Capítulo II

Patología vocal de origen funcional

1. Disfonía funcional

Es aquella disfonía que no tiene causa orgánica (macroscópica, microscópica ni biocelular) y únicamente consiste en la mala utilización de los recursos vocales (Cobeta y otros, 2013). También puede definirse como la disfonía que ocurre en ausencia de anomalías estructurales o neurológicas de la laringe (Roy, 2003).

Clásicamente, se ha considerado la disfonía por mal uso vocal de dos tipos: por exceso de esfuerzo fonatorio (disfonía funcional hipercinética), o por defecto (disfonía funcional hipocinética).

Actualmente, con respecto a la disfonía hipercinética, se utiliza más el término músculo-tensional (DMT), que ya sugiere una tensión excesiva de la musculatura laríngea, intrínseca y extrínseca (Cobeta y otros, 2013), y se asocia fácilmente a la idea de sobreesfuerzo. Se distingue la DMT primaria, equiparable a la hipercinética funcional pura, es decir, sin ninguna lesión objetivable, y la DMT secundaria, como respuesta compensatoria ante una patología vocal orgánica de cualquier tipo (Verdolini y otros, 2006).

Por otra parte, dependiendo de los «hallazgos por laringoscopia», se han descrito cuatro tipos de DMT. Los más frecuentes son el 1, 2 y 3 (figura 1):

• • Tipo 1. Repliegues vocales tensos con hiatus posterior.
• • Tipo 2. Hiperaducción de las bandas ventriculares.
• • Tipo 3. Contracción anteroposterior: acorta espacio aríteno-epiglótico.
• • Tipo 4. Contracción anteroposterior circular; es el tipo 3 llevado al máximo.

Figura 1. De izquierda a derecha, imágenes estroboscópicas de DMT. Tipos 1, 2 y 3 respectivamente.

Fuente: Murtró, colección particular

Independientemente de la terminología que se emplee, conocer cuál de estos tipos de sobreesfuerzo predomina, ya sea por causa primaria o secundaria, será básico para el planteamiento de la terapia vocal.

Por otra parte, de cara a la terapia vocal, sigue siendo muy útil el clásico concepto de disfonía funcional que considera el mal uso vocal, por esfuerzo o por defecto, como dos caras de la misma moneda.

El mal uso vocal desencadena tensiones musculares inapropiadas que provocan microtraumas en la mucosa laríngea. Este es el primer paso que, de persistir, puede abocar en lesiones estructurales benignas (nódulos, pólipos y otras, ver capítulo 3), convirtiendo en orgánica una inicial disfonía funcional.

El terapeuta de la voz se hallará siempre ante un paciente con el comportamiento vocal alterado. Restablecerlo es la base de toda reeducación o rehabilitación vocal.

1.1. Factores etiológicos

Las causas de DMT o disfonía hipercinética o por hiperfunción, se pueden categorizar en tres grupos (Van Houtte y otros, 2011):

a) Factores psicológicos o de personalidad: Roy y otros compararon un grupo de sujetos afectos de disfonía funcional (DF) con otro de nódulos vocales (NV) y un grupo control sano, administrando test de personalidad, ansiedad, depresión y autoevaluación de la discapacidad vocal.

En el grupo DF se hallaron rasgos de introversión, inestabilidad emocional, ansiedad, reactividad al estrés e infelicidad, mientras que en el grupo que había llegado a desarrollar nódulos vocales fueron de extroversión, dominio, sociabilidad, reactividad al estrés, agresividad e impulsividad.

b) Mal uso y abuso vocal. Se puede dar en cualquier individuo por los factores de personalidad indicados, pero existen profesiones de riesgo como maestros, teleoperadores, comerciantes, locutores, actores y cantantes cuyos requerimientos vocales son mayores.

c) Como mecanismo de compensación de una enfermedad subyacente orgánica, como por ejemplo reflujo faringo-laríngeo, patología hormonal, neurológica u otras. Es la DMT secundaria.

En la DF hipocinética, también llamada hipofunción laríngea, es obligado investigar el estado general del paciente si se sospecha que pueda existir una patología debilitante como anemia, diabetes, hipotiroidismo, depresión, agotamiento, etc., que no esté diagnosticada.

Entre las causas de disfonía por hipofunción debemos mencionar la presbifonía. Es la disfonía secundaria al envejecimiento. La vejez no puede considerarse una enfermedad, aunque con la edad se deterioran los tejidos a todos los niveles, disminuye la fuerza muscular, los cartílagos pierden elasticidad, hay cambios hormonales, posturales y neurológicos, todo lo cual deviene en atrofia de la musculatura laríngea y menor capacidad pulmonar. La voz pierde volumen y extensión, hay cambios en el tono fundamental (se agrava en mujeres y se agudiza en hombres) y mayor fatiga vocal e inestabilidad o temblor (Fernández y otros, 2013).

Ambas formas, hiper e hipocinética, suelen evolucionar a una forma mixta con rasgos de una y otra en un intento de compensación.

1.2. Sintomatología

La disfonía funcional, aunque afecta a ambos sexos, se da con más frecuencia en el sexo femenino y su historia natural suele ser de predisposición a las disfonías, probablemente desde la niñez. Al principio, solo en situaciones de abuso vocal (trabajo con ruido ambiental, conciertos, fiestas, excursiones) que exigen aumentar el volumen de la voz. Los episodios de disfonía son cada vez más frecuentes (Le Huche y otros, 1994) y empeoran en situaciones de estrés, por exceso de trabajo o por fatiga hasta que, a veces, a raíz de un proceso infeccioso o inflamatorio de vías altas (Verdolini y otros, 2006) o de un acontecimiento estresante (negativo o positivo) en la vida del paciente, la disfonía se instaura haciéndose crónica. Otras veces, no es posible establecer claramente el momento en que se rompe definitivamente el equilibrio en la función vocal.

A diferencia de la ronquera por laringitis aguda, tras un resfriado o una crisis alérgica, que tiene una duración autolimitada, la disfonía funcional pocas veces aparece súbitamente, sino que es un proceso que se va gestando durante años.

El paciente refiere alguno o varios de estos síntomas: fatiga vocal, voz rasposa, voz tensa, dolor en la garganta o al hablar, dificultad para hacerse oír en determinadas situaciones, voz grave, dificultad para la transición de registros, pérdida de agudos de la tesitura (Le Huche y otros, 1994).

1.3. Fisiopatología de la DF

En primer lugar, falla la coordinación fono-respiratoria: por una parte, el paciente no realiza el suficiente apoyo abdominal que garantice la eficiente acción del diafragma que genere una correcta presión subglótica; por otra parte, y como consecuencia, el ataque vocal está alterado, con un cierre glótico excesivo o por el contrario insuficiente, quedando un hiatus, posterior o longitudinal (figura 2).

La postura corporal incorrecta dificulta la acción del diafragma y junto con los estados de ansiedad, causa tensiones a nivel cervical y de la cintura escapular que repercuten en la musculatura extrínseca e intrínseca de la laringe.

No hay que olvidar que la voz es una onda sonora y que la percepción de disfonía, entendida como timbre vocal anómalo, corresponde a perturbaciones del ciclo vibratorio en la fuente glótica o a deficiente manejo del resonador (tracto vocal).

Si la fuerza de aducción de los repliegues vocales es demasiado elevada, se necesitará mayor esfuerzo de todo el sistema para vencer la resistencia glótica e iniciar el ciclo generador de la onda. La voz será tensa y estridente.

Figura 2. Hiatus glótico longitudinal en DF hipocinética

Fuente: Murtró, colección particular

Por el contrario, si el cierre glótico es insuficiente, habrá poca resistencia; en consecuencia, la presión subglótica será demasiado baja y el aire pulmonar atravesará la glotis a poca velocidad sin poder provocar, por inercia, el descenso súbito de la presión supraglótica y, con ello, el inicio también súbito y enérgico de la fase cerrada del ciclo vibratorio por fuerte succión de ambos bordes libres hacia la línea media.

Este fenómeno es imprescindible para que el aire expelido vibre con la suficiente energía capaz de estimular los armónicos más agudos del espectro (Rothenberg, 1983; Sundberg, 1987; Murtró, 2009). La voz resultará soplada, sin brillo (Sundberg, 1987; Murtró, 2009).

En segundo lugar, y ligado a lo anterior, la transmisión del sonido. Depende de las resonancias (frecuencias formantes) que se originan en el tracto vocal. Y estas dependen de los órganos articuladores, cuya posición determina la forma y las dimensiones del tracto en cada momento. El tracto se adapta constantemente para que sus resonancias sintonicen con los armónicos de la voz amplificándolos; los armónicos que no son sintonizados se amortiguan. Posiciones anómalas de la laringe, constricción faríngea o tensiones en lengua y mandíbula dificultan la función de transmisión y la proyección vocal.

1.4. Diagnóstico

El diagnóstico de DF se basa en:

• • La historia clínica.
• • La observación del comportamiento vocal y la coordinación fono-respiratoria.
• • El análisis perceptual de la calidad vocal.
• • La videolaringoestroboscopia.

Ante un paciente disfónico, con signos de técnica vocal deficiente, historia clínica típica, en ausencia de lesiones objetivables por estroboscopia, pero sí con signos de constricción faringolaríngea o defecto de cierre glótico, el diagnóstico será de disfonía funcional.

En caso de persistir dudas, pueden solicitarse pruebas clínicas complementarias.

La tabla 1 contrapone (siempre hablando en términos generales) algunas de las características observables a la inspección y la exploración instrumental durante la visita foniátrica, según los dos tipos de DF.

Tabla 1. Principales rasgos subjetivos y objetivos diferenciales entre DF hiper o hipocinética

Características	DF hipercinética	DF hipocinética
Expresividad	↑	↓
Esfuerzo vocal	↑	↓
Ataque vocal	Duro	Soplado, impreciso
Volumen voz	↑ ↓ o normal	↓
Tono fundamental	Frecuentemente ↓	Frecuentemente ↓
Calidad vocal	R, B, S*	B, A*
Tensión repliegues vocales	Frecuentemente ↑	Frecuentemente ↓
Aducción bandas ventriculares	A veces
Cierre anteroposterior	Frecuente

* Clasificación GRBAS de Hirano

1.5. Tratamiento

El tratamiento de la DF pura es la reeducación vocal. Incluye pautas de higiene vocal para evitar hábitos lesivos y favorecer los beneficiosos.

Se basa en ejercicios de respiración costo-diafragmática, coordinación fonorespiratoria y apoyo abdominal, de distensión, de articulación y proyección vocal.

En definitiva, se trata de restablecer el equilibrio perdido: lograr un umbral de fonación bajo que facilite la emisión y una eficiente transferencia del sonido que asegure la máxima transmisión con el mínimo esfuerzo (Murtró, 2009).

Bibliografía

Cobeta, I.; Núñez, F.; Fernández, S. (2013). «Disfonía Funcional». En: Patología de la Voz. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial (págs. 323-333). Barcelona: Marge Medica Books.

Fernández, S.; Cobeta, I.; Vaca, M. (2013). «Presbifonía». En: Patología de la Voz. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial (págs. 307-314). Barcelona: Marge Medica Books.

Le Huche, F.; Allali, A. (1994). La Voz. Tomo 2. Patología Vocal: Semiología y disfonías funcionales. Barcelona: Masson.

Murtró, M. P. (2009). Bases acústicas de la voz-acústica de la voz cantada. En: Fonologos: laboratorio de voz. Barcelona: Fonologos. [actualizado 9 Feb 2017; citado 17 Set 2018]. Disponible en: www.fonologos.com

Rothenberg, M. (1983). «Source-Tract Acoustic Interaction and Voice Quality». En: V. L. Lawrence (ed.). Transcripts of the 12th Simposium Care of Professional Voice, Part I (págs. 25-31). Nueva York: The Voice Foundation.

Roy, N. (2003). «Functional Dysphonia». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery (n.º 11, págs. 144-148).

Roy, N.; Bless, D. M.; Heisey, D. (2000a). «Personality and Voice Disorder: A Multitrait Multidisorder Analysis». J Voice (n.º 14, págs. 521-548).

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Sundberg, J. (1987). The Science of the Singing Voice. Dekalb, Illinois: Northern Illinois University Press.

Van Houtte, E.; Van Lierde, K.; Claeys, S. J. (2011, marzo). Voice (vol. 2, n.º 25, págs. 202-207).

Verdolini, K.; Rosen, C.; Branski, R. (2006). Classification Manual for Voice Disorders – I. Special Interest Division 3, Voice and Voice Disorders. Rockville: ASHA.