = 0,74 y autoconciencia cognitiva = 0,87 (Wells y Cartwright-Hatton, 2004). Desde el punto de vista de la validez del constructo, se han demostrado correlaciones positivas entre las subescalas y las mediciones teóricamente apropiadas y se ha replicado la estructura factorial (Spada, Mohiyeddini y Wells, 2008). Las relaciones son consistentes con las que encontramos en el MCQ-65. Las subescalas del MCQ-30 responden a la terapia metacognitiva (por ejemplo, Wells et al., 2008).
Cuestionario de Control del Pensamiento
El Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ; Wells y Davies, 1994) fue desarrollado para evaluar las diferencias individuales en el uso de estrategias para controlar los pensamientos desagradables e intrusivos. Es importante no concebir la supresión del pensamiento como una construcción uniforme. Además, la supresión puede ser considerada como un objetivo que es posible lograr de diferentes maneras. Sin embargo, como nos sugiere la teoría metacognitiva, algunas de estas estrategias en particular son contraproducentes.
Se utilizó el enfoque del factor analítico para refinar el conjunto original de elementos derivados conceptualmente, lo que condujo a una escala fiable compuesta por cinco factores (Wells y Davies, 1994). La solución de cinco factores se replicó posteriormente en una muestra de pacientes aquejados de depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT; Reynolds y Wells, 1999).
Las cinco subescalas (factores) del TCQ son las siguientes:
1.Distracción (por ejemplo, “Hago algo que me hace disfrutar”).
2.Control social (“Pregunto a mis amigos si tienen pensamientos similares”).
3.Preocupación (por ejemplo, “Me concentro en pensamientos negativos diferentes”).
4.Castigo (“Me castigo a mí mismo por tener ese pensamiento”).
5.Reevaluación (“Intento reinterpretar el pensamiento”).
Los alfas de Cronbach para las subescalas oscilan entre 0,64 y 0,79. Las correlaciones test-retest a lo largo de un periodo de 6 semanas fueron las siguientes: distracción = 0,72, control social = 0,79, preocupación = 0,71, castigo = 0,64 y reevaluación = 0,67 (Wells y Davies, 1994).
En cuanto a la validez del constructo, las subescalas de preocupación y castigo están positivamente correlacionadas con una serie de mediciones distintas del trastorno emocional. Las relaciones entre las mediciones del trastorno y las restantes subescalas del TCQ tienden a ser negativas y poco significativas, con excepción de la ansiedad social, que está correlacionada de manera significativamente negativa con el control social. El control social también parece estar asociado de manera significativamente negativa con los síntomas del trauma (por ejemplo, Holeva, Tarrier y Wells, 2001). Sin embargo, el uso de la preocupación para controlar los pensamientos se asocia positivamente con los síntomas de estrés traumático tanto transversales como longitudinales (Holeva et al., 2001; Roussis y Wells, 2006).
La validez discriminativa del TCQ se torna evidente en los estudios que han comparado grupos diagnósticos y síntomas. Amir, Cashman y Foa (1997) mostraron que los individuos aquejados de trastorno obsesivo-compulsivo recurrían más a los castigos, la preocupación, la reevaluación y el control social que los no pacientes, quienes a su vez utilizaban más la distracción. Las dos estrategias discriminativas más poderosas fueron la preocupación y el castigo, un hallazgo replicado por Abramowitz, Whiteside, Kalsy y Tolin (2003). Por su parte, Warda y Bryant (1998) compararon a las personas con y sin trastorno de estrés agudo después de haber padecido un accidente de tráfico y descubrieron que las personas con trastorno de estrés hacían un mayor uso de la preocupación y el castigo. Las subescalas también parecen diferenciar a los no pacientes y los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, los cuales utilizan más la preocupación y el castigo y menos la distracción (Morrison y Wells, 2000).
Inventario de Pensamientos Ansiosos
El Inventario de Pensamientos Ansiosos (AnTI) fue diseñado como una medición multidimensional de la preocupación con el objetivo de capturar dominios básicos de contenido, así como la diferencia entre preocupación y evaluación negativa de la preocupación. La preocupación causada por eventos no cognitivos (por ejemplo, relaciones, síntomas corporales) recibe la denominación de preocupación de tipo 1. Por su parte, la preocupación originada en los pensamientos y la preocupación causada por la misma preocupación se denominan meta-preocupación o preocupación de tipo 2 (Wells, 1994, 1995).
El AnTI (véase Wells, 2000) está formado por en 22 ítems que miden tres categorías de preocupación en subescalas independientes. Estas subescalas son:
1.Preocupación social (por ejemplo, “Cuando estoy con extraños, me preocupa hacer o decir cosas incorrectas”).
2.Preocupación por la salud (por ejemplo, “Me preocupa padecer cáncer o un ataque cardiaco”).
3.Meta-preocupación (por ejemplo, “Me preocupa no poder controlar mis pensamientos tanto como me gustaría”).
Los coeficientes alfa para las subescalas oscilan entre el 0,75 y el 0,84, mientras que las correlaciones test-retest a lo largo de 6 semanas fueron las siguientes: preocupación social = 0,76, preocupación por la salud = 0,84, y meta-preocupación = 0,77.
Las subescalas del AnTI están correlacionadas positivamente con otra medición de la preocupación, el Inventario de Preocupación de Pennsylvania (PSWQ; véase, por ejemplo, Wells y Papageorgiou, 1998b), si bien estas correlaciones son modestas en lo que concierne a las subescalas sociales y de salud del AnTI, como podría esperarse, ya que el PSWQ es una medición de la preocupación libre de contenido. Las correlaciones entre las subescalas del AnTI y otra medición de la meta-preocupación, el Cuestionario de Meta-Preocupación (véase más adelante) evidenció que la subescala de meta-preocupación tenía la relación más fuerte (0,64) con el Cuestionario de Meta-Preocupación (Wells, 2005a). Las relaciones entre las subescalas del AnTI y la ansiedad rasgo se cuantifican como 0,63 para la preocupación social, 0,36 para la preocupación por la salud y 0,68 para la meta-preocupación.
Se ha establecido la validez discriminante del AnTI con varios grupos diagnósticos (Wells y Carter, 2001). En comparación con los grupos aquejados de trastorno de pánico o fobia social y con los controles no hospitalarios, la meta-preocupación es significativamente más alta en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Como era de esperar, la preocupación por la salud es más elevada en el grupo del pánico y la preocupación social más alta en el grupo de la fobia social, aunque los participantes con trastorno de ansiedad generalizada no difirieron significativamente de estos grupos en las subescalas sociales y de salud, puesto que evidenciaron una alta preocupación en todos los ámbitos.
Cuestionario de Meta-Preocupación
El AnTI combina ítems relativos a la incontrolabilidad y al peligro de la preocupación en su subescala de meta-preocupación. Además, evalúa la frecuencia más que el nivel de creencia en la meta-preocupación. El Cuestionario de Meta-Preocupación (MWQ; Wells, 2005a) fue concebido como medio de evaluar específicamente el factor referente al peligro en la meta-preocupación, así como la frecuencia de la meta-preocupación y el grado de creencia. El instrumento fue construido como un medio para probar el modelo metacognitivo en el contexto del trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-IV.
El cuestionario consta de siete ítems que reflejan los peligros de la preocupación. En el apéndice 2 se reproduce una copia de esta escala. El análisis factorial de las respuestas en una muestra de estudiantes reveló un único factor para cada una de las dimensiones relativas a la frecuencia y la creencia. A continuación se enumeran los siete ítems de la escala:
1.“La preocupación me está volviendo loco”.
2.“Mi preocupación se intensificará y dejaré de trabajar”.
3.“La preocupación me pone enfermo”.
4.“Soy anormal por preocuparme”.
5.“Mi mente no puede soportar la preocupación”.
6.“Estoy desperdiciando la vida a causa de la preocupación”.
7.“Mi cuerpo es incapaz de soportar la preocupación”.
Los coeficientes de Cronbach para la escala referente a la frecuencia fueron de 0,88 y 0,95 para la escala de la creencia. El MWQ parece estar significativamente correlacionado con otras mediciones de la metacognición. En particular, las escalas MWQ muestran correlaciones positivas significativamente más fuertes con las creencias negativas referentes a la preocupación que con las creencias positivas sobre la preocupación, evaluadas con el MCQ.
En cuanto a su validez discriminante, el MWQ diferenció entre los no pacientes que, según el DSM-IV, cumplían los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada y dos grupos de individuos calificados, respectivamente, con ansiedad somática o bien carentes de ansiedad (Wells, 2005a).
Instrumento sobre Fusión del Pensamiento
El Instrumento sobre Fusión del Pensamiento (TFI) fue desarrollado originalmente por Wells, Gwilliam y Cartwright-Hatton (2001) para evaluar las creencias referentes a los pensamientos a lo largo de distintos dominios de “fusión” que se consideran relevantes en la formulación metacognitiva y el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Esta herramienta, constituida por 14 ítems, captura en una misma escala tres dominios de fusión de contenidos, a saber: Fusión de Pensamiento-Evento (FPE: “Mis pensamientos por sí solos tienen el poder de cambiar el curso de los eventos”), Fusión de Pensamiento-Acción (FPA: “Si tengo pensamientos acerca de lastimar a alguien, actuaré a partir de ellos”) y Fusión de Pensamiento-Objeto (FPO: “Mis recuerdos/pensamientos pueden ser transferidos a objetos”).
En términos factoriales, solo ha emergido una dimensión en los estudiantes universitarios analizados, siendo el alfa de Cronbach para la escala de 0,89. Asimismo, se han encontrado correlaciones positivas significativas entre el TFI, el MCQ y las mediciones de los síntomas obsesivo-compulsivos (Gwilliam, Wells y Cartwright-Hatton, 2004; Myers & Wells, 2005). El apéndice 3 contiene una copia del TFI.
Si bien cada una de las escalas revisadas ha sido sometida a evaluación y desarrollo psicométrico, también disponemos de otras escalas de evaluación, orientadas a la práctica, para ayudar en el tratamiento de los pacientes y el control semanal de su progreso. Aunque todavía se desconocen las propiedades psicométricas de estas escalas, han demostrado ser valiosas herramientas para los clínicos que practican la terapia metacognitiva.
El objetivo de estas herramientas es suministrar información útil para la formulación de caso, permitir la monitorización del cambio en los factores causales subyacentes clave y proporcionar un enfoque particular a las sesiones de tratamiento, reduciendo así la deriva del terapeuta.
SCA-1
Las dimensiones del SCA y las creencias metacognitivas pueden ser evaluadas con escalas de calificación específicas para el trastorno, y también genéricas (aunque esta no es la opción preferida) con el SCA-1. Estas escalas proporcionan un medio de comprobar los cambios en la preocupación, la monitorización de amenazas y los comportamientos ineficaces de afrontamiento. Las escalas también contienen una medición de las creencias metacognitivas que deberían situarse en el foco del cambio. Cuando es posible utilizar escalas concretas de cada trastorno, son preferibles al SCA-1, ya que las creencias y conductas representadas en las primeras tienen mayor especificidad.
El SCA-1 (véase apéndice 6) contiene cuatro conjuntos de ítems clasificados en escalas de calificación estilo-Likert de 9 puntos, que van de 0 a 8, evaluando la cantidad de tiempo dedicado a la preocupación/rumiación, la monitorización de amenazas y los comportamientos de afrontamiento. El último ítem cuantifica un rango de creencias metacognitivas, que se dividen en creencias negativas y creencias positivas. Esta herramienta está diseñada para ser utilizada cuando el diagnóstico sea incierto o cuando el paciente no cumpla con criterios diagnósticos específicos que indiquen un uso más apropiado de escalas concretas para el trastorno en cuestión.
En el contexto de un diagnóstico específico, las escalas de calificación concretas para cada trastorno suministran una cobertura más completa de los tipos de comportamientos y metacogniciones más comunes. Los apéndices 7 a 10 incluyen cuatro escalas recomendadas para el trastorno de ansiedad generalizada (GADS-R), el trastorno de estrés postraumático (PTSD-S), el trastorno obsesivo-compulsivo (OCD-S) y el trastorno depresivo mayor (MDD-S).
Estas herramientas, concebidas para ser administradas tanto en la evaluación como en cada sesión de tratamiento, contienen necesariamente una gama restringida de ítems. Asimismo, dichas escalas no pretenden sustituir la evaluación más completa de las creencias mediante los cuestionarios e inventarios apropiados revisados previamente, sino que constituyen mediciones suplementarias y de uso frecuente que se utilizan para monitorizar el progreso semanal.
Cada escala posee dos partes conceptualmente diferenciadas: una de ellas evalúa los síntomas y las respuestas del paciente durante la última semana, mientras que la otra mide el nivel general de las creencias metacognitivas del paciente. Por su parte, la sección de las creencias evalúa las metacogniciones tanto negativas como positivas.
Uso de escalas para evaluar el tratamiento
Las escalas de calificación se administran al principio de cada sesión de tratamiento. Después, se revisan de forma breve y colaborativa con los pacientes las puntuaciones de los ítems. Los ítems más importantes desde la perspectiva del terapeuta son aquellos que se refieren a los mecanismos subyacentes concebidos para mantener el trastorno (es decir, el ítem 2 y siguientes).
El primer ítem de cada escala es un índice de angustia/discapacidad utilizado para evaluar la efectividad general del tratamiento. El ítem 2 se relaciona con el alcance de los procesos perseverativos, como la preocupación en el caso del trastorno de ansiedad generalizada, los rituales en el trastorno obsesivo-compulsivo, los eventos en el trastorno de estrés postraumático y las rumiaciones en el trastorno depresivo mayor. El resto de los ítems evalúan los comportamientos ineficaces de afrontamiento, muchos de los cuales están dirigidos directamente a controlar o sesgar la cognición de una determinada manera. Por su parte, el último ítem evalúa las creencias metacognitivas en los dominios de contenido negativo y positivo.
En cada caso, el objetivo del tratamiento es reducir a 0 la puntuación de la angustia, si bien esto no debe hacerse en el contexto de niveles persistentes o incrementados de evitación. El terapeuta utiliza las escalas para enfocar el tratamiento en los mecanismos y procesos causales subyacentes. Teniendo en cuenta este objetivo, se deberían supervisar y alcanzar los siguientes resultados:
1.El grado de persistencia (preocupación, rumiación, rituales, etcétera) debe disminuir a niveles de 0-1 al final del tratamiento.
2.Los comportamientos ineficaces de afrontamiento deben disminuir a 0 como objetivo final del tratamiento. Las conductas residuales de bajo nivel son comunes, incluso cuando han sido eliminadas las creencias metacognitivas, y deben ser exploradas (el terapeuta tiene que averiguar si las creencias idiosincráticas no utilizadas son las causantes de esto).
3.La evitación debe disminuir a 0 al final del tratamiento. Es posible que sea necesario trabajar en la prevención y el uso residual de las conductas de afrontamiento antes de poner fin al contacto terapéutico regular.
4.Las creencias negativas y positivas deben reducirse a 0 al final del tratamiento. Es habitual que las creencias negativas acerca de la incontrolabilidad sean lo primero que se aborde y modifique durante el tratamiento. En casi todos los casos, puede alcanzarse un punto final en el que la mayoría de las creencias se sitúen en 0 al final del tratamiento, mientras que, en el peor de los casos, algunas creencias tendrán una calificación residual de 10.
Resulta útil disponer de una hoja de ruta básica para guiar la secuencia de evaluación y determinar de qué modo procedimientos como la evaluación de las metacogniciones encajan en el conjunto de la sesión de evaluación. A continuación, se presenta un plan de siete pasos que resume el formato típico de una sesión de evaluación de terapia metacognitiva:
•Paso 1: Determinar la naturaleza básica del problema durante el último mes, por ejemplo:
“¿Cómo se ha sentido durante este último mes?”.
“¿Cómo ha sido su estado de ánimo/ansiedad? ¿Cuánto tiempo ha pasado así?”.
“¿Qué situaciones le provocan ansiedad/estrés?”.
“¿Cuál es el efecto sobre el comportamiento, la evitación, etcétera?”.
•Paso 2: Determinar una línea temporal, por ejemplo:
¿Cómo se ha desarrollado el problema a lo largo del tiempo?”.
“¿Existen múltiples problemas?”.
“¿Cuál es la secuencia de los problemas? ¿Cuál ocurrió en primer lugar?”.
“¿Pueden estar relacionados?”.
•Paso 3: Diagnóstico (si procede) y evaluación del riesgo.
Utilizar métodos de detección diagnóstica (por ejemplo, la entrevista clínica estructurada del DSM-IV).
Revisar la historia clínica y los detalles de la medicación. Evaluar el nivel de riesgo de hacerse daño a uno mismo o los demás (si este riesgo está presente, debemos actuar para reducirlo).
•Paso 4: Explorar los A-M-C.
¿Cuáles son los factores desencadenantes/situaciones (A)? (¿Cuáles son las cogniciones/creencias que actúan como desencadenantes internos?).
¿Cuáles son las metacogniciones (M) y cuál es la naturaleza del SCA? ¿Qué efecto tienen en las emociones?
•Paso 5: Seleccionar y administrar las mediciones apropiadas, según el diagnóstico o la naturaleza del problema.
Utilizar mediciones generales de estado de ánimo y ansiedad y mediciones específicas del trastorno de la cognición y el comportamiento (por ejemplo, Inventario de Depresión de Beck II: Beck, Steer y Brown, 1996; Inventario de Ansiedad de Beck: Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988; GAD-S, AnTI: Wells, 1994).
•Paso 6: Explorar y abordar los temas de la motivación y el compromiso.
•Paso 7: Determinar los objetivos del paciente para la terapia.
En este capítulo se han descrito los componentes y los instrumentos básicos de evaluación y se han presentado las propiedades de una serie de mediciones. Queda fuera del alcance de este libro considerar en detalle la cuestión de si la evaluación es fiable y efectiva. Se supone que el clínico ya posee las habilidades requeridas para esta tarea. El material aquí contenido tiene por objeto aumentar las competencias existentes en materia de evaluación y diagnóstico.
Desde el punto de vista del nivel de los síntomas y el impacto de las intervenciones en el mantenimiento de los procesos y mecanismos psicológicos subyacentes, la evaluación prosigue a lo largo de todo el proceso terapéutico en forma de seguimiento del progreso del paciente. Para ello, deben utilizarse cuestionarios y escalas de calificación específicas. Las escalas de calificación ofrecen un medio para no desviarse del “camino correcto” tanto durante la sesión como a lo largo de las diferentes sesiones de tratamiento, puesto que su uso permite al terapeuta llevar a la práctica el objetivo general del tratamiento. El SCA y las creencias metacognitivas están claramente representadas en las escalas de calificación individuales. El SCA-1 proporciona una medición alternativa genérica cuando los pacientes no satisfacen los criterios para los trastornos cubiertos por escalas más específicas.
La evaluación se ha presentado en este capítulo como un proceso inicial general pero, en la práctica, también se aplica a la entrevista, la cual se implementa como un medio de generar la formulación de caso. Ese proceso se describe en detalle más adelante, en este libro, en los capítulos referentes a cada trastorno individual.