III

Crecimiento y desarrollo

Los espectaculares cambios de la pubertad

Con la excepción del primer empuje de crecimiento del ser humano, que se extiende desde la segunda mitad de la vida intrauterina hasta los tres años de edad, la velocidad de crecimiento en estatura disminuye progresivamente y antes de la pubertad llega a su punto más bajo: en el año que precede a su inmediato estirón, el niño crece un promedio de 5 cm.

Existen diferencias individuales en cuanto a la magnitud del brote de crecimiento de la pubertad, según nos comentan los especialistas argentinos Marcos Cusminsky y Clementina Vojkovic. En general las niñas crecen, durante los tres años que dura el estirón, un promedio de 20 cm, en tanto que los muchachos alcanzan unos 23 cm como término medio. En los dos sexos, durante el segundo año del estirón, es cuando el incremento es mayor: 9 cm en el varón y 8 cm en la mujer, quedando una talla final de los varones adultos, en promedio, unos 12 cm mayor que las mujeres.

En cuanto al peso, el de la niña es al nacer algo inferior al del varón, lo iguala a los 8 años, se hace más pesada que el varón a los 9-10 años y permanece así hasta aproximadamente los 14 años y medio. A los 19 años, los varones terminan con un peso promedio de casi 8 kg más que las mujeres.

Respecto a las proporciones corporales, podemos decir que hasta los 9 años los niños tienen mayor altura en el segmento superior del cuerpo (cabeza y tronco), y que a partir de esta edad las niñas los sobrepasan hasta alrededor de los 13 años y medio, cuando se produce el estirón más tardío de los niños, los cuales adquieren mayores dimensiones al terminar como adultos.

Dichas dimensiones se aceleran en un orden determinado. Así, por ejemplo, el aumento en longitud de las piernas se suele producir unos 6 a 9 meses antes que el incremento en la longitud del tronco. En cambio, la anchura de hombros y tórax es la última en alcanzar su pico máximo. Como sostiene Tanner, ocurre que a un muchacho le quedan cortos los pantalones un año antes de que sienta que la chaqueta le va estrecha… Las niñas presentan un crecimiento más pronunciado en el ancho de las caderas, mientras que los varones crecen más en anchura de hombros. Como el crecimiento corporal suele ser más rápido en la periferia y avanza hacia el tronco, el adolescente parece convertirse en un ser «todo manos y pies», incluso hay quien lo compara con una araña… Algunos se quejan de tener demasiado grandes los pies o las manos, sobre todo las niñas, y es conveniente tranquilizarlos, asegurándoles que una vez que haya terminado el estirón de las distintas partes corporales, adquirirán éstas una relación normal.

Ambos sexos denotan un incremento en la masa muscular, siendo éste más marcado en los varones que en las niñas (no obstante, las niñas, por experimentar un estirón muscular en la pubertad previo al de los chicos, pasan por un corto período de tiempo en que poseen mayor musculatura que los varones, ocurriendo lo mismo que con la estatura). El aumento de tamaño de los músculos va acompañado de un incremento en la fuerza (mucho más notable en el varón que en la mujer), debido a cambios bioquímicos en las células musculares producidos por la hormona sexual masculina (testosterona). En ambos sexos hay un aumento de la grasa subcutánea, especialmente en las chicas.

Los huesos se vuelven más gruesos y más anchos, y las dimensiones y formas de la cara se alteran en mayor grado en los varones que en las niñas. También el tamaño del corazón de los muchachos aumenta mucho más que el de las muchachas, lo mismo que los pulmones, contando los varones con una mayor capacidad respiratoria. Asimismo, el número de glóbulos rojos (hematíes), así como la cantidad de hemoglobina (sustancia que confiere el color rojo a los hematíes) aumentan en la pubertad de los muchachos, y este fenómeno es producido por el estímulo de la testosterona sobre la médula ósea (fábrica de los hematíes).

La sorprendente irrupción de las hormonas

La pubertad de la muchacha, que se inicia habitualmente entre los 10 años y medio y los 11 años, está marcada por la asociación mixta de dos tipos de hormonas: los estrógenos (hormonas esteroideas responsables, fundamentalmente, de los caracteres sexuales femeninos) y los andrógenos (hormonas sexuales de acción masculinizante). Algo similar sucede en los varones, aunque en cada sexo, durante la pubertad, predomina la hormona que le corresponde.

Así, bajo la influencia de los estrógenos, el primer signo de cambio corporal de la pubertad en la chica es la aparición de un nódulo sensible en el pezón, seguido del aumento del tamaño de la areola y del seno, por desarrollo del tejido glandular. Es el llamado brote mamario y es precisamente en esta época cuando comienza la aceleración del crecimiento corporal. También los estrógenos modifican la vulva: la mucosa cambia de color (de violácea se convierte en rosada) y de aspecto (de seca se convierte en húmeda), y los labios menores se desarrollan y colorean.

En el mismo año del desarrollo mamario, los andrógenos (suministrados por las glándulas suprarrenales y, sobre todo, por los ovarios) se encargan de la aparición del vello en el pubis. Acostumbra aparecer unos seis meses, de media, después del inicio del desarrollo mamario, aunque no es raro que preceda al aumento importante de los pechos. El vello se sitúa en primer lugar en el pubis (el monte de Venus), después se extiende lateralmente hacia los labios mayores, al nacimiento de los muslos, y a la parte inferior del abdomen con un límite superior de forma horizontal. La completa extensión del vello pubiano (pilosidad adulta) se consigue en dos años, mientras que el vello axilar aparece a media pubertad y se desarrolla en dos o tres años. Los labios mayores se hipertrofian, se pigmentan y se cubren de vello. Hay que hacer notar que la aparición del acné, auténtica complicación —¡pesadilla!— de la pubertad, se halla bajo la dependencia de estos mismos andrógenos (la hormona dihidrotestosterona en particular), que actúan sobre las glándulas sebáceas, transformando los folículos pilosebáceos en los populares «comedones», que se inflaman cuando son rascados o apretados por el adolescente. Afecta a ambos sexos en un 90 %, aunque los varones tienden a tener un acné más severo por tiempos más cortos que las mujeres, en quienes es menos severo pero de mayor duración. El acné se inicia uno o dos años después de la pubertad. También la testosterona es responsable del aumento de la transpiración, con el típico olor ácido y penetrante del sudor.

La pubertad de las muchachas, en el plano fisiológico, termina con la primera menstruación (menarquia), que señala efectivamente, para el sentido común, la fecha de la pubertad. La menarquia aparece como media unos dos años después de los primeros signos puberales (también, habitualmente, coincide con la fase de desaceleración del crecimiento).

En el otro sexo, la primera manifestación de la pubertad es el aumento del tamaño de los testículos, hacia los 11 años (la palabra testículo procede del término latino testis, testigo, ya que la presencia evidente de ellos atestiguaba a los antiguos romanos la virilidad masculina y su potencial generador). En la época prepuberal el volumen del testículo es inferior a 3 ml, mientras que en la edad adulta llega a ser de 20-25 ml y tiene un peso de unos 20 g, según informa el experto endocrinólogo pediátrico Francisco Rodríguez Hierro en el Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la Adolescencia. El volumen testicular se valora mediante el orquidómetro de Prader, que consiste en un rosario de 13 ovoides de madera o de plástico engarzados en una cuerda y marcados con su volumen en ml. La aparición del vello pubiano en el varón, con crecimiento del pene y pigmentación del escroto (bolsa que contiene los testículos), acontece entre los 12 años y medio y los 13 años. Luego, la pilosidad aumenta sobre la raíz de los muslos y sobre el escroto, alcanzando el estadio adulto hacia los 16-18 años. La pilosidad de las axilas (axilar) aparece a media pubertad y se desarrolla en dos o tres años. Después viene la pilosidad en la cara (facial) y a continuación la del resto del cuerpo, también en esta franja entre los 16 y 18 años. Uno de cada dos adolescentes muestra un aumento mamario más o menos importante, que acostumbra a retroceder por sí mismo. Los cambios de voz, con ligero descenso del tono en las muchachas y mayor profundidad en los chicos (se evidencia a simple vista por el aumento de tamaño de la popular «nuez de Adán»), aunque durante un tiempo es bitonal, surgen generalmente en la fase avanzada del crecimiento genital.

La primera eyaculación o polución consciente de esperma (espermaquia) es un acontecer en general mal recordado. Constituye el signo paralelo a la primera regla del otro sexo, y da fin simbólicamente a la pubertad, aunque suele aparecer hacia los 13 años, cuando el tamaño testicular es inferior a 10 ml siendo, por tanto, a diferencia de la menarquia, un acontecer relativamente precoz dentro de la pubertad masculina, según opinión de Francisco Rodríguez Hierro.

Maduración física

El cuerpo humano se encuentra en un constante estado de transición en cualquier edad de la vida, pero la adolescencia se distingue por la rapidez y magnitud de los cambios corporales que ocurren en el lapso de muy pocos años. La pubertad, el proceso biológico de la maduración reproductiva, afecta a cada órgano del cuerpo humano (cuadro 2).

El crecimiento de las personas se debe a la interacción de la influencia genética, el estado nutricional, factores hormonales internos y factores climáticos externos, socioeconómicos, etc. Los aspectos genéticos y ambientales tienen una amplia gama de variación, pero las hormonas son muy similares en todos los adolescentes. Y un conocimiento básico de las hormonas es necesario para entender los misterios del crecimiento y desarrollo del adolescente.

Las hormonas son sustancias químicas segregadas por glándulas endocrinas que pasan a la circulación sanguínea. Como agentes en misiones especiales, cada hormona tiene su trabajo asignado y sus objetivos precisos. Dos hormonas, primordialmente, regulan el crecimiento durante la niñez: la hormona tiroidea y la hormona de crecimiento. Durante la adolescencia reciben refuerzos importantes: las hormonas sexuales, producidas por las gónadas (testículos y ovarios) y las glándulas suprarrenales. Dichas hormonas —andrógenos, estrógenos y progesterona— son producidas por ambos sexos, pero en sitios distintos y concentraciones diferentes. Hacia el final de la niñez, el cerebro, a través de la glándula directora (la hipófisis), envía un mensaje hormonal a los ovarios, testículos y glándulas suprarrenales, anunciándoles de que es hora de despertar y producir más hormonas sexuales. Y éste es el comienzo de la pubertad.

CUADRO 2

Algunas características de la maduración física de la pubertad

• El 40 % del peso adulto y el 25 % de la estatura final de una persona se logran durante la adolescencia.

• En los varones, con la pubertad se duplica el tamaño del corazón, y en ambos sexos aumenta la presión arterial y disminuye la frecuencia del latido cardíaco.

• Aumenta la capacidad pulmonar y disminuye el número de respiraciones por minuto.

• El cerebro llega a su tamaño adulto y el electroencefalograma (EEG) va cambiando las ondas lentas de los niños por las ondas rápidas características de los adultos.

• El sistema linfático se agranda de manera transitoria durante la pubertad: los ganglios linfáticos tienen el doble de tamaño a los 12 que a los 20 años.

• El sistema reproductivo entra en acción y hace posible el embarazo adolescente.

Una vez que se inicia el proceso puberal, progresa de manera predecible; o sea que en una población de adolescentes, un estadio sigue a otro en forma de secuencia consistente. Sin embargo, si se considera un adolescente individualizado, no es inusual que su desarrollo no coincida con lo predicho. En otras palabras: el comienzo y la progresión de la pubertad varían de un adolescente a otro. La prueba más evidente se hallaba en una clase de 8.º o 9.º de la anterior Educación General Básica (EGB) en España. Algunos varones presentarán musculatura y alturas notables, otros serán delgados y canijos, unos tendrán facciones similares a las adultas, mientras que otros seguirán con caras de niños. Las chicas, en general, parecerán más maduras y «señoritas»; pero en toda la clase se notará una gran variedad de lo normal, incluyendo al ocasional adolescente prepuberal y al que habrá completado ya su desarrollo adulto.

El común denominador de todos los adolescentes tempranos (de 10 a 13 años) es su pregunta ansiosa: ¿soy normal? Todos se comparan entre sí, resultando a veces que sufren y se alarman de manera innecesaria. La realidad es que la mayoría de los adolescentes que demoran en desarrollarse lo harán más adelante. Hay que tener en cuenta el fenómeno siguiente: durante la adolescencia, la edad cronológica de un joven normal podrá no coincidir con el peso, altura o maduración sexual que le corresponde en un momento determinado.

La maduración sexual constituye el elemento central del desarrollo adolescente, y abarca el desarrollo mamario, el genital, las características sexuales secundarias (como es el cambio de la voz o el crecimiento de la barba) y la capacidad reproductiva. Una vez que se ha completado la maduración sexual, cesa el crecimiento. Para medir el estadio de maduración sexual, el doctor James Tanner y sus colegas británicos reconocieron cinco etapas fácilmente identificables mediante el examen físico y que pueden brindar importante información acerca del crecimiento y desarrollo de cada adolescente (figs. 1 y 2).

«¿Crecerá, doctor?»

Desde la primera visita del bebé a su pediatra, la mayoría de padres han aprendido a seguir la evolución del peso y la talla del retoño en las curvas de crecimiento que cada vez están más al alcance del público en general. A lo largo de su infancia, la mayoría de niños crecerán armónicamente sin excesivos sobresaltos, pero al irse acercando a la pubertad es cuando el profesional sanitario tendrá que afinar más en el pronóstico del crecimiento final.

En la adolescencia, la curva de crecimiento necesita ser complementada con la evaluación de la maduración sexual, pues de esta manera el especialista podrá establecer el pico de crecimiento, el desarrollo reproductivo y el final del crecimiento. Así, cuando el médico examina a su paciente adolescente, utiliza dos tipos de observaciones para estimar los estadios de maduración (sexual) de Tanner: en la niña, el desarrollo de la mama y el vello pubiano, y en el varón, el desarrollo de los testículos y también el vello pubiano (ver figs. 1 y 2).

La pubertad de las niñas comienza con la aparición del «botón» mamario, entre los 8 y 13 años de edad. El estirón, pico de crecimiento puberal, que es cuando se da el crecimiento más veloz, habitualmente ocurre un año antes de la primera menstruación (menarquia). Luego, el crecimiento cesa dos años después de la menarquia. La edad promedio de la menarquia es de 12,6 años, pero el rango (variación) de la normalidad oscila entre los 10,8 y los 14,6 años de edad. Los cambios puberales para las chicas duran cuatro años aproximadamente, siendo a veces muy breves (año y medio) o prolongados (cinco años).

FIGURA 1

Evaluación del desarrollo puberal masculino (Tanner, 1962)

FIGURA 2

Evaluación del desarrollo puberal femenino (Tanner, 1962)

En el caso del varón, la pubertad comienza con el agrandamiento de los testículos, entre las edades de 9,5 y 13,5 años. Con la progresión de la pubertad, durante el estadio 3 de Tanner, se inicia la producción de esperma. La primera eyaculación (espermarquia) sucede entre los 12 y 14 años. Para la mayoría de los varones, el pico de crecimiento máximo se da entre los 10 y los 16 años, alcanzando la altura máxima entre los 17 y los 18 años. La duración promedio del proceso puberal es de tres años, con un rango (posibilidades de variación) de dos a cinco años (el período de estirón puberal dura de dos a tres años en ambos sexos). Si bien la pubertad comienza más tarde en los varones que en las chicas, su duración —más breve— hace que ambos sexos completen su maduración a edades similares.

Hemos visto, pues, cómo la maduración sexual se correlaciona con otros eventos puberales como son la menarquia y el estirón puberal. Sin embargo, es importante diferenciar entre la aparición de dicho estirón puberal y la altura final de una persona. Sepan que aquellos adolescentes que comienzan su pico de crecimiento antes que sus compañeros de edad, suelen completar también su crecimiento a una edad más temprana. Mientras que los adolescentes que inician su estirón a mayor edad, habitualmente crecen con mayor velocidad en un lapso menor de tiempo. Por tales razones, la estatura final de los que maduran temprano y los que maduran más tardíamente es bastante similar.

Hay muchos factores que afectan al ritmo, al «tempo» de crecimiento. Así, por ejemplo, en climas templados, los niños crecen más rápidamente en la primavera que en el invierno. Debido a la gran variedad de factores que intervienen en el crecimiento, no es infrecuente que un adolescente crezca poco durante un período de dos o tres meses y en los meses siguientes presente un progreso muy importante. Por lo tanto, es incorrecto decir que un adolescente está creciendo demasiado poco simplemente porque su estatura no cambió entre diciembre y febrero. El ritmo de crecimiento debe ser determinado durante intervalos más amplios, de por lo menos seis a doce meses.

Resulta, pues, difícil predecir cuál será la altura final de un adolescente. Es útil conocer la estatura que tenía de niño, al cumplir los dos años, pues multiplicándola por dos nos dará una estimación bastante aproximada. También la estatura de ambos padres nos dará una pista sobre la estatura que alcanzará el adolescente. No obstante, el método más exacto para determinar la estatura final estará basado en cálculos que hará el médico especialista, que incluyen la edad cronológica (los años que tiene en realidad), la altura que en este momento tiene y la edad ósea (determinada por la aparición de los huesos de la muñeca, que lo hacen a diferentes edades del niño, y se ven con una radiografía). Aunque para la mayoría de adolescentes no es necesaria esta exploración, reservada únicamente para los casos en que el crecimiento se desvía de los patrones normales.

Cuando la pubertad se retrasa

Se considera que hay un retraso puberal si la pubertad se inicia muy tarde o progresa muy lentamente. En el caso de las chicas, el factor más evidente es la ausencia de desarrollo mamario a la edad de 13 años o la ausencia de menstruación a los 15 años. En los varones, la situación equivalente es la falta de crecimiento testicular a los 14 años. En líneas generales, el proceso de la pubertad no debe extenderse, en ambos sexos, más allá de cinco años. Veamos, a continuación, cuáles son las causas más habituales de demora en el inicio de la pubertad.

El retraso constitucional es el más común de todos ellos y se presenta en el 90-95 % de los casos. Es de origen genético y se trata de niños con talla baja que comienzan su pubertad más tarde, pero que luego progresan por los estadios de maduración de manera normal y al finalizar el proceso alcanzan (a veces pasados los 20 años) la estatura y el desarrollo normal del adulto.

Las deficiencias en la producción de hormonas hipofisarias o pituitarias, a menudo tienen un denominador común que es el bajo peso, como sucede en los casos de anorexia nerviosa, aunque pueden encontrarse otras causas en las enfermedades crónicas severas, en el exceso de ejercicio físico o sobreentrenamiento, las anomalías hipofisarias, etc.

Las anomalías hipofisarias se manifiestan con un fallo en la producción de una hormona aislada, como puede ser la hormona de crecimiento, o de un grupo de hormonas. Así, por ejemplo, cuando escaseen o estén ausentes la hormona de crecimiento y las gonadotrofinas (que estimulan las hormonas sexuales), el resultado será la baja estatura y la ausencia de desarrollo puberal. Siempre habrá que descartar causas severas como encefalitis, traumatismo craneal o tumores cerebrales.

Las anomalías genéticas que afectan al ovario o a los testículos se presentan en característicos síndromes. En los varones es el síndrome de Klinefelter, con altas estaturas, aspecto físico eunucoide (similar al de los eunucos, que no tienen función testicular: cara redonda y mofletuda, disposición de grasa en cintura y caderas, etc.), testículos muy pequeños, vello pubiano escaso y pene pequeño. Ocurre en uno de cada 600 varones y se confirma por estudio cromosómico (cariotipo), que muestra el exceso de un cromosoma X en el varón, resultando la fórmula cromosómica más habitual 47, XXY (en vez de la normal 46, XY). Casi todos sufrirán de infertilidad y el tratamiento consiste en inyecciones de testosterona de por vida. En las chicas se manifiesta el síndrome de Turner, que afecta a una de cada 2 000 mujeres y consiste en un fallo genético (falta de un cromosoma X, quedando la fórmula cromosómica reducida a 45, X), que impide el desarrollo de los ovarios durante el período fetal. Se diagnostica por la baja estatura, la ausencia de caracteres sexuales secundarios y ciertas características físicas, como el cuello corto y ancho, con implantación baja del cabello, «boca de pez» y orejas en situación baja, dando todo lo cual el aspecto de «facies de esfinge», porque recuerda el aspecto de las esfinges de Egipto. El tratamiento es a base de ingestión oral de hormonas sustitutorias.

Mientras se hace la evaluación médica pertinente se deben tener muy en cuenta las repercusiones psicológicas de la pubertad tardía. Es bien sabido que muchos adolescentes se apartan de sus amigos y rehúyen los contactos sociales, aislándose con punzantes sentimientos de inferioridad. Otros se vuelven ansiosos, deprimidos y dependientes de sus padres; mientras que otros se muestran enojados y agresivos, en un intento de compensar sus sentimientos de inferioridad. Cuando se determina que la pubertad tardía tiene una causa constitucional, la decisión de usar o no tratamiento hormonal se basa primordialmente en el estado psicológico del adolescente (que se determinará con la oportuna exploración psiquiátrica con tests psicológicos).

La decisión acerca de administrar hormona de crecimiento a adolescentes de baja estatura que no presentan deficiencia de hormona de crecimiento es controvertida, porque todavía se desconocen las consecuencias a largo plazo de su administración, además de los factores económicos (el coste de la hormona, producida de forma sintética, es muy elevado) y la necesidad de inyectarla periódicamente durante meses y años. Estas razones obligan a un estudio detallado de cada caso, a través de comités de expertos endocrinólogos, que determinan en última instancia a qué adolescentes debe administrarse, procurando siempre que el tratamiento se inicie antes de la pubertad.

Pubertad precoz y talla excesiva

Se define como pubertad precoz la aparición de los caracteres sexuales secundarios, antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el niño. Hay dos tipos de pubertad precoz: central y periférica.

La pubertad precoz central, también llamada verdadera, se debe a una activación de unas estructuras anatómicas (eje hipotálamo-hipófiso-gonadal) encargadas de regular la maduración corporal, pero que en este caso se han puesto en marcha antes de tiempo. Las causas que afectan a estas sensibles estructuras anatómicas van desde los traumatismos cefálicos hasta los tumores cerebrales o hidrocefalias (acumulación de líquido dentro del cerebro).

En la pubertad precoz periférica, también llamada seudopubertad precoz, hay una elevación en el organismo de las hormonas sexuales (esteroides) sin que el eje regulador a que antes aludíamos esté activado. El origen de esta elevación hormonal puede estar en las glándulas suprarrenales o en las propias gónadas (testículos u ovarios).

En ambos casos, central y periférica (que, además, pueden presentarse simultáneamente), hay que tratar, obviamente, la causa orgánica que las desencadena, pero también hay que ocuparse de las importantes necesidades psicosociales del paciente con pubertad precoz. Asimismo, es importante diferenciar una entidad que se denomina pubertad adelantada, que corresponde al inicio del proceso puberal unos meses antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el varón. Como explican los pediatras Fernando Cassorla y Francisco Ugarte de la Unidad de Endocrinología de la Universidad de Santiago de Chile, este cuadro clínico frecuentemente no es patológico, sino que corresponde a chicos que están comenzando su desarrollo puberal en uno de los extremos del promedio (rango) normal del inicio de este proceso. No obstante, esta entidad puede tener consecuencias negativas en algunos niños, cuando se asocia a un pronóstico de talla insuficiente, o generar problemas psicosociales debido al desarrollo sexual prematuro del paciente. La pubertad adelantada, al igual que la pubertad fisiológica, evoluciona con la secuencia normal de progresión de los signos puberales en ambos sexos.

A la vista de estos hechos, no debemos olvidar que aunque el cuerpo madure de manera precoz, no hay una correspondencia con las capacidades intelectuales y la interacción social que estos niños manifiestan. Los niños pueden parecer más grandes y de mayor edad, pero no están listos para asumir las responsabilidades de la adolescencia. Al mismo tiempo, pueden ser objeto de bromas por parte de otros niños y, a su vez, provocar confusión en los adultos que los rodean. Una buena cosa es, por ejemplo, informar adecuadamente a sus maestros sobre esta situación.

«¡Grandullón! ¡Larguirucho!»… El chico de talla excesivamente alta no acostumbra a pasar inadvertido y su altura le delata en cualquier colectivo, siendo fácilmente visible su cabeza descollando por encima de las de sus compañeros de clase, y puede convertirse en foco de atención —«cabeza de turco»— en donde incida continuamente la mirada del maestro.

El varón soporta su talla excesiva con mayor soltura que la chica, preocupada casi siempre por su altura; al chico, por ejemplo, le facilita la práctica del baloncesto. Generalmente se trata de una característica familiar. Rara vez es el resultado de una enfermedad de las glándulas endocrinas (gigantismo) o genética (síndrome de Marfan). Debe descartarse el síndrome de Marfan en todo adolescente alto con escoliosis (desviación de la columna vertebral), pecho hundido y dedos largos de manos y pies, dado que puede asociarse esta entidad a defectos cardíacos y de la arteria aorta que deberían identificarse precozmente para excluir a estos jóvenes de actividades deportivas peligrosas. El tratamiento de la talla excesiva depende siempre de su causa. Si se trata de una niña extremadamente alta, el médico puede detener el crecimiento tratándola con hormonas (estrógenos) que producen el cierre de la zona fértil de los huesos (epífisis). Para que el tratamiento sea efectivo es conveniente iniciarlo durante la pubertad temprana, antes del estirón puberal.

Vicisitudes del desarrollo psicológico

Vemos, pues, que la adolescencia es un período de cambios rápidos y notables, entre los que figuran los espectaculares cambios físicos que ya hemos citado, encaminados todos ellos a poner a punto la capacidad de reproducción. Además de esta metamorfosis corporal, se produce una maduración de las funciones cognitivas, adquiriendo el joven una nueva capacidad para pensar de manera lógica, conceptual y con visión de futuro, sucediendo, al mismo tiempo, un desarrollo psicosocial que permite al adolescente una mejor comprensión de uno mismo en relación a los demás. Siguiendo las consideraciones de Ramón Florenzano Urzúa, profesor de Psiquiatría de la Universidad de Carolina del Norte (Estados Unidos) y de Santiago de Chile, podemos diferenciar a continuación las situaciones que se producen según las edades a lo largo de la transición adolescente.

En la adolescencia temprana, de los 10 a los 13 años de edad, el pensamiento tiende aún a ser concreto, con fines muy inmediatos, y la separación de los padres apenas comienza, con una actitud rebelde, pero sin un real distanciamiento interno. Las amistades son fundamentalmente del mismo sexo; generalmente se tiende al grupo, con un tímido avance hacia el sexo opuesto. La religiosidad a veces se exacerba, otras se apaga, pero siempre está ligada a los puntos de vista familiares. Son frecuentes las demostraciones de mal genio, las populares rabietas, muchas veces abiertamente dirigidas a los padres. Estas manifestaciones pueden transformarse, en algunos casos, en conducta antisocial o delincuente, tales como robos, conducción de vehículos a velocidades excesivas, etc. Si éstas son ocasionales, no implican necesariamente posteriores trastornos psicopatológicos. En otros casos, la alteración emocional se traduce por una retirada pasiva de los intereses o actividades habituales, encerrándose el chico en sí mismo, recluyéndose en su habitación y presentando síntomas claros o enmascarados de tipo depresivo.

Cuando llega la adolescencia media, de los 14 a los 17 años, la separación de la familia comienza a hacerse más real. La búsqueda de amigos es más selectiva y pasa de las actividades de grupo a otras en pareja. El adolescente busca diversas alternativas en cuanto a parejas, actividades y puntos de vista. Esta variabilidad se ve acentuada por su capacidad de pensar en forma abstracta, y de jugar con ideas y pensamientos filosóficos. La preocupación casi obsesiva que tenía en la etapa previa (adolescencia temprana) por las transformaciones corporales, es reemplazada por una pujante atención en la relación interpersonal y en las ideas propias y de los demás. No obstante, en algunos casos pueden aparecer síntomas ligados al exceso de preocupación por el propio cuerpo o mente, que se traducen en regresiones hipocondríacas o narcisistas, en un centrarse constantemente en sí mismo, y en una indiferencia completa hacia las necesidades o intereses de los familiares y otras personas. En otros casos surge la sintomatología ansiosa y depresiva de manera abierta, aunque acostumbra a ser transitoria. Con menor frecuencia aparecen sentimientos de despersonalización (por ejemplo, mirarse al espejo y desconocer la propia imagen) o dudas acerca de la identidad sexual, que a veces llevan a una necesidad imperiosa (compulsiva) de demostrarse muy masculino o femenino.

Por último, en la adolescencia tardía, de los 18 a los 21 años, es cuando surgen relaciones interpersonales estables, con aproximación física y, a veces, contacto sexual. Tanto en el plano biológico como en el psicológico, existe en esta fase una mayor capacidad de compromiso (Erikson hablaba de la «capacidad de intimidad» como logro propio de esta etapa). Otro logro paralelo es el de la identidad, que implica una autoimagen estable. En el plano cognitivo, la capacidad de abstraer permite planificar el futuro y preocuparse por el estudio, el trabajo, su vida en pareja, etc. La relación con la familia a veces vuelve a ser importante, con una visión menos crítica y una actitud menos beligerante hacia los padres (tabla 1).

Alguna vez surge la «identidad negativa», en la que el joven actúa de forma exactamente opuesta a la sugerida por los valores familiares, o la «difusión de la identidad», en la cual el joven explora reiteradamente múltiples áreas de actividad, tipos de trabajo, o múltiples parejas… O sea, no se hace la transición de la etapa exploratoria normal de la adolescencia temprana y media a la estabilidad propia de la etapa tardía y del adulto joven. Sin embargo, en algunos casos el adolescente realiza la denominada por Erikson «moratoria de identidad», en la cual deliberadamente decide no optar en cuanto a elecciones vocacionales o de pareja hasta más adelante, y quiere prepararse lentamente para poder tomar esas decisiones. Éste puede ser un paso maduro y lógico en algunos, pero en muchos otros se relaciona con un temor a crecer o a tomar decisiones.

TABLA 1

Etapas del crecimiento y desarrollo psicológico

Desarrollo emocional

Los niños son cada vez más conscientes de sus emociones a medida que crecen. Van quedando atrás los miedos infantiles (aunque algunos los arrastrarán hasta la vida adulta), las crisis de irritabilidad con las rabietas y los brotes de cólera, y los llantos inmotivados.

Los cuadros depresivos y los cambios de humor también sufren una evolución a lo largo de la niñez y a la entrada de la adolescencia. La extraversión, por ejemplo, aumenta con la edad en ambos sexos, pero más en las niñas que en los niños. Asimismo, durante la adolescencia, las alteraciones del humor se vuelven más comunes entre las niñas, observándose un marcado aumento del malhumor en ellas, pero no en los varones. Y aquí empieza el interrogante del porqué, en la vida adulta, la depresión es dos veces más común entre las mujeres que entre los hombres…

Los cambios endocrinos (como en la etapa premenstrual, en el puerperio —período posterior del parto— o mediante el uso de anticonceptivos orales) pueden influir en el humor, pero las diferencias no son tales que expliquen por completo el predominio de la depresión en las mujeres. Los factores genéticos pueden desempeñar también un papel destacado en esta diferencia sexual que se observa en las distimias o cambios de humor. Hay quien apunta que las niñas muestran un aumento de «desamparo aprendido» durante los últimos años de la infancia y a lo largo de la adolescencia, que puede predisponerlas a la depresión. Quizá la explicación esté en la investigación realizada por la psicóloga norteamericana Mary Pipher, de la que resulta que las niñas enfrentadas durante la adolescencia temprana con mensajes de la sociedad que relegan a la mujer a una situación de inferioridad presentan mayor «desamparo aprendido».

Hace más de veinte años que un autor, Martin Seligman, propuso su teoría de la «indefensión (o desamparo, o desesperanza) aprendida» (Learned Helplessness) para explicar los síndromes depresivos. La indefensión es el estado psicológico que se produce cuando una persona piensa que los acontecimientos son incontrolables y que nada de lo que decida hacer influirá en la situación. Esta creencia puede funcionar como una profecía que se autorrealiza, de modo que si un joven aprende a sobreestimar su indefensión, buscará refugio en un estado anímico depresivo y dejará que los acontecimientos determinen su futuro. La idea crucial es que no son los traumas los que influyen en el humor, sino más bien la falta de control de la persona sobre los traumas.

Hay que destacar, según se desprende de la mayoría de estudios sobre el desarrollo emocional, que los problemas emocionales de la infancia y la adolescencia son mucho más persistentes que los trastornos de conducta. Pero, al mismo tiempo, los estudios de pacientes psiquiátricos han mostrado que mientras que entre la mitad y las tres cuartas partes de los niños y adolescentes con trastornos emocionales se recuperaban a los pocos años, esto sólo sucedía en una minoría de los que tenían trastornos de conducta y sociopatías.

La agresividad, ¿se hereda o se aprende?

Para empezar, entendemos como agresión la acción dirigida a causar daño a otra persona, agresión que puede ser psicológica o física (en este último caso se utiliza el término de violencia).

Se ha comprobado que la conducta agresiva del niño mostrada antes de los 3 años de edad tiene poca continuidad con la conducta agresiva que pueda mostrar posteriormente; mientras que, a partir de los 3 años, es considerable la continuidad en la agresividad hacia los demás. Así, resulta que los niños que luchan más con los otros a esta edad son también los que se pelean a los 14 años y al comienzo de la vida adulta. Son, pues, adolescentes problemáticos.

Consideremos los factores constitucionales. La mayor prevalencia de la conducta agresiva en los machos, tanto de la especie humana como de otras especies, sugiere la existencia de un determinante constitucional de la agresión. Los hombres han resultado ser más agresivos que las mujeres en manifestaciones de violencia física, juegos duros, contraagresión en respuesta a la agresión de otros, etc. Clínicamente, los niños muestran aproximadamente cuatro veces más conductas antisociales que las niñas; conductas que suelen presentar un elemento agresivo, y entre las cuales podemos incluir los suicidios consumados y los delitos violentos. Estas diferencias sexuales se aprecian ya en las conductas agresivas de los niños pequeños y se mantienen a lo largo de la infancia y la adolescencia en todas las culturas.

En su momento se pensó que el predominio masculino en la conducta agresiva debía radicar en el material genético del cromosoma Y, y que las personas con exceso de material Y deberían mostrar una mayor agresividad. Se intentaron buscar responsabilidades violentas en los portadores de una fórmula genética XYY, sin llegar a conclusiones categóricas. Algunos estudios han hallado que la mayor longitud del cromosoma Y se encuentra con mayor frecuencia en las poblaciones criminales o psiquiátricas adultas. Otros estudios no han confirmado estos hallazgos.

En otro orden de cosas, está bien demostrado que las hormonas sexuales masculinas constituyen un importante factor en la agresividad animal y se han implicado también en la agresividad humana. Por ejemplo, se han encontrado mayores niveles de testosterona en el organismo de delincuentes violentos que en no violentos.

Hay teorías «instintivas», derivadas en gran parte de la concepción psicoanalítica de Sigmund Freud, que interpretaban la agresividad como una expresión hacia fuera de un instinto de muerte, es decir, un instinto al daño o perjuicio hacia uno mismo. Konrad Lorenz ha sido el etólogo que más ha sugerido que la agresión instintiva está presente en todos los seres.

La teoría «impulsiva» de la agresión postula que la conducta agresiva deriva de la obstrucción de actividades dirigidas a fines, como por ejemplo sucede con la frustración.

Tanto las teorías instintivas como la del impulso afirman que las conductas agresivas están determinadas por factores o fuerzas que derivan del individuo, pero son insuficientes para explicar la gran variabilidad de la mayoría de las conductas agresivas.

Una última teoría, la del «aprendizaje social», preconizada por Bandura y colaboradores, adopta la tesis de que «… el hombre no está ni impulsado por fuerzas internas ni guiado desamparadamente por las influencias ambientales». Más bien la conducta se entiende en términos de una «interacción recíproca continua entre la conducta y sus condiciones de control… la conducta crea parcialmente el entorno y el entorno resultante a su vez influye en la conducta».

Como conclusiones, diversos autores exponen: 1) que es posible suscitar respuestas agresivas en niños imponiendo frustraciones, es decir, interfiriendo en actividades orientadas a un fin; 2) que la agresión puede ser aprendida mediante la imitación de modelos y con refuerzo social; 3) que los niños y adolescentes agresivos suelen haber sido criados por padres fríos o distantes, por padres que utilizan excesivos castigos fisicos y por padres que discrepan entre sí, y 4) que los niños agresivos suelen haberse criado en condiciones socialmente desfavorables (véase el capítulo XVI).

Conciencia moral y formación espiritual

Desde el comienzo de la vida, la persona va construyendo —al principio inconscientemente— un código moral, compuesto por reglas (explícitas o implícitas), prohibiciones, costumbres, aprendizajes…, a los que ha de amoldarse y debe respetar si quiere ser aceptado dentro de su ambiente. La dignidad del ser humano tiene una relación muy directa con eso que llamamos «conciencia» y que constituye una contribución sustancial al desarrollo de la personalidad del joven. Y la conciencia —conocimiento mental interiorizado del bien y del mal— se habrá ido formando desde la más tierna infancia a través del modelado (modelling) o imitación, absorbiendo creencias y valores morales, que han ido destilando la familia y el entorno social.

Si echamos una mirada hacia atrás en la historia de la medicina, encontramos que el término «moral» se ha utilizado en psiquiatría en un sentido mucho más amplio en el pasado que en la actualidad. Así, en 1835, un autor, Prichard, empleó la denominación «insania moral» para describir las condiciones mentales de lo que hoy son todas las neurosis y la mayoría de las psicosis afectivas. También a comienzos del siglo XIX otro autor, Tuke, desarrolló la terapia o «tratamiento moral» caracterizada por una amable persuasión y el fomento de una ocupación sana para los enfermos psíquicos, para evitar la agresividad y la contundencia física de la terapéutica imperante en la época… Puede decirse que el verdadero estudio científico del desarrollo moral empezó con la publicación en 1932 del trabajo de Jean Piaget, El juicio moral en el niño.

Este genial investigador suizo, después de observar el juego de los niños, llega a la conclusión de que el concepto de reglas compartidas no aparece antes de los 7 u 8 años (antes de esta edad el juego del niño es egocéntrico, imita a los demás, pero juega él solo). Posteriormente, hacia los 11 o 12 años, las reglas del juego adquieren otra dimensión y derivan del consentimiento mutuo de los jugadores, que pueden alterarlas a voluntad. Piaget describió que a los 7-8 años el niño cree en la existencia de normas basadas en fuerzas heterónomas (poderes que están por encima de él). A esta edad, pues, el niño está en una etapa de realismo moral: las reglas morales tienen una existencia independiente de él. A medida que el niño crece, el juego cooperativo con los compañeros sustituye la actividad egocéntrica. En consecuencia, las reglas dejan de depender de la presión de los adultos y el niño crea sus propias reglas como parte de la relación recíproca con los demás. El subjetivismo moral sustituye al realismo moral; la heteronomía del niño es sustituida por la autonomía del adolescente…

Las áreas del pensamiento y de la conducta en las que se plantean cuestiones relativas al bien y al mal se caracterizan en el joven por cuatro elementos. En primer lugar, significan la conformidad a normas sociales de conducta. En segundo lugar, se relacionan con principios personales, que acostumbran a estar en consonancia con las normas sociales (pero no siempre). En tercer lugar, el área moral cubre aquellas emociones (en particular la rectitud, la culpa y la vergüenza) específicas al hecho de sentirse bien o mal. Por último, tenemos la conducta moral que se refiere a las actividades prosociales, tales como la actitud de ayuda (helpfulness), la generosidad y el altruismo, que habitualmente se consideran como reflejo de motivaciones buenas, es decir, motivaciones dignas de elogio y desinteresadas. Hay que resaltar aquí, como sorprendente hecho social, el impetuoso surgimiento del voluntariado juvenil, con las significativas y esperanzadoras virtudes de altruismo y solidaridad.

A nivel de las teorías psicoanalíticas, Freud llamó «Superyó» a la instancia superior del inconsciente en lucha constante contra los instintos biológicos, las apetencias asociales, las inclinaciones desordenadas y egoístas. Según explica admirablemente el psiquiatra madrileño Carlos Cobo Medina en su libro Paidopsiquiatría Dinámica I, al principio, el Superyó del niño se halla completamente externalizado, es decir, que sólo el temor al castigo de fuera le frena en la realización de actos y de deseos prohibidos, impulsivos, egocéntricos; luego, poco a poco, va disciplinándose, por temor y por amor hacia las personas importantes de su vida (padres, hermanos, parientes, profesores, etc.) y, así, el Superyó se va interiorizando, sin que deje de tener, en la mayoría de las personas, componentes externos (de obediencia por miedo a los representantes exteriores de la ley, de la justicia, de la policía, etc.). Sólo los jóvenes de mayor madurez psíquica llegan a poseer una conciencia moral en la que predomina la ética sobre el temor, siendo, en gran parte, esa ética una elaboración moral personal y no sólo social.

Y en el otro extremo del desarrollo moral tenemos la anomia, término acuñado por E. Durkheim a principios de siglo para definir la ausencia o la pérdida de las reglas sociales que guían las conductas y legitimizan las aspiraciones, como factor social generador de psicopatología.

Una expresión muy socorrida en nuestros días es la que se refiere a la «moral colectiva», poniendo énfasis en el deterioro protagonizado por los actos corruptos de personajes públicos representativos de las jerarquías sociales (políticos, banqueros, etc.). «¿Dónde han quedado las incitaciones al trabajo bien hecho, al espíritu de economía, a la observación de la religión, o al respeto a los mayores?», se lamentaba recientemente un periodista.

La construcción de escalas de valores acordes con la espiritualidad se dificulta por la incongruencia entre los enunciados y los comportamientos de los padres, maestros, líderes políticos, legisladores, religiosos y otros protagonistas clave que a menudo dejan mucho que desear —comenta el experto en adolescencia Carlos V. Serrano en La salud del adolescente y del joven, de la Organización Panamericana de la Salud—. Una de las mayores carencias que afectan al ser humano en los últimos años es la falta de oportunidades para cultivarse espiritualmente. En ese sentido, un ambiente clave es la familia pero, lamentablemente, esa función ha perdido prioridad en la programación de las actividades familiares. La ausencia de los padres en la mayor parte del tiempo de vigilia, y la delegación del proceso de sociabilización de los niños a instancias ajenas al hogar, son ejemplos de circunstancias que disminuyen las oportunidades de contacto entre los adultos y los adolescentes que posibiliten la transmisión de principios, valores y modelos de conducta deseables. Con todo, los padres tienen la responsabilidad de conocer la institución docente a la que confían la educación de los hijos y velar para que se respeten los principios éticos y morales en las enseñanzas que impartan.

Se impone, pues, un auténtico rearme moral de las conductas personales y sociales, y dar oportunidades a nuestra juventud para que pueda enriquecerse espiritualmente.