Capítulo I

Neuropsicología del daño cerebral adquirido. Traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares y tumores del sistema nervioso central

Introducción

El término daño cerebral adquirido (DCA) hace referencia a la condición en la cual un cerebro cuyo desarrollo ha sido normal hasta ese momento sufre una lesión súbita que genera una alteración en su estructura y en su funcionamiento.
La etiología del DCA es muy heterogénea. La causa más prevalente en los jóvenes son los traumatismos craneoencefálicos, mientras que en el caso de los mayores son las enfermedades vasculares cerebrales.
Independientemente de la etiología del daño, sus secuelas suelen abarcar tanto la esfera física como la cognitiva, social y emocional del paciente, aunque la manifestación clínica es muy heterogénea en función de numerosísimos factores. En casos leves, las alteraciones pueden limitarse a la afectación mínima de una única función, pero en daños moderados y severos se ven afectados prácticamente todos los ámbitos de la vida del paciente, limitando su funcionamiento diario, su autonomía e independencia, sus relaciones familiares y sociales, su desarrollo laboral, etc. La gravedad de estas secuelas y su recuperación dependen de diferentes factores, tales como el tipo y la gravedad de la lesión, la localización y su extensión, el estado premórbido del paciente, la edad de aparición de la lesión, la eficacia de la intervención, etc.
Las consecuencias iniciales tras un DCA pueden situarse en un continuo en cuyos polos se sitúan el coma profundo en un extremo y la recuperación hasta el nivel premórbido en el opuesto. Entre ambos polos existe una gran variedad de grados de afectación, entre los que se encuentran, de mayor a menor gravedad, el estado vegetativo, el estado de mínima conciencia y toda una amplia gama de alteraciones físicas, cognitivas, conductuales y emocionales que determinan el grado de dependencia, actividad (antes denominado discapacidad) y participación (antes minusvalía) de la persona que ha sufrido el daño.

1. Etiología del daño cerebral adquirido

Dentro de las etiologías más frecuentes del DCA destacan, por su incidencia, los traumatismos craneoencefálicos y las enfermedades cerebrovasculares. Pero existen otras condiciones médicas menos frecuentes capaces de causar un daño cerebral y, por lo tanto, de generar alteraciones neuropsicológicas de diferente gravedad.

1.1. Traumatismos craneoencefálicos

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) se definen como toda aquella lesión producida por un impacto violento en el cerebro, ya sea por un agente externo que impacta contra el cráneo, ya se por el choque de este contra un obstáculo. En función de la fuerza con la que se produzca y del agente causante, el impacto puede dar lugar a una herida contusa o penetrante. Así, en función del mecanismo de acción, se pueden clasificar los TCE en abiertos, en los que un objeto penetrante atraviesa el cráneo y lesiona el cerebro, y cerrados, en los cuales la lesión se produce como consecuencia de un golpe violento. Los TCE también pueden clasificarse atendiendo a su severidad, de forma que encontramos TCE leve, moderado y severo. El diagnóstico de la severidad se puede realizar mediante diferentes pruebas, entre las cuales la empleada con mayor frecuencia es la escala de coma de Glasgow. La sencillez y precisión de esta prueba permite a cualquier profesional sanitario aplicarla en el momento en el que se produce el daño; así obtiene resultados fiables que ayudarán a llevar a cabo un adecuado seguimiento del paciente.

1.2. Enfermedades vasculares cerebrales

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) engloban todas aquellas lesiones producidas por una interrupción o alteración del flujo sanguíneo cerebral, cuyas consecuencias dependen del vaso sanguíneo afectado y de la extensión del daño producido. En función de la etiología, las ECV se pueden clasificar en isquémicas y hemorrágicas. En el primer caso, se produce una oclusión de una arteria cerebral, mientras que en el caso de los accidentes hemorrágicos se produce una rotura de un vaso sanguíneo cerebral, ya sea debido a una malformación arteriovenosa o venosa, o a una subida brusca de presión arterial. Las enfermedades cardiovasculares pueden ocasionar una serie de manifestaciones clínicas muy heterogéneas, aun tratándose de la alteración en una misma arteria. Esta alta variabilidad sintomatológica, la complejidad de la fisiopatología de estas alteraciones y la vulnerabilidad del sistema nervioso central hace que el abordaje terapéutico de los accidentes cerebrovasculares sea muy complicado.

1.3. Tumores del sistema nervioso central

El crecimiento anómalo y descontrolado de células cerebrales (tumores primarios) o de células tumorales que localizadas en otras áreas del cuerpo producen metástasis cerebral constituye otra de las causas del DCA. En ambos casos, al daño producido por la neoplasia en sí misma se deben añadir las consecuencias que sobre el cerebro tiene el aumento de la presión intracraneal secundaria a la aparición del tumor. Además, las diversas acciones terapéuticas que se llevan a cabo en estos casos (cirugía, quimioterapia o radioterapia) también pueden ocasionar daños en el tejido cerebral, lo que hace que el margen de intervención sea muy pequeño y el tratamiento sea muy complejo.
El avance en las últimas décadas de las técnicas de neuroimagen ha facilitado en gran medida el diagnóstico de este tipo de alteraciones, pero aún queda mucho por hacer terapéuticamente, puesto que los tumores suelen ser inaccesibles para la cirugía y el efecto de la quimioterapia sobre el SNC está limitado por la presencia de la barrera hematoencefálica.

1.4. Síndrome meníngeo. Hipertensión e hipotensión intracraneal

La afectación de las cubiertas meníngeas cerebrales y las alteraciones del líquido cefalorraquídeo en el parénquima cerebral pueden provocar diferentes síndromes,entre los que se encuentran el edema cerebral, la hidrocefalia o los síndromes de hipertensión e hipotensión intracraneal. En este capítulo, profundizaremos en tales alteraciones: estudiaremos sus causas, su fisiopatología, su cuadro clínico, su diagnóstico y su tratamiento.

1.5. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central

La aparición de los antibióticos y las vacunas específicas redujo en gran medida, a mediados del siglo pasado, las tasas de mortalidad y la gravedad de las secuelas producidas por las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (SNC). Pero en las últimas décadas han aparecido enfermedades infecciosas hasta ahora desconocidas (o que no habían sido identificadas) y ha habido un rebrote de enfermedades prácticamente erradicadas, debido, principalmente, a las grandes migraciones humanas actuales. La respuesta médica ante este tipo de enfermedades debe ser inmediata y requiere un diagnóstico y un tratamiento concreto y eficaz, puesto que las repercusiones que pueden tener sobre las funciones físicas y cognitivas en caso contrario son, en algunas ocasiones, devastadoras. Las manifestaciones clínicas y la severidad de las infecciones del SNC dependen de diversos factores, entre los que cabe destacar el agente causal, la localización de la infección, la edad de aparición, la duración de la enfermedad o la competencia inmunológica de la persona que la sufre.

2. Epidemiología del daño cerebral adquirido

Como se ha señalado anteriormente, el daño cerebral adquirido (DCA), o daño cerebral sobrevenido
«hace referencia a una lesión en el cerebro que sucede después del nacimiento y que no está relacionado con enfermedades congénitas o degenerativas. Estas lesiones pueden ser temporales o permanentes y provocar una discapacidad funcional y/o problemas de adaptación psicosocial» (OMS; Génova, 1996).
El cerebro controla multitud de funciones, desde las más básicas (respiración, frecuencia cardiaca), hasta las más complejas (capacidad de abstracción, expresión de emociones, lenguaje), con lo que la variabilidad y la gravedad de los síntomas experimentados por una persona afectada por DCA será muy amplia.
De la definición anterior pueden desprenderse diversas conclusiones:
Hay por tanto diversas causas o etiologías que pueden provocar un DCA, el cual ocurrirá cuando un agente externo (ej.: un objeto contra el que se golpee la cabeza) o interno (ej.: una hemorragia cerebral) alteren el funcionamiento del cerebro de forma más o menos brusca. Basándonos en la incidencia, los dos grandes grupos de pacientes con DCA incluyen los traumatismos craneoencefálicos (TCE) y los accidentes cerebrovasculares o ictus. La tercera causa más común es la encefalopatía anóxica —deprivación aguda del aporte de oxígeno al cerebro provocada, normalmente, por una insuficiencia respiratoria o cardiocirculatoria. Otras etiologías menos frecuentes son los tumores cerebrales, las infecciones que afectan al sistema nervioso central (SNC), el efecto de los tóxicos o las enfermedades inflamatorias autoinmunes del SNC.
La importancia de cada una de estas causas viene determinada por su repercusión sociosanitaria. Con el fin de estimarla, es necesario considerar tres factores epidemiológicos: a) su frecuencia global, medida tanto por su incidencia (tasa de nuevos casos por año) como por su prevalencia (tasa de casos totales acumulados en un momento puntual); b) el perfil de la población afectada (edad, situación laboral, etc.) y, por último, c) la gravedad de las deficiencias secundarias a la lesión. Cuanto mayor sea la frecuencia, más joven la población afectada y más graves las deficiencias asociadas, mayor repercusión sociosanitaria.
En la Encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD) (INE, 2008) se estimaron que en España residen 420.064 personas con DCA; el 78% de estos casos se deben a accidentes cerebrovasculares, mientras que el 22% restante corresponde a las demás etiologías del DCA (TCE, anoxias, tumores e infecciones). Según FEDACE, la Federación Española de Daño Cerebral, cada año aparecen en España 104.071 nuevos casos de daño cerebral adquirido, de los cuales casi cien mil se deben a accidentes cerebrovasculares, en torno a cinco mil tienen como causa un traumatismo craneoencefálico y menos de quinientos son causados por anoxias.
Al considerar la distribución por edad y sexo, un 52,5% de las personas con DCA son mujeres frente a un 47,5% de varones. Sin embargo, si se atiende a la edad, la proporción de hombres y mujeres cambia, de tal modo que en el grupo de edad de 6 a 64 años, los varones superan a las mujeres con porcentajes del 57,9% y el 42,1% respectivamente. Además, las personas a partir de los 65 años representan más del 65% de las personas con DCA. Como se ha indicado anteriormente, el ictus es en nuestro país la causa más prevalente de DCA, mientras que en los pacientes más jóvenes lo es el TCE.

Figura 1. 

Fuente: FEDACE (https://fedace.org/epidemiologia_dano_cerebral.html)

Figura 2. 

Fuente: FEDACE (https://fedace.org/epidemiologia_dano_cerebral.html)

No todas las lesiones cerebrales adquiridas generar un mismo nivel de discapacidad (tabla 1). Con independencia de la naturaleza de las secuelas directas del DCA, los datos de la encuesta EDAD analizaron la repercusión de la lesión cerebral sobre determinadas funciones o actividades básicas de la persona, las llamadas actividades básicas de la vida diaria (ABVD), que incluyen alimentación, aseo, higiene, vestido y autocuidado, entre otros. Según los datos recabados, el 89% de las personas con DCA presentan algún tipo de discapacidad para las ABVD; el 71% de estas personas no pueden realizar alguna de estas actividades si no recibe algún tipo de ayuda.
Tabla 1. Discapacidad asociada al daño cerebral adquirido en España
Tipo de discapacidad
Daño cerebral adquirido por accidentes cerebrovasculares
Daño cerebral adquirido por otras causas
Discapacidad de la visión
31%
19%
Discapacidad de la audición
26%
15%
Discapacidad de la comunicación
39%
62%
Discapacidad en el aprendizaje
34%
63%
Discapacidad en la movilidad
86%
72%
Discapacidad en el autocuidado
74%
73%
Discapacidad en la vida doméstica
75%
73%
Discapacidad en las interacciones personales
30%
55%
EDAD, 2008

3. Principales secuelas del daño cerebral adquirido

Las secuelas del DCA pueden ser muy variadas y dependen de un gran número de factores, pero en términos generales se podrían resumir en las siguientes:

4. Niveles de funcionamiento (OMS): DCA y discapacidad

Al ser el DCA una de las principales fuentes de discapacidad en nuestro entorno, es necesaria una clarificación del propio concepto con el fin de poder posteriormente profundizar en la naturaleza, evaluación y rehabilitación de estos trastornos.
En la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) se define discapacidad como «los aspectos negativos en la interacción entre un individuo con una condición de salud determinada y los factores contextuales (ambientales y personales)». Dicha clasificación divide el funcionamiento del individuo, con sus problemas de salud, en cuatro niveles jerárquicos y tres contextos en los que interacciona:
 
1) Nivel del órgano: hace referencia al nivel más básico, que implica las estructuras anatómicas que pueden verse afectadas en una determinada condición de salud. Interaccionaría con el contexto personal.
2) Nivel de la persona: un nivel superior al anterior, implicaría las manifestaciones concretas (y globales) del funcionamiento de los órganos. Es a partir de este nivel donde se observarían las alteraciones específicas consecuencia de una enfermedad, siempre en interacción con el contexto personal y el físico.
3) Nivel de la persona en el entorno: en este caso, el foco se centraría en la actividad del individuo en interacción con el entorno físico y social; es decir, en su conducta manifiesta, en lo que puede o no realizar, o con qué grado de ayuda.
4) Nivel de la persona en la sociedad: implicaría el nivel más complejo y tendría que ver con la participación de la persona en situaciones sociales relevantes en su entorno cultural, como el trabajo, la paternidad, etc.
 
Los tres contextos que se han señalado anteriormente serían:
 
1) Contexto personal: vendría determinado por las características individuales, incluidas la vulnerabilidad y la predisposición a sufrir determinadas condiciones de salud, como características personales fruto de la propia historia de la persona (ej.: estilo de vida, estrategias de afrontamiento, etc.). En un sentido más amplio, englobaría todas las características individuales (edad, educación, raza, recursos, familia, etc.).
2) Contexto físico: implicaría cualquier factor de tipo físico, tales como el entorno arquitectónico (ej.: la presencia o no de barreras arquitectónicas), como el acceso a ayudas técnicas
3) Contexto social: vendría determinado por las características del entorno cultural y social del individuo que pudieran influir sobre su funcionamiento, tales como las instituciones y servicios disponibles, los recursos comunitarios, las ayudas económicas, etc. Estos dos últimos contextos se considerarían factores ambientales que repercuten en la actividad del individuo, mientras que el contexto personal, desde un punto de vista amplio, se entendería como los factores personales.
 
Así pues, la discapacidad vendría determinada no solo por la propia patología, sino por la interacción de esta con el contexto específico de la persona en los diferentes niveles. Discapacidad sería, por lo tanto, un término amplio que englobaría todos los componentes de dicha interacción negativa: las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación (figura 3).
Un conocimiento de los niveles anteriores es absolutamente imprescindible en la empresa neuropsicológica, tanto si nos estamos centrando en la evaluación de los procesos cognitivos y emocionales como si lo hacemos en la rehabilitación de estos.

Figura 3. Interacción entre los diferentes componentes de la CIF

En el caso de la evaluación neuropsicológica, debemos tener en cuenta que valoraremos conductas específicas, en situaciones con frecuencia «de laboratorio» (test neuropsicológicos), para poder inferir las alteraciones sufridas por el individuo con DCA en el nivel del déficit. Es decir, a partir de la evaluación, podremos determinar que el paciente sufre, por ejemplo, problemas de memoria reciente, dificultades de atención sostenida, una agnosia visual aperceptiva, etc. Incluso en los casos en los que podamos evaluar a la persona con DCA en un entorno más «ecológico», como hacen los terapeutas ocupacionales en un equipo multidisciplinar (por ejemplo, mientras se afeita, usa el transporte público, maneja dinero, etc.), las inferencias de la evaluación neuropsicológica se harán generalmente en el nivel del déficit/deficiencia (cognitivos, emocionales y conductuales). No obstante, siempre será necesario considerar el impacto de dichos déficits neuropsicológicos sobre la funcionalidad del individuo; es decir, sobre las actividades de la vida diaria que sean relevantes para él.
Con relativa frecuencia, esta «brecha» entre el nivel de la deficiencia y el nivel de la actividad podrá convertirse en una fuente de confusión si no tenemos en cuenta que el nivel de la actividad es la expresión no solo de los déficits neuropsicológicos (o los puntos fuertes), sino también de otros factores, como el uso de estrategias compensatorias, la actitud y el grado de motivación, las capacidades físicas, etc. En algunos casos, los efectos de los déficits sobre el nivel de la actividad no serán proporcionales a la gravedad de estos. Por ejemplo, un paciente mayor con graves problemas de memoria (amnesia anterógrada), podría sufrir un impacto limitado de los mismos en su vida cotidiana si ya previamente a la lesión vivía en un entorno poco exigente, o si contaba con la ayuda de sus familiares, utilizaba una agenda para sus citas con el médico, etc. Por otra parte, un paciente más joven, con leves dificultades en la atención sostenida y una ralentización en la velocidad de procesamiento de la información tras un TCE, podría ser incapaz de retomar su trabajo como controlador aéreo, con todas las implicaciones que eso supondría a emocionalmente.
Por otra parte, en la rehabilitación neuropsicológica, el foco deberá ponerse siempre en el nivel de la actividad y, de forma más indirecta, en el de la participación social. Es decir, la rehabilitación neuropsicológica, incluso la rehabilitación propiamente cognitiva, deberá ir siempre al servicio de objetivos significativos para el paciente, que le permitan alcanzar el máximo nivel de autonomía y competencia posible. Con independencia de que nos centremos en la estimulación de procesos como la atención sostenida y selectiva (es decir, en un nivel más concreto y «molecular»), o en el uso de compensaciones y ayudas externas, como las agendas o el teléfono móvil, el objetivo final deberá ser siempre la actividad (ej.: el manejo de dinero, la conducción, la lectura de novelas, etc.) En aquellos casos en que la estimulación del proceso sea lo prioritario, el rehabilitador deberá diseñar específicamente estrategias para que lo aprendido en las sesiones pueda generalizarse y aplicarse en situaciones relevantes para el paciente, más ecológicas.

5. Rehabilitación neuropsicológica en el DCA

5.1. Factores determinantes en la recuperación tras el DCA

La intervención ante un daño cerebral adquirido difiere, en gran medida, en función de determinadas variables que pueden afectar de manera diferencial a la evolución del paciente, por lo que el equipo de profesionales al completo debe conocerlas y tenerlas en cuenta con el fin de poder optimizar su trabajo. Entre ellas, es fundamental conocer la gravedad de la lesión, la localización de esta, el tiempo transcurrido desde que se ocasionó el daño y los factores demográficos y características premórbidas que pueden influir en las secuelas y su recuperación.

5.1.1. Severidad y cronicidad del daño

La gravedad de la lesión es uno de los factores determinantes más relevantes en la recuperación de un daño cerebral. Para determinar la severidad se emplean diferentes medidas que permiten hacer una estimación de la gravedad del daño y pronosticar la futura recuperación cognitiva y funcional del paciente. Las valoraciones más comúnmente utilizadas son: la escala de coma de Glasgow, la duración del coma y la duración de la amnesia postraumática.
La escala de coma de Glasgow (GCS; Teasdale y Jennett, 1974; 1976) constituye una herramienta eficaz para la evaluación de la consciencia de los pacientes, y debe administrarse lo antes posible tras el daño cerebral (dentro de las veinticuatro horas posteriores a la lesión). La consciencia es valorada a partir de tres parámetros: respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal. A cada parámetro se le asigna el valor correspondiente en función de la respuesta del paciente, para finalmente sumar la puntuación en los tres y realizar la interpretación (aunque la respuesta motora es el parámetro predictivo más significativo) (Zafonte y otros, 1996). Las puntuaciones mínima y máxima, respectivamente, que se pueden conseguir son 3 y 15 (tabla 2).
Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular
– Espontánea: 4
– A la orden verbal: 3
– Al recibir un estímulo doloroso: 2
– Sin respuesta: 1
Respuesta verbal
– Orientado: 5
– Confuso: 4
– Palabras inapropiadas: 3
– Sonidos incomprensibles: 2
– Sin respuesta: 1
Respuesta motora
– Obedece órdenes verbales: 6
– Localiza el estímulo doloroso: 5
– Flexión-retirada ante el estímulo doloroso: 4
– Respuesta en flexión anormal: 3
– Prono-extensión: 2
– Sin respuesta: 1
GCS; Teasdale y Jennett, 1974; 1976
A partir de la puntuación obtenida se puede clasificar el daño en:
La duración del coma, medida en horas o días durante los cuales la puntuación alcanzada en la GCS es inferior a ocho puntos, constituye un indicador fiable de la gravedad de la lesión y de la recuperación de las secuelas (Wilson, Vizor y Bryant, 1991). Este periodo de coma parece tener un mayor poder predictivo en los pacientes que presentan un estado grave, mientras que no parece ser tan eficaz en personas que salen del coma en las primeras seis horas después de sufrir el daño (Muñoz-Céspedes y otros, 2001).
Por último, la amnesia postraumática (APT) se define como el periodo de tiempo durante el cual el paciente no es capaz de recordar información de manera consistente sobre las actividades cotidianas que ha realizado el día anterior (Goldstein y Levin, 1995). Existen diferentes medidas de la ATP, entre las cuales se encuentran el test de orientación y amnesia de Galveston (GOAT, Levin, Grossman y O’Donnell, 1979), el Cuestionario para la evaluación de la amnesia postraumática (Artiola y otros, 1980) o la escala de amnesia postraumática de Westmead (Shores, Sansanam y Batchelor, 1986), entre otros. Existe, según diferentes investigaciones, relación entre la APT y otras variables medidas después de la lesión, tales como el funcionamiento cognitivo (Mazzucchi y otros, 1992), alteraciones psicosociales (Cifu y otros, 1997) o la situación laboral (Cifu y otros, 1997).
Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la lesión en función de la duración de la APT según Jennet y Teasdale (1981) y Bond (1990)
Jennet y Teasdale (1981)
Bond (1990)
Muy leve
< 5 min
--
Leve
5-60 min
< 1 día
Moderado
1-24 h
1-7 días
Grave
1-7 días
7-28 días
Muy grave
7-28 días
> 28 días
Extremadamente grave
> 28 días
--
Diversos autores (por ej. Katz y Alexander, 1994) han dado con que existe una relación entre la puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow, la duración del coma y el periodo de amnesia postraumática. Esta relación es negativa entre la GCS y la duración tanto del coma como el tiempo de APT, mientras que es positiva entre la duración del coma y el periodo de APT (Muñoz-Céspedes y otros, 2001).
En conclusión, cuanto más profundo sea el grado del coma (estimado a partir de la puntuación de la GCS), más tiempo permanezca el paciente en este estado y más largo sea el periodo de APT, mayor será la severidad del daño cerebral sufrido y, por lo tanto, los déficits causados por el mismo, y será peor el pronóstico de recuperación.

5.1.2. Localización de la lesión: daño cerebral focal y daño cerebral difuso

La localización de la lesión, así como su focalidad, es uno de los factores determinantes en la gravedad de la sintomatología y la mejora de esta.
Las lesiones focales son aquellas que se circunscriben a un área cerebral determinada, y son fácilmente observables mediante técnicas de neuroimagen estructural, tales como la TC o la imagen por resonancia magnética (RM). Sin embargo, la neuroimagen funcional pone de manifiesto que el área metabólica disfuncional se extiende más allá del área en el que se localiza la lesión estructural focal (Povlishock y Katz, 2005), pasando a hablar entonces de lesiones difusas.
Las lesiones difusas son muy frecuentes en el DCA moderado y severo; aparecenen casi la totalidad de los TCE y los accidentes cerebrovasculares (ACV). En términos generales, cuanto más focalizada se encuentre una lesión menores serán sus consecuencias negativas; es más grave la sintomatología presentada por un daño difuso. Además, desde el punto de vista clínico, la evolución del daño cerebral difuso puede describirse en tres fases cuya duración está directamente relacionada con la gravedad del daño: 1) pérdida de conciencia que ocurre inmediatamente después del daño; 2) estado confusional, posterior a la recuperación de la conciencia y relacionado con el tiempo que ha durado la inconsciencia; y 3) estado posconfusional de restauración de las funciones cognitivas.
Además de la circunscripción de la lesión, el lugar en el que se encuentra la lesión focal es otro de los factores que van a influir en las características de las alteraciones. En este sentido, diferentes localizaciones darán lugar a diversos perfiles de alteraciones. Por ejemplo, los pacientes con, por ejemplo, daño frontal presentaran sintomatología muy diferente a aquellos que han sufrido un daño en el lóbulo temporal. Así, el lugar de la lesión determinará en gran medida los déficits cognitivos del paciente, pero siempre sin olvidar que las funciones cognitivas no se encuentran localizadas en un área determinada del cerebro, sino que son sustentadas por redes neurales complejas altamente distribuidas a nivel cortical y subcortical.

5.1.3. Plasticidad cerebral

En la evolución y la recuperación de un daño cerebral es esencial atender al concepto de neuroplasticidad, el cual hace referencia a la capacidad que posee el sistema nervioso para reestructurarse y recuperarse mediante la puesta en marcha de procesos adaptativos de regeneración y reorganización sináptica. El concepto de plasticidad cerebral está invariablemente ligado a la concepción conexionista de las funciones cognitivas superiores, puesto que dicha plasticidad es posible gracias a que los procesos cognitivos se sustentan en redes neuronales complejas ampliamente distribuidas cortical y subcorticalmente.
La neuroplasticidad se sitúa en la base de la rehabilitación neuropsicológica, puesto que es el proceso que permite que se produzca una recuperación y reestructuración funcional de las redes que sustentan los procesos alterados tras la aparición de un DCA. Los mecanismos plásticos que intervienen en la recuperación tras una lesión cerebral pueden dividirse en mecanismos de plasticidad en las redes neuronales y mecanismos de plasticidad en las sinapsis (Dobkin, 2005; Garcés-Vieira y Suárez-Escudero, 2014).
 
1) Mecanismos de plasticidad en las redes neuronales:
2) Mecanismos de plasticidad en las sinapsis

5.1.4. Factores demográficos y características premórbidas

La plasticidad cerebral comentada más arriba está relacionada en gran medida con la edad, de manera que los procesos plásticos son más eficaces a edades tempranas que en tardías. Así, una menor edad en el momento del DCA se ha relacionado con una mayor plasticidad y, por tanto, con una capacidad de recuperación superior. Siguiendo esta línea, diferentes autores han demostrado que los adultos jóvenes muestran una mejor recuperación tras un DCA que los adultos mayores (Green y otros, 2008; Senathi-Raja y otros, 2010).
Según el principio de Kennard, cuando las lesiones cerebrales se producen a edad temprana, aparecerá una menor nivel de alteración y una mayor capacidad de recuperación (Dennis, 2010). De hecho, las personas de mayor edad muestran un efecto techo respecto al límite de mejora (Spikman y otros, 1999).
El efecto de la edad sobre la recuperación de los déficits parece estar modulado por otros factores, tales como la gravedad de la lesión, de manera que la edad no parece ser determinante en pacientes mayores tras un daño leve, pero sí tras uno (Green y otros, 2008).
Por otro lado, los pacientes con un nivel educativo premórbido (frecuentemente relacionado con el nivel intelectual) suelen presentar una mejor recuperación, ya que el nivel educativo está relacionado con una reserva cognitiva además de con una mayor capacidad para compensar los déficits. Así, en términos generales, los pacientes con un mayor nivel educativo poseen un mayor número de conexiones corticales que reducen la vulnerabilidad a las lesiones y permite una mayor recuperación de los déficits mediante procesos de restauración o de sustitución de las funciones (De Guise y otros, 2005). Además, un nivel educativo alto permite optimizar las funciones residuales; se muestra una mayor capacidad para generar estrategias de compensación con el objetivo de disminuir la incidencia de las alteraciones cognitivas en su funcionamiento cotidiano (Muñoz-Céspedes y otros, 2001).

5.2. Fases en el proceso de rehabilitación

La intervención tras la aparición de un daño cerebral adquirido debe entenderse, y abordarse, como un proceso de rehabilitación integral y continuo, que comienza cuando la persona afectada llega al hospital y que se extiende durante un periodo de tiempo considerable; en muchas ocasiones, se alarga de por vida.
Una vez que la estabilidad médica del paciente está garantizada se debe continuar el tratamiento, adecuando la intervención a la fase en la que se encuentre la persona afectada. A lo largo de todo el proceso es imprescindible llevar a cabo evaluaciones periódicas, puesto que sin ellas no se estará en condiciones de adecuar los objetivos, la metodología y las acciones concretas a las necesidades reales del paciente con el fin de reducir al máximo su grado de discapacidad y garantizar la máxima calidad de vida.
Tras la fase crítica (estabilización médica y preservación de la vida del sujeto), se pasará por la fase aguda (tratamiento hospitalario), las fases subaguda y postaguda (tratamiento hospitalario y/o ambulatorio) y la fase crónica (tratamiento ambulatorio, centro de día, hogar del paciente...).
En términos generales, la atención prestada y los recursos invertidos son mayores en las fases crítica y aguda del proceso, lo que conlleva, en ocasiones, que las consecuencias a largo plazo del daño cerebral no sean abordadas de manera adecuada. El modelo de intervención aquí expuesto intenta evitar este error, planteando un proceso de recuperación global (en función de las diferentes etapas), encadenado (facilitando la transición de una fase a la siguiente), integral (teniendo en cuenta todas las esferas de la vida) y orientado a la consecución de un óptimo nivel de independencia y calidad de vida de la persona afectada.

Figura 4. 

5.2.1. Fase crítica

Gracias a los avances médicos de las últimas décadas ha sido posible disminuir en gran medida las muertes debidas a la aparición de un daño cerebral. Pero este hecho no está libre de inconvenientes, puesto que en ocasiones los pacientes que consiguen sobrevivir presentan alteraciones de carácter muy severo, quedando muy limitada su calidad de vida.
La fase crítica comienza con el ingreso del paciente en el hospital por vía de urgencias; suele permanecer hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En esta fase, el objetivo principal es mantener estable la condición médica del paciente mediante un tratamiento médico especializado, el cual acostumbra a incluir complejas intervenciones quirúrgicas, así como un exhaustivo control de las posibles complicaciones de diferente índole (por ej., infecciones, complicaciones respiratorias, dificultades en la alimentación, aparición de complicaciones neurológicas secundarias, etc.).
Los pacientes pueden reaccionar a las intervenciones terapéuticas de diferente manera: a) no recuperando de la conciencia, permaneciendo en coma o en estado vegetativo persistente; b) recuperando la conciencia (que incluso puede no haberse perdido) con lesiones cerebrales patentes en diferentes esferas (alteraciones motoras, cognitivas, emocionales y/o conductuales); y c) tras la intervención médica adecuada el paciente no necesita atención hospitalaria siguiendo, en caso de ser necesario, un tratamiento ambulatorio especializado.
En los dos primeros casos, el paciente, dada la gravedad de su estado, debe permanecer hospitalizado en la UCI o en algún servicio de alta especialización, como, por ejemplo, las unidades específicas de daño cerebral.
Es en esta primera fase en la que se va a determinar la gravedad de la lesión y el posible pronóstico a partir de las escalas y datos expuestos previamente en el apartado de severidad de la lesión. Además, resulta fundamental establecer un plan de actuación adecuado para la prevención, el tratamiento y el seguimiento de complicaciones frecuentes tras un daño cerebral, tales como la aparición de crisis comiciales, dificultades respiratorias, úlceras por presión, deformaciones articulares, etc.

5.2.2. Fase aguda

Es crucial iniciar el proceso de rehabilitación lo antes posible (en ocasiones ha comenzado durante la fase crítica) con el objetivo de potenciar al máximo la recuperación espontánea que sucede gracias a la plasticidad cerebral, mayor durante las primeras semanas posteriores a la lesión.
En esta fase se debe llevar a cabo una valoración exhaustiva por parte de los diferentes profesionales implicados en la intervención. A partir de esta evaluación profunda se determinarán cuáles son las funciones alteradas y cuáles están preservadas. Así se podrán plantear objetivos concretos e individualizados para establecer un programa de rehabilitación adecuado y personalizado.
La rehabilitación física tiene un papel crucial en este momento, pero es indispensable comenzar también la rehabilitación de las alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales. Es fundamental que el paciente tenga capacidad y motivación para colaborar y participar en su proceso rehabilitador.
En muchas ocasiones, el paciente puede estar desorientado tanto espacial como temporal y personalmente. Así, puede desconocer el lugar en el que se encuentra, el día, el mes e incluso el año actual, puede no saber cuál es su edad, no reconocer a sus seres queridos e incluso no saber quién es él mismo. Además, la capacidad atencional suele estar gravemente afectada y el cansancio y la fatiga también son frecuentes, cosa que hace que el paciente en la fase aguda se muestre confuso y agitado. Las alteraciones emocionales y conductuales son muy frecuentes; el paciente puede mostrarse incluso agresivo.
Por todo ello conviene proporcionarle al paciente un entorno adecuado, sin demasiados estímulos ni muchos distractores; se han de generar rutinas diarias con las menores variaciones posibles y realizando frecuentes periodos de descanso para evitar la fatiga y la frustración que puede generar en el paciente la incapacidad o la dificultad para realizar incluso actividades muy básicas.

5.2.3. Fases subaguda y posaguda

Superadas las primeras fases, el paciente sigue necesitando atención especializada; es conveniente continuar con rehabilitación intensiva, aunque de carácter ambulatorio, llevada a cabo por profesionales altamente cualificados.
En este momento, el paciente ha avanzado significativamente en su recuperación y es capaz de participar y colaborar de manera más activa y participativa. El principal objetivo de esta fase es intentar potenciar al máximo las capacidades del paciente y procurar el máximo nivel de autonomía a través de la intervención transdisciplinar intensiva. Se debe continuar con la mejora de los aspectos funcionales, cognitivos y conductuales, puesto que aún no se han agotado las posibilidades de recuperación, restauración o reeducación de las funciones afectadas para conseguir el mayor grado de autonomía posible y promover una adecuada readaptación sociofamiliar y laboral si fuera posible.
Al igual que en la fase aguda, la atención en este momento irá dirigida tanto al paciente como a su familia, prestando especial atención al impacto que las secuelas del daño cerebral puedan tener sobre la dinámica familiar. Puesto que en esta fase el paciente no requiere de tantos cuidados médicos como en las anteriores, la familia asume todos los cuidados desde el ámbito domiciliario; generalmente, es el momento en el que aparecen más problemas, ya que la familia no sabe cómo afrontar la nueva situación, generándose situaciones complicadas para la familia y el paciente. Por este motivo, es fundamental proporcionar información, formación y apoyo a todos los miembros de la familia, intentando facilitar una vida diaria lo más normalizada posible. Además, se debe trabajar también en la readaptación social del paciente.
En resumen, lo más importante en este momento del proceso rehabilitador es continuar con la rehabilitación intensiva e individualizada de los procesos cognitivos, conductuales, emocionales y funcionales para maximizar el rendimiento del afectado y conseguir el grado de autonomía más alto posible.

5.2.4. Fase crónica

Aunque las mejoras en la fase crónica suelen ser puntuales, es importante continuar con un tratamiento encaminado a mantener los avances conseguidos y evitar un mayor deterioro.
El abordaje basado en la generación de estrategias alternativas de funcionamiento (compensación de las funciones) y en el uso de ayudas externas son esenciales en esta fase. La intervención debe tener como objetivo principal la consecución de la máxima independencia funcional de la persona, así como a su reinserción familiar, social y laboral.
Muchos de los afectados en fase crónica tienen un alto grado de dependencia, lo que hace que requieran la ayuda de un cuidador para el desempeño de algunas actividades de la vida diaria, como vestirse, asearse, comer o desplazarse.
La duración de la fase crónica se extiende en muchas ocasiones durante toda la vida del paciente. La atención proporcionada puede ser de varios tipos:
Los recursos con los que se cuentan en España para la atención a pacientes con daño cerebral son limitados en todas las fases; resultan especialmente escasos los recursos de los que disponen los pacientes en fase crónica. Según la Federación del Daño Cerebral de España (FEDACE), para una población de 420.000 personas con daño cerebral existen 91 recursos especializados con un total de 4.259 plazas, de las cuales solo 733 son públicas, 1.265 son concertadas y 2.261 son privadas (tabla 4).
Tabla 4. 
Tipo de recurso
N.º de recursos
Plazas de atención al DCA en España
Plazas públicas
Plazas concertadas
Plazas privadas
Totales
91
4.259
733
1.265
2.261
Centro de día
21
734
86
470
178
Centro especial de empleo
1
20
0
20
0
Centro ocupacional
0
0
0
0
0
Piso tutelado
2
11
0
11
0
Residencia
4
91
0
25
66
Unidad ambulatoria de rehabilitación
19
1.407
170
0
1.237
Unidad de rehabilitación en régimen de hospital de día
13
946
178
268
500
Unidad hospitalaria de neurorehabilitación
24
904
259
365
280
Otros
7
146
40
106
0
FEDACE (https://fedace.org/epidemiologia_dano_cerebral.html )

5.3. Abordaje interdisciplinar

Los programas de rehabilitación en el daño cerebral deben encuadrarse dentro de un enfoque transdisciplinar, contando con un equipo que incluya profesionales de diferentes disciplinas especializados en la atención al daño cerebral altamente coordinados y con objetivos comunes claramente establecidos.
Un adecuado abordaje debe contar con, al menos, profesionales de las siguientes disciplinas:
Es fundamental que todos los miembros del equipo trabajen de manera coordinada, realizando sesiones periódicas de trabajo para poner en común la evolución del paciente desde diferentes puntos de vista profesionales y poder así adaptar el trabajo de las diferentes áreas atendiendo a todas las esferas del paciente.

5.4. Características esenciales del programa de rehabilitación

La recuperación de las alteraciones causadas por el DCA depende en gran medida del programa de intervención que se lleve a cabo. Es evidente que no todos los modelos de intervención poseen la misma eficacia, por lo que a continuación se detallan aquellas características imprescindibles para que un programa de rehabilitación resulte eficaz y eficiente.

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