DIFERENTES PRODUCTOS BASADOS EN CANNABIS

Como ya se ha explicado en el capítulo 2, a pesar de que los únicos usos lícitos del cannabis que reconocen las legislaciones internacional y española son los médicos y los científicos, en nuestro país no existe un programa de cannabis medicinal. Esto comporta que los productos comerciales basados en cannabinoides desarrollados por la industria farmacéutica sean muy limitados y vean su utilización sumamente restringida en nuestro país.

Existen diferentes productos con cannabinoides. Por un lado, está la planta, cuyas flores conforman lo que se conoce como marihuana y que puede fumarse (una vía completamente desaconsejada) o vaporizarse utilizando un dispositivo que libera los cannabinoides en forma de vapor sin producir combustión, y por tanto sin liberar partículas tóxicas cancerígenas.

Mediante el procesamiento de las flores se pueden extraer diferentes productos: si se tamizan, se obtiene la resina, que es donde más se concentran los cannabinoides y que se conoce popularmente como hachís, el cual normalmente se fuma; utilizando métodos algo más sofisticados, se pueden extraer los cannabinoides y con ellos elaborar aceites para ser ingeridos por vía oral, cremas y pomadas para uso tópico o líquidos para cigarrillos electrónicos.

Los dos medicamentos que contienen cannabinoides presentes hoy en el mercado, Sativex® y Epidiolex®, son precisamente extracciones de la planta: el primero de una planta rica en THC y CBD en proporciones similares con los que se elabora un líquido que se dispensa en forma de espray mediante la utilización de un nebulizador, y el segundo de una planta rica en CBD con cuyo extracto se elabora un aceite para ser administrado por vía oral. Por último, existen medicamentos que contienen cannabinoides sintéticos (Cesamet®, Marinol® y Syndrox®), pero su utilización es escasa y en España no se utilizan.

En los países en los que existen programas de cannabis medicinal conviven los medicamentos cannabinoides desarrollados por la industria farmacéutica con los productos herbales, así como con preparados que utilizan dichos productos herbales, principalmente aceite de cannabis, como veremos más adelante. En España, la mayoría de enfermos que utilizan cannabis con fines médicos se elaboran sus propios productos partiendo de la planta, o los compran en asociaciones y clubes sociales de cannabis (CSC).

Durante los años ochenta del siglo pasado se comercializaron los primeros medicamentos basados en cannabinoides. Se trataba de THC sintético o de fármacos sintetizados a partir de la molécula del THC, a la que se le modificaba ligeramente la estructura química para encontrar efectos similares a los de la molécula original. Ocurre que en Estados Unidos está prohibida la extracción de THC de la planta, por lo que solo se puede utilizar THC de origen sintético. Esta es la razón de que el único THC que se utiliza en medicina en Estados Unidos sea de origen sintético (allí no está permitido el uso de Sativex® por contener THC extraído de la planta), al menos por el momento (hasta este extremo del absurdo llegan las políticas en torno al cannabis).

Estos medicamentos sintéticos se conocen como Cesamet® (por su nombre comercial, o nabilona, por su nombre farmacéutico), Marinol® (por su nombre comercial, o dronabinol, por su nombre farmacéutico) y Syndrox® (que es nabilona en solución oral de THC). Se trata de fármacos que se comercializaron primero en Estados Unidos para el tratamiento de las náuseas y los vómitos secundarios a quimioterapias y también para el síndrome de anorexia/caquexia (desnutrición en procesos avanzados de enfermedades graves) en enfermos de cáncer y sida en fases terminales. Nabilona y dronabinol nunca se han comercializado en España.

Aunque estos medicamentos se han mostrado eficaces para las indicaciones empleadas, su perfil de efectos secundarios los ha convertido en fármacos de uso clínico restringido. El principal inconveniente de estos fármacos es que el THC puro produce unos efectos secundarios psicológicos generalmente mal tolerados por los pacientes. Se presentan en forma de comprimidos y formulación oral (nabilona) y en cápsulas por vía oral (dronabinol), una vía de administración con un efecto muy errático en el organismo en el caso de los cannabinoides. Es decir, que existe una gran variabilidad en cuanto a los efectos producidos por la misma dosis, tanto entre diferentes pacientes como en un mismo individuo. Este efecto final está en función de los alimentos que se hayan ingerido, del momento del día en que se tome el fármaco y de otra serie de variables que hacen que el resultado no siempre sea el mismo.

Aunque este efecto errático puede llegar a controlarse con una cierta sistematización de la dieta y del régimen de ingesta del medicamento, su principal problema, como se ha apuntado antes, es el perfil de efectos secundarios psicológicos. Esto ha perjudicado la popularidad de ambos medicamentos en la mayoría de los países donde se han comercializado, como son los casos de Estados Unidos, Canadá, Reino Unido o Australia.

Sativex®

En 2010 apareció en el mercado el primer medicamento de origen botánico basado en cannabinoides, llamado Sativex®, por su nombre comercial, o nabiximol, por su nombre farmacéutico. Primero se comercializó en el Reino Unido, donde está radicada la empresa que lo había desarrollado, llamada GW Pharmaceuticals.

Sativex® es un extracto de la planta del cannabis, en este caso una variedad con un fenotipo específico que contiene una cantidad conocida y estandarizada de cannabinoides, principalmente THC y CBD. Se administra en forma de espray sublingual.

Sativex® evita y supera los principales problemas de nabilona y dronabinol: en primer lugar, la vía de administración no es oral, sino sublingual, lo cual reduce el efecto errático al no pasar el fármaco por el tracto gastrointestinal, y, en segundo lugar, no se trata de THC puro ni de un análogo químico, sino de una extracción de la planta que contiene, como ya se ha dicho, THC y CBD, principalmente, pero también otros cannabinoides, aunque en muy baja concentración, así como terpenos.

Como veremos en el siguiente capítulo, los efectos de los cannabinoides administrados en su forma pura y aislada son muy diferentes de los que se manifiestan cuando los administramos en forma de extracto de la planta y, por tanto, en combinación con el resto de productos presentes en la misma, principalmente otros cannabinoides y terpenos. Sativex® cumple en parte con este principio, de ahí que sus efectos sean más consistentes (menos erráticos) y carezca de efectos secundarios psicológicos relevantes.

Como se ha mencionado anteriormente, Sativex® se administra pulverizado en espray por vía sublingual. La dosis es de 0.1 mililitros, que contienen 2.7 miligramos de THC, 2.5 miligramos de CBD y un 5% de otros derivados del cannabis. Se comercializa en frascos de 5.5 mililitros, lo que supone un total de 55 pulverizaciones.

Sativex® está comercializado en numerosos países del mundo, pero no en Estados Unidos, sorpresivamente. Se da la paradoja de que en Estados Unidos hay más de treinta estados con leyes sobre cannabis medicinal y se vende no solo cannabis herbal sino también numerosos productos basados en la planta, entre ellos nabilona y dronabinol, y sin embargo no se permite un extracto de la planta que contenga el cannabinoide natural THC.

La indicación para la que está comercializado Sativex® en la mayoría de los países es como segunda elección (después de haber fracasado los tratamientos estándar) para los síntomas de espasticidad asociados a la esclerosis múltiple. En algunos países, además, se autoriza su uso para tratamiento del dolor neuropático.

En el caso de España, su uso principal es el ya mencionado como fármaco de segunda elección en el tratamiento de la espasticidad asociada a esclerosis múltiple. Está cubierto por la Seguridad Social si se prescribe en el ámbito hospitalario y lo autoriza un comité de ética hospitalaria. Si se prescribe en la práctica privada, el coste para el paciente es de 510 euros por un envase de tres pulverizadores, que suele durar aproximadamente un mes y medio.

También puede prescribirse Sativex® en España para el tratamiento de algunos tipos de dolor como el neuropático crónico o el oncológico, o para reducir los efectos secundarios de los quimioterápicos, pero estas opciones terapéuticas solo son posibles mediante la vía del uso compasivo: es el médico de cada paciente quien debe solicitar la prescripción del medicamento caso por caso, y su aprobación, caso por caso, corresponde al Comité de Ética de cada hospital, y como las decisiones de los Comités de Ética no son uniformes para todos los hospitales, nos encontramos con la paradoja de que una misma persona, dependiendo del área sanitaria y del hospital a la que esté adscrita, puede recibir autorización o no para utilizar Sativex® dentro del marco del uso compasivo. La obtención de Sativex® por medio de un médico privado es menos tortuosa, pero, como se ha dicho, le cuesta al paciente 510 euros cada mes y medio.

Los estudios realizados hasta el momento sobre los efectos a largo plazo del uso de Sativex® no han encontrado efectos secundarios neuropsiquiátricos, ni un aumento de problemas psicopatológicos (trastornos mentales como depresión, ansiedad o incluso psicosis), ni tampoco un aumento de problemas neuropsicológicos (como alteraciones en la memoria, en la atención o en las capacidades de concentración y planificación). Incluso en estudios recientes realizados con pacientes con esclerosis múltiple tratados con Sativex® no se han encontrado alteraciones en la capacidad de conducción de vehículos a motor.

Sativex® se está ensayando actualmente para numerosas indicaciones, incluida la de agente antitumoral. Un estudio reciente realizado con pacientes con glioblastoma multiforme (un tipo de tumor cerebral muy agresivo y mortal a corto plazo) recidivante (es decir, que el tumor se vuelve a manifestar después de la cirugía) prolongó la supervivencia en comparación con el placebo cuando se administró en combinación con la terapia estándar (temozolomida). La combinación Sativex® más temozolomida prolongó la supervivencia en un año en el 83% de los pacientes, frente al 53% de los pacientes que utilizaron la terapia combinada de temozolomida más placebo. Esto se tradujo en una supervivencia media de 550 días para el primer grupo frente a 369 días para el segundo.

Epidiolex ®

Otro fármaco basado en cannabinoides y también desarrollado por GW Pharmaceuticals es Epidiolex®, una solución oral de cannabidiol (CBD) puro derivado de plantas. Se han realizado ensayos clínicos con Epidiolex® para el tratamiento del síndrome de Dravet, el síndrome de Lennox-Gastaut (LGS), el complejo de esclerosis tuberosa y los espasmos infantiles. Las dos primeras enfermedades son epilepsias infantiles resistentes al tratamiento habitual que cursan con convulsiones frecuentes y repetidas que frenan el desarrollo normal de los niños y afectan gravemente a su salud y calidad de vida. La esclerosis tuberosa es una enfermedad hereditaria poco frecuente que depara la formación de masas anormales (tumores no cancerosos) en algunos órganos del cuerpo, como pueden ser la retina, la piel, los pulmones, los riñones y el corazón. También suele afectar al sistema nervioso central (la médula espinal y el cerebro), produciendo lesiones cerebrales. Los espasmos infantiles son un tipo de encefalopatía (alteración cerebral) epiléptica de la infancia, grave y poco frecuente, que produce espasmos epilépticos y retraso en el desarrollo psicomotor.

Los primeros resultados de los estudios realizados con Epidiolex® han mostrado una reducción significativa del número de ataques específicos que sufren los pacientes con el síndrome de Dravet y de LGS. De hecho, el Epidiolex® se ha estado utilizando durante algunos años bajo uso compasivo para estas enfermedades en Estados Unidos, y recientemente ha sido autorizada su comercialización tanto allí como en Reino Unido y Brasil.

El CBD, en una formulación diferente a la presentada en Epidiolex®, también se está ensayando como medicamento para el tratamiento de la esquizofrenia con resultados prometedores, aunque los estudios no están tan avanzados como los de las enfermedades epilépticas recién mencionadas, para cuyo uso ya ha comenzado a comercializarse en numerosos países, incluyendo, España.

Cannador®

Otro medicamento basado en cannabinoides es Cannador®, un fármaco en fase de desarrollo a cargo de la Society for Clinical Research de Alemania. Se presenta en forma de cápsula oral que alberga un extracto de la planta con una relación THC/CBD de 2:1. Cada cápsula contiene 2.5 miligramos de THC y 1.25 miligramos de CBD.

Ha sido testado en pruebas clínicas como solución para reducir la rigidez muscular, los espasmos y el dolor en la esclerosis múltiple, la anorexia/caquexia en los pacientes con cáncer y el dolor postoperatorio. Aún no está comercializado.

Otros medicamentos

En los países y en los estados norteamericanos en los que existen programas de cannabis medicinal, la oferta de productos basados en cannabis es mucho más amplia que en los países que no disponen de estos programas, donde, en el mejor de los casos, solo se dispone de Sativex® y Epidiolex®. En los primeros se dispone de marihuana herbal con diferentes concentraciones y ratios de los principales cannabinoides (THC/CBD).

También empiezan a aparecer variedades herbales ricas en otros cannabinoides, aunque de momento el desarrollo de estas se encuentra en fases muy incipientes; su obtención se realiza mediante el cruce genético de variedades, potenciando aquellas con perfiles concretos en función de su mejor aplicabilidad médica. Contrariamente a lo que muchas personas piensan, no se trata de plantas transgénicas: la única manipulación tiene lugar por medio de la selección humana, al igual que sucede con cualquier otro producto vegetal, como las frutas o las verduras.

También se dispone de aceites ricos en cannabis para su uso por vía oral y sublingual, de comestibles que contienen cannabis y cannabinoides (como galletas o mantequillas), de cargas para cigarrillos electrónicos ricas en cannabinoides, de cremas y pomadas para uso tópico, de extracciones con alto contenido en cannabinoides o de nebulizadores que liberan cannabinoides. En el capítulo 6 se describirán los productos basados en cannabinoides más populares y utilizados por los pacientes.

Debido al confuso estado legal del CBD, hay numerosas empresas que en el mercado gris (mercado de legalidad ambigua) comercializan aceites, cargas para cigarrillos electrónicos e incluso variedades de cannabis ricos en CBD (sin THC). El estado legal del CBD es confuso porque, por una parte, no se trata de una sustancia que esté sometida a controles legales, pero, por otra, la manipulación para extraer compuestos de la planta del cannabis sí lo está (y el CBD que suelen vender dichas empresas es extraído de la planta). Sea como fuere, el comercio de CBD se está convirtiendo en un negocio floreciente, pero la ausencia de controles de calidad de los productos hace que muchas veces las dosis que aparecen en las etiquetas de estos no se correspondan con su contenido real o, lo que es peor, puedan albergar contaminantes derivados de los procesos de cultivo, como pesticidas o metales pesados.

Además, como veremos en el capítulo siguiente, el CBD no es siempre un fármaco efectivo con independencia de las dosis contenidas en los aceites comercializados, debido a la baja absorción que implica su consumo por vía oral. Por otra parte, el precio es tan elevado que dificulta en extremo un tratamiento eficaz basado en CBD.

Por último, muchos pacientes que se automedican con cannabis elaboran a menudo sus propios productos, principalmente aceites, cremas, macerados y comestibles. También realizan extracciones, muchas de ellas no del todo saludables (como las llevadas a cabo con determinados disolventes orgánicos). En el capítulo 6 se tratará más en profundidad este punto.

Quizás como un efecto secundario de la comentada prohibición, la alquimia cannábica está altamente desarrollada: los pacientes han ido aprendiendo a elaborar sus propias medicinas basadas en cannabis, alcanzando niveles de sofisticación inimaginables y una precisión tal en el manejo y la dosificación de sus ingredientes que los productos resultantes con frecuencia poco tienen que envidiar a los medicamentos desarrollados por la industria farmacéutica.

Medicamentos y productos basados en cannabis.