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Los pensamientos no son lo importante; lo que importa es cómo nos relacionamos con ellos.
Si bien todos tenemos pensamientos negativos –y, a veces, creemos en ellos– no todas las personas desarrollan ansiedad, depresión o sufrimiento emocional permanente. Por eso, la pregunta importante en este sentido es la siguiente: ¿qué es lo que controla nuestros pensamientos y determina si podremos desecharlos, o nos sumiremos, por el contrario, en un distrés más profundo y prolongado?
Este libro aporta una respuesta a esta pregunta, proponiendo que son las metacogniciones las responsables del control sano o insano de la mente. Además, está basado en el principio de que no es solo qué pensamos, sino cómo pensamos, lo que determina nuestras emociones y el control que tenemos de ellas.
El pensamiento puede compararse a la actividad de una gran orquesta en la que intervienen muchos músicos e instrumentos. Para dar lugar a una interpretación aceptable debe haber una partitura y un director de orquesta. La metacognición es la partitura y el director que hay detrás del pensamiento. La metacognición es la cognición aplicada a la misma cognición y, de ese modo, monitoriza, controla y evalúa los productos y el proceso de nuestra conciencia.
El malestar emocional es, para la mayoría de nosotros, algo transitorio porque aprendemos maneras de abordar con flexibilidad las ideas negativas (es decir, los pensamientos y creencias) que elabora nuestra mente. El enfoque metacognitivo se basa en la hipótesis de que las personas permanecen atrapadas en los trastornos emocionales debido a que sus metacogniciones dan lugar a patrones particulares de respuesta ante las experiencias internas que sustentan la emoción y fortalecen las ideas negativas. Este tipo de patrones recibe el nombre de síndrome cognitivo atencional (SCA), el cual está compuesto de preocupación, rumiación, atención obsesiva y estrategias de autorregulación o conductas de afrontamiento poco útiles.
Un indicio de este patrón tóxico puede apreciarse en la respuesta de una paciente reciente. Le pregunté a esta persona: “¿Cuál es la principal cosa que ha aprendido durante la terapia metacognitiva para su depresión?”. Y ella respondió: “El auténtico problema no es que tenga pensamientos negativos sobre mí misma, sino cómo reacciono a ellos. He aprendido que estaba echando leña al fuego. No había percibido ese proceso antes”. Esta paciente descubrió que sus respuestas a los pensamientos negativos se habían convertido en un estilo inadvertido de pensamiento poco útil que reforzaba la percepción negativa que tenía de sí misma. Más adelante, en este mismo capítulo, volveremos a la naturaleza de este proceso.
La terapia metacognitiva (TMC) se basa en el principio de que la metacognición es de vital importancia para comprender de qué modo funciona la cognición y cómo genera las experiencias conscientes que tenemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. La metacognición modela aquello a lo que prestamos atención y los factores que penetran en nuestra conciencia. También condiciona nuestras apreciaciones e influye en el tipo de estrategias que utilizamos para regular nuestros pensamientos y sentimientos. La hipótesis expuesta e ilustrada a lo largo del presente libro propone que la metacognición constituye una influencia crucial en lo que creemos y pensamos, aportando la base de nuestras experiencias emocionales y conscientes, tanto normales como anormales.
Una premisa básica de la terapia cognitivo-conductual tradicional (TCC), como la teoría de los esquemas de Beck (por ejemplo, Beck, 1967, 1976) y la terapia racional emotiva conductual de Ellis (TREC; Ellis, 1962; Ellis y Harper, 1961) es que son las perturbaciones o sesgos en el pensamiento las que causan los trastornos psicológicos. Ambos enfoques otorgan un papel crucial a las creencias disfuncionales. La TMC está de acuerdo con esta visión como principio general, considerándola una modalidad de terapia cognitiva. En lo que difiere de los enfoques anteriores es en identificar como causa del trastorno un estilo particular de pensamiento y determinados tipos de creencias, algo que no subrayan las otras teorías. Sin embargo, el estilo de pensamiento enfatizado no tiene que ver con distorsiones cognitivas, tales como los estándares absolutos o el pensamiento en términos de blanco o negro. El estilo que más interesa a la TMC es el SCA, el cual se caracteriza por entregarse de manera exagerada a la cavilación y el pensamiento verbal persistente en forma de preocupación y rumiación. Esto se ve acompañado de un sesgo atencional específico en el que la atención se centra en la amenaza. Las creencias importantes para la TMC no son, como ocurre en la TCC y la TREC, las cogniciones ordinarias concernientes al mundo y al yo social y físico, sino las creencias relativas al mismo pensamiento (creencias metacognitivas).
El abordaje tradicional de la TCC al trastorno psicológico sostiene que no son los eventos en sí los que causan los problemas psicológicos, sino la forma en que se interpretan dichos eventos. La TCC se centra en los significados que las personas atribuyen a sus experiencias, asumiendo que el problema radica en las visiones erróneas y distorsionadas acerca del yo y el mundo. En consecuencia, trata de cambiar el contenido de estos pensamientos y la creencia en la validez de dichos contenidos. En cambio, la TMC se ocupa del modo en que piensan las personas y asume que el problema reside en los estilos inflexibles y recurrentes de pensamiento en respuesta a los pensamientos, sentimientos y creencias negativas, centrándose en eliminar los estilos inútiles de procesamiento y proponiendo que cualquier desafío a los temas cognitivos (contenidos) ocurre exclusivamente en el nivel metacognitivo. Por ejemplo, si consideramos el caso de un paciente deprimido que cree que es un inútil, el terapeuta de la TCC abordará el problema preguntándole: “¿Qué pruebas tiene de ello?”. En cambio, el terapeuta de la TMC preguntará: “¿Qué sentido tiene que usted se valore de ese modo?”.
Tanto el enfoque de la TCC como el de la TMC consideran que es el contenido de las creencias y los pensamientos el que determina el tipo de trastorno experimentado. Los pensamientos acerca del peligro generan ansiedad, mientras que los pensamientos relativos a la pérdida y la devaluación de uno mismo dan lugar a la tristeza. Sin embargo, la TMC postula que estos contenidos no son la causa del trastorno, puesto que la mayoría de las personas albergan este tipo de pensamientos, siendo la emoción también algo transitorio en la mayoría de los casos. El problema del trastorno emocional es que el sujeto permanece bloqueado en un estado de distrés crónico o recurrente. El trastorno emocional es causado por las metacogniciones que dan lugar a estilos de pensamiento que confinan al individuo en estados prolongados y periódicos de procesamiento negativo autorrelevante. En esencia, la TMC se centra en los factores que abocan a un tipo de pensamiento sostenido y de afrontamiento mal dirigido.
La TCC sostiene que las interpretaciones erróneas de los eventos que causan el trastorno psicológico dimanan de las creencias, si bien dichas creencias residen en el dominio cognitivo ordinario. Son creencias tales como “El mundo es peligroso” y “Soy inadecuado”. Por su parte, para la TMC, estas creencias son el producto de metacogniciones que dan lugar a patrones de atención y pensamiento que, de manera repetida, generan ese tipo de ideas o se aferran a ellas. La implicación es que el tratamiento debe tratar de modificar la metacognición y los patrones de pensamiento porque estos son la causa de las creencias negativas persistentes o “cogniciones ordinarias”. Así pues, el practicante de la TMC no ve las creencias o esquemas de la TCC como entidades persistentes que deban ser eliminadas, sino como el producto de los procesos de pensamiento.
De la presentación anterior se desprende claramente que la TMC establece una distinción importante entre la cognición y la metacognición, centrando el trabajo terapéutico sobre todo en este último ámbito. Las terapias cognitivas anteriores no establecen una distinción clara entre cognición y metacognición. Esto se ejemplifica en el siguiente fragmento, tomado de los influyentes escritos de Beck: “Al entrevistar a esta madre deprimida, descubrí que su pensamiento estaba controlado por ideas erróneas sobre sí misma y su mundo. A pesar de la evidencia en sentido contrario, ella creía que había fracasado como madre” (Beck, 1976, pág. 16).
En este caso, resulta evidente que el pensamiento depresivo se atribuye a la presencia de creencias negativas acerca de haber “fracasado”. Beck asume, por tanto, que el pensamiento de la paciente está controlado por sus ideas erróneas acerca del fracaso. Sin embargo, de ello no se sigue necesariamente que la creencia de que uno ha fracasado terminará asumiendo el control de nuestros pensamientos. Si tenemos en cuenta a todos los individuos que en algún momento creen eso, ¿podemos concluir que todos ellos terminarán deprimiéndose? Según la teoría cognitiva, la respuesta debería ser afirmativa, aunque es muy poco probable que esto responda a la realidad. La TMC percibe esta situación de manera distinta porque, si bien asume que la mayoría de los individuos tienen pensamientos o creencias acerca del fracaso, cada individuo responde a estos pensamientos de diferentes maneras dependiendo de sus metacogniciones. Así pues, no son las cogniciones ordinarias las que controlan el pensamiento subsecuente, sino el conocimiento y las creencias metacognitivas.
Veamos esto con más detalle. En algún momento de su vida, la mayoría de las personas creerán que han “fracasado” pero, en algunas, esta creencia se verá reemplazada por el esfuerzo renovado de tener éxito, mientras que en otros casos será seguida por cadenas de pensamientos negativos que les llevarán a obsesionarse con sus defectos y debilidades personales. Así pues, lo que se requiere es un mecanismo que explique la existencia de estas diferencias en los patrones de respuesta cognitiva y emocional. Mi propuesta es que este mecanismo es la metacognición, es decir, la faceta de la cognición que controla el modo en que la persona piensa y actúa en respuesta a un determinado pensamiento, creencia o sentimiento.
En el caso de la madre deprimida, descrito por Beck, podemos suponer que su pensamiento está controlado por creencias metacognitivas, quizá parecidas a lo siguiente: “Si recapacito en mis errores y analizo por qué ocurrieron, seré una mejor madre”. Por desgracia, es poco probable que el proceso de reflexión resultante de esta creencia metacognitiva conduzca a una respuesta satisfactoria, con lo que la paciente persistirá en pensar que ha fracasado.
En el resto de este capítulo, describiré con mayor profundidad los principios básicos de la teoría y el tratamiento de la TMC. Una implicación básica de la metacognición como eje conductor del trastorno psicológico es que el tratamiento no debe invertir esfuerzos en interrogar y comprobar la realidad de los pensamientos y creencias individuales de la persona, sino centrarse en cambiar cómo responde a esas ideas. El foco de la intervención se desplaza, pues, hacia los procesos cognitivos y las metacogniciones que los originan, alejándose de la evaluación de las pruebas a favor o en contra de los productos cognitivos (como, por ejemplo, “Soy un fracasado”). La única excepción a este respecto ocurre cuando los productos mismos son metacogniciones, como en el caso de la preocupación acerca de la preocupación (por ejemplo, “Preocuparme me hará daño”).
Hasta ahora, en este capítulo, hemos elaborado la argumentación que sustenta la metacognición, en las páginas siguientes exploraremos este constructo con mayor detalle, antes de presentar completamente el modelo metacognitivo del trastorno.
El estudio de la metacognición emergió en el área de la psicología del desarrollo y, posteriormente, en la psicología de la memoria, el envejecimiento y la neuropsicología (Brown, 1978; Flavell, 1979; Metcalfe y Shimamura, 1994). Solo en época reciente se ha postulado que la metacognición es la base fundamental de la mayoría o la totalidad de los trastornos psicológicos (Wells y Matthews, 1994; Wells, 1995, 2000).
La metacognición se refiere una gama de factores interrelacionados que componen cualquier conocimiento o proceso cognitivo, en el que esté implicada la interpretación, la monitorización o el control de la cognición, y que podemos subdividir de manera útil en conocimientos, experiencias y estrategias (por ejemplo, Flavell, 1979; Nelson, Stuart, Howard y Crawley, 1999; Wells, 1995).
Conocimiento y creencias
El “conocimiento metacognitivo” se refiere a las creencias y teorías que las personas tienen acerca de sus propios pensamientos y está formado por las creencias que albergan sobre ciertos tipos de pensamientos, así como las creencias referentes a la eficacia de la memoria o el poder de concentración. En este sentido, hay individuos que creen que algunos pensamientos son perjudiciales. La persona religiosa, por ejemplo, puede creer que experimentar ciertos pensamientos es pecaminoso y merecedor de castigo. Estos son ejemplos de creencias metacognitivas relacionadas con la importancia de los pensamientos. El hecho de sustentar este tipo de creencias tiene implicaciones en el modo en que la persona responde a sus pensamientos y los organiza.
Según la teoría metacognitiva del trastorno psicológico, existen dos tipos de conocimiento metacognitivo (Wells y Matthews, 1994; Wells, 2000): (1) creencias explícitas (declarativas) y (2) creencias implícitas (procedimentales).
El conocimiento explícito puede ser expresado de modo verbal. Los ejemplos incluyen “La preocupación puede causar un ataque al corazón”, “Tener malos pensamientos significa que tengo algún defecto mental” y “Si me concentro en el peligro, evitaré el daño”.
En cambio, el conocimiento implícito no es directamente accesible verbalmente. Podemos concebirlo como un conjunto de reglas o programas que dirigen el pensamiento, tales como los factores que controlan la distribución de la atención, la búsqueda en la memoria y el uso de la heurística para formular juicios. El plan o programa de tratamiento puede inferirse indirectamente de estrategias de evaluación como el perfil metacognitivo (Wells y Matthews, 1994). El conocimiento implícito o procedimental se refiere, pues, a las “habilidades de pensamiento” que tienen los individuos.
Además de estos dos tipos de conocimiento metacognitivo, existen dos dominios de amplio contenido en la TMC. Los trastornos individuales muestran alguna especificidad de contenido dentro de estos dominios. Estos dominios son las creencias metacognitivas positivas y las negativas. Las creencias metacognitivas positivas se refieren a los beneficios o ventajas derivadas de poner en práctica las actividades cognitivas que constituyen el SCA. Ejemplos de creencias metacognitivas positivas son “Es útil centrar la atención en las amenazas” y “Preocuparme por el futuro significa que puedo evitar el peligro”.
Las creencias metacognitivas negativas, en cambio, son creencias que conciernen a la incontrolabilidad, significado, importancia y peligrosidad de los pensamientos y las experiencias cognitivas. Ejemplos de tales creencias incluyen “No controlo mis pensamientos”, “La preocupación podría dañar mi mente”, “Si tengo pensamientos violentos me obligarán a actuar contra mi voluntad” y “Ser incapaz de recordar los nombres es síntoma de un tumor cerebral”.
Según la TMC, las creencias metacognitivas son una influencia clave en el modo en que los individuos responden a los pensamientos, creencias, síntomas y emociones negativas. Son la fuerza impulsora que hay detrás del estilo de pensamiento tóxico y que aboca al sufrimiento emocional persistente.
Experiencias
Las experiencias metacognitivas se refieren a los sentimientos y evaluaciones situacionales que los individuos tienen de su estado mental. Por ejemplo, las interpretaciones negativas que los pacientes obsesivos hacen de sus pensamientos intrusivos son experiencias metacognitivas. La preocupación por la preocupación, que es una característica de la ansiedad generalizada, es un ejemplo de experiencia metacognitiva. Otro ejemplo es la mala interpretación de los eventos cognitivos que efectúan los pacientes con trastorno de pánico, cuando creen que están a punto de enloquecer o de perder el control de sus actos.
Las experiencias también incluyen a las sensaciones subjetivas. Un estado de sensación metacognitiva muy normal y familiar es el efecto de tener algo en la punta de la lengua, en el que el sujeto siente poderosamente que posee un elemento de información almacenado en la memoria, si bien no resulta accesible en ese momento. Hay experiencias similares como la “sensación de saber” y los juicios de aprendizaje, que han sido examinados en trabajos experimentales sobre los juicios y la meta-memoria (por ejemplo, Nelson, Gerler y Narens, 1984; Nelson y Dunlosky, 1991). Estas experiencias subjetivas influyen en comportamientos tales como el esfuerzo de recuperación y las estrategias de aprendizaje.
Según la TMC, las evaluaciones negativas de los sentimientos y pensamientos contribuyen a la percepción de la amenaza y motivan los intentos de controlar el pensamiento. Aunque puedan utilizarse la información derivada de los estados subjetivos de los sentimientos y las evaluaciones de la cognición para influir en los juicios referentes a la amenaza y el afrontamiento, estas experiencias no suelen ser adecuadas para este propósito. Por ejemplo, un hombre que padecía pensamientos obsesivos de que podía haber cometido un asesinato trataba de completar sus recuerdos referentes a un determinado periodo para decidir si había cometido o no el asesinato e interpretaba cualquier laguna en su memoria como un posible momento durante el cual pudo haber cometido el acto. En este caso, sus estrategias y apreciaciones del estado de su memoria (meta-experiencias) eran inútiles y solo contribuían a alimentar su ansiedad.
Estrategias
Las estrategias metacognitivas son las respuestas que se llevan a cabo para controlar y alterar el pensamiento en aras de la autorregulación emocional y cognitiva. Las estrategias seleccionadas pueden intensificar, suprimir o cambiar la naturaleza de las actividades cognitivas. El objetivo de algunas de ellas es reducir los pensamientos o emociones negativas, alterando determinados aspectos de la cognición. Por ejemplo, un individuo puede enfocar su atención en la amenaza en un intento de estar preparado, o bien puede tratar de suprimir pensamientos distresantes, utilizar el pensamiento positivo o distraerse de la emoción.
En los trastornos psicológicos, la experiencia subjetiva que tiene el paciente es que está fuera de control. Las estrategias aplicadas en este caso suelen consistir en tratar de controlar la naturaleza del pensamiento. Estos intentos, que tienden a ser contraproducentes a largo plazo, incluyen tentativas de suprimir ciertos pensamientos, analizar las experiencias para encontrar respuestas, o tratar de predecir lo que podría suceder en el futuro para evitar problemas. En los trastornos de ansiedad, los individuos a menudo interpretan negativamente la presencia de determinados pensamientos, y sus estrategias suelen implicar intentos de suprimirlos. Por su parte, en trastornos como la hipocondría y la ansiedad generalizada, una posible estrategia consiste en centrarse en estímulos negativos concretos y preocuparse por ellos. Por ejemplo, un paciente hipocondríaco explicó de qué modo analizaba las posibles causas dañinas de su debilidad muscular para asegurarse de no omitir nada que pudiera ser importante. El problema con esta estrategia, como con la mayoría de las estrategias utilizadas por nuestros pacientes, es que contribuía a alimentar su sensación de amenaza.
En otro caso, una mujer deprimida que recibía TMC describió que afrontaba sus sentimientos de tristeza, insistiendo (rumiando) en sus insuficiencias y errores. Su objetivo era llegar a sentirse peor para “obligarse a salir de la situación”.
Es obvio que estas estrategias dependen del conocimiento metacognitivo y de los modelos internos que tienen los individuos sobre el modo en que funcionan su cognición y sus emociones. En el trastorno psicológico, el conocimiento metacognitivo (creencias), las experiencias y las estrategias son interdependientes y funcionan conjuntamente.
La teoría metacognitiva del trastorno psicológico considera que la inadaptación del conocimiento, las experiencias y las estrategias se combinan para dar lugar a un patrón de pensamiento estéril que conduce a la perturbación psicológica. Sin embargo, antes de describir en detalle dicho patrón, me gustaría centrar la atención en un aspecto de las experiencias metacognitivas que desempeña un importante papel en la TMC.
El hecho de que los seres humanos tengamos la capacidad de participar en la cognición ordinaria y también de pensar en el pensamiento significa que existen dos maneras de experimentar los pensamientos, a las que en el pasado he llamado “modos” (Wells, 2000).
Lo más habitual no es experimentar los pensamientos o creencias como si fuesen eventos mentales, sino que solemos considerarlos objetos y los experimentamos directamente como si fuesen percepciones, de la misma manera que una persona experimenta el tictac de un reloj o la visión de los copos de nieve cayendo sobre los tejados. Sin embargo, las cogniciones pueden ser experimentadas de una manera diferente, es decir, como pensamientos o sentimientos, y no como si fuesen el mundo real.
No solemos ver nuestros pensamientos o creencias como eventos internos, sino que los fusionamos con la realidad. Es como si viésemos a través de ellos el mundo exterior y a nosotros mismos y, de ese modo, actúan como un filtro que colorea el modelo que tenemos de todas las cosas. No percibimos nuestros pensamientos como representaciones o construcciones internas que son independientes del yo o del mundo real. He denominado a este tipo habitual de experimentación modo objeto, y en él los pensamientos o creencias no se distinguen de las experiencias directas del yo o del mundo. Por lo general, experimentamos una conciencia indiferenciada, sin establecer distinción alguna entre eventos internos y acontecimientos externos, así como entre pensamientos y percepciones.
El modo objeto puede ser contrastado con el modo metacognitivo de la experiencia, en el cual observamos de manera consciente los pensamientos como eventos separados del yo y del mundo. Estos eventos son simplemente una forma de representación que posee un grado variable de exactitud. En dicho modo, la relación que el individuo establece con los pensamientos es la de tomar una cierta distancia y observarlos como parte del panorama multifacético y más amplio de la experiencia consciente.
No obstante, el modo metacognitivo no equivale a identificar y desafiar los pensamientos negativos, tal como ocurre en la TCC. Si bien, en la TCC, el terapeuta desafía la creencia que tiene el paciente en el grado de exactitud de un pensamiento, es muy posible que ese desafío no cambie la forma en que experimenta el pensamiento. Cambiar al modo metacognitivo de experiencia requiere práctica, ya que supone la capacidad de relacionarse con las experiencias internas de manera alternativa, con independencia de la exactitud de los pensamientos. Esta habilidad se adquiere a través de la práctica. Al aproximarnos al modo metacognitivo y experimentarlo se fortalecen y desarrollan los mecanismos y procesos metacognitivos imprescindibles para sustentar este tipo de procesamiento. Dicho con otras palabras, gracias a la experimentación del modo metacognitivo, el individuo empieza a desarrollar y fortalecer el programa metacognitivo integrado que posibilita esta actividad (es decir, el conocimiento procedimental).
Dentro del modo metacognitivo, otro tipo de experiencia es posible y deseable en la terapia metacognitiva. Nos referimos a la experiencia del mindfulness desapegado (MD; Wells y Matthews, 1994). En este contexto, el término “mindfulness” se refiere a la conciencia objetiva de un determinado pensamiento o creencia, mientras que el término “desapegado” se relaciona con dos factores: (1) el distanciamiento de cualquier actividad conceptual, o basada en el afrontamiento, como respuesta al pensamiento y (2) la separación entre la experiencia consciente y el yo que tiene el pensamiento. Este último factor consiste en que el individuo cobra conciencia de ser quien percibe el pensamiento y de estar separado de él. Por tanto, una creencia o un pensamiento negativo pueden ser ubicados fuera de los límites del yo y separados del modelo de uno mismo, en cuyo caso se tornan irrelevantes para la autorregulación, puesto que la persona ya no define el yo o interpreta su mundo con referencia a ellos.
Una vez introducidos algunos de los conceptos más importantes del modelo metacognitivo del trastorno psicológico, pasaré ahora a describir el modelo con mayor detalle. El modelo básico se denomina modelo de función ejecutiva autorreguladora (S-REF) (Wells y Matthews, 1994, 1996; Wells, 2000), así llamado porque da cuenta de los factores cognitivos y metacognitivos implicados en el mantenimiento o el control vertical del trastorno emocional. En la Figura 1.1 se muestra una representación esquemática del modelo con sus componentes meta-nivel puestos de manifiesto.
En este modelo, los procesos cognitivos se extienden a través de tres niveles de interacción que incluyen el procesamiento automático y reflexivo (procesamiento de bajo nivel), el procesamiento consciente en línea de pensamientos y conductas (denominado estilo cognitivo) y una biblioteca de conocimientos o creencias de naturaleza metacognitiva almacenados en la memoria a largo plazo.
En la Figura 1.1, el meta-sistema se diferencia del resto del sistema cognitivo ordinario, pero al igual que otros sistemas se distribuye a través de diferentes niveles de procesamiento. Dicho meta-sistema contiene un modelo o una representación de este procesamiento cognitivo ordinario y lo dirige a alcanzar el objetivo del plan activado.
Figura 1.1. El modelo S-REF del trastorno psicológico con las metacogniciones puestas de manifiesto. Extraído de Wells y Mathews (1994)
Uno de los principios básicos de la TMC es que el trastorno psicológico está relacionado con la activación de un estilo concreto de pensamiento tóxico denominado SCA. Para la mayoría de las personas, los periodos de evaluación y emoción negativa (por ejemplo, tristeza, ansiedad, ira, falta de valor) tienen un carácter aislado y transitorio. Sin embargo, los efectos del SCA atrapan a algunas personas en perturbaciones prolongadas o repetitivas de este tipo.
El SCA está constituido por un estilo de pensamiento perseverativo que asume la forma de la preocupación o rumiación, el enfoque de la atención en la amenaza y los comportamientos de afrontamiento poco útiles y destinados al fracaso (por ejemplo, supresión del pensamiento, evitación, uso de sustancias). Este estilo tiene una serie de consecuencias que abocan al mantenimiento de las emociones y al fortalecimiento de las ideas negativas. En términos generales, el SCA alimenta la sensación de amenaza que experimenta el individuo.
Un ejemplo de los efectos del SCA puede observarse en el desarrollo del trastorno de pánico. Los ataques de pánico espontáneos son muy comunes y suceden a muchas personas en algún momento de su vida. Sin embargo, la preocupación por ataques posteriores (que es una parte del SCA) prolonga la ansiedad, mientras que la monitorización de las sensaciones corporales (otra faceta del SCA) aumenta las condiciones desencadenantes (intrusión de sensaciones corporales) para que ocurran ataques posteriores. En consecuencia, es más probable que el individuo propenso a activar este patrón de respuesta cognitivo-atencional muestre una persistencia del arousal de la ansiedad y desarrolle repetidos ataques de pánico. Este patrón apoyará a su vez el desarrollo de las creencias sobre las consecuencias incontrolables y dañinas de la ansiedad.
Aunque el SCA emerge a partir del conocimiento y las creencias, estas no pertenecen al dominio cognitivo ordinario de las creencias referentes al yo y el mundo, sino que son de naturaleza metacognitiva. Dos tipos de creencias son importantes en este sentido: (1) las creencias positivas sobre la necesidad de implicarse en aspectos del SCA (por ejemplo, “Si me preocupo por mis síntomas, no pasaré por alto nada importante”) y (2) las creencias negativas sobre la incontrolabilidad, peligrosidad o importancia de los pensamientos y sentimientos (por ejemplo, “No controlo mi mente; mi ansiedad podría llevarme a perder la razón”).
En esta coyuntura, y antes de entrar en mayores detalles, creo que será útil resumir los principios básicos del enfoque metacognitivo:
1.Propone que las emociones de ansiedad y tristeza son señales internas básicas de una discrepancia en la autorregulación y de amenazas al bienestar.
2.Estas emociones normalmente son de duración limitada debido a que la persona utiliza estrategias de afrontamiento para reducir la amenaza y controlar la cognición.
3.El trastorno psicológico es el resultado del mantenimiento de las respuestas emocionales.
4.Se mantienen debido a las estrategias y al estilo de pensamiento individual.
5.El estilo poco útil, que encontramos en todos los trastornos, se denomina SCA y está formado por preocupación/rumiación, monitorización de amenazas, estrategias poco útiles de control del pensamiento y otras formas de comportamiento (por ejemplo, evitación) que impiden el aprendizaje adaptativo.
6.El SCA es el resultado de creencias metacognitivas erróneas (conocimiento) que controlan e interpretan los pensamientos y los sentimientos.
7.El SCA prolonga e intensifica la experiencia emocional negativa a través de varios mecanismos/rutas claramente especificados.
Los patrones de pensamiento de los individuos que padecen trastornos psicológicos tienen una cualidad repetitiva y rumiativa, difícil de controlar y enfocada en temas relacionados con el propio yo. Esta cualidad es indicativa del SCA y se caracteriza por una atención incrementada y centrada en uno mismo.
El SCA consiste en un procesamiento conceptual excesivo en forma de preocupación y rumiación. Estas son largas cadenas de pensamiento predominantemente verbal en las que la persona intenta responder a preguntas (preocupaciones) como “¿Qué pasaría si…?” o a cuestiones sobre el significado de los eventos (por ejemplo, “¿Por qué me siento así?”).
Además de este componente conceptual, el SCA comporta un sesgo atencional en el modo de fijar la atención en los estímulos relacionados con la amenaza. Esto es lo que se denomina “monitorización de amenazas” (Wells y Matthews, 1994). Por ejemplo, un individuo traumatizado debido a un robo describió cómo posteriormente escaneaba el entorno en busca de peligros potenciales. Una paciente con baja autoestima reportó que era muy sensible a verse ignorada por otras personas, descubriéndose que esta sensibilidad estaba asociada con la monitorización de signos de que podría no gustarle a la gente.
Estos procesos conceptuales y atencionales forman parte de la estrategia de la persona para afrontar las amenazas, las autodiscrepancias y las emociones que estas suscitan. Hay otras estrategias adicionales que constituyen el SCA, incluyendo estrategias de control del pensamiento, tales como la supresión, y comportamientos como la evitación emocional, cognitiva y conductual. Algunos ejemplos del SCA son evidentes en los siguientes casos:
Una mujer de 43 años refirió que, desde que era adolescente, experimentaba episodios repetidos de depresión. El episodio actual empezó tras el nacimiento de su segunda hija, hacía más o menos catorce meses. Cuando se le preguntó cuánto tiempo había dedicado a pensar en sus sentimientos y su depresión a lo largo de la semana anterior, dijo que había pasado muchas horas haciéndolo. Entonces se le pidió un ejemplo de este tipo de pensamiento y describió que se quedaba sentada mirando la pantalla del televisor pensando en lo anormal que era sentirse de ese modo, por qué se sentía tan triste, por qué no tenía los sentimientos correctos hacia su hija, por qué le sucedía esto y lo que ello significaba acerca de su idoneidad como madre. Se puso de relieve que pasaba mucho tiempo rumiando de esta manera en respuesta a los pensamientos negativos referentes a su hija. Al preguntarle cuál podría ser el objetivo de ese tipo de pensamientos, explicó que intentaba empeorar su estado de ánimo en un intento de enfadarse consigo misma para obligarse a “salir de la depresión”.
La paciente recién descrita respondía a su bajo estado de ánimo con la rumiación y la focalización persistente en sus sentimientos en un intento de afrontar su tristeza. En efecto, trataba de “creerse mejor” mediante la rumiación porque albergaba la creencia metacognitiva de que, al enfadarse, podría salir de su tristeza.
Tras verse expuesto a la explosión de una bomba, uno de nuestros pacientes sufría de trastorno de estrés postraumático (TEPT) de inicio retardado. Explicó que se había sentido bien durante varios años después de ocurrido el suceso, pero recientemente, como resultado de leer sobre los ataques terroristas, había tenido pesadillas y se veía asaltado por la ansiedad cada vez que utilizaba el transporte público y visitaba la ciudad. Cuando se le preguntó de qué modo afrontaba sus pesadillas y pensamientos no deseados, explicó que “trataba de superarlo”. Al ser interrogado más en detalle, se hizo evidente que trataba de obligarse a pensar y sentir emociones relacionadas con el trauma porque había leído que esta era la manera de acelerar la recuperación. Además, consideraba que era ventajoso preocuparse por los acontecimientos terroristas en el futuro para poder mantenerse “en guardia” contra posibles peligros.
En este ejemplo, el estilo de pensamiento del paciente en respuesta a las intrusiones estaba dominado por el hecho de tratar de pensar (rumiación) y de sentir emociones para acelerar la recuperación. Además, su preocupación referente a las amenazas futuras era un medio de prepararse para ellas. Estas características del SCA tuvieron resultados contraproducentes y aumentaron su ansiedad y su sensación de amenaza.
Una paciente de 39 años de edad se describió como una persona preocupada de manera crónica. La exploración de un reciente episodio angustioso de preocupación estableció que, en respuesta al pensamiento negativo “¿Qué sucedería si uno de mis hijos se lesiona?”, se había entregado de manera persistente a la preocupación para tratar de generar una serie de posibles maneras de afrontar esa eventualidad. En esta ocasión, la preocupación la llevó a tener un ataque de pánico porque creía que estaba perdiendo el control de su mente. A partir de entonces, había tratado de reprimir los pensamientos referentes a que sus hijos se viesen involucrados en un accidente y también evitaba leer la prensa local para que no le diese un nuevo motivo de preocupación.
En este caso, la preocupación prolongada en respuesta a los pensamientos negativos, la supresión del pensamiento y la evitación eran componentes fácilmente observables del SCA. Preguntas posteriores llevaron a la paciente a describir de qué modo creía que la preocupación era un medio eficaz para evitar problemas en el futuro, indicando claramente la implicación de las creencias metacognitivas positivas en el problema, así como de las creencias metacognitivas negativas referentes a la pérdida del control.
Un joven de 23 años se presentó con un problema de ansiedad en situaciones sociales, en las que temía parecer ansioso y “raro”. Cuando se le preguntó acerca de su experiencia más reciente de ansiedad social, respondió que había experimentado ansiedad antes de asistir a la sesión de tratamiento. Se le preguntó entonces qué es lo que había pensado antes y durante cuánto tiempo. El paciente describió que había tratado de anticipar cómo sería la situación y ensayado formas de responder a cualquier pregunta difícil. También se le preguntó si, durante la sesión, había prestado más atención a sí mismo o al entorno exterior. El paciente respondió que, al principio de la sesión, había prestado más atención a sí mismo y, en particular, que se había centrado en cuál era la impresión que causaba en el terapeuta. Así pues, trataba de parecer normal controlando su comportamiento.
La característica más evidente del SCA es, en este caso, la perseveración en forma de preocupación anticipatoria, también la monitorización de amenazas al centrarse en cuál es la impresión que causa, así como una conducta de afrontamiento que le lleva a tratar de parecer “normal”.
En cada uno de los casos recién descritos es posible identificar y aislar el SCA. El problema del SCA es que sus componentes encierran a la persona en una experiencia emocional prolongada y producen conflictos en la autorregulación que conducen a una sensación de impotencia y pérdida del control adaptativo sobre la cognición y la emoción.
¿Pero qué tiene de malo el SCA? Son varias las consecuencias que abocan a trastornos psicológicos. Las consecuencias negativas para la autorregulación se muestran, en la Figura 1.1, en las flechas marcadas con las letras A y B. La flecha marcada como A describe el efecto que las evaluaciones y los comportamientos de afrontamiento tienen en las creencias. Por ejemplo, centrar la atención en la amenaza refuerza la creencia en la presencia del peligro, mientras que evitar experiencias como la ansiedad impide que la persona descubra la realidad acerca de la naturaleza positiva de la emoción. La flecha etiquetada como B en la Figura 1.1 se refiere al efecto emocional que tiene ese estilo de pensamiento y de afrontamiento automático de bajo nivel. Por ejemplo, la preocupación puede mantener activada la ansiedad y desviar la atención del procesamiento de imágenes intrusivas, bloqueando así el procesamiento emocional. También es probable que existan vínculos directos entre el conocimiento del meta-sistema y el nivel inferior, en el sentido de que ciertos tipos de procesamiento automático pueden potenciar la recuperación de conocimientos o planes que orienten el procesamiento posterior, tal como se muestra en la flecha marcada como C.
Consideremos ahora con más detalle, en el modelo, los efectos perjudiciales atribuidos al SCA. La preocupación y la rumiación están invariablemente sesgadas y hacen que el individuo se enfoque en la información negativa. Esto conduce a una impresión distorsionada del yo y del mundo. Por ejemplo, aunque la preocupación se centra en el peligro potencial futuro, tiene escasa relación con la probabilidad real de que ocurran sucesos peligrosos.
La rumiación busca respuestas a preguntas que a menudo no tienen una respuesta única o identificable, como “¿por qué a mí?”. De este modo, perpetúa la incertidumbre y las autodiscrepancias entre lo que la persona sabe y lo que desea saber. Además, la preocupación y la rumiación movilizan y mantienen una sensación de amenaza que hace que, en lugar de ser transitorias, persistan la ansiedad y la depresión. Estos procesos consumen valiosos recursos atencionales y pueden perjudicar, bajo presión, la toma de decisiones clara y controlada. La práctica repetida de la preocupación y la rumiación incrementa la fuerza del hábito de este tipo de respuestas de tal manera que el individuo tiene menor conciencia de estas actividades, lo que les permite proceder sin control. La fuerza del hábito y la falta de conciencia contribuyen a la sensación de pérdida de control respecto de estos procesos mentales. La preocupación y la rumiación también interfieren con otros procesos cognitivos de autorregulación. Por ejemplo, la preocupación, que es predominantemente verbal, puede interferir con el procesamiento de imágenes imprescindible para el procesamiento emocional posterior al trauma. De igual modo, la rumiación acerca del pasado, pensando, por ejemplo, en los fallos y errores, incrementa la importancia de este material a la hora de emitir juicios en el futuro.
En el SCA, el componente de la “monitorización de amenazas” fija la atención en las fuentes potenciales de amenaza. Esto es un problema porque (1) inflaciona la sensación de peligro subjetivo, aumentando o manteniendo la activación emocional; (2) fortalece un plan o programa para dirigir la cognición, que hace que el individuo se convierta en un detector de amenazas más hábil y sensible; (3) en casos como el TEPT o el trauma, en los que la cognición necesita sintonizarse de nuevo con un entorno normal libre de amenazas, la estrategia impide este proceso; y (4) la monitorización de amenazas sesga las redes de procesamiento del miedo responsables de generar intrusiones de estímulos en la conciencia. De ese modo, la monitorización de amenazas puede incrementar las experiencias intrusivas en la mente.
Las estrategias de control del pensamiento, como la supresión o pensar de maneras especiales, también son problemáticas porque interfieren con el procesamiento emocional normal, como, por ejemplo, la habituación emocional a través de la exposición repetida a los pensamientos. La supresión es problemática porque no es eficaz de manera consistente a la hora de detener los pensamientos indeseados, pudiendo ser interpretado este fracaso como una pérdida de control. En cada uno de los casos citados, se produce la persistencia en el procesamiento de la amenaza. Algunas estrategias de regulación tienen efectos irónicos porque se basan en procesos disonantes. Por ejemplo, un paciente puede creer que quizá salga de la depresión pensando en lo mal que se siente y en por qué se siente de ese modo. Pero ese tipo de obsesión no hace sino ahondar y prolongar la depresión porque confina a la persona en la información más negativa relacionada consigo misma. De manera similar, las personas que padecen preocupación crónica siguen preocupándose para tener la sensación de que serán capaces de afrontar el futuro.
Otras conductas de afrontamiento, como la evitación y recurrir a sustancias para regular la emoción y la cognición, también son problemáticas porque privan al individuo de la oportunidad de descubrir que sobrellevar situaciones y emociones no es algo peligroso. En ese caso, persiste una sensación de peligro prospectivo debido a que algunas conductas de afrontamiento impiden que los pensamientos y creencias negativas sean cotejados con la realidad. Por ejemplo, la no ocurrencia de una catástrofe como padecer un “colapso mental” se puede atribuir a la evitación del estrés y no al hecho de que la creencia acerca de que el estrés puede causar un colapso es errónea.
El SCA está controlado por las creencias erróneas relativas al pensamiento. Existen dos dominios diferentes de contenidos de la creencia metacognitiva que contribuyen a este estilo: (1) las creencias metacognitivas positivas y (2) las creencias metacognitivas negativas.
Las creencias metacognitivas positivas se refieren a la utilidad de la preocupación, la rumiación, la monitorización de amenazas y otras estrategias similares. Algunos ejemplos incluyen:
“Si me preocupo, estaré preparado”.
“Concentrarme en el peligro me mantendrá a salvo”.
“Debo recordarlo todo y entonces sabré si soy culpable”.
“Si analizo por qué me siento así, descubriré la respuesta”.
“Debo controlar mis pensamientos o haré algo malo”.
A primera vista, estas creencias pueden parecer razonables. Sin embargo, para mostrar su naturaleza errónea y distorsionada, se reproducen a continuación acompañadas de algunas preguntas útiles (en cursiva) que el terapeuta metacognitivo puede utilizar para redefinirlas:
“Si me preocupo, estaré preparado”.
¿Es posible estar preparado sin preocuparse?
¿Es posible preocuparse por todo lo que pueda ocurrir?
¿La preocupación brinda una perspectiva más equilibrada o más sesgada del futuro?
“Concentrarme en el peligro, me mantendrá a salvo”.
¿Cómo sabe en qué peligro debe concentrarse?
¿El peligro que le sorprenderá es el que ve o el que no ve?
¿Es posible que enfocarse en el peligro le haga estar menos seguro porque le hace olvidar las cosas habituales?
“Debo recordarlo todo y entonces sabré si soy culpable”.
¿Es posible recordarlo todo?
¿Cómo sabe que culpabilizarse le ayudará a sentirse mejor y seguir adelante?
¿Puede seguir adelante sin culpabilizarse?
“Si analizo por qué me siento así, descubriré la respuesta”.
¿Cuánto tiempo lleva haciendo eso? ¿Cuánto tiempo más lo hará?
¿Qué pasaría si la respuesta es dejar de analizar?
¿Qué ocurriría si no hay otra respuesta que no sea cambiar su forma de pensar?
“Debo controlar mis pensamientos”.
¿Cómo sabe qué pensamientos debe controlar?
¿Es posible controlar todos sus pensamientos?
¿Podría el hecho de tratar de controlar sus pensamientos impedirle descubrir la verdad sobre ellos?
El segundo dominio de la creencia metacognitiva se refiere al significado negativo y el sentido de los eventos cognitivos internos como pensamientos y creencias ordinarias. Hay dos amplios subconjuntos de metacreencias negativas: las que se refieren a la incontrolabilidad de los pensamientos y las relativas al peligro, importancia y significado de los mismos. Estas metacreencias conducen a la persistencia del SCA debido al fracaso en el intento de control y porque abocan a interpretaciones negativas y amenazadoras de los eventos mentales. Estas creencias también pueden extenderse a los sentimientos y las experiencias emocionales. Algunos ejemplos incluyen:
“No tengo control sobre mi preocupación/rumiación”.
“Preocuparme dañará mi cuerpo”.
“La angustia psicológica puede hacerme perder la razón”.
“Los malos pensamientos tienen el poder de inducirme a hacer cosas malas”.
“Algunos pensamientos pueden hacer que ocurran cosas negativas”.
“Mis pensamientos pueden convertirme en algo que no quiero ser”.
“Los pensamientos descontrolados son una señal de locura”.
“Si creo que soy malo, entonces, es que lo soy”.
“Sentir ansiedad significa que estoy en peligro”.
“Pensar en algo lo convierte en realidad”.
En resumen, la TMC se basa en el principio de que la persistencia del trastorno psicológico se debe a los efectos de un determinado estado de pensamiento –esto es, el SCA– relacionado con el conocimiento y las experiencias emocionales. El SCA alimenta, a través de rutas específicas, la sensación negativa que tiene la persona de sí misma y la percepción de la amenaza.
El SCA está vinculado a la activación de las creencias metacognitivas tanto negativas como positivas. La distinción entre el nivel metacognitivo y el nivel cognitivo ordinario implica que es posible experimentar los eventos internos, como pensamientos, creencias y emociones, en modo cognitivo o en modo metacognitivo. Esto abre un rango de posibilidades de tratamiento que se enfocan en eliminar el SCA, modificando las creencias metacognitivas y desarrollando maneras alternativas de experimentar y relacionarse con los eventos internos.
Una manera de entender el modelo metacognitivo y de apreciar su relación con las teorías cognitivo-conductuales precedentes es examinar cómo cambia el modelo A-B-C estándar, que constituye la base de las terapias cognitivas.
En el modelo estándar, tal como se muestra en la Figura 1.2, un acontecimiento activador (A) propicia la activación de un esquema o creencia [belief] irracional (B), lo que a su vez conduce a consecuencias emocionales y conductuales (C).
Sin embargo, como ya hemos visto, un tema importante sin resolver en la teoría cognitiva del trastorno psicológico es la cuestión de qué es lo que vincula las evaluaciones o creencias negativas ordinarias con los pensamientos y emociones negativas persistentes. Otra cuestión no resuelta se refiere a qué es lo que da lugar a los patrones descontrolados de pensamiento que caracterizan el sufrimiento psicológico.
Figura 1.2. El modelo A-B-C
La TMC reformula el modelo A-B-C estándar ubicando en el centro del mismo las creencias metacognitivas y permitiendo que el acontecimiento activador sea reemplazado por la experiencia interna de un pensamiento negativo o creencia ordinaria, algo que se representa en el modelo A-M-C de la Figura 1.3. Este es un modelo que se inicia después del modelo A-B-C estándar, puesto que el antecedente en nuestro modelo reformulado no es una situación, sino un evento cognitivo interno. En el nuevo modelo, el componente M se refiere a las creencias metacognitivas y el SCA. Las evaluaciones negativas más generales o creencias ordinarias (B) se ven influenciadas y utilizadas por los procesos metacognitivos. Un ejemplo de caso quizá ayude a aclarar estas diferencias de enfoque.
Una mujer de 30 años había padecido depresión durante poco más de dos años cuando acudió a la TMC, refiriendo que había estado deprimida y tenido pensamientos suicidas, la mayor parte del tiempo, durante esos dos últimos años, desde que dejó su ciudad natal para conseguir un nuevo empleo. En la semana en que fue evaluada, describió que estaba sola y que pensaba continuamente que “las cosas no cambiarían”, lo que la había llevado a sentirse triste casi todo el tiempo y a un sentimiento de desesperanza y desesperación.
En la Figura 1.4 se presenta una formulación A-B-C de esta serie de eventos. Como se ve en dicha figura, el antecedente era “estar sola”, el cual la llevaba a la creencia de que “las cosas no cambiarían” y a sentirse triste y desesperanzada.
Figura 1.3. El modelo A-B-C reformulado. Adaptado de Wells (2000). Copyright 2000 de John Wiley & Sons Limited. Adaptado con permiso
Cuando se exploró la naturaleza de las metacogniciones y el SCA, el enfoque metacognitivo arrojó un análisis un tanto diferente. El terapeuta preguntó a la paciente cuánto tiempo dedicaba a pensar en el modo en que se sentía y por qué se sentía de ese modo. La paciente refirió que pasaba largos periodos de tiempo haciendo esto. Su pensamiento estaba formado por cadenas de pensamiento en las que se preguntaba: “¿Por qué soy así, las cosas cambiarán alguna vez, qué significa esto, por qué no puedo conseguir hacer las cosas, por qué la gente es más feliz que yo y nunca terminará esto?”. Se le preguntó si derivaba alguna ventaja al pensar de esta manera, y ella identificó la idea de que necesitaba pensar en lo mal que estaban las cosas (rumiación) para poder cambiarlas y que, sintiéndose triste, podría motivarse más. El terapeuta le preguntó entonces qué hacía para tratar de experimentar tristeza, y la paciente respondió que se concentraba en sus pensamientos y sentimientos, escuchaba música triste y reducía sus actividades para disponer de más tiempo para pensar. Estas metacogniciones y el SCA se formulan en la Figura 1.5, utilizando para ello el modelo A-M-C.
Comparando las Figuras 1.4 y 1.5 es posible apreciar el énfasis diferente de la TCC en comparación con la TMC. Si bien la primera persigue desafiar la creencia sobre la desesperanza (las cosas no cambiarán), la motivación que impulsa la tristeza persistente y recurrente y la desesperanza pertenecen, de acuerdo a la formulación metacognitiva, al ámbito de las metacogniciones y el SCA. Por consiguiente, la TMC se centra en eliminar el SCA y en desafiar las creencias metacognitivas que apoyan este estilo de respuesta. Adviértase también que, en el análisis A-M-C, el antecedente (A) no se identifica específicamente tanto con una situación como con un desencadenante interno o un pensamiento.
En el ejemplo anterior, se torna evidente la naturaleza de la TMC. El tratamiento de la TMC permite a los pacientes reconocer los patrones de pensamiento y afrontamiento que los confinan a estados prolongados de distrés emocional, para cambiar esos patrones y alterar sus metacreencias acerca de sus pensamientos y sentimientos. No es un tratamiento que, tal como ocurre en las modalidades más tradicionales de TCC, trate principalmente de verificar la realidad de las creencias negativas ordinarias acerca del yo y el mundo. En el caso de depresión que acabamos de examinar, el terapeuta no puso a prueba su creencia (“Las cosas no cambiarán”), cuestionando la evidencia de la misma y revisando las pruebas en contra. En cambio, la terapia la ayudó a desarrollar respuestas alternativas a sus pensamientos acerca de estar sola, desafiando sus creencias metacognitivas y eliminando el SCA.
Figura 1.4. Ejemplo de una formulación A-B-C en un caso de depresión
Figura 1.5. Formulación metacognitiva (A-M-C) del mismo caso de depresión
El pensamiento o la creencia acerca de que las cosas no cambiarán son percibidos como algo persistente y preponderante porque el SCA los torna de ese modo.
Las TCC actuales son tratamientos que se centran, en buena medida, en el contenido. Los terapeutas se remiten principalmente al contenido de los pensamientos y creencias del individuo para desafiar dicho contenido. En cambio, a la TMC le interesa sobre todo el proceso, y su enfoque en el contenido suele tener que ver más con la esfera metacognitiva que con los dominios de la sociedad, el cuerpo y el mundo, propios de otros tratamientos.
Por ejemplo, en la TCC tradicional para la depresión, el terapeuta se ocupa de cuestionar la evidencia de los pensamientos y creencias negativas referentes al yo, el mundo y el futuro. Esto se ejemplifica con las preguntas planteadas por el terapeuta como “¿Cuál es la distorsión cognitiva que afecta a su pensamiento?”. Y también “¿Cuál es la evidencia en contra?”. Sin embargo, en la TMC, el terapeuta trata de reducir la extensión de la rumiación, de modificar las creencias negativas acerca de la incontrolabilidad de este proceso y de desafiar las creencias metacognitivas positivas sobre la necesidad de llevar a cabo dicho proceso en respuesta a la tristeza. El nivel metacognitivo de intervención se ejemplifica con preguntas del tipo “¿Puede posponer su rumiación en respuesta a su pensamiento?”. Y también “¿Cuáles son las desventajas de insistir en ese tipo de pensamiento?”.
Cuando hablamos del “contenido de la cognición” nos referimos al conocimiento del sistema de procesamiento de información, es decir, la información almacenada o presente en la conciencia. Podemos considerar que las creencias son parte de esta biblioteca de información o conocimiento.
Asimismo, cuando hablamos de “procesos”, nos referimos a las acciones implicadas en el uso de ese conocimiento y en el aprendizaje de nuevos conocimientos. Siguiendo con la metáfora de la biblioteca, los procesos podrían compararse a buscar un libro, localizarlo, leer la información en él contenida y aplicar esa información para cambiar lo que hacemos, pensamos o sabemos. Los procesos vinculan el conocimiento (creencias) con las consecuencias emocionales y conductuales, determinando el efecto que las experiencias tendrán en el conocimiento.
No podemos trabajar directamente con un conocimiento como, por ejemplo, la creencia de que “no valgo nada”, sino que solo trabajamos en los procesos que localizan y utilizan ese conocimiento. Llevando esto un paso más allá, podemos suponer de manera razonable que lo que pensamos y creemos de manera consciente emerge a partir de la experiencia subjetiva de los procesos. Lo que conocemos no son los contenidos, sino el resultado de los procesos que utilizan dichos contenidos. Los pacientes afirman que son “malos”, que “están teniendo un ataque al corazón” y que son “inútiles” porque participan repetidamente en procesos que generan o sostienen este tipo de información errónea.
Un concepto capital en la TMC es que es imprescindible alterar los procesos cognitivos, es decir, el estilo de pensamiento, el proceso atencional y las estrategias específicas que utilizan la información interna para formar juicios.
En este capítulo he descrito los antecedentes teóricos de la TMC y las características básicas del modelo S-REF en el que se basa. La presente descripción omite algunos aspectos del modelo menos relevantes para la práctica clínica. El lector interesado en otros temas relacionados con la arquitectura cognitiva y de qué modo el modelo se relaciona con los datos experimentales referentes al sesgo cognitivo debe consultar otras fuentes (por ejemplo, Wells y Matthews, 1994, 1996; Wells, 2000; Matthews y Wells, 1999).
El modelo metacognitivo identifica un patrón de pensamiento, llamado SCA, como causante del trastorno psicológico. Este síndrome emerge a partir del control que ejercen las metacogniciones sobre la evaluación y el afrontamiento. Las metacogniciones constituyen la información relativa a los pensamientos y sentimientos internos y también las estrategias que controlan la naturaleza del afrontamiento y el pensamiento. Podemos considerar que la base del conocimiento metacognitivo es altamente procedimental y que representa los planes o programas que controlan la cognición.
La implicación del modelo metacognitivo es que el tratamiento puede abordar diferentes niveles y aspectos del sistema. Esto da lugar a una serie de nuevas formas de trabajo. El terapeuta debe centrarse en eliminar el SCA, para lo cual se han desarrollado diferentes técnicas que lo permiten. En ese sentido, el tratamiento se enfoca en modificar las creencias metacognitivas erróneas. También supone que, además de modificar los conocimientos o creencias propositivas, es importante refinar el conocimiento procedimental de los pacientes (planes metacognitivos implícitos), lo cual requiere capacitar a los pacientes para que desarrollen nuevas habilidades de responder a los acontecimientos internos de manera flexible y descentralizada. A través de la práctica de distanciarse de los pensamientos y experimentarlos de manera separada, la persona desarrolla los programas metacognitivos imprescindibles para controlar los efectos de las experiencias conscientes indeseadas.
En conclusión, de este análisis surgen tres tipos importantes de cambio terapéutico: (1) modificación de la estrategia o estilo de pensamiento (SCA), (2) modificación de las creencias declarativas metacognitivas y (3) adquisición de nuevos conocimientos procedimentales o planes implícitos para orientar el procesamiento y la experiencia subjetiva. En este libro, describiré en detalle la implementación de la terapia metacognitiva que ha sido desarrollada sistemáticamente para producir estos efectos.